Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
12.4. Препарирование зубов с сохранением центрального соотношения челюстей При необходимости одновременного препарирования моляров и пре-моляров вначале нужно продумать, как сохранить центральное соотношение челюстей и межальвеолярное расстояние. Можно снять слепок до препарирования, а после препарирования одномоментно сделать временный мостовидный протез из самотвердеющей пластмассы. Если необходимо препарирование зубов под мостовидные проте-  Рис. 12.9. Моделировка металлокера-мических коронок на верхних премоля-рах справа и верхнем клыке слева соответствует «клыковому ведению» естественных зубов справа [Хватова В.А., Ан-тоник М.М., 2004]. а — модели челюстей в артикуляторе «Whip-Mix»; б — «клыковое ведение» естественных правых клыков и разобщение пре-моляров; в — «клыковое ведение» на метал-локерамической коронке верхней челюсти слева. зы большой протяженности, лучше сначала препарировать зубы на гипсовых моделях, а изготовленные 261  Рис. 12.10. Восстановление фонетики и эстетики у пациентки 3. с дизокклюзией передних зубов после двойного перелома нижней челюсти. А — модели челюстей до лечения: дизокклюзия передних зубов, отлом облицовочной части мостовидного протеза на центральном верхнем правом резце, эстетическая и функциональная недостаточность; Б — ортопантомограмма; В — модели челюстей после снятия протезов; Г — мостовидные протезы смоделированы воском: а — центральная, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая окклюзии. 262    Рис. 12.10. Продолжение. Д — готовые постоянные мостовидные протезы на моделях челюстей в артикуляторе «Стратос 200»: а — центральная, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая окклюзии; Е — вид протезов в полости рта; Ж — графическая регистрация движений нижней челюсти: функциограммы (вверху) и аксиограммы (внизу). Улучшение всех показателей после лечения (а — до, б — после лечения). 263 лабораторным путем мостовидные протезы уточнить после препарирования самотвердеющей пластмассой. При отсутствии большого количества зубов до препарирования нужно определить центральное соотношение (центральную окклюзию) жесткими базисами с валиками, а во время и после препарирования эти валики дополнять пластмассовыми накладками на препарированные зубы. Для этой цели можно сделать временный съемный протез или окклюзионную шину. Более сложный метод — сохранение межальвеолярного расстояния с помощью центрального опорного штифта функциографа, который устанавливают на небной пластинке (он концом упирается в площадку на нижнем базисе). До препарирования устанавливают нужную длину штифта до его упора в площадку, затем препарируют зубы. С помощью этого приспособления сохраняется необходимый зазор между препарированными зубами и их антагонистами. Если после препарирования жевательных зубов межальвеолярное расстояние уменьшается, то возникает та же ситуация, как при потере боковых зубов: смещение суставных головок (одно- или двустороннее), травма мягких тканей сустава, дислокация суставного диска, мы-шечно-суставная дисфункция с болевым синдромом, структурные изменения внчс. При изучении положения центра тяжести тела на горизонтальной биометрической площадке было установлено, что одностороннее уменьшение межальвеолярного расстояния и потеря боковых зубов приводят к тому, что при сжатии челюстей голова отклоняется в соответствующую сторону. При отсутствии боковых опорных зон у исследуемого во время сжатия челюстей наблюдается отчетливое диста- 264 льное перемещение центра тяжести тела. После восстановления опорных зон локализация центра тяжести тела восстанавливается [Lotz-mann U., 2000]. Приводим пример осложнений после чрезмерного препарирования зубов. Пациентка X., 42 лет, обратилась на консультацию из районной поликлиники по поводу резких болей в околоуш-но-жевательной области. Объективно: двустороннее отсутствие всех моляров на верхней и нижней челюстях. Все премоляры по высоте чрезмерно препарированы и на них изготовлены золотые штампованные коронки. Съемными протезами больная не пользуется из-за боли и неудобств. На томограммах ВНЧС справа и слева в привычном прикусе обнаружено резкое смещение обеих суставных головок назад и вниз (рис. 12.11). Проведена коррекция имеющихся съемных пластиночных протезов, а затем на них изготовлены ок-клюзионные накладки на премоляры верхней и нижней челюстей. Томографический контроль ВНЧС показал двустороннее центрированное положение суставных головок. Через несколько дней жалобы больной значительно уменьшились. Через 3 мес после получения стойкого эффекта были изготовлены бюгельные протезы с ок-клюзионными накладками на премоляры. Боли, возникшие после потери межальвеолярного расстояния, были обусловлены смещением нижней челюсти и суставных головок назад, травмой задисковых зон ВНЧС, поэтому возник болевой синдром мы-шечно-суставной дисфункции. 