Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
9.3. Осложнения при применении накусочных пластинок и окклюзионных шин При использовании окклюзионных шин следует учитывать, что они оказывают побочное действие:
220
При применении шины на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью за передними зубами и перекрытием боковых зубов не выдвигаются боковые зубы. Но без аппарата нижняя челюсть устанавливается в новом переднем положении, поэтому также происходит разобщение боковых зубов. После применения таких шин и накусочных пластинок ортодонти-ческое лечение аномалий прикуса II класса II подкласса Энгля значительно затрудняется. Новое положение нижней челюсти, установленное с помощью шины, необходимо сохранить, изготовив постоянные протезы. Для того чтобы сохранить найденное новое положение нижней челюсти, можно разрезать шину на три части, часть шины в области передних зубов использовать как жесткий прикусной фиксирующий блок («Jig»), а затем нанести на боковые зубы при сомкнутых зубных рядах быстротвердеющий силиконовый окклюзионный материал. Если передние зубы отсутствуют, шину разрезают пополам, на здоровой стороне вместо половинки шины делают жесткий прикусной блок (имеющиеся временные коронки снимают). Затем снимают вторую половину шины с пораженной стороны и также фиксируют  Рис. 9.7. Нарушение окклюзии при неправильном использовании накусочнои пластинки с окклюзионными накладками на боковые зубы для уменьшения глубокого резцового перекрытия. а — прикус непосредственно после наложения накусочнои пластинки; б — толщина окклюзионных накладок после их неоднократного увеличения; в — накусочная пластинка удалена. Нижняя челюсть назад не смещается. Дизокклюзия боковых зубов в результате их «вколачивания» [Ash M. et al., 1995]. 221 центральное соотношение челюстей. Обе части шины можно соединить быстротвердеющей пластмассой, чтобы пациент смог ею пользоваться вплоть до фиксации постоянных протезов. Для того чтобы положение нижней челюсти, установленное с помощью окклюзионной шины, перенести в окончательную конструкцию протезов, рекомендуют также перед препарированием зубов сделать в шине перфорации, нанести на окклюзионную поверхность шины пластмассу («Luxatemp») и получить отпечатки зубов-антагонистов. Сначала нужно препарировать дистальные зубы и посредством пластмассы уточнить внутреннюю поверхность шины, затем препарировать остальные зубы [See-herW.D., 2004].  Избирательное сошлифовывание зубов Одним из эффективных методов ок-клюзионной коррекции является избирательное сошлифовывание зубов (ИС). Этот метод лечения имеет свои теоретические основы, показания и противопоказания к использованию, требует применения специальных материалов и инструментов. Перед проведением ИС врач должен провести функциональный анализ зубочелюстной системы [Хватова В.А., 1996], поставить диагноз и определить цель ИС. При этом необходимо знать:
Цели избирательного сошлифо-вывания:
• устранение окклюзионных пре пятствий в боковых и передней ок- клюзиях. В передней окклюзии дол жен быть контакт резцов (и клы ков), дизокклюзия боковых зубов. В боковой окклюзии на рабочей стороне должен быть контакт клы ков или клыков и премоляров, реже также моляров, на балансирующей стороне — отсутствие контакта же вательных зубов. При наличии пол ных съемных протезов в боковой окклюзии должен быть контакт од ноименных бугорков зубов рабочей стороны и разноименных бугорков жевательных зубов балансирующей стороны. Показания и противопоказания к ИС зубов:
223 ванные сокращения жевательных мышц, вызвать гипертонус отдельных мышц, миалгии, асимметрию функции ВНЧС, мышечно-сустав-ную дисфункцию;
Противопоказания к ИС: острые и хронические заболевания ВНЧС, болевой синдром мышечно-сустав-ной дисфункции, бруксизм. В этих случаях показаны медикаментозное лечение, физиотерапия, ЧЭНС, ок-клюзионные шины и другие методы для снятия боли. ИС проводят в стадии ремиссии, так как:
ИС при резко выраженной стертости зубов может привести к уменьшению межальвеолярного расстояния. При выраженных аномалиях зу-бочелюстной системы, подлежащих ортодонтическому лечению (дизок-клюзия передних зубов, перекрестный прикус), возможна незначительная коррекция окклюзии и ана- 224 томической формы зуба (например, по требованиям эстетики). Подготовка пациента к ИС и его ведение. Пациент часто не подозревает наличие суперконтактов, одностороннего типа жевания, стискивания и скрежетания зубов. Он говорит одно: «Вы хотите шлифовать (стачивать) "здоровые" зубы». Поэтому беседа с пациентом — важная и сложная часть подготовки к ИС. У пациента не должно быть нереальных страхов и ожиданий, ему можно сказать: «Мы немного подправим Ваши зубы, чтобы они лучше подходили друг к другу, чтобы Вы могли жевать на двух сторонах». Можно сначала порекомендовать сошлифовать явный, резко выраженный суперконтакт (лучше на пломбе, депульпированном зубе). После этого пациент может отметить, что «зубы удобнее смыкаются», «стало удобнее жевать» и т.п. Затем начать ИС по намеченному плану. Перед каждой процедурой ИС возможна премедикация, например назначение релаксантов per os за час до начала ИС. Рекомендуется проводить ИС в 4—5 посещений с интервалами 7—10 дней для адаптации пародон-та и нейромышечной системы. Затем повторные посещения минимум 1 раз в год для осмотра и возможной коррекции окклюзии. И С лучше проводить в начале приема, утром. Один сеанс не должен быть более 30 мин. Критерии успешно проведенного ИС:
Объективно оценить результаты ИС можно на основе окклюзио-грамм и рентгенограмм зубов, ЭМГ и записи функциограмм до и после ИС. 10.1. Методы выявления суперконтактов и используемые материалы Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшие из них: визуальный контроль, использование восковых окклю-зиограмм (от слова окклюзия) и артикуляционной бумаги, фольги, шелка. Для получения окклюзио-граммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают полоску воска, больной смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и сошли-фовывают отмеченные участки. То же повторяют в случаях передней и боковой окклюзии. В норме должны быть равномерные просвечивающиеся участки на всем протяжении восковой пластинки. Такие пластинки, изготовленные на этапах ИС, могут быть проанализированы и документированы. Одни авторы предлагают фиксировать перфорации воска на фотобумаге, другие — используют для оценки ок-клюзионных контактов компьютерную технику. Рельефный оттиск окклюзион-ных контактов на восковой пластинке — окклюзиограмме — может быть использован для первичной диагностики суперконтактов при всех видах окклюзии. Используя окклюзиограмму, нужно помнить, что этот метод неточный, приводит к чрезмерному ИС. ИС должно проводиться после функционального анализа зубоче-люстно-лицевой системы и выявления характера и локализации суперконтактов. В сложных случаях нужно использовать предварительное ИС на моделях челюстей в индивидуально настроенном артику-ляторе. При этом составляют план последовательности ИС: какую поверхность зуба и в какую очередь сошлифовывать. Окклюзионный анализ моделей в артикуляторе может быть успешно осуществлен при следующих условиях:
Множественное фиссурно-бугро-вое смыкание зубов может быть «привычной окклюзией», образовавшейся в результате суперконтактов, потери зубов, окклюзионной реконструкции (зубные протезы, ортодонтическое перемещение зубов и т.д.). В этом случае нужно определить центральную окклюзию и выявить окклюзионные препятствия, которые привели к образованию такой окклюзии. Как же различить центральную окклюзию от привычной? Для этого надо определить центральное соотношение челюстей. Если при ИС учитывать только имеющееся множественное смыкание зубов, существует опасность сохранения неправильного положения нижней челюсти. Важное значение для диагностики «привычной окклюзии» имеет томография ВНЧС. В норме суставные головки справа и слева расположены в центре суставных ямок. Для привычной окклюзии характерна асимметрия положения суставных головок. В результате ИС положение суставных головок должно улучшиться. В противном случае сохраняется суперконтакт одних зубов и восстанавливается окклюзионная поверхность других. Маркировка окклюзионных контактов посредством артикуляционной фольги (бумаги) при произвольных движениях нижней челюсти считается неточной. Врач должен предварительно инструктировать исследуемого о необходимости уста- 225  Рис. 10.1. Набор головок и полиров для избирательного сошлифовывания зубов (а) и материалы для маркировки окклюзионных