Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Рис. 10.13. Отсутствие контакта передних зубов в передней окклюзии из-за суперконтакта на смещенном кпереди нижнем втором моляре (а). Устранение суперконтакта на моляре в передней окклюзии предшествует изготовлению мостовидного протеза (б) [Smukler H., 1991]. 236 Рис. 10.11. Разметка рабочих и балансирующих контактов на зубах верхней челюсти справа (I класс Энгля соотношения моляров). Суперконтакт моляров на вершинах небных бугорков (точки 9, 12, 15), чрезмерные рабочие контакты на внутренних скатах щечных бугорков (точки 1, 3, 5, 8, 13, 16). Красные точки (2, 4, 6, 7, 10, 11, 17) — центрические контакты — не сошлифовывают. Участки, подлежащие сошли-фовыванию, заштрихованы. Стрелками обозначено направление сошлифовывания [Sol-nit A. et al., 1989]. 10.2.3. Избирательное сошлифовывание при заболеваниях пародонта Окклюзионная травма усиливает уже имеющееся поражение пародонта (генерализованный пародон-тит), а также может быть самостоятельным этиологическим фактором пародонтита (очаговый пародон-тит). Какое место и значение имеет ИС в комплексном лечении заболеваний пародонта? Практика показывает, что лучше сначала проводить противовоспалительное лечение, так как при этом зубы могут изменить свое положение, занять первоначальное, ближе к нормальному, положение в зубном ряду. Если же сначала применить ИС, возможны нежелательные перемещения зубов. Резко выраженные нарушения окклюзии должны быть устранены в первое посещение. Анализ окклюзии в полости рта недостоверен из-за подвижности зубов: более подвижные зубы менее интенсивно отмечаются артикуляционной бумагой (фольгой), поэтому в острой стадии заболевания пародонта ИС неточное. Нужно снять слепки легкотекучей массой и в ар-тикуляторе изучить окклюзионные контакты. На модели будут зафиксированы истинные ненагруженные положения каждого зуба. Сначала устраняют суперконтакты на моделях челюстей в артикуляторе, затем в полости рта. ИС нужно проводить в несколько посещений с длительными перерывами, так как по мере стихания воспалительного процесса срабатывает механизм «возвращения зуба в правильное исходное положение». В первое посещение можно сошли-фовать протрузионные контакты боковых зубов, чтобы они могли выправить свое обычно наклоненное мезиальное положение. В следующие посещения проводят кор- рекцию зубов в боковых окклюзиях и в центральном соотношении челюстей. После завершения противовоспалительного лечения, физиотерапии и сошлифовывания суперконтактов через год рекомендуются контроль и коррекция окклюзии. Очень подвижные зубы нужно шинировать, провести противовоспалительное лечение, а затем ИС. При изготовлении ортопедических конструкций в боковых окклюзиях лучше планировать и создавать в артикуляторе «групповые окклюзионные контакты», уменьшив нагрузку на клыки. Изучая влияние ИС на течение воспалительного процесса в тканях пародонта методом реопародонтог-рафии, авторы обнаружили, что к концу 2-й недели после ИС происходит нормализация гемодинамики пародонта. Окклюзионные нарушения вызывают значительные метаболические, функциональные и структурные изменения в тканях пародонта, утяжеляют течение воспалительных процессов и ухудшают прогноз заболевания. В связи с этим ИС независимо от степени тяжести воспалительного процесса должно включаться в план лечения больного пародонтитом, осложненным окклюзионной травмой [Золотарева Ю.Б., Гусева И.Е., 2001]. 10.2.4. Избирательное сошлифовывание при зубочелюстных аномалиях При зубочелюстных аномалиях наблюдаются атипичные контакты зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях, поэтому для диагностики решающее значение имеют:
237 исследование окклюзии, жевательных мышц, ВНЧС;
