Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Методика set-up — перестановка зубов на рабочей модели в правильное положение и изготовление ортодонтического аппарата по этим идеальным моделям с заданными условиями для осуществления окончательной цели лечения. На гипсовой модели восстанавливают и замещают недопрорезавшие-ся зубы. Подготовленные модели дублируются силиконовой массой («Deguform») в стандартных кюветах. На моделях отмечают вертикальные оси зубов, зубы нумеруют. Затем прочерчивают линию горизонтального распила (базальная дуга). Модель распиливают циркулярной пилой, получают цоколь и подковообразную альвеолярную часть с зубами. Зубы отделяют друг от друга сепарационным диском (апрок-симальные поверхности не повреждаются). «Корневой» части зубов придают коническую форму. Культи зубов перемещают и фиксируют воском. Цоколь фиксируют на силиконовой форме. Жидким воском заливают все промежутки между цоколем и культями зубов. Затем подготовленные модели помещают в специальную печь, разогревают до 50°. Зубы перемещают, сопоставляя модели, выверяют окклюзион-ные контакты. После остывания моделей промежутки и дефекты заполняют воском, моделируют контур мягких тканей. Затем set-up дублируют, получают силиконовые формы, по которым отливают модели. Определяют конструктивный прикус и изготавливают позиционер из силиконового материала. Возможно изготовление диагностического шаблона нормальной зубной дуги, с помощью которого можно оценить аномалию и разрезать модель только у тех зубов, которые подлежат перемещению. Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии  Восстановление кариозных, разрушенных или отсутствующих зубов должно производиться так, чтобы восстановленные зубы не нарушали функцию зубочелюстной системы, обеспечивали стабильную окклюзию. В центральной окклюзии должен быть одновременный и равномерный контакт восстановленных и всех остальных зубов с противолежащими зубами. Опорные бугорки (небные верхние и щечные нижние) находятся в контакте с центральными фиссура-ми или краевыми ямками. Неопорные бугорки (верхние щечные и нижние небные) защищают щеки и язык от попадания их между зубами. Восстановленные зубы должны способствовать тому, чтобы жевательная нагрузка была направлена на оси зубов во избежание травмы па-родонта. Ослабленные стенки зуба должны быть защищены краями пломб. Высота мезиальных и диста-льных краевых ямок в месте контакта зубов должна быть одинаковой. Скат краевого валика должен быть направлен к центру зуба. Вершины щечных и язычных бугорков должны находиться на одной линии с вершинами соседних зубов. Расстояние между бугорками в поперечном направлении всегда меньше, чем максимальный щеч-но-язычный размер зуба. Отсутствие контакта между зубами-антагонистами ведет к выдви- жению зубов, их наклону. Скаты бугорков и основные бороздки формируют так, чтобы обеспечить прохождение противолежащих бугорков. При этом ориентиром является «окклюзионный компас». Окклюзионная поверхность боковых зубов восстанавливается с ориентацией на окклюзионную плоскость и располагается симметрично на одном уровне справа и слева. Высота бугорков, глубина центральных ямок должны быть такими же, как у соседних зубов. Слишком высокие бугорки и глубокие ямки могут способствовать возникновению суперконтактов, а плоские бугорки повышают нагрузку на пародонт, не создают стабильную окклюзию, функционально менее эффективны. В центральной окклюзии контакт опорного бугорка с противолежащей центральной ямкой или краевыми ямками двух рядом расположенных зубов может быть двух видов: а) скаты бугорка находятся в контакте со скатами противолежа щих бугорков, а вершина бугорка не касается дна ямки; б) вершины опорных бугорков касаются основания ямок. В этом случае основания ямок нужно рас ширить в медиально-дистальном и щечно-язычном направлениях, что бы создать небольшую площадку для движения опорного бугорка и свободного перемещения нижней челюсти по основанию ямки в по- 245 следний момент измельчения пищи, когда формируется рефлекс глотания («свободная центральная окклюзия»). Отсутствие контакта между пломбой и противолежащим зубом ведет к ортодонтическому эффекту перемещения зуба. До и после моделирования реставраций необходимо оценить характер окклюзионных контактов и сделать необходимую коррекцию. Балансирующие контакты при ин-тактных зубных рядах нежелательны. Если таковые имеются, их можно устранить двумя способами:
При реконструкции небной поверхности верхних центральных резцов на зубном бугорке нужно сделать площадку для упора и перемещения по ней нижних резцов. Между зубным бугорком и режущим краем должна быть вогнутая (но не выпуклая) поверхность. Выпуклая поверхность может привести к суперконтакту, смещающему нижнюю челюсть назад, или к травме пародонта верхних резцов. При восстановлении функциональной окклюзии нужно учесть следующее:
246
Многие из этих требований могут быть выполнены при применении артикуляторов как при изготовлении работ в лаборатории (вкладки, виниры, съемные и несъемные протезы), так и при диагностическом восковом моделировании перед изготовлением реставраций (определение, например, длины резцов и клыков с целью создания резцовой и клыковой направляющей функции). Частой причиной неудач при ортопедическом лечении является неустранение деформации зубных рядов и нарушений функциональной окклюзии до лечения. Приводим наблюдения. На этапе завершения работы в зуботехнической лаборатории было обнаружено, что металлокерамиче-ская коронка 48 мостовидного протеза в левой боковой окклюзии препятствует смыканию резцов. Такой гипербалансирующий контакт можно было устранить при препарировании зубов и моделировании окклюзионной поверхности (рис. 12.1). Пациентка Т., 54 лет, обратилась с жалобами на боль и суставной шум справа при жевании, постоянное «рас-цементирование» мостовидного протеза для нижней челюсти. Объективно: отсутствие первых и вторых моляров на нижней челюсти справа; имеется коронка на первом   Рис. 12.1. Гипербалансирующий контакт на металлокерамической коронке третьего нижнего правого моляра. а — центральная окклюзия справа; б — центральная окклюзия слева; в — гипербалансирующий суперконтакт на правом моляре в левой боковой окклюзии; г — разобщение зубов на рабочей левой стороне (левая боковая окклюзия); д — суперконтакт на третьем нижнем моляре препятствует смыканию резцов в передней окклюзии. нижнем премоляре справа с консольным зубом. Привычная сторона жевания правая (несмотря на дефект зубного ряда нижней челюсти). Вертикальное перемещение вниз верхних моляров справа (рис. 12.2, А). При изучении функциональной окклюзии выявлено, что смещенный вертикально вниз верхний второй моляр справа создает окклюзионные препятствия в левой боковой и передней ок-клюзиях. При графической регистрации движений нижней челюсти: амплитуда движений нижней челюсти влево уменьшена, путь переднего движения искривлен вправо, окклюзионные движения влево ограничены, окклюзион-ное поле смещено вправо. Линия центрального соотношения расположена по срединно-сагиттальной линии пластинки функциографа, что свидетельствует об отсутствии центрических нарушений окклюзии по трансверсали (рис. 12.2, Б). На томограммах ВНЧС при сомкнутых зубных рядах имеется сужение зад-несуставной щели справа (рис. 12.2, В). Диагноз: вторичная частичная аден-тия нижней челюсти, деформация ок-клюзионной поверхности верхнего зубного ряда справа, окклюзионная интерференция на смещенных молярах спра- 247  Рис. 12.2. Мышечно-суставная дисфункция у пациентки Т. с частичной вторичной адентией, деформацией окклюзионнои поверхности и нарушением функциональной окклюзии. А — на моделях челюстей (а) вертикальное перемещение верхних правых моляров в сторону отсутствующих антагонистов (обозначено стрелками), отмечен уровень необходимого укорочения зубов; б — второй верхний моляр справа при контакте с нижним моляром создает ок-клюзионное препятствие в передней окклюзии; в — модели челюстей после сошлифовыва-ния верхних правых моляров; г — центральная окклюзия после изготовления мостовидного протеза для нижней челюсти "справа. ва в левой боковой и передней окклю-зиях, включенный дефект зубного ряда нижней челюсти справа, чрезмерное препарирование премоляра и третьего моляра нижней челюсти справа, мышечно-суставная дисфункция. Лечение: снятие консольного протеза, депульпация верхних правых моляров и их укорочение. Затем был изготовлен