Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Миогимнастика. Применение упражнений основано на мнении о том, что мышечно-суставная дисфункция связана с асинхронностью вращательных и поступательных движений суставных головок справа и слева. Эти движения обеих суставных головок должны происходить в одно и то же время, т.е. синхронно. В норме открывание рта начинается при одновременном вращательном движении обеих суставных головок без изменения их положения. При этом суставные диски располагаются в правильном положении по отношению к суставным головкам. Это происходит при открывании рта до 12 мм. При дальнейшем открывании рта начинается поступательное синхронное движение обеих головок 183 при скольжении по заднему скату суставных бугорков. Если начальное движение открывания рта происходит при одновременном вращении обеих головок, то и поступательное движение будет синхронизированным. Болевой дисфункциональный синдром связан с асинхронным изотоническим сокращением жевательных мышц справа и слева, что подтверждается следующими наблюдениями и исследованиями:
Цели миогимнастики — научить больного при открывании рта осуществлять синхронные вращательные и поступательные движения обеих головок, устранить передние движения нижней челюсти в начале открывания рта, боковые смещения нижней челюсти при открывании рта, усилить те жевательные мышцы, функция которых способствует устранению боковых смещений нижней челюсти. Миогимнастика наиболее эффективна при преобладании функциональных нарушений, в начальных стадиях заболевания, при отсутствии артроза, ревматоидного артрита и правильном положении суставных головок в ямках в положении центральной окклюзии. Миогимнастика как функциональный метод лечения — важный компонент комплексного лечения заболеваний и дисфункций ВНЧС. При миогенном характере боли миогимнастика способствует улучшению функции мышц, при артро- 184 генных болях (остеоартроз) — их усилению. Например, если пациент жалуется на щелчки в ВНЧС, а при исследовании выясняется, что протрузи-онные движения нижней челюсти начинаются в самом начале открывания рта, то проводят упражнения, способствующие выработке шарнирного движения. Нужно расслабить жевательные мышцы, чтобы рука врача при небольшом движении открывания-закрывания рта чувствовала свободу пассивных движений. Контролируя отсутствие толчкообразных перемещений челюсти вперед и в сторону, врач добивается осуществления шарнирных движений в ВНЧС. Если было вправляемое смещение диска вперед, щелчок исчезает. Врач должен объяснить пациенту механизм возникновения щелчка и методику упражнений небольшого открывания рта без выдвижения нижней челюсти. При дискоординации жевательных мышц, когда нижняя челюсть при открывании рта смещается в сторону, пациент делает упражнение открывания рта без бокового смещения перед зеркалом 3 раза в день. На зеркале укрепляют нить, резцовая точка должна перемещаться вдоль этой линии. При переднем и медиальном смещениях диска это упражнение не показано, так как возможны боль и резкое ограничение открывания рта. Изометрические упражнения — открывание рта с препятствием в виде руки под подбородком — применяют для усиления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Упражнения проводят по 5—10 с 3—5 раз в день. Пассивные (с помощью руки врача) упражнения для увеличения амплитуды открывания рта применяют при миогенной симптоматике по 5—10 мин 1 раз в неделю. Предварительно используют все средства для расслабления жевательных мышц. Для жевательных мышц рекомендуются три типа упражнений: 1.Упражнения для восстановле ния координированной ритмиче ской функции жевательных мышц. Исходное положение: пациент садится перед зеркалом. Указательные пальцы рук устанавливает на суставные головки, кончиком языка касается задней части неба, что препятствует переднему смещению нижней челюсти. Врач отмечает среднюю линию между верхними и нижними резцами. Пациент медленно открывает рот. Отсутствие бокового или переднего смещения нижней челюсти контролирует пальцами и зеркалом. При первой попытке осуществить такое движение при синхронном вращении головок амплитуда открывания рта не превышает нескольких миллиметров. Исходя из этой позиции пациент в течение 1 мин открывает и закрывает рот (до легкого контакта зубов). Более медленный темп упражнения может вызвать нежелательное напряжение мышц. Общее время осуществления упражнений по 10—15 мин несколько раз в день. Желательно ограничиться приемом мягкой пищи. 2. Упражнения для увеличения подвижности нижней челюсти (изотонические). Эти упражнения показаны при затрудненном движении нижней челюсти вперед или в сторону. Исходное положение: пациент садится перед зеркалом, нижняя челюсть в положении физиологического покоя жевательных мышц. Больной производит смещение нижней челюсти вперед до возникновения боли и удерживает челюсть в таком положении в течение 3 с, затем — исходное положение. Всего выполняет по 10 равномерных, ритмических движений (несколько раз в день). 