Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
10.2. Методы и основные правила избирательного сошлифовывания зубов Рассматривая этапы развития методов ИС, нужно упомянуть:
228   /v\ Рис. 10.4. Особенности избирательного сошлифовывания скатов бугорков (а), углубления фиссур (б), сошлифовывания скатов и вершины бугорка с сохранением положения последней (в). При сошлифовывании скатов бугорков центрический контакт (1) и вершину бугорка (2) сохраняют. Участок сошлифовывания эксцентрического контакта (3) располагается между вершиной бугорка и центрическим контактом [Motsch A., 1977]. ные через пищевой комок контакты зубов только в положении центральной окклюзии, а непосредственные окклюзионные контакты — при глотании в центральном соотношении челюстей [Jankelson D., 1955]. По поводу последовательности ИС тех или иных контактов существуют разные мнения. Одни авторы рекомендуют устранять сначала центрические суперконтакты, затем — эксцентрические; другие считают, что при устранении эксцентрических нарушений окклюзии происходит коррекция и центрической окклюзии. Очевидно, последовательность ИС зависит от характера и степени выраженности нарушения окклюзии. Основные правила ИС:
правления окклюзионной поверхности, это удается сделать;
229  Рис. 10.5. Сошлифовывание суперконтактов при передних (1) и боковых движениях (2, 3) нижней челюсти в направлениях «окклюзионного компаса». Красными точками обозначены центрические контакты, зелеными — рабочие контакты слева, синими — балансирующие контакты справа в левой боковой окклюзии. оболочку щеки, вторые — язык от попадания его между зубами. Укорочение бугорков как исключение из общего правила сошли-фовывания показано в тех случаях, когда они имеют контакт в положении центральной окклюзии, центральном соотношении, а также при боковых движениях нижней челюсти на балансирующей стороне. • ИС при боковых окклюзион-ных движениях нижней челюсти (смещение в сторону на половину ширины премоляра) проводят с целью создания:
230 разобщения зубов нерабочей стороны («односторонняя сбалансированная окклюзия»); — «двусторонней сбалансированной окклюзии» при наличии протезов для беззубых челюстей, а также при значительной потере зубов. При ИС целесообразно пользоваться «окклюзионным компасом» («функциональным углом»), который помогает определить пути движения опорных бугорков в соответствующих фиссурах и краевых ямках на рабочей и балансирующих сторонах, путь движения бугорков между центральной окклюзией и центральным соотношением, направление бора при ИС. «Окклюзионный компас» имеет три линии (стрелки): путь переднего движения нижней челюсти, рабочий путь (латеротрузия) и путь движения бугорка в соответствующей ямке на балансирующей стороне (медиотрузия) (рис. 10.5). На зубах верхней челюсти рабочий путь направлен вестибулярно и перпендикулярен к пути переднего движения. Путь балансирующего движения — в передненебном направлении и под углом 45° к пути переднего движения. На зубах нижней челюсти лате-ротрузионный путь направлен в язычную сторону и также перпендикулярен к пути переднего движения. Медиотрузионный путь (балансирующая сторона) направлен переднещечно и также под углом 45° к пути переднего движения. Разное направление путей движения обусловлено различным движением головок ВНЧС на рабочей и балансирующей сторонах. При маркировке боковых движений нужно учитывать движение бугорков также из центрального соотношения, поэтому медио- и лате-ротрузионные пути на верхних зубах при ИС расширяют кзади, а на нижних зубах по отношению к линиям «окклюзионного компаса» кпереди. 10.2.1. Избирательное сошлифовывание центрических суперконтактов При выявлении места расположения суперконтакта посредством артикуляционной бумаги (фольги) в соответствующем участке окклю-зионной поверхности получаются интенсивные зоны окрашивания. В результате ИС должны быть достигнуты равномерные двусторонние симметричные контакты в центральной окклюзии, в центральном соотношении, а также беспрепятственное сагиттальное перемещение нижней челюсти между этими позициями. Если обнаружен суперконтакт, например, на правом верхнем первом моляре (контакт А), а остальные жевательные зубы данной стороны вне контакта, при ИС надо помнить, что, устраняя суперконтакт, нельзя этот зуб выключить из окклюзии. Самыми трудноустраняемыми суперконтактами являются таковые в центральном соотношении челюстей и при их переходе из положения центральной окклюзии в положение центрального соотношения. При смещении нижней челюсти назад в центральное соотношение происходит сближение опорных бугорков зубов верхней и нижней челюстей, так как около вершин опорных верхних бугорков оказывается более узкая часть нижнего зубного ряда. При