Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Рис. 12.22. Продолжение. Г — нижние боковые зубы установлены кнаружи от линии Паунда (а) и в контакте с калот-той (б); Д — двусторонняя сбалансированная окклюзия на съемных протезах при полном отсутствии зубов: а — рабочая сторона — контакт клыков и щечных бугорков премоляров; б — балансирующая сторона — контакт щечных бугорков нижних моляров и небных бугорков верхних моляров. фиксируют к верхней раме артику-лятора. После удаления с моделей прикусного устройства (базисов и валиков), настройки углов суставных путей (например, по средним данным) артикулятор подготовлен для постановки зубов. Постановку зубов начинают с двух центральных резцов верхней челюсти, используя при этом отметки на калотте и анатомические ориентиры. Калотту устанавливают вместо модели нижней челюсти в нижнюю раму артикулятора и ориентируют на уровне центра резцового сосочка модели верхней челюсти. Затем ее опускают до уровня протетической плоскости и перемещают кпереди в горизонтальной плоскости на 7—10 мм. На модель верхней челюсти накладывают пластинку базисного воска, формируют восковой базис и вырезают воск в области небного сосочка и небных складок, чтобы освободить ориентиры для постановки зубов. Два верхних центральных резца размещают овальными пришеечными поверхностями по срединно-сагиттальной линии справа и слева кпереди от середины резцового сосочка. При этом режущие края центральных резцов устанавливают на 2—3 мм ниже уровня горизонтальной отметки калотты в направлении переходной складки модели нижней челюсти (рис. 12.22, А). Для постановки верхних клыков калотту отводят назад. Вершины клыков устанавли- 277 вают по горизонтальной отметке калотты. Оральные края пришееч-ных поверхностей клыков устанавливают, отступив 2 мм от краев больших небных складок, передне-щечную поверхность клыков — с наклоном к центру, а дисталь-но-щечную — в сторону премоля-ров. Затем устанавливают боковые резцы справа и слева (рис. 12.22, Б). После установки верхних резцов и клыков устанавливают нижние клыки. Для этого в нижней раме артикулятора вместо калотты размещают модель беззубой нижней челюсти, а калотту переносят на верхнюю раму. На модели нижней челюсти, как и на верхней, обжимают пластинку базисного воска и оформляют базис для постановки нижних зубов. Нижние клыки своими дисталь-ными скатами подводят к медиальным скатам верхних клыков, шейки клыков устанавливают по вершине альвеолярного отростка. Нижние клыки при этом находятся между верхними боковыми резцами и клыками (рис. 12.22, В). Затем производят постановку нижних боковых зубов. Для этого на верхней раме артикулятора укрепляют калотту, которую доводят до контакта с вершинами клыков нижней челюсти. Бугорки боковых нижних зубов ставят в контакт со сферической поверхностью калотты, за исключением язычного бугорка первого премоляра и дисталь-но-язычных бугорков первых и вторых нижних моляров. Продольные линии, обозначенные на поверхности калотты, обеспечивают расположение искусственных зубов в билатеральной симметрии. С помощью калотты создают сагиттальную и трансверсальную окклюзи-онные кривые. Необходимо отметить, что ок-клюзионные контакты полных съемных протезов в области боковых зубов существенно отличаются от таковых при интактных зубных рядах (по 9—10 точек на каждой половине каждой челюсти). Боковые зубы нижней челюсти ставят по горизонтали так, чтобы их язычные поверхности располагались кнаружи от линии Паунда, проходящей между медиальным краем клыка и внутренней границей нижнечелюстного бугорка (рис. 12.22, Г). После постановки нижних зубов устанавливают верхние боковые зубы. Для этого к верхней раме артикулятора вместо калотты устанавливают модель верхней челюсти с уже поставленными передними зубами. Постановку верхних боковых зубов начинают с первого моляра верхней челюсти, который ориентируют так, чтобы медиально-щечный его бугорок устанавливался между щечными бугорками нижнего первого моляра. Затем устанавливают премоляры и вторые моляры. Последними ставят нижние резцы с учетом сагиттального разобщения резцов и клыков верхней и нижней челюстей. Величина резцового перекрытия по вертикали должна быть равна расстоянию между верхними и нижними резцами по горизонтали. После завершения постановки зубов проверяют контакты между ними в передней и боковых окклю-зиях. Как правило, проводят коррекцию постановки верхних клыков и резцов, смещая их вестибу-лярно. Это позволяет создать сбалансированную окклюзию: двусторонние контакты искусственных зубов при боковых и передней ок-клюзиях (рис. 12.22, Д). При наличии одиночных зубов на челюстях общие правила постановки зубов сохраняются. С помощью системы «SR-Ivo-сар» возможна горячая полимеризация пластмассы с компенсацией усадки в условиях постоянного давления. 278 Дозированный в капсуле полиме-тилметакрилат замешивают и вводят под давлением 6 бар в зажатую специальную кювету. Полимеризацию производят в течение 35 мин. Изменение окклюзионной высоты исключается. Преимущества этой методики: • полная пропаковка наиболее объемных и сложных форм протезов;
