Главная страница
Навигация по странице:

  • ВНЧС. Клиническая картина и диагнос­ тика.

  • Дислокация суставных головок.

  • Дислокация суставного диска.

  • Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология


    Скачать 5.23 Mb.
    НазваниеЛитература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
    АнкорТекстовый документ OpenDocument (2).doc
    Дата28.05.2017
    Размер5.23 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаТекстовый документ OpenDocument (2).doc
    ТипЛитература
    #8207
    страница17 из 36
    1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   36

    5.1. Мышечно-суставная дисфункция

    Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной фун­кции жевательных мышц ВНЧС и взаимного расположения элементов ВНЧС (головки и диска относитель­но суставного бугорка).

    Для обозначения мышечно-сус-тавных дисфункций применяют следующие термины: синдром Кос-тена, болевой синдром дисфункции сустава, невралгия ВНЧС, челюст-но-лицевая дискинезия, артропа-тия, функциональная артропатия.

    Синдром Костена [Costen J., 1934] проявляется суставными сим­птомами (боль, суставной шум), па­рестезией полости рта (жжение языка, сухость во рту), ушными симптомами (боль, шум, заложен­ность ушей), головной болью. По­явление этих симптомов связывали с дистальным смещением сустав­ных головок при потере боковых зубов, с травмой барабанной стру­ны, артерии, вены, проходящих в глазеровой щели.

    Исследования показали, что ме­ханическая травма вышеназванных образований суставной головкой исключена, так как смешение по­следней возможно на 2—3 мм в пре-
    делах суставной ямки [Хватова В.А., 1986], а барабанная струна располо­жена медиальнее и ниже последней на 4—11 мм [Михеев В.Г., Цыбуль-кин А.Г., 1988].

    Ушные симптомы при патологии ВНЧС обусловлены раздражением свободных окончаний ушно-височ-ного нерва в капсуле сустава, реф­лекторным сокращением мышц среднего уха [Kotraft M., Mincik J., 1987], вовлечением в патологиче­ский процесс сосудистых и симпа­тических образований, общих для ВНЧС и органа слуха [Хватова В.А., 1966].

    «Артропатия» — собирательное обозначение для различных заболе­ваний сустава, поэтому для диагно­стики суставной патологии оно ма­лопригодно.

    Термин «синдром Костена» не подходит для диагностики, так как все симптомы вместе редко встре­чаются.

    Окклюзионные факторы, несо­
    мненно, играют важную роль в воз­
    никновении мышечно-суставной
    патологии, так как они нарушают
    координированную активность

    мышц и движения нижней челю­сти, вовлекая в патологический процесс все органы зубочелюстной системы. Практика, однако, пока­зывает, что соматическая патология (эндокринные, суставные и другие заболевания), психоэмоциональные нарушения являются важными факторами, формирующими синд­ром мышечно-суставной дисфунк-

    127



















    ции. В последние годы выделяют предрасполагающие и поддержива­ющие факторы [Орлова О.Р., Мин-газова Л.Р., Вейн A.M., 2003, и др.]. Предрасполагающие факторы:

    • окклюзионные нарушения (ок-
      клюзионный фактор);

    • изменение состояния мышеч­
      ного аппарата (мышечный фактор);

    • патология позвоночника (чаще
      шейно-грудного отдела), асиммет­
      рия плеч, лопаток, укорочение од­
      ной ноги и др.

    Поддерживающие факторы:

    • вторичные изменения в жевате­
      льных мышцах и ВНЧС;

    • развитие психовегетативного
      синдрома;

    • гипокальциемия.

    При биохимическом исследова­нии крови у 44 % пациентов выяв­лено достоверное снижение уровня кальция в крови до 6,8±2,1 мг% (в норме 9—11 мг%). Таким образом, формируется своеобразный пороч­ный круг, в котором каждый фак­тор усиливает действие другого. Первичный фактор трудно распо­знать. Поскольку функциональные нарушения возникают при наличии многих причин, можно сделать вы­вод, что лечение должно быть ком­плексным с участием как стомато­логов, так и других специалистов (невропатологов, стоматоневроло-гов, терапевтов и др.).