этом движении суперконтакты происходят на дис-тальных скатах опорных бугорков нижних зубов и мезиальных скатах опорных бугорков верхних зубов. На рис. 10.6 показаны суперконтакты на вторых премолярах (мези-альные скаты небного бугорка верхнего премоляра и дистальные скаты щечного бугорка нижнего премоляра) в центральном соотношении челюстей после ортодонти-  Рис. 10.6. Суперконтакты в центральном соотношении челюстей на вторых премолярах — мезиальных (верхних) и дистальных (нижних) скатах после ор-тодонтического лечения с удалением первых премоляров. ческого лечения с удалением первых премоляров. На рис. 10.7 — суперконтакт на вторых правых премолярах в результате наклона нижнего моляра вперед, в сторону отсутствующего первого моляра. Неустраненные суперконтакты в центральном соотношении могут провоцировать нежелательное смещение нижней челюсти вперед. Приводим пример суперконтакта справа в области жевательных зубов на внутренних скатах опорных бугорков в центральном соотношении челюстей. Нижняя челюсть при этом отклоняется вправо для множественного смыкания зубов (рис. 10.8). Описанный выше суперконтакт в центральном соотношении между внутренними скатами опорных бу- 231  Рис. 10.7. Суперконтакт (отмечен стрелкой) в центральном соотношении челюстей на вторых правых молярах — передненебном скате верхнего и дистальном скате нижнего моляра в результате потери нижнего первого моляра и переднего наклона второго нижнего моляра в сторону отсутствующего зуба, а — привычная окклюзия; б — центральное соотношение челюстей. горков встречается часто. Направление смещения нижней челюсти в положение «вынужденной окклюзии» зависит от места расположения суперконтакта. Например, суперконтакт III класса (В) способствует смещению нижней челюсти в ту сторону, где имеется суперконтакт, а суперконтакт на окклю-зионной поверхности I или II класса (А и С) способствует смещению нижней челюсти в сторону, противоположную локализации этого суперконтакта. Суперконтакт на мезиальном скате небного бугорка первого верхнего премоляра приводит к смещению нижней челюсти вперед. Напротив, суперконтакт на дистальном скате приводит к смещению нижней челюсти назад с редукцией окклюзион-ных контактов других боковых зубов. Укорочение нижних резцов допустимо, если в передней окклюзии (резцы установлены встык) имеется значительное разобщение боковых зубов. Если же нет такого разобще- 232 ния, то при ортогнатическом прикусе в центральной окклюзии со-шлифовывают верхние резцы. Между резцами верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии в норме должен быть небольшой зазор. Если положить полоску фольги на передние зубы, то при легком касании боковых зубов она не удерживается передними зубами, а при сильном сжатии челюстей извлекается с небольшим сопротивлением. Частой причиной образования суперконтактов (центрических и эксцентрических) являются зубы мудрости при отсутствии таковых на противоположной челюсти. Кроме того, зубы мудрости во время и после прорезывания зубов смещают впереди стоящие моляры вперед в вертикальном и трансвер-сальном направлениях, также создавая суперконтакты. Некоторые авторы считают, что третьи моляры, даже если они расположены правильно в зубном ряду, подлежат удалению. 10.2.2. Избирательное сошлифовывание эксцентрических суперконтактов Эксцентрические суперконтакты наблюдаются в боковых окклюзиях (на рабочей и балансирующей сторонах), а также при переходе нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение передней окклюзии. Сначала производят ИС суперконтактов на балансирующей стороне, так как они могут препятствовать смыканию зубов рабочей стороны. Гипербалансирующие контакты в отличие от балансирующих разобщают зубы рабочей стороны. Такие контакты наблюдаются при удлиненных зубах мудрости, перекрестном прикусе, неправильном моделировании несъемных протезов, пломб, при нарушении окклюзии после ортодонтического лечения. Балансирующие контакты обычно бывают на внутренних скатах опорных бугорков верхней и нижней челюстей (III класс окклюзион-ной поверхности, контакты В). Можно восстановить «клыковое ведение» на рабочей стороне (коронки, пломбы, вкладки) и тем самым разобщить зубы балансирующей и рабочей сторон без ИС суперконтактов (рис. 10.9). После устранения суперконтактов на балансирующей стороне проверяют контакты зубов рабочей стороны. Они обычно наблюдаются на поверхностях I и II класса (контакты А и С). Поскольку центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей являются исходными позициями для всех окклюзионных движений при ИС на рабочей стороне. Отметки, расположенные ближе к центральной фиссуре, нужно сохранить, чтобы не нарушить центрические контакты [Motsch A., 1977]. Латеротрузионные