 Окклюзия зубных протезов на имплантатах Основной причиной отторжения имплантатов, их переломов, пери-имплантитов является чрезмерная нагрузка на костную ткань при травматической окклюзии. По сравнению с естественным здоровым зубом имплантат менее устойчив к функциональным нагрузкам и сходен с зубом, имеющим атрофию костной ткани. Поэтому ортопедическая конструкция с опорой на имплантат должна создавать условия, препятствующие перегрузке кости вокруг имплантата. Это возможно только при планировании всех хирургических и ортопедических действий, при учете особенностей движений нижней челюсти и применения артикуляторов на этапах изготовления ортопедических конструкций. Планирование окклюзии должно быть проведено в артикуляторе с учетом соотношения челюстей, состояния пародонта естественных зубов, вида дефекта зубного ряда и его протяженности. Перед операцией нужно провести функциональный анализ зубочелю-стной системы, включая изучение диагностических моделей в артикуляторе, диагностическую постановку зубов и моделирование зубов воском, ортопантомографию, компьютерную рентгенографию с измерением плотности костной ткани. Артикулятор для диагностики и лечения должен быть настроен в соответствии с индивидуальными суставными и резцовыми углами. Изготовление хирургического шаблона и его использование при 280 определении места и положения имплантата обязательно, поскольку установка имплантата не является самоцелью имплантации. Имплантат нужен для восстановления дефектов зубных рядов на искусственных опорах. Все деформации зубных рядов, вертикальные и горизонтальные смещения зубов должны быть устранены в период подготовки к операции. В противном случае при моделировании протезов возникнут сложные, порой неразрешимые проблемы, а успех имплантации будет сомнительным. При заболеваниях жевательных мышц и ВНЧС, бруксизме показано соответствующее предварительное лечение. При многих местных и общих заболеваниях имплантация противопоказана. Предупреждение возникновения зон повышенного напряжения в костной ткани вокруг имплантата имеет существенное значение для прогнозирования результатов лечения. С этой точки зрения О.Н. Суров (1993) рекомендует при изготовлении протезов обратить внимание на следующее:
не должна превышать жевательной площади премоляра;
При включенных дефектах зубных рядов большой протяженности и концевых дефектах количество имплантатов и естественных зубов, которые должны стать опорой мос-товидного протеза, зависит от состояния пародонта зубов данной и противолежащей челюсти. G. Muratori (1987) считает, что количество имплантатов должно по возможности соответствовать количеству восстанавливаемых зубов. Имплантаты по возможности должны быть установлены в том же месте и направлении, что и искусственные зубы диагностической постановки. J.R. Strub и соавт. (1994) рекомендуют во временном протезе устанавливать металлические штифты соответственно предполагаемому положению имплантата и в соответствии с осью искусственных зубов. С этим протезом изготавливают ортопанто-мограммы. Учитывая, что штифты на рентгенограмме имеют большую длину, и зная их истинную длину, можно по этой рентгенограмме оценить толщину костной ткани челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, особенно если использовать разные проекции рентгенограмм или компьютерные томограммы. В клинической практике в зависимости от расположения имплантатов возможны различные ситуации, для которых должны быть выбраны определенные окклюзион-ные концепции:
Можно предложить следующую схему для выбора вида окклюзии. Обе челюсти беззубые. Полные съемные протезы, для фиксации которых используют имплантаты с кнопочной фиксацией, штанговые конструкции, магниты, телескопическую систему. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия»: в боковых и передней окклюзиях — контакт зубов рабочей и балансирующей сторон. Мостовидные протезы на имплан-татах, установленных на беззубые челюсти. В этом случае можно создать как «клыковое», так и «групповое ведение» зубов рабочей стороны (отсутствие контакта на балансирующей стороне). Одна челюсть беззубая. Полный съемный протез на беззубую челюсть, фиксированный на имплантатах. На противоположной челюсти несъемные (обычные) мостовидные протезы или съемные протезы. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия». Мостовидные протезы на имплантатах на беззубую челюсть. На противоположной челюсти мостовидные или съемные протезы на естественных зубах. В этом случае можно создать как «клыковое», так и «групповое» ведение. Одна или обе челюсти имеют естественные зубы. Полный съемный протез с опорой на имплантаты. В этом случае — двусторонняя «сбалансированная окклюзия». 281 Если клык — имплантат, показана групповая направляющая функция. Имеет значение количество имплантатов. Если полный протез на 8 или 6 имплантатах, допускаются групповые контакты зубов рабочей стороны и дизокклюзия зубов балансирующей стороны. Если полный протез на 2 имплантатах, рекомендуется двусторонняя «сбалансированная окклюзия», при которой в положении боковых окклюзии имеется контакт зубов как на рабочей, так и на балансирующей сторонах. Несъемные или съемные протезы на имплантатах с противолежащими естественными зубами. Показана «групповая направляющая функция». Несъемные или съемные протезы на имплантатах при наличии на противоположной челюсти несъемных и съемных протезов также с опорой на имплантаты. Показана «групповая направляющая функция». Несъемные или съемные протезы на имплантатах при наличии полного съемного протеза на противоположной челюсти с опорой на слизистую оболочку. В этом случае рекомендуется «двусторонняя сбалансированная окклюзия». Разобщение зубов в центральной окклюзии для «уменьшения нагрузки на имплантат» — временная мера, поскольку неминуемо последует выдвижение зубов. Лучше создавать контакт вершин бугорков с дном расширенной ямки («свободная центральная окклюзия») [Хва-това В.А., 1996, 1999]. После фиксации протезов с опорой на имплантаты при повторных посещениях необходима коррекция окклюзии: сначала 1 раз в месяц, позднее 1 раз в 3—6 мес. Нарушения окклюзии проявляются резорбцией костной ткани вокруг имп-лантата. При парафункциях показаны ок-клюзионные шины. В этих случаях рекомендуются «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, дизокклюзия передних зубов, точечные контакты вершин опорных бугорков с антагонистами. При всех окклюзионных движениях нижней челюсти должен преобладать вертикальный компонент и уменьшен горизонтальный компонент нагрузки на имплантат. Рекомендуется оставлять контакты только верхних опорных бугорков в фиссурах и краевых ямках нижних зубов, создавая дизокклюзию неопорных бугорков (лингвализиро-ванная окклюзия). Хирургическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и его внутренних нарушениях  Хирургическое лечение применяют при:
К патологии жевательных мышц относится гипертрофия собственно жевательной мышцы при бруксиз-ме. Операция заключается в отсечении части мышцы от места ее прикрепления. Операцию делают в исключительных случаях, когда консервативные методы не дают эффекта; возможны осложнения и рецидивы, так как не устраняются причины гипертрофии. Показания к операции на ВНЧС: деформирующие артрозы, остеофиты и другие гиперпластические процессы на суставных поверхностях при болях и ограничении движения. Удаление суставной головки (кондилэктомия) показано при новообразованиях, костных анкилозах, остеомиелитах, гиперплазии. Поскольку после операции теряется опора для челюсти, которая оказывается «подвешенной на мышцах», во время операции нужно установить окклюзионную шину или активатор, чтобы фиксировать нижнюю челюсть к верхней в положении множественного смыкания челюстей. В дальнейшем нужно по возможности планировать пластику суставной головки. Применение оперативных вмешательств при смещениях диска показано при безуспешности физиотерапии и ортопедического лечения, сильной боли, резко выраженном суставном шуме, постоянно возникающих блокировках движений нижней челюсти, когда боль имеет четкую локализацию в ВНЧС, возникает только при движении нижней челюсти и уменьшается в покое. Характер смещений и повреждений диска выявляется с помощью артрогра-фии, КТ, артроскопии, а в последнее время посредством МРТ ВНЧС. Операцию без вскрытия полости сустава проводят при вправляющемся диске, когда мышечно-сус-тавной дисфункции не предшествовали воспалительные или дегенеративные процессы в ВНЧС. При воспалительно-дистрофических изменениях в суставе диск фиксирован спайками в смещенной позиции. Поскольку такое смещение является результатом спастического сокращения наружной крыловидной мышцы, после вскрытия капсулы сустава диск освобождают от спаек, отсекают пучки этой мышцы, вплетающиеся в диск, после чего он легко принимает правильное положение относительно головки. Иммобилизацию диска проводят путем прошивания лавсановой нитью его переднего и заднего полюсов с последующей фиксацией лигатур к латеральной связке и кап- 283 суле сустава [Темерханов Ф.Т., Плотников Н.