    Большое значение в этиологии мышечно-суставной дисфункции имеет травма суставных тканей, что наблюдается при потере боковых опорных зубов, вторичной дефор­мации зубных рядов, преждевре­менных контактах на отдельных зу­бах, неравномерных контактах, не­равномерной стертости окклюзион-ной поверхности и других наруше­ниях зубочелюстной системы.

    При преждевременных контактах на ретрузионных поверхностях про­исходит смещение суставных голо­вок вперед. Если такие контакты имеются на протрузионных поверх­ностях зубов, суставные головки

    128
    смещаются назад. Боковое смеще­ние происходит при преждевремен­ных контактах на рабочей или ба­лансирующей стороне. Если это происходит на рабочей стороне, т.е. на поверхностях классов А и С, нижняя челюсть смещается в про­тивоположную (балансирующую) сторону; если на поверхностях класса В, то в ту же сторону, где находится этот преждевременный контакт.

    В ходе ортодонтического лече­ния, если зубы перемещаются так, что возникают преждевременные контакты на протрузионных повер­хностях, возможно дистальное сме­щение суставных головок с перед-немедиальной дислокацией диска. Это ведет к повреждению задиско-вой зоны, которая осуществляет трофику ВНЧС, способствует ста­билизации суставного диска за счет эластичных волокон, противостоя­щих наружной крыловидной мыш­це. При этом нарушаются образова­ние синовиальной жидкости, пита­ние хрящевых структур.

    Повышенная нагрузка на диск истончает его, позднее образуются перфорации в области латерального полюса, так как в этой области диск тоньше, чем с медиальной стороны. Диск теряет свои аморти­зационные свойства, происходит перестройка костной ткани латера­льного полюса суставной головки. При длительно существующих ок-клюзионных нарушениях могут быть обнаружены признаки микро­травматического артроза: деформа­ция суставных поверхностей, огра­ничение подвижности и боль в ВНЧС.

    Клиническая картина и диагнос­тика. Можно выделить две основ­ные формы мышечно-суставной дисфункции: без боли и с болью в жевательных мышцах и/или в ВНЧС. В последнем случае, вероят­но, можно говорить о болевом син­дроме дисфункции, для которой ха­рактерна односторонняя постоян-




    ная боль различной интенсивности и характера в околоушно-жеватель-ной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирующая в челю­сти, зубы, соответствующую поло­вину головы, ухо, твердое небо, язык, глотку (рис. 5.1). Боль усили­вается при движении головы, ино­гда при жевании, глотании, разго­воре, при переохлаждении, эмоцио­нальном напряжении, уменьшается после приема анальгетиков и тран­квилизаторов. Препараты карбама-зепина не всегда дают эффект.

    Боль часто сопровождается огра­ничением подвижности нижней че­люсти, особенно к вечеру, эмоцио­нальными расстройствами (тревога, страх), нарушением сна.

    В анамнезе нередко имеются стоматологические манипуляции, длительное пребывание с откры­тым ртом, стрессовые ситуации, травмы челюстно-лицевой области, ушибы шейного отдела позвоноч­ника. У многих пациентов может быть выявлен бруксизм, симптом «сжатых челюстей» даже при не­значительном эмоциональном на­пряжении.

    Симптомы мышечно-суставной дисфункции: щелчки в суставе во время движений нижней челюсти, временами возникающее блокиро­вание движений нижней челюсти, парестезии слизистой оболочки по­лости рта, повышенная чувствите­льность зубов к температурным раздражителям, накусыванию, ре­цессия десневого края, асимметрия лица за счет гипертрофии собствен­но жевательной или (реже) височ­ной мышцы.

    Симптомы и их сочетания могут быть разнообразными. Нередко на­блюдается, например, только один симптом — щелчки при движении нижней челюсти, которые связаны с гипермобильностью суставных го­ловок, дислокацией суставных дис­ков.

