Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
5.1. Мышечно-суставная дисфункция Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной функции жевательных мышц ВНЧС и взаимного расположения элементов ВНЧС (головки и диска относительно суставного бугорка). Для обозначения мышечно-сус-тавных дисфункций применяют следующие термины: синдром Кос-тена, болевой синдром дисфункции сустава, невралгия ВНЧС, челюст-но-лицевая дискинезия, артропа-тия, функциональная артропатия. Синдром Костена [Costen J., 1934] проявляется суставными симптомами (боль, суставной шум), парестезией полости рта (жжение языка, сухость во рту), ушными симптомами (боль, шум, заложенность ушей), головной болью. Появление этих симптомов связывали с дистальным смещением суставных головок при потере боковых зубов, с травмой барабанной струны, артерии, вены, проходящих в глазеровой щели. Исследования показали, что механическая травма вышеназванных образований суставной головкой исключена, так как смешение последней возможно на 2—3 мм в пре- делах суставной ямки [Хватова В.А., 1986], а барабанная струна расположена медиальнее и ниже последней на 4—11 мм [Михеев В.Г., Цыбуль-кин А.Г., 1988]. Ушные симптомы при патологии ВНЧС обусловлены раздражением свободных окончаний ушно-височ-ного нерва в капсуле сустава, рефлекторным сокращением мышц среднего уха [Kotraft M., Mincik J., 1987], вовлечением в патологический процесс сосудистых и симпатических образований, общих для ВНЧС и органа слуха [Хватова В.А., 1966]. «Артропатия» — собирательное обозначение для различных заболеваний сустава, поэтому для диагностики суставной патологии оно малопригодно. Термин «синдром Костена» не подходит для диагностики, так как все симптомы вместе редко встречаются. Окклюзионные факторы, несо мненно, играют важную роль в воз никновении мышечно-суставной патологии, так как они нарушают координированную активность мышц и движения нижней челюсти, вовлекая в патологический процесс все органы зубочелюстной системы. Практика, однако, показывает, что соматическая патология (эндокринные, суставные и другие заболевания), психоэмоциональные нарушения являются важными факторами, формирующими синдром мышечно-суставной дисфунк- 127 ции. В последние годы выделяют предрасполагающие и поддерживающие факторы [Орлова О.Р., Мин-газова Л.Р., Вейн A.M., 2003, и др.]. Предрасполагающие факторы:
Поддерживающие факторы:
При биохимическом исследовании крови у 44 % пациентов выявлено достоверное снижение уровня кальция в крови до 6,8±2,1 мг% (в норме 9—11 мг%). Таким образом, формируется своеобразный порочный круг, в котором каждый фактор усиливает действие другого. Первичный фактор трудно распознать. Поскольку функциональные нарушения возникают при наличии многих причин, можно сделать вывод, что лечение должно быть комплексным с участием как стоматологов, так и других специалистов (невропатологов, стоматоневроло-гов, терапевтов и др.). Большое значение в этиологии мышечно-суставной дисфункции имеет травма суставных тканей, что наблюдается при потере боковых опорных зубов, вторичной деформации зубных рядов, преждевременных контактах на отдельных зубах, неравномерных контактах, неравномерной стертости окклюзион-ной поверхности и других нарушениях зубочелюстной системы. При преждевременных контактах на ретрузионных поверхностях происходит смещение суставных головок вперед. Если такие контакты имеются на протрузионных поверхностях зубов, суставные головки 128 смещаются назад. Боковое смещение происходит при преждевременных контактах на рабочей или балансирующей стороне. Если это происходит на рабочей стороне, т.е. на поверхностях классов А и С, нижняя челюсть смещается в противоположную (балансирующую) сторону; если на поверхностях класса В, то в ту же сторону, где находится этот преждевременный контакт. В ходе ортодонтического лечения, если зубы перемещаются так, что возникают преждевременные контакты на протрузионных поверхностях, возможно дистальное смещение суставных головок с перед-немедиальной дислокацией диска. Это ведет к повреждению задиско-вой зоны, которая осуществляет трофику ВНЧС, способствует стабилизации суставного диска за счет эластичных волокон, противостоящих наружной крыловидной мышце. При этом нарушаются образование синовиальной жидкости, питание хрящевых структур. Повышенная нагрузка на диск истончает его, позднее образуются перфорации в области латерального полюса, так как в этой области диск тоньше, чем с медиальной стороны. Диск теряет свои амортизационные свойства, происходит перестройка костной ткани латерального полюса суставной головки. При длительно существующих ок-клюзионных нарушениях могут быть обнаружены признаки микротравматического артроза: деформация суставных поверхностей, ограничение подвижности и боль в ВНЧС. Клиническая картина и диагностика. Можно выделить две основные формы мышечно-суставной дисфункции: без боли и с болью в жевательных мышцах и/или в ВНЧС. В последнем случае, вероятно, можно говорить о болевом синдроме дисфункции, для которой характерна односторонняя постоян- ная боль различной интенсивности и характера в околоушно-жеватель-ной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирующая в челюсти, зубы, соответствующую половину головы, ухо, твердое небо, язык, глотку (рис. 5.1). Боль усиливается при движении головы, иногда при жевании, глотании, разговоре, при переохлаждении, эмоциональном напряжении, уменьшается после приема анальгетиков и транквилизаторов. Препараты карбама-зепина не всегда дают эффект. Боль часто сопровождается ограничением подвижности нижней челюсти, особенно к вечеру, эмоциональными расстройствами (тревога, страх), нарушением сна. В анамнезе нередко имеются стоматологические манипуляции, длительное пребывание с открытым ртом, стрессовые ситуации, травмы челюстно-лицевой области, ушибы шейного отдела позвоночника. У многих пациентов может быть выявлен бруксизм, симптом «сжатых челюстей» даже при незначительном эмоциональном напряжении. Симптомы мышечно-суставной дисфункции: щелчки в суставе во время движений нижней челюсти, временами возникающее блокирование движений нижней челюсти, парестезии слизистой оболочки полости рта, повышенная чувствительность зубов к температурным раздражителям, накусыванию, рецессия десневого края, асимметрия лица за счет гипертрофии собственно жевательной или (реже) височной мышцы. Симптомы и их сочетания могут быть разнообразными. Нередко наблюдается, например, только один симптом — щелчки при движении нижней челюсти, которые связаны с гипермобильностью суставных головок, дислокацией суставных дисков. Наиболее часто встречающиеся симптомы:  Рис. 5.1. Возможные зоны распространения боли при болевом синдроме мышечно-суставной дисфункции.
Пальпация ВНЧС, как правило, безболезненная. Результаты исследований показывают, что чаще обнаруживается односторонняя болезненная пальпация собственно жевательной и наружной крыловидной мышц, реже — височной мышцы (92, 62 и 25 % случаев соответственно). Двусторонняя болезненная пальпация наружных крыловидных мышц наблюдается у трети всех исследованных пациентов. Степень выраженности боли при пальпации мышц определяют клиническими наблюдениями: • при резкой болезненности име ется «симптом прыжка»; 129 • при незначительной болезнен ности закрывается глаз на соответ ствующей стороне. При пальпации обнаруживаются болезненные участки локального мышечного гипертонуса в виде тяжей, уплотнений округлой формы разного размера — триггерные зоны, боль от которых распространяется в любую область соответствующей стороны лица. Болезненная пальпация мышц дна полости рта определяется примерно в трети случаев. При исследовании окклю-зионных контактов в положении боковых окклюзии выявляются свободное перемещение нижней челюсти в одну сторону(привычная сторона жевания) и крайне затрудненное перемещение в другую. Пробы на сжатие челюстей и скрип зубов положительные. Гипертрофия собственно жевательной или височной мышцы (передние пучки) с одной стороны наблюдается чаще у женщин до 30 лет на привычной стороне жевания. При обследовании зубных рядов выявляются:
ЭМГ-исследования показали, что в норме наблюдается симметричная активность одноименных мышц, согласованная функция мышц-си-нергистов и антагонистов, четкая ритмичная смена фаз активности и покоя. Амплитуда биопотенциалов жевательных и височных мышц при сжатии зубов и в положении центральной окклюзии меньше, чем при жевании. При сжатии челюстей и жевании более активны мыш-цы-подниматели, и при глотании — мышцы дна полости рта. При мышечно-суставных дисфункциях значительно изменяется ЭМГ-картина: наблюдается асимметрия активности одноименных мышц, увеличивается время активности и уменьшается время покоя, появляется спонтанная активность в покое (рис. 5.2), повышается активность мышц дна полости рта при жевании. Мышцы-поднимате-ли активнее, чем в норме, участвуют в глотании, а мышцы-опускате-ли — в жевании и сжатии челюстей. Это, очевидно, является защитным механизмом, уменьшающим травму пародонта, твердых и мягких тканей зубов, ВНЧС при наличии суперконтактов (защитный рефлекс). Характерным признаком мышеч-но-суставной дисфункции является спонтанная ЭМГ-активность жевательных мышц при физиологическом покое. Кроме того, время рефлекторного торможения ЭМГ-ак-тивности собственно жевательной мышцы во время сжатия челюстей в положении центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком по подбородку (по середине) при дисфункции в 2 раза больше, чем в норме, что является свидетельством нарушения рефлекторной деятельности жевательных мышц. При мышечно-суставной дисфункции на КТ в сагиттальных проекциях справа и слева определяются большая амплитуда движения суставной головки балансирующей 130  Рис. 5.2. ЭМГ собственно жевательных мышц при произвольном жевании (а) и в состоянии «физиологического покоя» нижней челюсти (б) при мышечно-сустав-ной дисфункции до (1) и после (2) лечения по сравнению с нормой (3). стороны, асимметрия положения суставных головок в ямках в положении центральной окклюзии. При этом на привычной стороне жевания наблюдаются сужение заднего отдела и расширение переднего отдела суставной щели, суставная головка смещена назад; на противоположной стороне, наоборот, расширение заднего отдела и сужение переднего отдела суставной щели, суставная головка смещена вперед. На привычной стороне жевания более высокий суставной бугорок с отвесным задним скатом, чем на противоположной стороне. На КТ в аксиальных проекциях наблюдается асимметрия толщины наружных крыловидных и собственно жевательных мышц. На МР-то-мограмме — дислокация суставного диска вперед, наружу или внутрь. В норме при движениях нижней челюсти головка и диск ВНЧС, синхронно смещаясь, обеспечивают нормальную суставную функцию, при этом диски располагаются постоянно между суставными поверхностями — головками и ямками сустава (рис. 5.3, а). Нарушения взаимного расположения элементов сустава наиболее часто встречаются в виде:
Клиническая картина дислокации суставных головок зависит от особенностей строения суставного бугорка (высокий, отлогий), амплитуды открывания рта и положения суставных дисков. Дислокация суставных головок. Гипермобильность суставной голов- 131  Рис. 5.3. Взаимное расположение головки и диска ВНЧС при открывании и закрывании рта в норме (а) и при гипермобильности суставной головки (б). В центре — характерные аксиограммы. ки — амплитуда открывания рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями — объясняется растяжением связок и капсулы сустава. Если гипермобильность головок происходит при нормальном положении дисков во все моменты движений нижней челюсти, то щелчки отсутствуют. Если имеется дислокация диска кпереди, клинически в определенный момент открывания и закрывания рта наблюдается волнообразное движение нижней челюсти за счет разной амплитуды движения головок справа и слева. На стороне дислокации диска происходит задержка движения и челюсть смещается в эту сторону, а затем со щелчком — в противоположную сторону. Рентгенологическая картина гипермобильности суставных головок представлена на рис. 5.4. В норме при открывании рта суставные головки не должны выходить кпереди от вершин суставных бугорков. Если в конце открывания рта суставная головка смещается кпереди от диска, то при закрывании рта она со щелчком репонируется в нормальное положение. Неполная дислокация суставной головки — периодически возникающая блокировка в суставе, которую устраняет сам пациент при движениях нижней челюсти (активная репозиция). Синонимы: «подвывих» головки, «щелкающий сустав». Полная дислокация суставной головки («вывих» суставной головки) — фиксированное, не физиологическое положение головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция осуществляется врачом) (рис. 5.5). Такая дислокация суставных головок может произойти при форсированном открывании рта (зевание, стоматологические манипуляции с длительным открыванием рта), спортивных и других травмах (при открытом рте удар по нижней челюсти в направлении сверху, спереди и вниз). Дислокация суставного диска. Диск, эластичные волокна задиско-вой зоны, верхняя часть наружной крыловидной мышцы и латеральная связка ВНЧС играют важную роль в биомеханике всех движений 132  Рис. 5.4. Томограммы ВНЧС в привычной окклюзии (вверху) и при открытом рте (внизу). В привычной окклюзии имеется двустороннее расширение суставной щели (необоснованное наложение разобщающейся шины на верхнюю челюсть). При открытом рте гипермобильность суставных головок со щелчком в начале закрывания рта («щелкающий сустав»). Вершины суставных бугорков уплощены, а — справа; б — слева. суставной головки, предотвращают ее давление на тонкое дно суставной ямки. Функциональное взаимодействие между диском, головкой и мышцами нарушается при суперконтактах в центральной и динамической ок-клюзиях, изменениях активности жевательных мышц. Дислокация суставного диска — нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. В зависимости от направления смещения дислокация может быть кпереди, кзади, внутрь или наружу. В 80—90 % всех случаев наблюдаются передние дислокации