Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Рис. 5.19. Томограммы ВНЧС в привычной окклюзии до (а) и после (б) лечения. Резкое сужение суставной щели справа (1) (обозначено стрелкой), нормальная топография элементов ВНЧС слева (2). «клыкового ведения» в боковых окклю-зиях (рис. 5.18, з). Коррекция шины в полости рта была незначительной. Через 6,5 мес показатели графической регистрации не отличались от нормы, жалобы отсутствовали. Дислокация диска ВНЧС справа, очевидно, была связана с повышением тонуса наружной крыловидной мышцы слева и правосторонним типом жевания, которое сформировалось из-за боли в области ретенированного верхнего зуба мудрости слева, а также из-за суперконтактов. Совокупность вышеперечисленных явлений привела к смещению правой суставной головки назад, а диска вперед. В начале открывания рта задний полюс диска препятствовал смещению суставной головки вперед, затем головка «перепрыгивала» через задний край диска, занимая правильное положение (вправление диска). В последний момент закрывания рта суставная головка проскакивала за 154 задний полюс диска и происходила дислокация последнего. Приводим клиническое наблюдение пролапса диска, который был устранен при помощи репозицион-ной шины и хирургической репозиции диска. Пациентка Я., 50 лет, поступила с жалобами на сильные боли в ВНЧС справа, иррадиирующие в ухо, висок, затрудненное открывание рта. Боль возникала при движениях нижней челюсти. Указанные жалобы появились после изготовления мостовидного протеза на нижнюю челюсть справа. Объективно: пальпация ВНЧС справа резко болезненна, прикус ортогнати-ческий с небольшим резцовым перекрытием. Межальвеолярное расстояние уменьшено справа в области жевательных зубов, видимо, из-за чрезмерного препарирования премоляров и моляров при изготовлении протеза. На томограмме ВНЧС в привычной окклюзии справа суставная щель резко сужена (рис. 5.19). III тип аксиограм-мы. Изготовлена шина для нижней челюсти с окклюзионной накладкой на правые жевательные зубы, наблюдалось некоторое уменьшение боли. Затем произведена хирургическая репозиция диска, который после рассечения капсулы сустава обнаружен у вершины суставного бугорка. Диск расправлен и уложен между суставными поверхностями, подшит к капсуле сустава. Репозиция диска стала возможной после отведения нижней челюсти на 5 см и разрыва фиброзных спаек между суставными поверхностями (Г.П.Тер Асату-ров). На основе этого клинического наблюдения можно представить патогенез внутрисуставных нарушений. После препарирования зубов появились щелчки при открывании и закрывании рта — симптом передней дислокации диска. Щелчки сначала возникали временами, затем стали постоянными — симптом вправляемой дислокации диска. Возникновение боли сопровождалось исчезновением щелчков, дислокация диска стала невправляемой. После комплексного лечения топография элементов сустава улучшилась. Протезы переделаны.  Рис. 5.20. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника (анфас и в профиль) при деформирующем остеохондрозе у пациента с бруксизмом. Стрелкой обозначена деформация тела позвонка. 5.3. Оральные парафункции Регуляция жевательного цикла запрограммирована в ЦНС. Ритмический цикл жевания зависит от консистенции пищи, состояния зубных рядов, пародонта и других факторов. Типичным примером расстройства такой регуляции являются различные парафункции, которые широко распространены как у взрослых, так и у детей. Парафункции — стереотипно с той или иной частотой повторяющаяся активность определенных групп мышц вне акта жевания и обычных физиологических функций, которая осуществляется неосознанно и не поддается самоконтролю. Для обозначения парафункции применяют следующие термины: «орофациальная дискинезия», «моторный тик», «вредная привычка», «аутодеструктивный процесс» и др. Бруксизм — одна из разновидностей парафункции, обозначает скрип зубов в ночное время. Бруксиомания — скрип зубов в дневное время. В настоящее