    Наиболее часто встречающиеся симптомы:


    Рис. 5.1. Возможные зоны распростра­нения боли при болевом синдроме мы­шечно-суставной дисфункции.

    • боль при пальпации жеватель­
      ных мышц (даже при отсутствии со­
      ответствующих жалоб);

    • нарушение подвижности ниж­
      ней челюсти (уменьшение или уве­
      личение амплитуды открывания рта
      и/или боковых движений нижней
      челюсти), зигзагообразное смеще­
      ние или боковое отклонение ниж­
      ней челюсти при открывании рта;

    • щелчки в суставе в начале, в се­
      редине или в конце открывания
      и/или закрывания рта.

    Пальпация ВНЧС, как правило, безболезненная. Результаты иссле­дований показывают, что чаще об­наруживается односторонняя бо­лезненная пальпация собственно жевательной и наружной крыло­видной мышц, реже — височной мышцы (92, 62 и 25 % случаев со­ответственно). Двусторонняя бо­лезненная пальпация наружных крыловидных мышц наблюдается у трети всех исследованных пациен­тов.

    Степень выраженности боли при пальпации мышц определяют кли­ническими наблюдениями:

    • при резкой болезненности име­
    ется «симптом прыжка»;

    129









    • при незначительной болезнен­
    ности закрывается глаз на соответ­
    ствующей стороне.

    При пальпации обнаруживаются болезненные участки локального мышечного гипертонуса в виде тя­жей, уплотнений округлой формы разного размера — триггерные зоны, боль от которых распростра­няется в любую область соответст­вующей стороны лица. Болезнен­ная пальпация мышц дна полости рта определяется примерно в трети случаев. При исследовании окклю-зионных контактов в положении боковых окклюзии выявляются свободное перемещение нижней челюсти в одну сторону(привычная сторона жевания) и крайне затруд­ненное перемещение в другую. Пробы на сжатие челюстей и скрип зубов положительные.

    Гипертрофия собственно жева­тельной или височной мышцы (пе­редние пучки) с одной стороны на­блюдается чаще у женщин до 30 лет на привычной стороне жевания.

    При обследовании зубных рядов выявляются:

    • аномалии положения зубов, их
      скученность, одно- и двустороннее
      сужение зубных рядов верхней и
      нижней челюстей;

    • нарушение прорезывания тре­
      тьих моляров, их ретенция, анома­
      лия положения, выдвижение в сто­
      рону отсутствующего зуба-антаго­
      ниста;

    • недостаточные окклюзионные
      контакты в положении центральной
      окклюзии (например, при незавер­
      шенном ортодонтическом лечении);

    • суперконтакты на рабочей и ба­
      лансирующей сторонах;

    • отсутствие (частичное или пол­
      ное) жевательных зубов на одной
      стороне;

    • вторичная деформация зубных
      рядов в результате отсутствия про­
      тиволежащих зубов и блокировка
      движений нижней челюсти;

    • пришлифованные площадки
      окклюзионной поверхности.


    ЭМГ-исследования показали, что в норме наблюдается симметричная активность одноименных мышц, согласованная функция мышц-си-нергистов и антагонистов, четкая ритмичная смена фаз активности и покоя. Амплитуда биопотенциалов жевательных и височных мышц при сжатии зубов и в положении цент­ральной окклюзии меньше, чем при жевании. При сжатии челюстей и жевании более активны мыш-цы-подниматели, и при глотании — мышцы дна полости рта.

    При мышечно-суставных дис­функциях значительно изменяется ЭМГ-картина: наблюдается асим­метрия активности одноименных мышц, увеличивается время актив­ности и уменьшается время покоя, появляется спонтанная активность в покое (рис. 5.2), повышается ак­тивность мышц дна полости рта при жевании. Мышцы-поднимате-ли активнее, чем в норме, участву­ют в глотании, а мышцы-опускате-ли — в жевании и сжатии челюстей. Это, очевидно, является защитным механизмом, уменьшающим травму пародонта, твердых и мягких тка­ней зубов, ВНЧС при наличии су­перконтактов (защитный рефлекс).

