Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Пациентка А., 64 лет, пользуется много лет полными протезами для обеих челюстей. В последнее время появились боли в околоушной области, левой щеке при жевании. При пальпации обнаружена резкая болезненность ВНЧС и собственно жевательной мышцы слева. На томограммах в привычном прикусе справа — центрическое положение суставных головок, слева — сужение заднесуставной щели. Костные изменения суставных поверхностей не выявлены. Изготовлены жесткие базисы, на которых в артикуляторе смонтировано прикусное устройство. С помощью изменения длины опорного штифта установлено соотношение челюстей по вертикали. Четкой записи готического угла получить не удалось, он отмечался в разных местах пластинки, боковые стороны углов были разной длины. Это свидетельствует о растяжении связочного аппарата, компрессии сустава, смещении нижней челюсти. Вершину готического угла установили по записи окклюзионного поля. Пациентка отмечала неудобство и боль при удержании нижней челюсти в этом положении. Затем нижнюю челюсть смещали назад — боль усиливалась, вперед — боль уменьшалась, вправо — удобно, влево — неудобно. Лечебная позиция нижней челюсти была найдена впереди и справа от вершины готического угла. В этом поло- 204 жении, удобном для пациентки, произвели рентгенологический контроль: центрическое положение суставных головок. В новом центральном соотношении были сделаны шины на протезы. Через 4 мес боль исчезла. За это время были незначительные коррекции шины. Через 10 мес на протезы установили «Гнатометр М» и записали готический угол. Запись была четкой, вершина готического угла — по средней линии пластинки. Протезы сделали в новом положении нижней челюсти. Отдаленные результаты оценили через 1,5 года. Жалоб не было. Графические методы определения центрального соотношения челюстей не показаны при деформирующих артрозах. На рис. 8.15 — рентгенограммы, функциограммы и аксиограммы пациентки с резко выраженной деформацией правой суставной головки неясной этиологии, у которой с помощью функ-циографии не удалось определить центральное соотношение. 8.5. Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей При изготовлении обширных реставраций желательно неоднократное определение центрального соотношения челюстей и получение двух-трех окклюзионных блоков. Практика показывает, что в норме использование блоков, фиксирующих правильное положение нижней челюсти, дает одинаковые результаты, даже если блоки изготовлены в разное время и разными врачами. Для верификации определения центрального соотношения разными окклюзионными блоками применяют «метод контрольных оснований моделей» (A. Lauritzen). Сущность метода в том, что модель верхней челюсти соединяют с верхней рамой артикулятора не единым гипсовым блоком, а двумя блоками («двойное основание модели» — split-cast), соответствую-  Рис. 8.15. Правосторонний деформирующий артроз внчс. а — рентгенограммы; б — функциограмма: уплощение вершины готического угла, путь переднего движения искривлен влево; в — аксио-граммы справа (R): 1 — переднее движение укорочено: 2 — движение открывания-закрывания рта имеет выпуклость кверху (обратный изгиб); 3 — медиотрузионное движение уплощено и укорочено. Аксиограмма слева (L) не отличается от нормы. щими друг другу. Если при установке окклюзионных блоков на зубные ряды образуется щель между частями гипсового блока, значит возникла ошибка в определении центрального соотношения челюстей. Если щель отсутствует, центральное соотношение определено правильно. В первом случае необходимо отказаться от окклюзион-ной реставрации и использовать методы релаксации, депрограмми-рования функции мышц, а также документировать имеющиеся симптомы дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. Изготовление постоянных протезов возможно только после того, как подтверждена правильность определения центрального соотношения челюстей. Кроме того, этот метод используют для сравнения положений нижней челюсти в центральном соотношении и в привычной окклюзии. Подготовка моделей для использования этого метода значительно упрощается при наличии в артику-ляторе магнитных оснований для установки моделей. Основание модели верхней челюсти должно быть без магнита. Металлическую пластинку (для фиксации магнита) можно закрыть липким пластырем. При отсутствии магнитных оснований нужно в артикулятор установить сначала модель нижней челюсти, затем окклюзионным блоком к модели нижней челюсти поставить модель верхней челюсти. На основании модели верхней челюсти сделать клиновидные насечки и после изоляции этого основания нанести гипс между ним и верхней рамой артикулятора. Когда гипс затвердеет, образуется двойное основание модели верхней челюсти. Теперь можно, установив окклюзионный блок, сомкнуть гипсовые части основания модели верхней челюсти и проверить, есть ли зазор между этими частями. Затем установить на зубные ряды другой окклюзионный 206 блок и снова проверить наличие или отсутствие зазора. Если его нет, значит оба окклюзионных блока зафиксировали одно и то же положение нижней челюсти. Если есть зазор, то, следовательно, имеются нарушения зубочелюстной системы и жевательных мышц, которые нужно устранить, а затем снова определить центральное соотношение челюстей. Если метод используют при подозрении на имеющуюся привычную окклюзию, то по величине и расположению зазора можно определить направление смещения нижней челюсти. Дополнительную информацию дают томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в положении привычной окклюзии и в центральном соотношении (с окклюзионными регистратами). Смещение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок можно определить по следующим признакам:
Приводим пример использования двойных контрольных оснований верхней модели. Пациентка 3., 47 лет, обратилась с жалобами на боль в околоушно-жева-тельной области (больше справа). Она неоднократно переделывала коронки и съемный протез для нижней челюсти.   Рис. 8.16. Метод контрольных (разделенных) оснований моделей челюстей для оценки правильности определения их центрального соотношения. а — центральное соотношение челюстей определено посредством прикусного устройства и зафиксировано окклюзионным силиконом; б — прикусное устройство удалено; в — центральное соотношение челюстей определено без прикусного устройства прикусными блоками из слепочного силикона и те же модели установлены в артикулятор. Уменьшение межальвеолярного расстояние больше слева и сзади, определяется по зазору между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы артикулятора. При обследовании обнаружены включенный (справа) и концевой (слева) дефекты зубного ряда нижней челюсти. В области передних зубов слева — прямой, справа — прогенический прикусы. Резцы и клыки имеют патологическую стертость твердых тканей. Центральное соотношение челюстей определено с помощью прикусного устройства и фиксировано голубой ок- клюзионной массой. После установки моделей в артикулятор блоки сняты и хорошо видно межальвеолярное расстояние в области боковых зубов справа и слева (рис. 8.16, а, б). Затем центральное соотношение челюстей фиксировано без прикусного устройства, модель верхней челюсти установлена в тот же артикулятор с помощью новых блоков. На рис. 8.16, в 207 виден зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы, выступы которой не совпадают с клиновидными насечками основания гипсовой модели верхней челюсти. По отношению к пластинке верхней рамы артикулятора модель верхней челюсти смещена вниз (больше с левой стороны и в дистальных отделах). Следовательно, при определении центрального соотношения челюстей произошло уменьшение межальвеолярного расстояния, больше сзади. Метод контрольных оснований можно использовать для установки правильности определения шарнирной оси. Для этого используют «метод высокого регистрата», полученного с большим разобщением зубных рядов (около 1 см). Если шарнирная ось определена прави- льно, при установке «высокого регистрата» на окклюзионную поверхность отсутствует зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой на верхней раме артикулятора [Ahlers M., 1996]. Способом дополнительной проверки правильности определения «окклюзионной высоты» у беззубого пациента является измерение расстояния между самыми глубокими точками переходных складок по бокам от уздечек верхней и нижней губ. Исследования многих авторов показали, что это расстояние равно 34+2 мм. Если оно очень отличается от 34 мм, нужно проверить правильность определения «окклюзионной высоты».  Лечебно-диагностические аппараты Накусочные пластинки — пластмассовые базисы, накладываемые на одну из челюстей и частично перекрывающие отдельные участки ок-клюзионной поверхности (в области передних или боковых зубов) кламмерами, пластмассовыми накладками. Это релаксационные аппараты для кратковременного использования (например, только ночью). Если их применяют постоянно, происходит выдвижение зубов, выключенных из контактов, и такой аппарат становится не лечебно-диагностическим, а ортодонтиче-ским. Окклюзионные шины отличаются тем, что перекрывают все зубы и могут применяться более длительное время. Накусочные пластинки стали применять в ортодонтии еще в начале XX в., они имели окклюзионные накладки на боковые зубы для «повышения прикуса» (по старой терминологии) при аномалиях прикуса II класса II подкласса Энгля. В 30—40-е годы прошлого столетия была популярна концепция «окклюзионных интерференции» — суперконтактов, вызывающих заболевания ВНЧС. Для лечения этих заболеваний предложены различные конструкции шин, которые увеличивают межальвеолярные расстояния. Позднее, в 50—60-е годы, вызвала интерес нейромышечная концепция и были разработаны аппараты для снятия напряжения жевательных мышц. В 80—90-е годы прошлого столетия доминировала концепция «внутренних нарушений» в суставе (смещение диска и головки). Предложены шины, репонирующие в правильное положение головку и диск. Эти шины, а также «стабилизирующие накусочные шины» использовали для лечения «миоартро-патии» и бруксизма. Накусочные пластинки и окклюзионные шины влияют на окклюзию, пародонт, мышцы и суставные структуры. Измененные с помощью шины статическая и функциональная окклюзии нарушают уже имеющиеся патологические нейромышеч-ные связи, выключают воздействие преждевременных контактов. При этом, как показали ЭМГ-иссле-дования, активность мышц уменьшается, что используют при лечении. Увеличение межальвеолярного расстояния уменьшает нагрузку на суставные ткани, улучшает взаимное расположение суставных головок и дисков. Лечение с помощью окклюзионных шин — неинвазивный, обратимый способ, направленный на снятие боли, дисфункции ВНЧС и жевательных мышц. Съемные окклюзионные шины создают новую окклюзионную поверхность, исправляя имеющиеся окклюзионные нарушения и создавая новые соотношения челюстей, являются средством подготовки к последующему лечению. 209 ■ Окклюзионные шины защищают твердые ткани зубов от повышенной механической нагрузки, эффективны для шинирования зубов при пародонтитах. Показания к применению шин: заболевания ВНЧС, мышечно-сус-тавная дисфункция, парафункции с симптомами болезненной пальпации жевательных мышц. Цели использования:
Требование к окклюзионным шинам — минимальное нарушение фонетики и эстетики. Предпочтительнее шины жесткие. Некоторые авторы рекомендуют применять мягкие шины, считая их удобнее для пациента. Однако мягкие шины нельзя корректировать на окклюзи-онной поверхности, они быстро снашиваются. Мягкие шины скорее провоцируют, чем сдерживают бруксизм. Противопоказания к применению шин: • отсутствие снижения окклюзи- онной высоты; 210
Конструкция каждого лечебно-диагностического аппарата должна быть обоснована результатами функционального анализа зубоче-люстной системы. В противном случае могут быть ошибки, трудно поддающиеся исправлению. В сложных ситуациях диагностики, например при дислокациях диска, показаны графическая регистрация движений нижней челюсти (ак-сиография), а также МРТ. Перед началом лечения шиной нужно согласовать с пациентом весь план лечения, в том числе постоянную терапию, и заключить с пациентом договор, обговорив стоимость работы. Если шина не полностью снимает боль, подключить к лечению других специалистов (физиотерапевтов, стоматоневрологов и др.). Релаксационной шиной перед определением центрального соотношения нужно пользоваться 2— 3 нед, при патологии ВНЧС — более длительное время (до года). Клиническая картина заболевания позволяет определить преобладание мышечных или суставных расстройств и на этом основании выбрать тип шины. Нарушения в мышцах характеризуются:
Эти нарушения часто наблюдаются при бруксизме, неправильно сформированной окклюзионной поверхности. В таких случаях показаны релаксационные шины. При преобладании внутренних нарушений в ВНЧС отмечаются:
В этих случаях применяют разобщающие, центрирующие и стабилизирующие шины. 9.1. Виды лечебно-диагностических аппаратов Можно выделить три вида лечебно-диагностических аппаратов в зависимости от:
К первому виду относятся аппараты с перекрытием всех зубов, аппараты, имеющие выступы, клам-меры, площадки, создающие ок-клюзионный контакт на отдельных зубах, а также небные пластинки, не препятствующие смыканию зубов (плацебо-шины). Шины могут быть изготовлены из пластмассы, металла (сплава с содержанием золота и серебра). Шины из пластмассы в отличие от металлических просты в изготовлении, легко припасовываются и уточняются по окклюзии. Толщину жевательной поверхности шины можно варьировать в зависимости от степени необходимого разобщения зубных рядов. По цели применения различают разобщающие, центрирующие (ре-позиционные), релаксационные и стабилизирующие шины, а также накусочные пластинки, хотя, конечно, каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему. Разобщающие шины, перекрывающие полностью зубной ряд одной из челюстей, применяют при снижении окклюзионной высоты, сужении верхне- и заднесуставной щелей. Если это наблюдается в ВНЧС с двух сторон, толщина ок-клюзионных накладок шины одинакова слева и справа. При одностороннем сужении суставной щели толщина окклюзионной накладки больше на стороне суженной суставной щели (репозиционная шина). При применении разобщающих шин разница между физиологическим покоем нижней челюсти и окклюзионной высотой должна быть сохранена. Межальвеолярное расстояние можно увеличивать одномоментно или в несколько этапов. Это зависит от возраста пациента и степени необходимого разобщения зубных рядов. При отсутствии симптомов мышечно-суставной дисфункции у лиц среднего возраста можно одномоментно восстанавливать межальвеолярное расстояние. У пациентов более старшего возраста, длительное время пользую- 211 щихся полными съемными протезами с уменьшенным межальвеолярным расстоянием, адаптационные возможности нейромышечной системы снижены, поэтому увеличение межальвеолярного расстояния лучше делать постепенно. Альтернативный выход из положения: на старый съемный протез, к которому больной привык, сделать окклюзионную шину на искусственные зубы нижней челюсти. Можно увеличить межальвеолярное расстояние, изготовив мягкий базис на имеющийся протез нижней челюсти. Центрирующие (репозиционные) шины осуществляют репозицию нижней челюсти и центрирование суставных головок в ямках. Эти шины применяют при частичных и полных дислокациях суставных дисков, если имеются соответствующие клинические симптомы, подтвержденные результатами аксио-графии и МРТ. При передней дислокации диска и смещении суставной головки назад наблюдается «реципрокный» щелчок — двойной щелчок при открывании и закрывании рта. Окклюзионную шину в этом случае устанавливают в конструктивном прикусе так, чтобы щелчки не возникали, а суставные головки заняли центрическое положение. Клинически это можно определить, если пациент немного выдвигает вперед нижнюю челюсть и из этого положения открывает и закрывает рот без щелчков. Приводим пример использования репозиционной шины при одностороннем сужении суставной щели и укороченной ветви нижней челюсти. |