время нет единого мнения об этиологии парафункции. С одной стороны, признается, что парафункции могут быть следствием недостаточной припасовки, фиксации и стабилизации съемных протезов, преждевременных контактов зубов, а с другой стороны, рассматривают соматические заболевания, стрессовые психологические нагрузки как важнейшие этиологические факторы. Преобладает мнение, что местные неблагоприятные факторы полости рта (например, нарушения окклюзии) в сочетании с психологическим стрессом — основная причина возникновения симптомов бруксизма. Одним из возможных этиологических факторов является шейный остеохондроз (рис. 5.20). 155  Рис. 5.21. Характерные изменения твердых и мягких тканей зубов при хроническом бруксизме. а — резкая стертость зубов; б, в — клиновидные дефекты, рецессия десневого края, маргинальный гингивит. Соматические заболевания и психосоциальные условия уменьшают толерантность к местным факторам в полости рта. Имеется связь между оральными парафунк- 156 циями и определенными личностными особенностями, высокой способностью сдерживать агрессию и др. [Kluge A.M., 1990]. Зубы участвуют в таких поведенческих реакциях человека, как ярость, агрессия, страх, боль. У животных это средство защиты и нападения. Этим, очевидно, можно объяснить кратковременное сжатие зубов в экстремальных ситуациях (страх). Если такие ситуации повторяются, со временем возникает бессознательное хроническое программирование парафункции жевательных мышц. 5.3.1. Влияние парафункции на зубочелюстно-лицевую систему Описаны следующие парафункции (приведены по убывающей частоте:
Парафункции встречаются почти у всех пациентов с мышечно-сус-тавной дисфункцией. Один вид парафункции встречается редко. Парафункции могут привести к тяжелым последствиям для пациента и проблемам для его лечащего врача. Изменения наступают во всех участках зубочелюстно-лице-вой системы. Образуются стертые площадки на зубах, клиновидные дефекты, трещины и сколы эмали (рис. 5.21), гиперцементоз, ложные пульпиты, переломы коронок и корней зубов, повышенная чувствительность зубов на механические, химические и термические раздражители. Изменения в пародонте: подвижность зубов, их смещение, рецессия десневого края, краевой валик маргинального пародонта. В жевательных мышцах наблюдаются повышение тонуса и связанные с ним нарушения кровоснабжения, обмена веществ в мышечной ткани, воспаление и фиброзные изменения. Гипертрофия преимущественно в области собственно жевательной мышцы возникает в результате изометрических сокращений мышцы при стискивании зубов. Кроме того, могут быть обнаружены: красный плоский лишай, фибромы слизистой оболочки полости рта, фестончатый язык (рис. 5.22), намины под съемными протезами. Изменения ВНЧС: нарушение взаимного расположения дисков и головок, щелчки в суставе. Дислокация дисков обусловлена гипертонусом верхней части наружной крыловидной мышцы, которая прикрепляется к диску [Klett R., 1988]. Часто бывают жалобы на эстетическую недостаточность (короткие передние зубы). Осложнением бруксизма является боль в ВНЧС, голове, различных областях лица как следствие длительного нарушения функции мышц. При ночном бруксизме тризм и боль больше выражены по утрам, при дневном проявлении парафун-кции они усиливаются к вечеру, при психоэмоциональных напряжениях. У многих пациентов ночной бруксизм возникает периодически, сопровождается незначительной стертостью отдельных зубов, легким напряжением жевательных мышц при пробуждении, щелчками в ВНЧС. Нередко наблюдается значительная стертость зубов, прежде всего верхних клыков на той стороне, в направлении которой совершаются бруксирующие движения. Если такие движения совершаются в пе-реднезаднем направлении, то стираются и передние зубы (рис. 5.23).  