А., 1986]. Удаление диска показано при его смещении без репозиции и сильных болях, если все консервативные методы не дали эффекта. Во время операции могут быть произведены пластика диска, его репозиция или установка силиконовых колпачков на суставные головки для защиты суставных поверхностей [Hupfauf L., 1989]. Операции на диске дают рецидивы и показания к ним ограничены. При первичных полных вывихах суставных головок применяют хирургическое увеличение высоты сус- тавного бугорка, ушивание капсулы сустава. Вне- и внутриротовые конструкции, препятствующие чрезмерному открыванию рта, травмируют паро-донт, слизистую оболочку полости рта и не нашли широкого применения. Описан случай успешного оперативного устранения застарелого не-вправляемого вывиха суставных головок путем введения ограничительных винтов из тантала в костную ткань вершин суставных бугорков. Все другие методы вправления были неэффективны [Панин М.Г., Иткинсон Е.А., 1998].  Ортогнатическая хирургия Хирургические методы, направленные на устранение лицевой дисгармонии и нормализацию окклюзии, называются ортогнатической хирургией. Ортогнатическая хирургия проводится в комплексе с ортодон-тическим и ортопедическим лечением. Цель ее — улучшение эстетики лица, функции зубочелюстной системы, дыхания и фонетики. Она показана при скелетных аномалиях, которые невозможно устранить другими методами: недоразвитие верхней и чрезмерное развитие нижней челюсти в горизонтальной плоскости, резко выраженная диз-окклюзия, патологический глубокий прикус в сочетании с другими аномалиями. С помощью хирургического метода можно устранить резко выраженную вторичную вертикальную деформацию зубного ряда, если смещенные зубы имеют патологию пародонта и невозможно переместить их ортодонтическими методами. Удаление зубов с альвеолото-мией, последующим синуслифтин-гом (если зубы на верхней челюсти) и дентальной имплантацией сопряжено с длительным лечением, большой стоимостью. Наиболее целесообразно применение в данном случае хирургического устранения зу-боальвеолярного удлинения путем дистальной фрагментарной остеотомии с уменьшением вертикальных размеров дистальной части верхней челюсти. После достижения планируемого результата с целью последующего восстановления зубных рядов на нижней челюсти могут быть использованы дентальные имплантаты. Следует различать асимметрию лица при скелетных аномалиях и при «привычной окклюзии», связанной с окклюзионными нарушениями в центральной, боковых и передней окклюзиях, если последние привели к значительному смещению нижней челюсти в сагиттальном, вертикальном и трансверса-льном направлениях. Например, смещение подбородка влево в положение «привычной» окклюзии может быть при преждевременном контакте зубных рядов справа в центральном соотношении. Принято считать, что в профиль верхняя, средняя и нижняя части лица равны. Однако это утверждение не совпадает с «эстетической нормой», которая зависит от многих факторов. Важно учитывать при диагностике не только состояние костных тканей, но и толщину мягких тканей лица. Для характеристики скелетных аномалий нужно описывать положение и развитие частей лица по горизонтали, вертикали и трансвер-сали. Общепринятая классификация зубочелюстных аномалий Энг-ля не пригодна для этого, так как при каждой разновидности указанных аномалий возможно существование разнообразных скелетных аномалий. Для каждого больного должен быть составлен индивидуальный план лечения на основе результатов клинических, рентгенологических, антропометрических, телерентгенографических и других исследований. В последнее время разрабатываются компьютерные программы, 285 которые позволяют оценить возможные перемещения твердых и мягких тканей, составить план лечения. Возрастные показания к проведению ортогнатической хирургии следующие. При тяжелых деформациях лица после травм челюстно-ли-цевой области у детей, нарушениях роста челюстей лечение нужно начинать сразу после обнаружения деформации. В настоящее время подвергается сомнению традиционное мнение о том, что до завершения роста челюстей оперативное вмешательство оказывает отрицательное влияние на рост и развитие лицевого скелета. Описаны случаи, когда раннее вмешательство на ветви нижней челюсти при ее недоразвитии оказало положительное влияние на рост челюсти [О' Ryan F., Epker В. et al., 1995]. Недоразвитие ВНЧС нужно устранять в раннем детском возрасте, иначе развивается резко выраженная деформация лица. При необходимости повторное оперативное вмешательство можно провести после или ближе к завершению роста челюстей. При чрезмерном росте нижней челюсти хирургическое лечение лучше проводить после окончания роста челюсти, так как после операции может быть нежелательный рост нижней челюсти. При недоразвитии нижней челюсти предпочтительнее раннее оперативное вмешательство, если применение функциональных ортодон-тических аппаратов неэффективно. При лечении взрослых целью оперативного вмешательства является достижение оптимальной эстетики. При