    Характерным признаком мышеч-но-суставной дисфункции является спонтанная ЭМГ-активность жева­тельных мышц при физиологичес­ком покое. Кроме того, время реф­лекторного торможения ЭМГ-ак-тивности собственно жевательной мышцы во время сжатия челюстей в положении центральной окклю­зии при постукивании неврологи­ческим молоточком по подбородку (по середине) при дисфункции в 2 раза больше, чем в норме, что яв­ляется свидетельством нарушения рефлекторной деятельности жева­тельных мышц.

    При мышечно-суставной дис­функции на КТ в сагиттальных проекциях справа и слева определя­ются большая амплитуда движения суставной головки балансирующей

    130




    Рис. 5.2. ЭМГ собственно жевательных мышц при произвольном жевании (а) и в состоянии «физиологического покоя» нижней челюсти (б) при мышечно-сустав-ной дисфункции до (1) и после (2) лечения по сравнению с нормой (3).

    стороны, асимметрия положения суставных головок в ямках в поло­жении центральной окклюзии. При этом на привычной стороне жева­ния наблюдаются сужение заднего отдела и расширение переднего от­дела суставной щели, суставная го­ловка смещена назад; на противо­положной стороне, наоборот, рас­ширение заднего отдела и сужение переднего отдела суставной щели, суставная головка смещена вперед. На привычной стороне жевания бо­лее высокий суставной бугорок с отвесным задним скатом, чем на противоположной стороне.

    На КТ в аксиальных проекциях наблюдается асимметрия толщины наружных крыловидных и собствен­но жевательных мышц. На МР-то-мограмме — дислокация суставного диска вперед, наружу или внутрь.

    В норме при движениях нижней челюсти головка и диск ВНЧС,
    синхронно смещаясь, обеспечива­ют нормальную суставную функ­цию, при этом диски распо­лагаются постоянно между су­ставными поверхностями — го­ловками и ямками сустава (рис. 5.3, а).

    Нарушения взаимного располо­жения элементов сустава наиболее часто встречаются в виде:

    • дислокации суставных головок
      (рис. 5.3, б);

    • дислокации суставных дисков;

    • сочетания двух вышеназванных
      форм внутренних нарушений в сус­
      таве.

    Клиническая картина дислока­ции суставных головок зависит от особенностей строения суставного бугорка (высокий, отлогий), ампли­туды открывания рта и положения суставных дисков.

    Дислокация суставных головок. Гипермобильность суставной голов-

    131









    Рис. 5.3. Взаимное расположение головки и диска ВНЧС при открывании и за­крывании рта в норме (а) и при гипермобильности суставной головки (б). В цент­ре — характерные аксиограммы.

    ки — амплитуда открывания рта бо­лее 5 см со спонтанными самопро­извольными репозициями — объяс­няется растяжением связок и капсу­лы сустава.

    Если гипермобильность головок происходит при нормальном поло­жении дисков во все моменты дви­жений нижней челюсти, то щелчки отсутствуют. Если имеется дислока­ция диска кпереди, клинически в определенный момент открывания и закрывания рта наблюдается вол­нообразное движение нижней че­люсти за счет разной амплитуды движения головок справа и слева. На стороне дислокации диска про­исходит задержка движения и че­люсть смещается в эту сторону, а затем со щелчком — в противопо­ложную сторону. Рентгенологиче­ская картина гипермобильности су­ставных головок представлена на рис. 5.4. В норме при открывании рта суставные головки не должны выходить кпереди от вершин сус­тавных бугорков.

    Если в конце открывания рта су­ставная головка смещается кпереди от диска, то при закрывании рта она со щелчком репонируется в нормальное положение.
    Неполная дислокация суставной головки — периодически возникаю­щая блокировка в суставе, которую устраняет сам пациент при движе­ниях нижней челюсти (активная ре­позиция). Синонимы: «подвывих» головки, «щелкающий сустав».

