Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Графические методы определения центрального соотношения челюстей. Внеротовые графические методы осуществляют с помощью ак-сиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального соотношения основано на нахождении точек шарнирной оси суставных головок справа и слева — неподвижных точек при шарнирных движениях нижней челюсти при открывании и закрывании рта. Писчик аксиографа устанавливают перпендикулярно бумажному шаблону по шарнирной оси суставной головки слева и справа на пересечении двух перпендикулярных линий. При шарнирных движениях нижней челюсти конец пишущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих линий. Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки, которая не препятствует контактам зубов. Если у пациента «привычная окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить направление смещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости. На аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок   Рис. 8.7. Приспособление для определения центрального соотношения челюстей, состоящее из градуированных клиньев (для создания необходимого разобщения зубов) и картонных шаблонов (для удержания регистрирующего материала) («Girrbach», Германия). а — приспособление в полости рта; б — вне полости рта. и траекторию смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии. На рис. 8.10 показано смещение правой суставной головки вниз и вперед, левой — назад и вверх. Внутриротовые методы графической регистрации центрального соотношения осуществляют с помощью прикусных устройств — «Гна-тометра М» («Bottger», «Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»). Общий принцип использования этих устройств — запись готического угла, на вершине которого определяют искомое центральное соотношение челюстей. Запись готического угла осуществляют на плас- 197  Рис. 8.8. Калибровочный прибор для установки одинакового расстояния между монтажными пластинками (и рамами) артикулятора. а — калибровочный прибор; б — артикулятор с установленным калибровочным прибором. тинке, укрепленной на нижней челюсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине готического угла, то суставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя челюсть располагается в центральном соотношении с верхней. Приведем пример использования графических методов определения  Рис. 8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей методом аксиографии в сагиттальной плоскости. Линия, соединяющая центры суставных головок, — шарнирная ось. Стрелкой обозначена точка центрального соотношения челюстей — исходное положение для начала всех движений нижней челюсти. Р — переднее движение суставной головки; RL — движение суставной головки вправо; LL — движение суставной головки влево. 198 центрального соотношения челюстей. Пациентка П., 35 лет, предъявляла жалобы на неудобства при жевании и смыкании челюстей, временами боль в околоушно-жевательной области с двух сторон, больше к вечеру. Указанные явления связывала с изготовлением мо-стовидных протезов. Объективно: имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях слева и справа с опорой на премоляры и моляры (рис. 8.11, А). При открывании рта — смещение нижней челюсти влево (дефлексия). Пальпация собст-
Рис. 8.10. Аксиограммы. Смешение правой суставной головки вперед и вниз, левой — назад и вверх. А — точки центрального соотношения челюстей; Б — точки привычной окклюзии (использована параокклюзионная ложка); D — справа; G — слева. венно жевательных мышц и наружных крыловидных мышц болезненна (больше справа). В привычной окклюзии имеются множественные равномерные контакты зубов справа и слева, функциональная окклюзия без особенностей. Монтаж прикусного устройства произведен в артикуляторе «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жестким штифтом определено соотношение челюстей (запись готического угла с разобщением зубных рядов). Затем пружинящим штифтом записаны окклюзионные движения нижней челюсти (рис. 8.11, В). Штифт функциографа установлен на вершину готического угла и зафиксирован в этом положении перфорированной пластинкой. Центральное соотношение челюстей с функциографом до и после введения окклюзионного силикона «Regidur» в область боковых зубов показано на рис. 8.11, Г. В лабораторию были отправлены два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дуги, а также прикусные блоки (рис. 8.11, Д) для изготовления новых протезов. Особенности определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Поскольку центральное соотношение челюстей — расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят следующие задачи:
Для решения первой задачи используют анатомо-физиологиче-ский метод, основанный на том, что расстояние между подносовои и подбородочной точками при физиологическом покое нижней челюсти больше на 2—4 мм, чем то же расстояние при смыкании челюстей в центральном соотношении. Эту задачу, как и вторую, выполняют с помощью восковых валиков на индивидуальных жестких ложках или на базисах протезов, изготовленных на моделях челюстей после снятия слепков индивидуальными ложками. При определении центрального соотношения челюстей посредством восковых базисов и валиков наблюдаются многочисленные ошибки (деформация базисов, смещение нижней челюсти, смещение и от-хождение валиков), что неизбежно выявляется на этапе проверки конструкции протезов и требует повторного определения центрального соотношения челюстей. Анатомо-физиологический метод, основанный на положении нижней челюсти при физиологическом покое, зависит от тонуса мышц, поэтому не дает стабильных результатов. Особую сложность представляют случаи давней потери зубов, когда пациенты длительное время пользовались протезами со сниженным межальвеолярным расстоянием, привычным передним или боковым положением нижней челюсти. В полости рта трудно оформить поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали на одном уровне справа и слева. Частой ошибкой является