суперконтакты обычно наблюдаются на наруж-  Рис. 10.8. Нестабильная окклюзия при суперконтакте в центральном соотношении челюстей (обозначен стрелками у внутренних скатов опорных бугорков моляров справа). Нижняя челюсть находится в правильном положении по трансверсали с центрическим положением суставных головок справа (а) и слева (б). Стабильность нижней челюсти обеспечивается ее смещением вправо в положение вынужденной окклюзии. При этом происходит также смещение левой суставной головки вперед и вниз, а правой — назад наружу [Motsch A., 1977]. ных скатах нижних щечных и внутренних скатах верхних щечных бугорков. Чтобы определить, скат какого зуба лучше сошлифовывать, нужно посмотреть центральную окклюзию. Если в положении центральной окклюзии нижний щечный бугорок удерживает «окклюзион-ную высоту», нужно сошлифовать скат верхнего щечного бугорка, и наоборот. На рис. 10.10 показаны окклюзи-онные контакты в левой боковой окклюзии при «групповой направляющей функции». При «клыковом ведении» аналогичные отметки будут только на левых клыках, остальные зубы разобщены. Участки ло- 233  Рис. 10.9. Устранение суперконтактов на молярах путем создания «клыкового ведения» [Mohl N. et al., 1990]. а — рабочий суперконтакт моляра слева (обозначен стрелкой) при смещении нижней челюсти влево; б — балансирующий суперконтакт на моляре справа (обозначен стрелкой); в — удлинение клыка приводит к разобщению моляров. кализации возможных балансирующих контактов на зубах справа в левой боковой окклюзии расположены на внутренних скатах опорных бугорков (III класс, контакты В). Разметка рабочих и балансирующих контактов на зубах верхней челюсти справа представлена на рис. 10.11. Особенности ИС в данном случае заключаются в следующем:
Результаты ИС: увеличение контактов в центральной окклюзии, создание «клыкового ведения» в правой боковой окклюзии, устранение балансирующих суперконтактов на молярах в левой боковой окклюзии. На рис. 10.12 показаны типичные суперконтакты в правой боковой окклюзии. 234 Цель ИС суперконтактов в передней окклюзии — беспрепятственное скольжение нижних резцов по небной поверхности верхних резцов с возможно большим контактом резцов до установки их режущих краев встык. В начале движения нижней челюсти из положения центральной в положение передней окклюзии передние скаты бугорков нижних боковых зубов скользят по дисталь-ным скатам бугорков верхних боковых зубов («протрузионные поверхности»). На этих поверхностях возможны суперконтакты. При ИС в передней окклюзии артикуляционную бумагу или фольгу укладывают на обе половины зубного ряда нижней челюсти. Пациент смыкает зубы в положении центральной окклюзии, а затем перемещает нижнюю челюсть вперед до смыкания резцов встык. В передней окклюзии различают суперконтакты в области передних и боковых зубов. В области передних зубов суперконтакты наблюдаются при аномалиях положения отдельных верхних или нижних зубов, неправильном моделировании небной поверхности верхних или губной поверхности нижних резцов. При этом возникает асимметричный контакт на отдельных точках зубов. При дизокклюзии резцов (открытый прикус) или прямой окклюзии (прямой прикус) в передней окклюзии не происходит разобщение боковых зубов. Сошлифовывание боковых зубов при дизокклюзии резцов противопоказано. В этих случаях рекомендуется восстановление резцового перекрытия другими методами (ор-тодонтическими или ортопедическими). При укорочении резцов их режущие края уплощаются, поэтому нужно их заострить, сошлифовав губную поверхность верхних или язычную поверхность нижних резцов, т.е. те поверхности, которые  Рис. 10.10. Окклюзионные контакты в положении левой боковой окклюзии при «групповой направляющей функции». Справа (а) — локализация возможных балансирующих контактов; слева (б) — рабочие контакты (заштрихованные полоски). Контакты в центральной окклюзии (кружочки). Стрелкой обозначено смещение нижней челюсти в левую боковую окклюзию. не участвуют в сагиттальном резцовом пути. В области боковых зубов причинами нарушения передней окклюзии чаще всего являются феномен Попова и ошибки моделирования окклюзионной поверхности протезов (рис. 10.13). При ИС режущих краев резцов следует учитывать обязательное сохранение их контактов в положении центральной окклюзии. Если в положении центральной окклюзии контакт обеспечивается режущими краями нижних резцов, можно укоротить верхние резцы, и наоборот. 235   Рис. 10.12. Рабочий суперконтакт А (I класс) вторых моляров правой стороны (а), гипербалансирующий суперконтакт В (III класс окклюзионной поверхности) слева вторых моляров (б) (вид с оральной стороны). Стрелками обозначено направление движения нижней челюсти вправо [Smukler H., 1991]. |