12.5. Гнатологические основы моделирования окклюзионной поверхности Восстановление окклюзионной поверхности основано на принципе последовательного индивидуально-    Рис. 12.11. Томограммы ВНЧС пациентки X. в привычной окклюзии при отсутствии моляров и чрезмерном препарировании премоляров с обеих сторон (а — справа, б — слева). 1 — до восстановления центрального соотношения челюстей коронками на премоляры и опорными съемными протезами; 2 — после восстановления. го моделирования ее элементов. При этом в центральной окклюзии должны быть обеспечены стабильное положение нижней челюсти, осевая нагрузка на пародонт, а при динамической окклюзии — беспрепятственный переход из одной ок-. клюзии в другую. 12.5.1. Методы моделирования окклюзионной поверхности В центральной окклюзии рекомендуется создавать точечные контакты скатов бугорков или контакты вершин бугорков с ямками по типу «свободной центральной окклюзии». Существуют различные модификации раздельного моделирования элементов окклюзионной поверхности, но общие принципы остаются. Цветовая маркировка для воскового моделирования:
Каждый метод имеет свои особенности, преимущества и недостатки. Точечные контакты на скатах бугорков, выраженный рельеф окклюзионной поверхности создать труднее, чем «свободную центральную окклюзию», однако первый метод имеет преимущества: при точечных контактах вершины бугорков меньше стираются, а эффективность обработки пищи повышается, хотя и не исключаются преждевременные контакты зубов в бо- 265 ковых окклюзиях, если не создано «клыковое ведение». Вместо традиционных выпуклых треугольных валиков скатов бугорков D. Schulz (1999) предлагает делать отвесные скаты этих валиков вблизи вершин бугорков и уплощенный скат в нижней трети валиков, что не препятствует свободным движениям нижней челюсти. Восковое моделирование по типу контакта одного зуба с двумя противолежащими («зуб — два зуба») предложили V. Payne и Н. Lundeen, а по типу «зуб—зуб» — P. Thomas. Существует также метод «негативного отпечатка», при котором моделирование производят с ориентацией на рельеф противолежащей окклюзионной поверхности без учета функциональных особенностей зубов. Метод раздельного моделирования значительно отличается от метода формирования окклюзии из воскового блока: затраты труда меньше, а функциональная эффективность больше. При изготовлении коронок и мо-стовидных протезов возникает вопрос, в каком положении производить моделирование:
В первом случае возможно возникновение суперконтактов зубов при жевании, особенно на рабочей стороне. Во втором случае произойдет увеличение межальвеолярного расстояния в центральной окклюзии, поэтому нужно перед моделированием сошлифовывать зубы по высоте в задней контактной позиции, что нежелательно. В третьем случае, если моделирование произведено при центральной окклюзии, можно, сопоставив модели в задней контактной позиции, проверить наличие двусторонних равномерных контактов в этой позиции и при необходимости устранить их. Анализируя диагностические модели челюстей, состояние пародон-та, характер окклюзионных контактов в полости рта, врач должен передать зубному технику следующие сведения:
12.5.2. Моделирование окклюзионной поверхности с учетом окклюзионных движений нижней челюсти Моделирование окклюзионной поверхности предполагает:
Основные принципы реконструкции окклюзионной поверхности:
266 для беспрепятственного движения опорного бугорка («свободная центральная окклюзия»);