    Полная дислокация суставной головки («вывих» суставной голов­ки) — фиксированное, не физиоло­гическое положение головки на пе­реднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция осуществляется врачом) (рис. 5.5). Такая дислокация суставных голо­вок может произойти при форсиро­ванном открывании рта (зевание, стоматологические манипуляции с длительным открыванием рта), спортивных и других травмах (при открытом рте удар по нижней че­люсти в направлении сверху, спере­ди и вниз).

    Дислокация суставного диска. Диск, эластичные волокна задиско-вой зоны, верхняя часть наружной крыловидной мышцы и латераль­ная связка ВНЧС играют важную роль в биомеханике всех движений

    132























    Рис. 5.4. Томограммы ВНЧС в привычной окклюзии (вверху) и при открытом рте (внизу). В привычной окклюзии имеется двустороннее расширение суставной щели (необоснованное наложение разобщающейся шины на верхнюю челюсть). При открытом рте гипермобильность суставных головок со щелчком в начале за­крывания рта («щелкающий сустав»). Вершины суставных бугорков уплощены, а — справа; б — слева.

    суставной головки, предотвращают ее давление на тонкое дно сустав­ной ямки.

    Функциональное взаимодействие между диском, головкой и мышца­ми нарушается при суперконтактах в центральной и динамической ок-клюзиях, изменениях активности жевательных мышц.

    Дислокация суставного диска — нефизиологическое положение дис­ка по отношению к суставной го­ловке. В зависимости от направле­ния смещения дислокация может

    быть кпереди, кзади, внутрь или наружу.

    В 80—90 % всех случаев наблюда­ются передние дислокации диска, которые могут быть вправляемыми при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим пациентом (дислокация диска с ре­дукцией), и невправляемыми (без редукции). Передние дислокации диска часто сочетаются с его сме­щением внутрь или наружу.

    В зависимости от положения ди­ска в центральной окклюзии разли-

    133







    Рис. 5.5. Полная передняя невправляемая двусторонняя дислокация суставных го­ловок (A.M. Соколов), а — репозиция нижней челюсти возможна только по методу Гиппократа; б — томограммы

    внчс.






    чают «центрические» дислокации, при которых в центральной окклю­зии суставная головка смещена на­зад, а суставный диск — вперед, и «эксцентрические», при которых в центральной окклюзии — нормаль­ное положение головок и дисков, а дислокация диска происходит при движениях нижней челюсти. На рис. 5.6 представлены 4 варианта дислокации диска: 1 — в централь­ной окклюзии (положение «12 ча­сов») имеется передняя дислокация диска. Вправление диска при от­крывании рта происходит в поло­жении «3 часов». Дислокация диска при закрывании рта в положении «11 часов». Изгиб траектории от­крывания рта вниз, а затем вверх — головка преодолевает препятствие в виде заднего полюса диска. Траек­тория закрывания рта направлена вверх и назад, что хорошо видно на аксиограмме (в центре); 2 — в цен­тральной окклюзии правильное по­ложение диска. При открывании рта (в положении «3 часов») проис­ходит дислокация головки вперед, а диска — назад. Вправление диска происходит при закрывании рта в положении «11 часов». На аксио-
    грамме — петля в середине откры­вания и закрывания рта; 3 — дисло­кация диска как в центральной ок­клюзии, так и при открытом рте; на аксиограмме две петли: одна в на­чале открывания и в конце закры­вания рта, другая — в конце откры­вания и в начале закрывания рта; 4 — диск находится постоянно впе­реди головки. Траектория движе­ния головки на аксиограмме имеет изгиб кверху и отвесное направле­ние.