диска, которые могут быть вправляемыми при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим пациентом (дислокация диска с редукцией), и невправляемыми (без редукции). Передние дислокации диска часто сочетаются с его смещением внутрь или наружу. В зависимости от положения диска в центральной окклюзии разли- 133  Рис. 5.5. Полная передняя невправляемая двусторонняя дислокация суставных головок (A.M. Соколов), а — репозиция нижней челюсти возможна только по методу Гиппократа; б — томограммы внчс. чают «центрические» дислокации, при которых в центральной окклюзии суставная головка смещена назад, а суставный диск — вперед, и «эксцентрические», при которых в центральной окклюзии — нормальное положение головок и дисков, а дислокация диска происходит при движениях нижней челюсти. На рис. 5.6 представлены 4 варианта дислокации диска: 1 — в центральной окклюзии (положение «12 часов») имеется передняя дислокация диска. Вправление диска при открывании рта происходит в положении «3 часов». Дислокация диска при закрывании рта в положении «11 часов». Изгиб траектории открывания рта вниз, а затем вверх — головка преодолевает препятствие в виде заднего полюса диска. Траектория закрывания рта направлена вверх и назад, что хорошо видно на аксиограмме (в центре); 2 — в центральной окклюзии правильное положение диска. При открывании рта (в положении «3 часов») происходит дислокация головки вперед, а диска — назад. Вправление диска происходит при закрывании рта в положении «11 часов». На аксио- грамме — петля в середине открывания и закрывания рта; 3 — дислокация диска как в центральной окклюзии, так и при открытом рте; на аксиограмме две петли: одна в начале открывания и в конце закрывания рта, другая — в конце открывания и в начале закрывания рта; 4 — диск находится постоянно впереди головки. Траектория движения головки на аксиограмме имеет изгиб кверху и отвесное направление. Часто причинами центрической дислокации диска являются уменьшение межальвеолярного расстояния, потеря боковых опорных зубов (рис. 5.7). Как правило, механизм этих проявлений следующий. При потере жевательных зубов возможно смещение суставных головок кзади, а дисков — кпереди. При открывании рта головка смещает диск впереди себя, а в определенный момент проскакивает через задний полюс диска на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. В конце закрывания рта суставная головка перемещается кзади от диска, пока не наступит смыкание зубных рядов, при этом 134     Рис. 5.6. Четыре разновидности дислокаций суставного диска и соответствующие аксиограммы [по W. Farrar, 1978, в модификации автора]. 1 — центрическая дислокация диска кпереди с репозицией; 2 — эксцентрическая дислокация диска с репозицией; 3 — сочетание центрической и эксцентрической дислокаций диска; 4 — центрическая дислокация диска кпереди без репозиции (невправляемая). Стрелками показано направление движений суставной головки, звездочками — момент щелчка. диск со вторым щелчком оттесняется головкой кпереди. Таким образом, первый щелчок при открывании рта — вправление диска, второй щелчок при закрывании рта — дислокация диска. Переднюю дислокацию диска можно установить интраорально, положив между жевательными зубами ватные валики, препятствующие конечной фазе закрывания рта: с валиком при закрывании рта нет щелчка. Поскольку лечение вышеназванных центрических и эксцентрических дислокаций диска различное, важна дифференциальная диагностика. Она может быть проведена с помощью томографии, аксиогра-фии и МРТ. По данным рентгенологического исследования, при эксцентрических дислокациях в положении центральной окклюзии головка занимает (правильное) положение в суставных ямках в отличие от центрических дислокаций, при которых наблюдается смещение суставной головки вверх и назад (признак для дифференциальной диагностики). Типы смещения суставных головок и дисков в зависимости от воз- 135  Рис. 5.7. Дистальное смещение головки ВНЧС (2) и дислокация суставного диска кпереди (1) при потере жевательных зубов [по G.Steinhardt, 1947]. можностей репозиции представлены на рис. 5.8. Смещение диска может быть частичным, когда он не полностью теряет связь с суставной головкой, и полным, когда он не имеет контакта с суставной головкой. В первом случае имеется неполная дислокация, во втором — полная дислокация диска. Пролапс (выпадение) диска — результат длительно существующего переднего невправляемого смещения диска. Это фиксированное не-вправляемое положение диска у его вершины или на передней поверхности суставного бугорка (см. рис. 5.8, е). Клинически это проявляется резким ограничением движения в суставе, смещением нижней челюсти при открывании рта (дефлек-сия) в сторону