удлинение валиков в дистальных отделах, что приводит к вынужденному укорочению границ нижних базисов в области нижнечелюстных бугорков. При определении положения нижней челюсти в сагиттальном и трансвер-сальном направлениях с помощью традиционных методов также наблюдаются ошибки, которые выявляются на следующем этапе проверки конструкции протезов — этапе постановки зубов. Многих ошибок можно избежать, применяя биофункциональную систему протезирования беззубых пациентов, предложенную фирмой «Ivoclar». Определение центрального соотношения челюстей — важная составная часть этой системы, осуществляется с помощью прикус - 199  Рис. 8.11. Определение центрального соотношения челюстей прикусным устройством — функциографом у пациентки П. А — привычная окклюзия. Мостовидные протезы в области моляров и премоляров на обеих 200 челюстях; Б — монтаж функциографа в артикуляторе «Гнатомат»: а — на модели нижней челюсти установлена пластинка для записи с адаптером; б — на модели верхней челюсти пластинка с пишущим штифтом, расположенным на уровне первых моляров (центр мастикации); в — вид функциографа с дистальной стороны; В — подготовка к регистрации центрального соотношения челюстей функциографом: а — на нижнечелюстной пластинке записаны готический угол и готическая дуга; б — на вершине готического угла установлено отверстие прозрачной пластинки для ориентации штифта в центральном соотношении челюстей; Г — центральное соотношение челюстей с функциографом до (а) и после (б) введения окклюзионного силикона в область боковых зубов; Д — два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дугой и прикусные блоки для изготовления новых протезов. 201 ного устройства «Гнатометр М» (по Н. Bottger). Конструкция «Гнатометра М» (рис. 8.12) отличается от таковой функциографа только особенностями фиксации на базисах съемных протезов. Одноточечный контакт опорного штифта с нижнечелюстной пластинкой обеспечивает рефлекторную центровку нижней челюсти по принципу устойчивого трехпунктного контакта: два контакта в области ВНЧС и третий контакт между опорным штифтом и пластинкой для записи. Способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и как диагностический метод изучения движений нижней челюсти (вертикальный, горизонтальный тип жевания, ограничение и/или искривление траекторий). Преимущества использования прикусного устройства для определения центрального соотношения челюстей:
 Рис. 8.12. «Гнатометр М» («Bottger», «Ivoclar»). 1 — пластмассовая монтажная пластина; 2 — металлическая пластина на верхнюю че люсть для записи готического угла; 3 — ме таллическая пластина на нижнюю челюсть с опорным винтообразным штифтом; 4 — на кладные пластинки для прикусных валиков. оценить состояние жевательных мышц и ВНЧС. Недостатки метода:
Противопоказания: заболевания ВНЧС в стадии обострения, неврологические заболевания, макро-глоссия. Монтаж «Гнатометра М» осуществляют в следующем порядке (рис. 8.13): • ориентируют положение мон тажной пластинки между рамами  Рис. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторе «Биокоп». а — установка монтажной пластины на модель нижней челюсти, сверху этой пластины — металлическая пластина для записи; б — металлические пластины перед закреплением на пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей; в — на место монтажной пластины установлены белые пластмассовые накладки, чтобы сохранить межальвеолярное расстояние; г — после припасовки ложек сделаны слепки беззубых челюстей с прикусным устройством; д — запись готического угла, отверстие прозрачной пластины на вершине готического угла; е — для фиксации центрального соотношения челюстей между металлическими пластинами введена окклюзионная масса [Biichel P. et al., 1990]. артикулятора: в дистальном отделе у верхней трети нижнечелюстного бугорка, а в переднем отделе на половине межальвеолярного расстояния моделей верхней и нижней челюстей. Соблюдается билатеральная симметрия. На нижнюю ложку на- носят пластмассу, на нее укладывают дугообразную металлическую нижнюю, затем монтажную и сверху дугообразную верхнюю пластинку прикусного устройства. На верхнюю ложку также наносят пластмассу и закрывают артикулятор. 202
Пациент держит голову прямо (без наклона). Прикусное устройст-  Рис. 8.14. Диагностическая оценка готических углов. 1 — норма; 2 — преобладание боковых движений; 3 — сглаженная вершина угла; 4 — асимметричный угол; 5 — резкое ограничение амплитуд движений; 6 — путь смещения нижней челюсти назад из вершины угла. во извлекают из полости рта. Если нет четкой записи, то все повторяют. Устанавливают прозрачную пластинку таким образом, чтобы ее отверстие совпало с вершиной готического угла как в артикуляторе, так и в полости рта. Для фиксации центрального соотношения между пластинками прикусного устройства помещают окклюзионную массу. Лицевую дугу фиксируют к выступам металлической дугообразной пластинки верхней челюсти. После установки моделей в артикулятор приступают к постановке зубов. Диагностическая оценка готических углов (рис. 8.14). Классический острый угол, симметричные стороны свидетельствуют об отсутствии нарушений ВНЧС и жевательных мышц. Классический тупой угол — признак преобладания боковых движений суставных головок. Сглаженная вершина угла — признак деформирующего артроза ВНЧС, аномалии суставных головок, выраженный задний компонент движения челюсти. Асимметричный угол — ограничение подвижности одной суставной голов- 203 ки либо их разная подвижность. Незначительная амплитуда всех движений возможна в тех случаях, когда прикусное устройство вызывает боль под базисными пластинками, если больной длительное время не пользовался протезами или протезы были некачественными в функциональном отношении. В сложных случаях готический угол может не записываться, что свидетельствует о вертикальном типе жевания. В качестве примера нахождения «лечебной» позиции нижней челюсти — центрального соотношения — с помощью внутриротовой регистрации движений нижней челюсти приводим наблюдение. |