    Часто причинами центрической дислокации диска являются умень­шение межальвеолярного расстоя­ния, потеря боковых опорных зубов (рис. 5.7). Как правило, механизм этих проявлений следующий. При потере жевательных зубов возмож­но смещение суставных головок кзади, а дисков — кпереди. При от­крывании рта головка смещает диск впереди себя, а в определенный мо­мент проскакивает через задний полюс диска на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. В конце закрывания рта суставная головка перемещается кзади от диска, пока не наступит смыкание зубных рядов, при этом

    134





















    Рис. 5.6. Четыре разновидности дислокаций суставного диска и соответствующие аксиограммы [по W. Farrar, 1978, в модификации автора].

    1 — центрическая дислокация диска кпереди с репозицией; 2 — эксцентрическая дислока­ция диска с репозицией; 3 — сочетание центрической и эксцентрической дислокаций диска; 4 — центрическая дислокация диска кпереди без репозиции (невправляемая). Стрелками по­казано направление движений суставной головки, звездочками — момент щелчка.








    диск со вторым щелчком оттесняет­ся головкой кпереди.

    Таким образом, первый щелчок при открывании рта — вправление диска, второй щелчок при закрыва­нии рта — дислокация диска.

    Переднюю дислокацию диска можно установить интраорально, положив между жевательными зу­бами ватные валики, препятствую­щие конечной фазе закрывания рта: с валиком при закрывании рта нет щелчка.

    Поскольку лечение вышеназван­ных центрических и эксцентриче­ских дислокаций диска различное,
    важна дифференциальная диагнос­тика. Она может быть проведена с помощью томографии, аксиогра-фии и МРТ. По данным рентгено­логического исследования, при экс­центрических дислокациях в поло­жении центральной окклюзии го­ловка занимает (правильное) поло­жение в суставных ямках в отличие от центрических дислокаций, при которых наблюдается смещение су­ставной головки вверх и назад (признак для дифференциальной диагностики).

    Типы смещения суставных голо­вок и дисков в зависимости от воз-

    135










    Рис. 5.7. Дистальное смещение головки ВНЧС (2) и дислокация суставного диска кпереди (1) при потере жевательных зубов [по G.Steinhardt, 1947].

    можностей репозиции представле­ны на рис. 5.8.

    Смещение диска может быть час­тичным, когда он не полностью те­ряет связь с суставной головкой, и полным, когда он не имеет контак­та с суставной головкой. В первом случае имеется неполная дислока­ция, во втором — полная дислока­ция диска.

    Пролапс (выпадение) диска — ре­зультат длительно существующего переднего невправляемого смеще­ния диска. Это фиксированное не-вправляемое положение диска у его вершины или на передней поверх­ности суставного бугорка (см. рис. 5.8, е). Клинически это проявляется резким ограничением движения в суставе, смещением нижней челю­сти при открывании рта (дефлек-сия) в сторону поражения, резкой болью при движении нижней че­люсти.

    При пролапсе диска суставные поверхности подвергаются пере­стройке с образованием фиброзно­го анкилоза и артроза.

    Признак вправляемого смещения диска кпереди — щелчки при дви­жениях нижней челюсти. Если из анамнеза выясняется, что щелчки исчезли, но выявились боль и огра-

    136
    ничение открывания рта, значит вправляемый вывих диска стал не-вправляемым. Последний требует хирургической репозиции.

    При невправляемом переднем смещении диска биламинарная за-дисковая зона смещается вперед и травмируется суставной головкой. При этом на томограммах ВНЧС верхнезадняя суставная щель уве­личивается, а передняя суживает­ся — признак сжатия диска между головкой и задненижней поверхно­стью суставного бугорка.

    Наряду с компрессией диска воз­можны также его деформация (пе­региб), адгезия, перфорация. Боль возникает в результате присоедине­ния реактивного синовиита и мо­жет быть резко выраженной при любом движении нижней челюсти.

    Причины смещения диска:

    • окклюзионные нарушения;

    • гиперактивность наружной
      крыловидной мышцы;

    • нарушения роста челюстей.

    Окклюзионные нарушения (на­пример, преждевременные контак­ты) могут изменить положение сус­тавной головки и диска.