Все это поможет врачу выбрать метод окклюзионной коррекции: ортодонтический, ортопедический, ИС, хирургический или сочетание методов. Во всех случаях нужно решить вопрос, не является ли ортодонти-ческое лечение эффективным способом улучшения окклюзии. Гнато-логическое ИС предполагает сошлифовывание минимума тканей и получение возможно максимального эффекта, улучшение анатомической формы зуба без образования широких площадок. При аномалиях зубочелюстной системы II класса I подкласса или III класса, дизокклюзии передних зубов последние так неблагоприятно расположены, что при передних и переднебоковых движениях не происходит достаточного разобщения боковых зубов. Иногда один или оба клыка неправильно расположены и также не обеспечивают разобщения зубов в боковых ок-клюзиях. У этих пациентов возможно создание группового контакта на рабочих сторонах. Желательно исключить балансирующие контакты, суперконтакты в боковых ок-клюзиях. Недопустимо создание или увеличение резцового перекрытия за счет укорочения боковых зубов. Это ведет к уменьшению межальвеолярного расстояния и повышению нагрузки на передние зубы. При значительном резцовом перекрытии: • ИС боковых зубов предраспо лагают к травме неба резцами ниж ней челюсти; • стабильный результат лечения может быть получен при увеличе нии межальвеолярного расстояния в области боковых зубов. Рассматривая ИС как вспомогательное мероприятие при ортодон-тическом лечении, можно назвать следующие показания к этому методу окклюзионной коррекции:
И С во время и после ортодонта-ческого лечения предотвращает возникновение патологии пародон-та, жевательных мышц и ВНЧС, а также способствует сохранению результатов ортодонтического лечения. 10.2.5. Возможные ошибки Важно понять, как пациент переносит окклюзионное нарушение. Степень его ощущений не всегда соответствует степени выраженности последних. Некоторые пациенты 238 так адаптировались к своей окклюзии, что после ИС у них «возникают» окклюзионные проблемы. Чтобы уменьшить риск возникновения таких ятрогенных состояний, рекомендуется:
Пациенту нужно объяснить показания к проведению ИС и получить его согласие. Если в результате пробного ИС на моделях челюстей выясняется, что для улучшения прикуса нужно слишком много удалять твердых тканей, показан другой вид окклю-зионной коррекции. ИС может быть частью комплексного лечения: ортодонтического, ортопедического, хирургического. Несоблюдение правил и техники ИС может вести к следующим ошибкам:
 Гнатологические аспекты ортодонтического лечения Ортодонтические вмешательства, изменяя положение и функцию зубных рядов, воздействуют на жевательные мышцы и ВНЧС. Во время и после ортодонтического лечения могут возникнуть симптомы мышечно-суставной дисфункции. Это происходит из-за того, что часто ортодонтическое лечение бывает направлено на устранение морфологических и эстетических нарушений, а функциональные аспекты (состояние ВНЧС, характер функциональной окклюзии) выпадают из поля зрения. Причиной осложнений ортодонтического лечения является недостаточное обследование жевательных мышц и ВНЧС перед началом лечения. Традиционное мнение, что после нормализации прикуса и зубных рядов исчезнут патологические симптомы мышечно-суставной дисфункции, на практике не всегда подтверждается. Ортодонтическое лечение рекомендуется начинать после уменьшения и исчезновения симптомов дисфункции. При любой аномалии прикуса возможны симптомы мышечно-суставной дисфункции. Они могут быть слабовыраженными, пациент не фиксирует на них внимание, а при ортодонтическом лечении эти симптомы усиливаются. Это означает, что перед началом ортодонтического лечения у всех пациентов нужно проверить функциональное состояние зубочелюстной системы и в плане лечения предусмотреть подготовку к лечению (определить, 240 например, центральное соотношение челюстей, изготовить накусоч-ную пластинку или окклюзионную шину). Любое исправление аномалии приводит к изменению соотношения челюстей, функции мышц, топографии элементов ВНЧС. Вопрос в том, может ли система адаптироваться к этим изменениям или наступит патологическая реакция. В этом плане имеют значение длительность воздействия ортодонти-ческой аппаратуры, возраст пациента и другие факторы. Анализ моделей челюстей, телерентгенография помогают установить правильное соотношение боковых зубов и резцовое перекрытие, но при этом необходимо учитывать положение суставных головок в ямках, суставных дисков. Например, при аномалии III класса Энгля (мезиальный прикус) воздействуют на нижнюю челюсть в дис-тальном направлении, но это может привести к смещению суставных головок назад, травме задисковой зоны, дислокации суставного диска вперед и внутрь. Никогда нельзя однозначно сказать, как ВНЧС отреагирует на то или иное ортодонтическое вмешательство, поэтому во время такого вмешательства нужно контролировать функциональное состояние мышц и ВНЧС. Возможно, уже до ортодонтического вмешательства было неправильное положение