планировании и проведении лечения желательно сотрудничество хирурга, ортодонта и ортопеда. Перед хирургической операцией устанавливают ортодонти-ческие аппараты, изготавливают иммедиатпротезы, изучают модели челюстей в артикуляторе. При не- обходимости проводят удаление зубов, пластику альвеолярного отростка. На модели челюсти можно выполнить предполагаемую операцию перемещения зубов вместе с альвеолярным отростком и оценить характер окклюзионных контактов. Например, для устранения прогнатического глубокого прикуса следует произвести на модели верхней челюсти перемещение зубов вместе с сегментом альвеолярного отростка верхней челюсти назад и вверх. Для успешной окклюзионной коррекции необходимы точный диагноз, поставленный на основе клинического мышления врача и современных методов исследования, составление плана лечения с участием хирурга, ортопеда, ортодонта, зубного техника. При подготовке пациента к операции сначала проводят ортодонти-ческое исправление формы и размеров зубных рядов, затем определяют центральное соотношение челюстей, контролируют положение суставных головок посредством томограмм ВНЧС. Если центральное соотношение значительно отличается от привычного прикуса, нужно сделать окклюзионную шину и установить нижнюю челюсть в правильное положение с точки зрения топографии элементов сустава. Затем проводят изучение эстетических параметров лица анфас и в профиль, а также анализ телерентгенограмм. На основании проведенных исследований выполняют контурное планирование, результатом которого является нахождение точных данных по перемещению костных структур (рис. 15.1). Полученные величины необходимых перемещений костных структур используют на этапе лабораторного планирования. Изготавливают модели челюстей, устанавливают их в артикуля-тор с помощью лицевой дуги. Затем между рамами артикулятора монти- 286  Рис. 15.1. Контурное планирование на основе анализа телерентгенограмм для получения данных по перемещению костных структур. а — исходная телерентгенограмма; б — телерентгенограмма с величинами необходимых перемещений костных структур при остеотомии.  Рис. 15.2. Хирургическая приставка MRI к артикулятору «SAM 3» для перемещения моделей челюстей в положение, найденное при компьютерном моделировании. 287  Рис. 15.3. Фиксация фрагментов нижней челюсти после сагиттальной остеотомии с целью установления их в правильном положении [Сенюк А.Н., 2003]. а — фиксация переднего фрагмента нижней челюсти и мануальный прием для правильного позиционирования задних фрагментов челюсти; б — использование позиционного винта для фиксации задних фрагментов нижней челюсти, чтобы не произошло смещения суставных головок наружу и вниз.   Рис. 15.4. Скелетная аномалия прикуса, подлежащая лечению с использованием методов ортогнатической хирургии. Дизокклюзия передних зубов, аномалия прикуса III класса Энгля [Сенюк А.Н., 2003]. а — до лечения; б — после фиксации орто-донтических аппаратов; в — прикус после оперативного лечения. руют хирургическую приставку (например, приставку «MRI» к артику-лятору «SAM»), с помощью которой перемещают модели челюстей в нужное положение (рис. 15.2). После установки моделей челюстей в нужное положение изготавливают окклюзионную шину на верхнюю челюсть, которую используют во время операции для фиксации переднего фрагмента нижней челюсти в желаемом положении. Фиксация фрагментов нижней челюсти при проведении остеотомии представляет собой наибольшую сложность. Так, с одной стороны, требуется восстановление максимального фиссурно-бугорко-вого контакта, а с другой — стабильное и правильное положение головок нижней челюсти в суставных впадинах. Для достижения первой цели необходимо сопоставление зубных рядов в строго планируемом положении, что возможно лишь после правильной ортодонтической подготовки и использования ок-клюзионной шины. Для достижения второй цели необходимо оптимальное положение головок ВНЧС в суставных ямках. Установка костных фрагментов челюстей в нужное положение показано на рис. 15.3. Приведем пример лечения пациентки Б., 22 лет, с аномалией прикуса III класса Энгля и дизокклюзией передних зубов. На основании анализа эстетических параметров лица были определены задачи оперативного лечения:
3)контроль положения кончика носа;
После ортодонтической подготовки по результатам анализа эстетических параметров лица и телерентгенограммы выполнено контурное планирование, определившее степень необходимого перемещения зубных рядов в миллиметрах. Затем изготовлена окклюзион-ная шина и сформулирован план хирургического лечения. Верхняя челюсть:
Нижняя челюсть: 1) перемещение назад на 7 мм. Выполнение эстетических задач. После операции были достигнуты: запланированное улучшение эстетики лица и нормальные окклюзион-ные взаимоотношения челюстей (рис. 15.4). |