    Переднемедиальное смещение диска наблюдается при гиперактив­ности верхней части наружной




























    Рис. 5.8. Типы смещения суставных головок (а, б, в) и суставных дисков (г, д, е) в зависимости от возможностей репозиции [по R.Ewers, 1987, в модификации ав­тора] .

    а — гипермобильность суставной головки; б — неполная дислокация суставной головки; в — полная дислокация суставной головки; г — неполная дислокация диска; д — полная дисло­кация диска; е — пролапс (выпадение) диска.





    крыловидной мышцы. Эта мышца действует вместе с элеваторами, по­этому часто гиперактивна при бруксизме.

    Во время ночного скрежетания зубов диск под влиянием тяги мышц смешается вперед и внутрь по отно­шению к суставной головке и утром при первых движениях нижней че­люсти происходят щелчки. Затем диск репонируется, и щелчки исче­зают. Если бруксизм не устранить, щелчки возникают и днем, усилива­ясь при жевании. Через некоторое время рот без щелчка совсем не от­крывается. Это означает, что вправ­ляемый вывих стал невправляемым.

    Переднемедиальное смещение диска проявляется в виде щелчков в суставе с одной или двух сторон у лиц в возрасте 12—16 лет при нару­шении роста отдельных частей ли­цевого скелета и основания черепа. В более позднем возрасте трудно определить причину переднемедиа-льного перемещения диска: прои­зошел неравномерный рост частей лицевого скелета или клиническая картина появилась в результате по­тери зубов, ортодонтической пере­стройки, изготовления протезов.
    Наряду с дислокацией диска су­ществуют и другие причины появле­ния щелчков в ВНЧС. Щелчки мо­гут быть связаны с перерастяжением латеральной челюстной связки. На­ружный полюс головки при закры­том рте расположен за связкой, при открытом рте — перед связкой. В норме щелчки отсутствуют.

    При чрезмерной активности мышц-опускателей (мышц выше подъязычной кости), балансирую­щих и гипербалансирующих кон­тактах, увеличенном наружном по­люсе головки могут происходить щелчки, когда головка пересекает эту связку, травмирует ее и от рас­качивания и вибрации связки про­исходит легкий щелкающий звук. Такие щелчки возникают в са­мом начале открывания рта, как и щелчки при переднем смещении диска. Они возникают постоянно в начале открывания и в конце за­крывания рта в одно и то же время. При смещении рукой челюсти в сторону латеральной челюстной связки щелчки усиливаются, так как увеличивается напряжение связки, а при смещении челюсти в противоположную сторону (пассив-

    137












    Рис. 5.9. MPT ВНЧС в положении привычной окклюзии (Т1 ВИ в кососагитталfa-ной проекции).

    а — при полной дислокации диска; б — при задней дислокации диска. Задний край диска на уровне «3 часов» относительно верхушки головки. Фиброз биламинарной зоны.

    МРТ при открытом рте диск непо­движен, а головка расположена впереди диска.

    Для выявления структурных из­менений элементов ВНЧС при раз­личных формах внутренних нару­шений наиболее информационны­ми являются МРТ в косых сагитта­льных плоскостях, перпендикуляр­ных поперечному размеру сустав­ной головки.

    На Т1 ВИ суставной диск и связ­ки в норме выглядят как четко от­граниченные от окружающих тка­ней образования с гипоинтенсив-ным контуром.

    ные манипуляции врача) щелчки исчезают, так как ослабляется натя­жение связки. Щелчки в суставе наблюдаются при адгезии смещен­ного кпереди диска. Если щелчок, связанный с напряжением латера­льной связки, происходит в самом начале открывания рта, то при ад­гезии смещенного кпереди диска он наступает в середине открыва­ния рта и выражен значительно громче.

    Дифференциальный диагноз в этих случаях проводят с деформа­цией суставной головки при остео-артрозе (томограмма сустава). На

    138






    1   ...   13   14   15   16   17   18   19   20   ...   36


    написать администратору сайта