суставных головок. В этом случае воздействие ортодонтической аппаратуры должно улучшить, но не ухуд- шить топографию элементов ВНЧС. Например, при мезиальном прикусе может быть переднее положение суставных головок, тогда ди-стально направленные ортодонти-ческие силы нормализуют их положение. Если же имеется бессимптомное дистальное положение головок, такие ортодонтические силы вызовут резко выраженную мышеч-но-суставную дисфункцию. Поэтому перед ортодонтическим вмешательством важно оценить топографию элементов ВНЧС и учесть ее при проведении необходимых перемещений зубов и челюстей. Важный фактор, который может вести к функциональным заболеваниям у подростков, — неравномерный рост и развитие челюстей, лицевого скелета и сустава. Это может быть причиной рецидива аномалии, заболеваний ВНЧС. Такой рост может происходить в трех направлениях независимо от соотношения челюстей: нейтральный рост — направле ние и скорость роста всех участков зубочелюстной системы равномер ны и гармоничны; горизонтальный рост(передняя ротация, брахиоцефальный рост) — челюсти и сустав развиваются в пе реднем направлении, а вертикаль ный рост незначителен, лицевой скелет ротирует вперед; вертикальный рост (задняя ро тация, долихоцефалический рост) — челюсти и сустав растут в вертика льном направлении, лицевой скелет ротирует назад. Возникновение симптомов мы-шечно-суставной дисфункции во время или после ортодонтического лечения пациентов в возрасте 14—17 лет может быть связано как с лечением, так и с особенностями роста челюстей [Freesmeyer W., 1993]. Своевременное выявление функциональных нарушений, правильная оценка причин их возникновения перед, во время и после ортодонтического вмешательства — единственная возможность понять влияние роста челюстей на ВНЧС и компенсировать его ортодонтиче-скими вмешательствами. Рентгенологическое исследование ВНЧС необходимо перед лечением каждого пациента [Камышева Л.И., Аникиенко А.А., 1998]. Недопустимо перемещать суставную головку за пределы суставной ямки. Значительно затруднена перестройка и при положении головки на вершине суставного бугорка. Если на томограмме ВНЧС головка проецируется на вершину суставного бугорка, то нужна коррекция аппарата с целью добиться более высокого ее положения. После смыкания боковых зубов в правильной окклюзии необходимо проверять положение суставной головки во впадине. Если она занимает положение, отличающееся от центрального, лечение считают незаконченным и рекомендуют продолжить пользоваться аппаратом для удержания нижней челюсти в заданном положении. В противном случае возможны рецидивы. У пациентов с ретропозицией нижней челюсти критерием излечения наряду с другими факторами является правильное положение головки в суставной впадине, что должно подтверждаться рентгенологически. При наличии симптомов мышеч-но-суставной дисфункции у пациентов с зубочелюстными аномалиями обязательно также аксиографи-ческое исследование, которое до, в процессе и после лечения позволяет осуществить объективный контроль за состоянием ВНЧС и своевременно внести в план лечения коррективы [Матвеев В.М., 1999]. До, в процессе и после ортодонтического лечения необходимо оценивать функциональную окклюзию, учитывая при этом, что: • целью лечения является создание стабильной окклюзии, центрического положения суставных головок в ямках; 241
При каких аномалиях зубочелю-стной системы чаще наблюдаются функциональные нарушения и какие патогенетические механизмы лежат в их основе? При аномалиях прикуса I класса Энгля имеются три причины, которые во время ортодонтического лечения могут обусловить повышенную нагрузку на ВНЧС, дистальное смещение суставных головок и пе-редневнутреннюю дислокацию суставных дисков: 1. При сужении верхних и нижних зубных рядов и горизонтальном росте челюстей, контакте передних зубов в привычной окклюзии, незначительной разнице в положении суставных головок при множественном смыкании зубов и в центральном соотношении, когда устранение сужения зубных рядов может привести к дистальному смещению нижней челюсти. Если удаление первых премоляров сначала производится на верхней челюсти или расширение зубных рядов начинают с нижней челюсти, то увеличивается давление на сустав в дистальном направлении. Лучше сначала расширить зубной ряд верхней челюсти или начать удаление зубов с нижней челюсти.