В центральной окклюзии должен быть легкий контакт резцов. При обширной или полной реконструкции окклюзии, прежде чем препарировать естественные зубы, рекомендуется производить диагностическое восковое моделирование в артикуляторе. Это помогает определить особенности и объем препарирования, составить план лечения. «Окклюзионный компас» используется для облегчения воспроизведения движения бугорков по противолежащим фиссурам и краевым ямкам. Переднее движение обозначается черным цветом, переднебо-ковое — желтым, движение в рабочую сторону (латеротрузия) — голубым, движение на балансирующей стороне (медиотрузия) — зеленым цветом (рис. 12.12). «Окклюзионный компас» отмечается на зубе, где будет производиться моделирование; центр его расположен в области центральной фис-суры. На нижних молярах переднее движение направлено назад; движение в рабочую сторону перпендикулярно переднему движению и проходит между язычными бугорками; движение в балансирующую сторону происходит под углом 45° относительно переднего движения между средним и дистальным щечными бугорками. На верхних молярах линии «окклюзионного компаса» — зеркальное изображение таковых на нижних молярах. Бугорки всех зубов не должны быть расположены на линиях «окклюзионного компаса». Предусматриваются моделировка площадки вокруг центра «компаса» и возможность беспрепятственного скольжения бугорков по противолежащим фиссурам и краевым ямкам, что особенно важно при групповых контактах жевательных зубов в боковых окклюзиях. 12.5.3.Инструменты и материалы Для моделирования окклюзионной поверхности из воска используют инструменты, предложенные P. Thomas. Это изогнутые зонды 1 и 2 для забора воска и моделирования, гладилки для уточнения моделировки. Для забора воска нагревают изогнутую часть зонда на пламени горелки, при этом инструмент находится ниже верхушки пламени на 1 см (рис. 12.13, а). Затем зондом касаются воска, чтобы его капля прилипла к инструменту (рис. 12.13, б, в). Изогнутую часть зонда повторно нагревают, чтобы капля расплавленного воска стекала на кончик зонда. Эту каплю наносят на заранее размеченное место зуба, например на место расположения бугра. Когда воск начинает остывать, зонд медленно поднимают и вытягивают конус нужной высоты (рис. 12.13, г). Для учебных целей при моделировании каждого элемента окклюзионной поверхности можно использовать воск разного цвета (рис. 12.14). 12.5.4.Разметка и подготовка моделей Основой реконструкции окклюзионной поверхности является определение места расположения бугорков. Для этого производят разметку модели. 267  Рис. 12.12. «Окклюзионный компас» — траектории основных движений бугорков зубов по противолежащим фиссурам и краевым ямкам. а — «окклюзионные компасы» на зубах верхней и нижней челюстей; б — верхний левый первый моляр; в — нижний левый первый моляр: 1 — черной точкой в центре круга обозначен центр «окклюзионного компаса», 2 — черной стрелкой — путь переднего движения нижней челюсти, 3 — голубой стрелкой — путь рабочего движения (латеротрузия), 4 — зеленой стрелкой — путь движения бугорка зуба противолежащего зуба балансирующей стороны (медиотрузия), 5 — желтой стрелкой — путь переднебокового движения, 6 — красная зона около голубой стрелки — зона возможного смещения из положения центрального соотношения при движении нижней челюсти на стороне латеротрузии (голубая стрелка); 7 — оранжевая зона около зеленой стрелки — начальное боковое движение на стороне медиотрузии. В месте расположения бугорков устанавливают восковые конусы — основы будущих бугорков. Для определения места расположения конусов используют анатомическую форму интактных соседних зубов (рис. 12.15). Если соседние зубы отсутствуют или разрушены, место расположения конусов бугорков определяют с помощью «окклюзионного компаса». Для это- го проводят срединно-сагиттальную линию на моделях верхней (по шву твердого неба) и нижней челюстей, сложив их в положении центральной окклюзии. Параллельно срединной линии проводят линию, обозначающую направление переднего движения нижней челюсти через центр окклюзионной поверхности. Эта линия черного цвета. Перпендикулярно к линии переднего 268  Рис. 12.13. Метод поэтапного моделирования элементов окклюзионной поверхности [Meyer G., Asselmeyer Th., 1982]. а — нагрев зонда на пламени горелки; б — прикосновение нагретого зонда к моделировочному воску; в — повторное нагревание изогнутой части зонда (капля расплавленного воска стекает на кончик зонда); г — каплю воска наносят на подготовленное и размеченное место на зубе.  Рис. 12.14. Использование воска разного цвета для учебного моделирования элементов окклюзионной поверхности верхних (а) и нижних (б) зубов [McHorris W., 1983]. Красные точки — вершины конусов бугорков; голубые зоны — треугольные валики; желтые полоски — краевые валики вокруг окклюзионной поверхности; желтые зоны — краевые ямки; зеленые зоны — наружные, мезиальные и дистальные скаты бугорков, а — верхние левые боковые зубы; б — нижние левые боковые зубы. 269  |