3.Упражнения для повышения силы мышечных сокращений (изо метрические). Эти упражнения осуществляются после предыдущих и так же, как предыдущие, но создается сопротивление движению в виде ладони руки, установленной на подбородок на стороне смещения. Сопротивление должно быть небольшим, проводиться без болевых ощущений. Например, привычная сторона жевания — левая. В этом случае нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается влево, следовательно, превалирует тяга всех тех мышц, которые смещают челюсть влево. Надо тренировать мышцы-антагонисты. Для этого подбородком опираются на ладонь правой руки, локоть которой устанавливают на столе. Губы и зубные ряды при этом слегка разомкнуты. Производят давление нижней челюсти вправо на руку (тонизирующие упражнения). Если имеется смещение челюсти вправо, то ладонь должна опираться на левую половину челюсти и производят давление челюстью на ладонь влево. Для усиления нужного движения рекомендуем плотно прижимать язык к стороне, противоположной смещению челюсти, жевать на стороне, противоположной смещению челюсти, а после исчезновения боли и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах. Для устранения бокового смещения нижней челюсти контролируют симметрию открывания рта, положив правую руку на нижнюю челюсть больного. Постепенно увеличивают амплитуду открывания рта до устранения бокового смещения нижней челюсти. При этом максимально ограничивают протрузив-ные движения так, чтобы преобладал шарнирный компонент движения суставных головок. Появление боли и суставного шума при наличии привычной стороны жевания обусловлено тем, что открывание рта начинается с бокового или переднего смещения ниж- 185  ней челюсти, что ведет к растяжению связок сустава и дислокации суставной головки на стороне, противоположной привычному смещению нижней челюсти. Этому способствует превалирование активности наружной крыловидной мышцы балансирующей стороны.Комплекс этих упражнений рекомендуется выполнять не менее 2 раз в день в течение 3—5 мин до тех пор, пока открывание рта будет происходить без щелчков и боковых смещений. При проведении миогимнастики запрещаются чрезмерные открывания рта, жевание твердой пищи. 4. Упражнения для мышц затылка и шеи. Мышечно-суставные дисфункции часто сопровождаются болью в мышцах шеи и затылка. Жевательные мышцы тесно взаимосвязаны с мышцами затылка и шейного отдела позвоночника. В отличие от других отделов позвоночника шейный отдел имеет незначительную костную опору для черепа и находится под большим влиянием жевательных и шейных мышц. Экспериментальные исследования показали, что мышечно-сустав-ная дисфункция (например, при суперконтактах зубных рядов) ведет к перегрузке шейного отдела позвоночника, что проявляется болью в шее и голове, ограничением подвижности шейного отдела позвоночника (были использованы общепринятые тесты для оценки функционального состояния позвоночника) [Ahlers M., 1998]. Мануальная терапия позвоночника (всех его отделов) является составной частью лечения мышеч-но-суставной дисфункции. На каждом этапе лечения мы-шечно-суставной дисфункции необходимо применять определенные методы физиотерапии и миогимнастики (снятие напряжения, методы релаксации, растяжения, стабилизации жевательных мышц). Два вида упражнений уменьшают боль в мышцах затылка и шеи: 1) сгибание и разгибание шеи в сагиттальном направлении; 2) сгибание и разгибание шеи — наклоны головы — во фронтальной плоскости. Исходное положение: прямая спина, голова наклонена слегка вперед. Голову наклоняют вперед и удерживают 3 с, затем отклоняют назад. Голову наклоняют к плечу и так удерживают 3 с, затем возвращают в исходное положение. После короткого перерыва упражнение осуществляют в другую сторону. Каждое упражнение в одну сторону производят 10 раз. Аутогенная тренировка (AT) — контролируемое саморасслабление жевательных мышц. Успешное выполнение аутотренинга зависит от понимания смысла его проведения: достижение релаксации мышц, координированных их сокращений, отвлечение внимания пациента от стрессовой ситуации. При самонаблюдении выявляются следующие парафункции:
Одним пациентам достаточно объяснить связь их жалоб с пара-функциональными вредными привычками (бессознательное перевести в сознательное), другим необходимы напоминания в виде каких-либо ярких предметов на рабочем столе. При ночных парафункциях в виде сжатия, скрипа рекомендуют использовать релаксационные пластинки в ночное время; при других парафункциях показана консультация психолога. В норме равновесие между процессами возбуждения и торможе- 186 ния достигается без сознательного вмешательства через механизмы психофизической саморегуляции. Хроническое психическое перенапряжение нарушает этот механизм, повышает нагрузку на все системы организма. В условиях хронического дефицита времени не каждый может позволить себе традиционные способы снятия перенапряжения (физические упражнения, разумная смена физической и умственной деятельности и др.), поэтому в современных условиях нужна AT, обеспечивающая быстрый и глубокий отдых. AT основана на умении воспринимать сигналы своего организма и управлять ими. Важным соматическим компонентом отрицательных эмоций является мышечное напряжение. Расслабление мышц сопровождается субъективными ощущениями тепла и тяжести в руках и ногах, снижением тонуса сосудов, что доказано результатами физиологических исследований. Для достижения тренирующимися нужных ощущений разработаны стандартные формулы самовнушения, которые нужно использовать ежедневно (сразу после сна или перед сном). Сеансы проводят по 5— 10 мин в группах или индивидуально, а затем регулярно 1—2 раза в неделю. Пациент сидит или лежит, руки вдоль туловища, опускает голову и закрывает глаза. Тренер или сам пациент (про себя) произносит и осуществляет следующие команды:
Эти призывы повторяются неоднократно в ритмическом темпе, касаются всех частей тела правой и левой сторон. Сеанс заканчивается словами: «Я дышу глубоко и спо- койно, глаза открываются». AT особенно показана для психоэмоциональных пациентов, проявляющих высокую мышечную активность. Эффективность миорелаксации значительно повышается при применении видеокомпьютерного аутотренинга (ВКА) с биологической адаптивной обратной связью, основной целью которого является выработка условного рефлекса, тормозящего мышечный спазм [Трезубов В.Н., Булычева Е.А. и др., 2003]. Биологическая обратная связь — психологический метод, с помощью которого объясняют пациенту связь повышенной мышечной активности жевательных мышц с имеющимися у него симптомами (боль, бруксизм и др.), тренируют пациента в достижении миорелаксации. При этом используют электромиографию. Поверхностные электроды устанавливают на жевательные мышцы, регистрируют ЭМГ-актив-ность при сжатии челюстей и в покое. Пациент на экране электромиографа видит активность своих мышц и находит положение нижней челюсти при физиологическом покое, когда имеется минимальная активность мышц. Кроме того, он видит связь высокой активности мышц при сжатии челюстей и нарастание при этом имеющихся симптомов. В настоящее время имеются аппараты для мониторинга ЭМГ-ак-тивности со звуковым сигналом, который возникает при повышении мышечной активности. Тренировку проводят по 15—20 мин 1—2 раза в неделю. Время лечения 4—6 нед. Недостаток метода — невозможность контроля состояния мышц во время сна. Гипноз — психотерапевтический метод воздействия на душевное и физическое состояние, поскольку психосоматические заболевания проявляются нередко болевым синдромом, мышечно-суставной дисфункцией. 187 Воздействуя на подсознание, гипноз изменяет активность жевательных мышц, прерывает связь соматических заболеваний с патологией органов и тканей челюстно-лицевой области. Если такая связь с помощью гипноза установлена (получен эффект применения гипноза), назначают соответствующие методы лечения. Проводят 2—3 сеанса гипноза, затем пациент самостоятельно 2—3 раза в неделю повторяет сеансы гипноза, имея кассету с записью. Отмечен положительный эффект применения этого метода при психосоматических заболеваниях для лечения болевого синдрома мышечно-суставной дисфункции [Freesmeyer W., 1993]. Акупунктура — воздействие на нервные и гуморальные механизмы боли. Результативность акупунктурного лечения боли при мышечно-сустав-ных дисфункциях, деформирующем артрозе и ревматоидном артрите относительно высокая. К сожалению, критерии оценки эффективности этого метода лечения субъективны (по ощущениям больного), а научных исследований по этому вопросу мало [Mohl N., Zarb G., Carls-son G., Rugh J., 1990]. Неопровержим тот факт, что разряжение определенных точек (иглами, лазером, давлением) приводит к рефлекторному расслаблению мышц и снятию болевого синдрома. Описано примерно 750 точек акупунктуры, которые расположены на определенных меридианах. Эти точки связаны с отдельными органами, в том числе с жевательными мышцами, и их можно использовать не только при акупунктуре, но и при акупрессуре, самомассаже. Акупунктуру применяют при острых и хронических болях в области головы, жевательных мышц, ВНЧС, особенно у тех пациентов, которые имеют противопоказания к медикаментозному лечению, а также при неэффективности других методов лечения. Акупунктура может быть не эффективна или помогает на короткий срок (день, неделя, месяц). Это зависит от соматического и психического статуса пациента, опыта врача-рефлексотерапевта. После уменьшения или снятия боли можно приступить к диагностике с помощью накусочных пластинок и шин, использованию медикаментов. Центральное соотношение челюстей  В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС. Определение центрального соотношения челюстей необходимо при:
|