Если при аномалии прикуса 1 класса Энгля в большинстве случаев имеется правильное положение головки и диска ВНЧС, то при II классе чаще наблюдается дистальное положение суставной головки с частичным или полным переднеме-диальным смещением диска. Механизм образования дистального прикуса может быть связан с неравномерным ростом челюстей, гиперактивностью мышц, смещающих назад нижнюю челюсть, отставанием роста нижней и преобладанием роста верхней челюстей. При составлении плана лечения прогнатического глубокого прикуса необходим анализ топографии элементов сустава при смыкании челюстей в центральной окклюзии на томограммах ВНЧС. Использование 242 верхнечелюстной пластинки с наклонной плоскостью для мезиаль-ного смещения нижней челюсти допустимо только при дистальном положении суставных головок в суставных ямках. В противном случае провоцируется гипермобильность суставных головок, может образоваться «двойной» прикус, когда нижняя челюсть устанавливается и в нейтральном положении перед наклонной плоскостью, и в дистальном (за наклонной плоскостью). Если при глубоком прикусе обнаруживается нормальная топография элементов сустава, следовательно, глубокий прикус связан не с дистальным смещением нижней челюсти, а с недоразвитием ее, чрезмерным развитием верхней челюсти или ее фронтального участка, небным наклоном верхних фронтальных зубов, блокирующим мезиа-льное смещение нижней челюсти. В этих случаях глубокий прикус исправляется без изменения положения нижней челюсти, при необходимости с удалением передних зубов или с их депульпацией, укорочением и исправлением положения ортопедическими методами. Часто при II классе прикуса прибегают к удалению зубов верхней челюсти и ее смещению назад вне-ротовой тягой. В этих случаях из-за смещения суставных головок назад возможны травма биламинарной задисковой зоны, переднемедиаль-ная дислокация суставных дисков. При прогеническом соотношении челюстей III класса Энгля часто образуется вынужденный перекрестный прикус и наблюдается асимметрия положения суставных головок. В этих случаях необходимо с помощью окклюзионной шины переместить нижнюю челюсть в положение, при котором суставные головки будут располагаться симметрично. Если симптомы дисфункции устранены, полученное положение нижней челюсти закрепляют ортодонтиче-ским лечением. Латерогения характеризуется асимметрией роста или вынужденным положением нижней челюсти при аномалии зубных рядов, сопровождается асимметрией положения головок ВНЧС. В этих случаях нужно установить такое положение нижней челюсти, при котором будет правильное положение суставных головок, а затем закрепить это положение ортодон-тическими методами. При ортодонтическом лечении часто проводят удаление первых премоляров. Суставные проблемы, возникшие во время и после орто-донтического лечения, наблюдаются у 20 % пациентов, которым было проведено удаление зубов. Это относится особенно к тем пациентам, у которых до лечения суставные головки уже были смещены дисталь-но. Удаление зубов приводит к укорочению зубных рядов и еще большему смещению суставных головок дистально. Чтобы устранить скученность передних верхних зубов, удаляют зубы на верхней челюсти. Это приводит к уменьшению верхней зубной дуги и дистальному смещению суставных головок, особенно в тех случаях, когда не удаляют нижние пре-моляры. При необходимости удаления верхних премоляров следует удалять и нижние премоляры. Брекеты, мешающие множественному смыканию зубов, также могут быть причиной щелканья и боли в ВНЧС. Если при мезиальном прикусе имеется дистальное положение суставных головок, показано хирургическое устранение аномалии. При переднем положении суставных головок дистально направленные силы ортодонтической аппаратуры нормализуют положение суставных головок. Дизокклюзия в области передних и боковых зубов может быть результатом вредной привычки — располагать язык между зубами (мио- 243 функциональная причина), патологических изменений в ВНЧС (ревматоидный артрит). При полном отсутствии суставных головок происходит ротация нижней челюсти с центром вращения в области пре-моляров и образованием вторичной дизокклюзии. Таков же механизм возникновения дизокклюзии при полном переднемедиальном вывихе диска и смещении головок назад. В этих случаях наблюдается уменьшение межальвеолярного расстояния между боковыми зубами. Наилучший эффект ортодонтиче-ского лечения можно оценить с точки зрения восстановления эстетики, фонетики и не в последнюю очередь функции. В этом отношении перспективно применение set-up технологий и эластомерных позиционеров. Это альтернатива брекет-системе. Создавая модели челюстей с идеальным положением зубов и установив их в индивидуально настроенный артикулятор с помощью лицевой дуги, можно запрограммировать нормальную функцию зубочелюст-ной системы, составить план ведения пациента. Это уменьшает сроки ортодонтического лечения и позволяет добиться оптимального окончательного результата. В будущем можно создать компьютерную программу ортодонтической коррекции. Получив трехмерное изображение диагностической модели и наложив это изображение на ТРГ, можно моделировать окончательный результат ортодонтического лечения [Матвеев В.М., 2000; Жерехов Д.В., 2002]. Таким образом, при планировании ортодонтического лечения необходимо учитывать направление сил, воздействующих на нижнюю челюсть, а также топографию элементов ВНЧС. Особенно неблагоприятное воздействие на ВНЧС оказывают дис-тально и/или дистально-латерально направленные силы. 244 До и в процессе ортодонтического лечения необходим томографический контроль положения суставных головок в ямках. |