поражения, резкой болью при движении нижней челюсти. При пролапсе диска суставные поверхности подвергаются перестройке с образованием фиброзного анкилоза и артроза. Признак вправляемого смещения диска кпереди — щелчки при движениях нижней челюсти. Если из анамнеза выясняется, что щелчки исчезли, но выявились боль и огра- 136 ничение открывания рта, значит вправляемый вывих диска стал не-вправляемым. Последний требует хирургической репозиции. При невправляемом переднем смещении диска биламинарная за-дисковая зона смещается вперед и травмируется суставной головкой. При этом на томограммах ВНЧС верхнезадняя суставная щель увеличивается, а передняя суживается — признак сжатия диска между головкой и задненижней поверхностью суставного бугорка. Наряду с компрессией диска возможны также его деформация (перегиб), адгезия, перфорация. Боль возникает в результате присоединения реактивного синовиита и может быть резко выраженной при любом движении нижней челюсти. Причины смещения диска:
Окклюзионные нарушения (например, преждевременные контакты) могут изменить положение суставной головки и диска. Переднемедиальное смещение диска наблюдается при гиперактивности верхней части наружной       Рис. 5.8. Типы смещения суставных головок (а, б, в) и суставных дисков (г, д, е) в зависимости от возможностей репозиции [по R.Ewers, 1987, в модификации автора] . а — гипермобильность суставной головки; б — неполная дислокация суставной головки; в — полная дислокация суставной головки; г — неполная дислокация диска; д — полная дислокация диска; е — пролапс (выпадение) диска. крыловидной мышцы. Эта мышца действует вместе с элеваторами, поэтому часто гиперактивна при бруксизме. Во время ночного скрежетания зубов диск под влиянием тяги мышц смешается вперед и внутрь по отношению к суставной головке и утром при первых движениях нижней челюсти происходят щелчки. Затем диск репонируется, и щелчки исчезают. Если бруксизм не устранить, щелчки возникают и днем, усиливаясь при жевании. Через некоторое время рот без щелчка совсем не открывается. Это означает, что вправляемый вывих стал невправляемым. Переднемедиальное смещение диска проявляется в виде щелчков в суставе с одной или двух сторон у лиц в возрасте 12—16 лет при нарушении роста отдельных частей лицевого скелета и основания черепа. В более позднем возрасте трудно определить причину переднемедиа-льного перемещения диска: произошел неравномерный рост частей лицевого скелета или клиническая картина появилась в результате потери зубов, ортодонтической перестройки, изготовления протезов. Наряду с дислокацией диска существуют и другие причины появления щелчков в ВНЧС. Щелчки могут быть связаны с перерастяжением латеральной челюстной связки. Наружный полюс головки при закрытом рте расположен за связкой, при открытом рте — перед связкой. В норме щелчки отсутствуют. При чрезмерной активности мышц-опускателей (мышц выше подъязычной кости), балансирующих и гипербалансирующих контактах, увеличенном наружном полюсе головки могут происходить щелчки, когда головка пересекает эту связку, травмирует ее и от раскачивания и вибрации связки происходит легкий щелкающий звук. Такие щелчки возникают в самом начале открывания рта, как и щелчки при переднем смещении диска. Они возникают постоянно в начале открывания и в конце закрывания рта в одно и то же время. При смещении рукой челюсти в сторону латеральной челюстной связки щелчки усиливаются, так как увеличивается напряжение связки, а при смещении челюсти в противоположную сторону (пассив- 137  Рис. 5.9. MPT ВНЧС в положении привычной окклюзии (Т1 ВИ в кососагитталfa-ной проекции). а — при полной дислокации диска; б — при задней дислокации диска. Задний край диска на уровне «3 часов» относительно верхушки головки. Фиброз биламинарной зоны. МРТ при открытом рте диск неподвижен, а головка расположена впереди диска. Для выявления структурных изменений элементов ВНЧС при различных формах внутренних нарушений наиболее информационными являются МРТ в косых сагиттальных плоскостях, перпендикулярных поперечному размеру суставной головки. На Т1 ВИ суставной диск и связки в норме выглядят как четко отграниченные от окружающих тканей образования с гипоинтенсив-ным контуром. ные манипуляции врача) щелчки исчезают, так как ослабляется натяжение связки. Щелчки в суставе наблюдаются при адгезии смещенного кпереди диска. Если щелчок, связанный с напряжением латеральной связки, происходит в самом начале открывания рта, то при адгезии смещенного кпереди диска он наступает в середине открывания рта и выражен значительно громче. Дифференциальный диагноз в этих случаях проводят с деформацией суставной головки при остео-артрозе (томограмма сустава). На 138  |