мостовидный протез для нижней челюсти справа. В артикуляторе при моделировании коронок и промежуточной части мостовидного протеза устранены окклюзи-онные препятствия. После пользования временным протезом больная отмечала удобство при жевании, после чего был изготовлен постоянный протез. Срок наблюдения 2,5 года, жалоб нет. На функциограмме все показатели улучшились. Приводим наблюдение, в котором была допущена ошибка при ортопедическом лечении: не была устранена деформация зубных рядов, не проведен анализ окклюзии и не использован артикулятор при изготовлении протезов. В результа- 248  Рис. 12.2. Продолжение. Б — функциограммы до лечения (а): амплитуда движений нижней челюсти вправо уменьшена (1, 2, 3), путь движения вперед искривлен (1), окклюзионное поле смещено влево (4). После лечения (б): боковые движения нижней челюсти (1) и окклюзионное поле (2) симметричны; В — томограммы ВНЧС до (а) и после (б) окклюзионной коррекции. Стрелкой обозначено сужение суставной щели в заднем отделе ВНЧС справа до лечения. те после протезирования возник болевой синдром мышечно-сустав-ной дисфункции. Пациентка С, 40 лет, обратилась с жалобами на сильную боль при жевании в околоушно-жевательной области справа, которая появилась после установки мостовидных протезов. Сначала было неудобство при жевании, затем возникла боль. При обследовании обнаружено, что имеются по три мостовидных протеза на каждой челюсти, все зубы покрыты коронками. Феномен Попова в области моляров справа (рис. 12.3, А). В связи с ограничением движений нижней челюсти в полости рта не удалось проверить функциональную окклюзию. На моделях челюстей, установленных в артикулятор, выявлены суперконтакты в центральном соотношении челюстей (в задней контактной позиции), гипербалансирующий суперконтакт правых моляров в левой боковой окклюзии, суперконтакт правого верхнего центрального резца в передней окклюзии. В результате жевание возможно было только справа (со слов больной). Это подтвердила запись готического угла; боковые движения нижней челюсти, направляе- мые ВНЧС и жевательными мышцами, резко ограничены, как и окклю-зионные движения челюсти (рис. 12.3, Б). Лечение проводилось в несколько этапов: физиотерапия для уменьшения боли, снятие всех мостовидных протезов, устранение суперконтактов, изготовление окклюзионных шин. После уменьшения боли и восстановления движений нижней челюсти изготовлено прикусное устройство для определения центральной окклюзии. Затем изготовили в артикуляторе ме-таллокерамические мостовидные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти. Пациентка Н., 48 лет, у которой на фоне гиперацидного гастрита произошла генерализованная стертость зубов со снижением межальвеолярного расстояния на 6 мм (рис. 12.4, А). Центральное соотношение челюстей определено жесткими базисами и восковыми валиками, поверхность которых была оформлена по сфере (модифицированный аппарат Ларина, радиус сферы 9 см). Верхние протезы изготовлены по поверхности нижнего валика, а нижние — по верхним протезам (рис. 12.4, Б). Функциональная окклюзия после лечения показана на рис. 12.4, В. 249  Рис. 12.3. Болевой синдром мышечно-суставной дисфункции у пациентки С. с деформацией зубных рядов и нарушением функциональной окклюзии. А — модели челюстей в привычной (а) и левой боковой (б) окклюзиях до лечения, в центральной окклюзии (в) и в левой боковой (г) окклюзии после лечения; Б — функциограммы до (а) и после (б) лечения. L — движение влево; R — вправо. 250  Рис. 12.4. Генерализованная стертость зубов со снижением межальвеолярного расстояния на 8 мм у пациентки Н. А — прикус до лечения; Б — металлокерамические протезы на верхнюю челюсть изготовлены по сферической поверхности нижнего воскового валика; В — функциональная окклюзия после лечения: а — центральная, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая. 251 12.1. Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом регистрации резцовых путей После изготовления несъемных протезов в области передних зубов у пациентов нередко появляются жалобы на эстетическую недостаточность, дискомфорт при смыкании челюстей, поломки протезов, нарушение их декоративного покрытия, боль и кровоточивость десен в области опорных зубов, их подвижность, а также на нарушение фонетики (звуки «с», «з», «р»). При традиционных методах изготовления несъемных протезов для фронтальной группы зубов не учитываются взаимосвязи, существующие между строением и функцией ВНЧС, с одной стороны, величиной резцового перекрытия и небной поверхностью резцов — с другой. Как уже отмечалось, чем больше углы сагиттальных и трансверсаль-ных суставных путей, тем должны быть больше резцовое перекрытие и резцовые пути, и наоборот. Выраженность бугорков боковых зубов также зависит от величины суставных углов. Если при восстановлении высоты коронок передних зубов или при ортодонтическом лечении создать глубокое резцовое перекрытие, а у пациента «плоский сустав», возникнет патология пародонта передних зубов, а если сделать незначительное резцовое перекрытие при крутом заднем скате суставного бугорка и глубокой суставной ямке, развивается патология сустава. В первом случае произойдет травма пародонта передних зубов, а во втором — травма мягких, а затем и костных тканей сустава. В клинической практике возможны две ситуации: 1) резцовые пути сохранены, но передние зубы разрушены карие- сом, сломаны ранее изготовленные протезы, разрушено декоративное покрытие искусственных коронок и т.п.; 2) резцовые пути утрачены, так как полностью разрушены корон-ковые части зубов или отсутствуют передние зубы. В первой ситуации задача состоит в том, чтобы сохранить резцовые пути, а во второй — на временных коронках восстановить эти пути, а затем перенести их на новые коронки и мостовидные протезы. Если резцовые пути сохранены, необходимо перед препарированием зубов зафиксировать имеющиеся резцовые пути, а затем воспроизвести их при моделировании коронок и мостовидных протезов. Для осуществления этой задачи до препарирования зубов снимают слепки и изготавливают диагностические модели, последние устанавливают в артикулятор с помощью лицевой дуги или балансира, суставные углы определяют посредством прикусных блоков или аксиографии. Затем настраивают артикулятор на индивидуальную функцию зубочелюстной системы. Запись резцовых путей осуществляют с помощью опорного штифта и резцовой тарелочки (артикуля-торы «Протар», «Стратос» и др.). В артикуляторе «Гнатомат» для этих целей имеются два передних штифта и съемные кольца. Принцип регистрации резцовых путей показан на рис. 12.5 и состоит в следующем. Резцовую тарелочку (или кольца) заполняют самотвердеющей пластмассой, опорные штифты смазывают вазелином, а затем имитируют окклюзионные движения нижней челюсти вперед, назад, вправо, влево. Каждое движение выполняют от периферии резцовой тарелочки к центру, чтобы пластмасса не выходила за край та- 252   релочки. Последовательность движений стержня следующая: из центральной окклюзии совершают переднее движение в переднюю окклюзию, затем открывают рамы ар-тикулятора; из центральной окклюзии осуществляют боковое движение в боковую окклюзию и снова открывают рамы артикулято-ра. Это необходимо для получения четких выемок в пластмассе, соответствующих движениям нижней челюсти. При выполнении этих движений зубы должны быть в постоянном контакте. После затвердевания пластмассы индивидуальные пути движения нижней челюсти, направляемые резцами, зафиксированы. Записи в резцовой тарелочке используют при моделировании несъемных протезов, а также для измерения угла сагиттального резцового пути. Для этого после полимеризации самотвердеющей пластмассы в резцовой тарелочке, выемки, созданные опорным штифтом во время имитации окклюзионных движений, заливают воском. Негативное восковое отображение резцовых путей извлекают из регист-рата, разрезают в сагиттальной и трансверсальной проекциях и определяют параметры углов сагиттального и трансверсальных резцовых путей для настройки артикуля-тора. Если резцы и клыки были разрушены или удалены, резцовый путь отсутствует, то его создают эмпирически, изготовив временные пластмассовые протезы в артикуляторе. При этом учитывают необходимость: а) дизокклюзии боковых зубов в передней окклюзии; б) дизокклюзии боковых зубов балансирующей стороны в боковой окклюзии; в) контакта зубов рабочей сторо ны (клыков и/или клыков и щеч ных бугорков боковых зубов).  III I I If! |