Рис. 5.22. Фистончатый язык как и валики на слизистой оболочке щек в проекции контакта зубных рядов — признаки бруксизма [Kluge A.M., 2000]. Возможна стертость всех зубов с образованием острых краев, травмирующих щеки, язык и губы. Гипертрофия альвеолярного отростка, сопровождающая генерализованную стертость зубов, значительно затрудняет восстановление длины и формы зубов. Вредная привычка одностороннего жевания, бруксирующие движения проявляются большей стертостью зубов на соответствующей стороне. Если выявлен бруксизм, то до и после изготовления пломб, вини-ров, протезов необходимо применять релаксационные шины. Если произошел отлом фасеток, нужно  Рис. 5.23. Стертость клыков и резцов при бруксизме у пациента 28 лет (движения нижней челюсти при парафунк-ции в переднезаднем направлении). 157  Рис. 5.24. Разрушение мостовидных протезов через 2 года после их изготовления у пожилого мужчины с дневным бруксизмом [Rugh J., Ohrbach R., 1990]. а — на верхней челюсти металлокерамиче-ские коронки, на нижней — цельнолитой мостовидный протез с пластмассовой облицовкой; б — полное разрушение протеза на нижней челюсти, вторичный кариес, отлом облицовок. дать пациенту в руки зеркало, попросить поставить нижнюю челюсть в определенное положение и показать причину отлома. Возможно использование при этом артикуляционной бумаги, фольги. Тесты на сжатие и скрип зубов положительные. Нередко пациенты обращаются с жалобами на необходимость неоднократной переделки протезов, которые «сделаны некачественно», «быстро стираются, ломаются». При обследовании выявляются признаки бруксизма. На рис. 5.24 показано разрушение мостовидных протезов через 2 года после фиксации у пациента 65 лет с дневным бруксизмом. Нижний протез в результате имеющейся парафункции полностью разрушен, окклюзионная поверхность опорных зубов обнажена, имеется вторичный кариес. Бруксизм может быть в любом возрасте. Стертые молочные зубы заменяются постоянными, но и при этом рано обнаруживаются признаки повышенной стертости (сглаженность зубчиков на режущих краях резцов). Бруксизм в сменном прикусе и в прикусе молочных зубов обусловлен психологическими стрессами, напряжением мышц, травмами и т.д. Он проявляется следующими симптомами:
С помощью ЭМГ-исследований обнаружены активность мышц в физиологическом покое и при максимальном сжатии зубов, преобладание процессов возбуждения [Хва-това В.А., 1985]. Пациент, 17 лет, с бруксизмом, обратился с жалобами на припухлость в области левой жевательной мышцы. Пальпаторно обнаружен участок уплотненной мышцы у ее передненижнего края, особенно заметный при стискивании зубов. Лечение было эффективно и состояло в ортодонтической коррекции прикуса, физиотерапии. 158 5.4. Артрит Артрит — воспалительное и воспалительно-дистрофическое заболевание суставов. Причины развития артрита ВНЧС: местная или общая инфекция, аллергия, патология соединительной ткани. Клиническая картина и диагностика. Различают неинфекционные (ревматический и ревматоидный) и инфекционные артриты ВНЧС. Неинфекционный артрит (ревматоидный, ювенильный ревматический артриты) — это в основном патология соединительной ткани. Ревматический артрит (полиартрит) протекает с преимущественным поражением плечевых, коленных и голеностопных суставов. ВНЧС поражается редко, клиническая картина не выражена и проявляется кратковременными симптомами артрита, периодически возникающими и быстро исчезающими суставными шумами. Ревматоидный артрит — хроническая системная болезнь неизвестной этиологии, при которой поражаются мелкие суставы, в том числе ВНЧС. Международные критерии диагностики ревматоидного артрита:
При наличии двух и более критериев ставят диагноз ревматоидного артрита. Поражение суставов ревматоидным артритом может быть с отрицательной реакцией на ревматоидный фактор. Ревматоидный артрит сопровождается периодическим подъемом температуры тела, похуданием, анемией, появлением рев- матоидных узелков, поражением внутренних органов и нервной системы. Стадии болезни определяются только рентгенологически. Первая стадия характеризуется остео-порозом, вторая — остеопорозом и деструкцией суставного хряща (сужение суставной щели), третья — костными эрозиями, четвертая — анкилозом. Стадию заболевания определяют по наибольшему поражению какого-либо сустава. Кроме того, различают минимальную и среднюю степени активности процесса в зависимости от выраженности клинических проявлений и лабораторных проявлений (СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид и т.д.). Полное отсутствие клинических и лабораторных симптомов расценивается как ремиссия. Характерно, что на ранней стадии заболевания поражаются пяст-но-фаланговые, межфаланговые суставы (у 60 — 90 % больных). Не менее чем у 10 % больных в различные периоды заболевания отмечается поражение ВНЧС (суставной шум, утренняя тугоподвижность, боли, ограничение открывания рта). Рентгенологически в ВНЧС определяются остеопороз, эрозии, остеофиты, в тяжелых случаях — остеолиз суставной головки. Клиническая картина не имеет ярких проявлений: острая боль, припухлость, повышение температуры кожи над суставом встречаются редко. У 21 % больных ревматоидный артрит дебютирует с ВНЧС, при этом характерно прогрессирующее разрушение суставных головок, приводящее к образованию открытого прикуса в области передних зубов, а нередко и премоляров (Сы-солятин П.Г., Ильин А.А., Дерги-лев А.П., 2001). Хронический артрит характеризуется тугоподвижностью ВНЧС, особенно по утрам, умеренными 159 самопроизвольными болями, усиливающимися при открывании рта. Отмечается скованность в суставе при разговоре и жевании. Открывание рта ограничено до 2 см (при норме 4—5 см), может быть суставной шум (хруст). Первые симптомы ревматоидного артрита ВНЧС: ограничение открывания рта по утрам, боль в покое и при движении нижней челюсти, небольшая припухлость в области ВНЧС (симметричное поражение). Характерный признак тяжелой формы ревматоидного артрита — прогрессирующее разрушение головок ВНЧС: кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, иногда сопровождающийся полным разрушением суставных головок. Резко уменьшенные в размере суставные головки вследствие тяги мышц, поднимающих нижнюю челюсть, перемещаются кверху и назад, а передняя часть нижней челюсти — книзу и кзади. Дизокклюзия бывает в области передних зубов, премоляров и моляров. Иногда наблюдается точечный контакт только вторых моляров. Часто происходит боковое смещение нижней челюсти. Вертикальная и сагиттальная щели между передними зубами могут быть от 1 до 6 мм. Степень выраженности окклюзи-онных нарушений зависит от активности ревматоидного процесса. При прогрессирующем ревматоидном артрите выраженная фронтальная дизокклюзия развивается в течение 2—3 мес. Хронический артрит следует дифференцировать с хроническим паротитом, для которого характерны нарушение секреции околоушной железы, боль при пальпации железы. Боли при артритах следует дифференцировать с болевым синдромом при невралгии тройничного нерва, когда наблюдается ярко выраженный приступообразный ха- 160 рактер боли (продолжительность 1—2 мин, боль между приступами отсутствует), имеются курковые зоны (участки на коже лица или слизистой оболочке полости рта, прикосновение к которым вызывает приступ). Боль при невритах тройничного нерва имеет постоянный характер, сопровождается болезненной пальпацией точек Балле, понижением электровозбудимости зубов, расстройством всех видов чувствительности кожи лица и слизистой оболочки полости рта, трофическими расстройствами последней. При неврите ментального нерва отмечаются явления гипо- или анестезии в области нижней губы и подбородка. Острый артрит отличается от хронического небольшой давностью заболевания (до 2—3 мес), острым началом и полным отсутствием боли в суставе в прошлом, отсутствием каких-либо деструктивных изменений в костных элементах сустава. Давность заболевания при хронических артритах колеблется от 4— 5 мес до 3—10 лет и сопровождается частыми обострениями при охлаждении, переутомлении. На рис. 5.25 представлены томограммы ВНЧС в привычной окклюзии у больного ревматоидным артритом при генерализованном поражении всех крупных суставов. Жалобы на затрудненное пережевывание пиши, временами боль при движении нижней челюсти. Открывание рта на 3,5 см. В полости рта дизокклюзия в области передних зубов и премоляров. Прогрессирующее разрушение суставных головок ВНЧС и связанное с ним нарушение окклюзии встречаются в любом возрасте и зависят от характера и длительности заболевания. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем медленнее развиваются окклюзионные деформации. Приводим наблюдение.  Рис. 5.25. Ревматоидный артрит. а — томограммы ВНЧС: суставные головки резко деформированы и значительно уменьшены (больше справа), суставные поверхности сформировались у вершин суставных бугорков (обозначены стрелками); б — дизокклюзия в области передних зубов и премоляров. Пациентка Ю., 19 лет, поступила с жалобами на боли во многих суставах, затрудненное жевание, ограничение движений нижней челюсти. При осмотре: дизокклюзия резцов, клыков, вертикальная щель между передними зубами шириной 3 мм. Из анамнеза выяснили, что 3 года назад после гриппа были болезненность и припухлость мелких суставов кистей и стоп, а также ВНЧС. Через 2 нед эти явления исчезли. Однако в дальнейшем периодически возникали боли в суставах, небольшое повышение температуры, увеличение СОЭ. К сожалению, эти симптомы не привлекли внимания врачей. В последующее полугодие после появления первых симптомов сформировалась фронтальная дизокклюзия и врач-ортодонт, отметив необычайно быстрое развитие окклюзи-онных нарушений, направил больную к ревматологу. На основании характерных клинико-рентгенологических и лабораторных показателей был поставлен диагноз: ювенильный ревматоидный артрит. При лечении удалось приостановить прогрессирование заболевания и окклюзионных нарушений. В течение последних 1,5 лет существенных изменений окклюзии не произошло. Необходимо отметить, что без лечения основного заболевания невозможно предотвратить появление и приостановить уже возникшее окклюзионное нарушение. Наблюдали пациентов с остеолизом сус- тавных головок, у которых на протяжении нескольких лет проводилось несколько этапов ортопедического лечения, в результате которого врачи добивались получения окклюзионных контактов передних зубов. Однако наступил рецидив. Только лечение ревматоидного артрита способствовало стабилизации процесса. Системная склеродермия — разновидность ревматических заболеваний. Характеризуется такими же изменениями костной ткани ВНЧС, как при ревматоидном артрите, однако патологический процесс развивается также в мягких тканях вокруг сустава. Характерно диффузное изменение кожи кистей, лица (маскообразность). Кожа пигментирована с участками депигментации, могут быть телеангиэктазии, склеродермические изменения кожи, трофические язвы кончиков пальцев рук. Контрактуры суставов (в том числе ВНЧС) развиваются за счет поражения периартикулярных тканей. Ортопедическое лечение проводят только в комплексе с лечением основного заболевания. Улучшение окклюзионных контактов и уменьшение открытого прикуса могут 161 быть достигнуты избирательным сошлифовыванием зубов, изготовлением протезов. Однако возможен рецидив открытого прикуса. При отсутствии обострения основного заболевания показаны: миогимна-стика, тепло, физиотерапия. Инфекционный артрит подразделяется на артрит, при котором причинный микроорганизм находится в тканях сустава, и реактивный артрит, при котором инфекционный агент в тканях сустава не определяется, а процесс развивается в результате иммунопатологических реакций при общих инфекциях. К инфекционным артритам относятся гонококковый, бруцеллезный, сифилитический, грибковый и др. В ВНЧС инфекция попадает путем метастазирования из первичного очага. Такой артрит может быть на фоне отита, фурункулеза, тонзиллита, пневмонии. В этих случаях наблюдается яркая клиническая картина: сильнейшие боли, полное отсутствие движений нижней челюсти, гиперемия кожи, припухлость сустава. |