контактов фирмы «Bausch» (б). новки нижней челюсти в нужное положение и после наложения фольги на зубы направлять движение челюсти в нужное положение: зубы соприкасаются один раз, затем просят больного открыть рот и изучают отметки на зубах. Для ИС используют маленькие алмазные головки, турбинные наконечники или микромоторы; для сошлифовывания скатов бугорков — валикообразные головки; для углубления фиссур и краевых ямок — шаровидные или грушевидные головки (рис. 10.1, а). Боры, головки и полиры устанавливают в угловой наконечник под небольшим углом к поверхности зуба и по направлению функциональных движений (ориентиром является «окклюзионный компас»), 226 Вибрация при ИС должна быть минимальной, водяное охлаждение обязательно. Полировку сошлифованной поверхности зуба производят головками с мелкозернистой поверхностью, резиновыми полирами. Затем необходима обработка поверхности зуба фтористыми препаратами. Для маркировки окклюзионных контактов применяют артикуляционную бумагу, шелк, фольгу, тонкие пластинки воска, а также пинцеты для удерживания этих материалов. Артикуляционная бумага и фольга («Bausch», Германия) выпускается толщиной от 8 до 200 микрон и представляет собой маркировочные полоски с большой прочностью на разрыв, окрашенные с одной или двух сторон. Оптимальная толщина фольги 8—12 микрон иск-  А>.,-^.,л.г,, Рис. 10.2. Влияние толщины артикуляционной бумаги и фольги на маркировку окклюзионных контактов. а — отчетливые и обширные маркировки материалом толщиной 40 микрон и более (лучше применять только перед сошлифовыванием для оценки выраженности, локализации суперконтактов); б — более ограниченные участки окклюзионных контактов при использовании фольги толщиной менее 20 микрон; в — точная точечная локализация суперконтактов при использовании фольги толщиной 8 микрон. лючает чрезмерную маркировку (рис. 10.1, б). Артикуляционная бумага устойчива к влаге, но на ней лучше отмечаются контакты сухих зубов. Если посмотреть фольгу на свет, видны точечные проколы на участках суперконтактов. Артикуляционная фольга бывает красного, белого, зеленого, синего и черного цвета. Красную фольгу можно, например, использовать для отметки центрических, а синюю и зеленую — эксцентрических суперконтактов. Матовая поверхность фольги имеет окрашивающий слой. Артикуляционная бумага и более толстая фольга увеличивают площадь маркировки и используются на первых этапах изучения окклюзионных контактов, как и тонкие полоски воска (рис. 10.2). Окклюзионная фольга («Bausch», Германия) изготавливается с эмульгирующими добавками, которые придают ей определенную адгезивную устойчивость при контакте с влажными окклюзионными поверхностями. Красящее покрытие всех видов окклюзионной диагностической фольги и некоторых видов артикуляционной бумаги состоит из воска, масла и пигмента. Пористая основа артикуляционной бумаги имеет мягкую губчатую структуру. В участках преждевременных контактов образуются более окрашенные участки, так как из-за большего давления высвобождается и большее количество краски. Нормальные контакты выглядят на бумаге значительно светлее. Интенсивно окрашенные контакты зубов имеют форму круга или 227  Рис. 10.3. Методы определения суперконтактов. а — двухэтапная маркировка суперконтактов (интенсивно окрашенные синие участки со светлыми центральными зонами, полученные посредством толстой фольги, истинные суперконтакты красной фольгой толщиной 8 микрон); б — окклюзограммы до и после избирательного сошлифо-вывания зубов. овала со светлым центральным участком. Этот светлый участок является истинным местом контакта зубов. Исследование окклюзии проводят в два этапа: сначала посредством толстой артикуляционной бумаги синего цвета, затем используют фольгу (толщиной 8 микрон) красного цвета, которая окрашивает эпицентр синего овала. Красные контактные пункты хорошо видны на окружающем синем фоне (рис. 10.3, а). Для окклюзионной коррекции методом ИС фирма «Bausch» выпускает:
ских поверхностях. После употребления «Arti-Spot» легко удаляется с зубной поверхности зубной щеткой и горячей водой. Поверхность гипсовой модели можно легко очистить мягкой щеткой. Для начального определения суперконтактов могут быть использованы окклюзиограммы (воск, ок-клюзионный силикон) (рис. 10.3, б). |