Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Рис. 12.15. Установка конусов опорных небных бугорков верхних (а) и опорных щечных бугорков нижних (б) боковых зубов слева [Lang N. et al., 1996]. ный — кзади, переднещечный — кпереди от синей линии. Затем проверяют контакты бугорков зубов в артикуляторе. После обжига фарфоровой массы остается достаточно места для нанесения прозрачной массы. После моделировки бугорков создают остальные элементы окклюзионной поверхности (рис. 12.16, в). При учебном моделировании на моделях челюстей с интактными зубными рядами после установки моделей в артикулятор и их разметки срезают окклюзионную поверхность. Расстояние между срезанной окклюзионной поверхностью и противолежащими интактными зубами должно быть равномерным и не менее 2,5 мм. Если срезают зубы с моделей обеих челюстей и планируют на них встречные коронки, то это расстояние должно быть не менее 4 мм. движения нижней челюсти проходят пути боковых движений зубов рабочей стороны, отмечаемые синей линией. Зеленой линией отмечают путь каждого опорного бугорка на балансирующей стороне (рис. 12.16, а, б). Конусы бугорков, которые будут устанавливаться, не должны располагаться на отмеченных линиях. При нанесении керамики на металлический каркас культя зуба перекрывается, поэтому линии «ок-клюзионного компаса» целесообразно перенести (продолжить) на гипсовую модель у шеек зубов. После нанесения слоя дентина, опакера и их обжига формируют дентиновой массой основные бугорки так, чтобы они располагались кпереди и кзади от отмеченных линий. Например, при моделировании окклюзионной поверхности первого левого верхнего моляра передненебный бугорок моделируют кзади от зеленой линии, заднещеч- 12.5.5. Последовательность моделирования элементов окклюзионной поверхности Перед началом моделирования на поверхность гипса наносят тонкий слой расплавленного воска для лучшей адгезии воска к моделируемой поверхности. Если зуб препарирован ранее, то по окружности культи зуба наносят воск для получения площадки, на которой можно было бы моделировать элементы окклюзионной поверхности. Последовательность моделирования:
270  Рис. 12.16. Моделирование окклюзионной поверхности керамикой с учетом «окклюзионного компаса» [Reichel К., 1998]. а, б — через центр зуба проведена линия, параллельная срединной линии (шов твердого неба); в — в соответствии с отмеченной линией на поверхности зуба и модели проведены линии «окклюзионного компаса», установлены все 4 конуса бугорков; желтым цветом обозначен переднещечный бугорок, синим — заднещечный бугорок, зеленым — передненебный и белым — задненебный бугорки; г — первый верхний левый моляр, окклюзионная поверхность которого смоделирована с учетом «окклюзионного компаса».
элементов в центральной окклюзии и при движениях нижней челюсти. Установка конусов бугорков. Длина конусов бугорков соответствует окклюзионным кривым (сагиттальной и трансверсальной). Вершины конусов бугорков всех зубов направлены в краевые ямки и фиссу- 271  Рис. 12.17. Соответствие конусов опорных бугорков верхних и нижних зубов краевым ямкам и центральным фиссу-рам. Отсутствие их контакта друг с другом в положениях центральной, передней и боковых окклюзиях проверяется в артикуляторе. ры противолежащих зубов (рис. 12.17). При передней и боковых окклюзиях должен отсутствовать контакт конусов. Если такой контакт имеется, то конус либо высок, либо неправильно расположен. Щечные конусы бугорков нижних зубов расположены к середине зуба ближе, чем язычные. Язычные конусы бугорков нижних зубов расположены очень близко к язычной поверхности зубов, они меньше, чем щечные, и в переднезаднем направлении далеко отстоят друг от друга, создавая «пролет» для прохождения противолежащих бугорков. Щечные конусы бугорков верхних зубов (неопорные, защитные бугорки) по сравнению с язычными имеют у основания меньший диаметр. Они близко расположены к щечной поверхности зубов (0,5 мм). Небные конусы бугорков верхних зубов (опорные бугорки) устанавливают следующим образом: • мезиальные небные конусы моляров моделируют очень близко к центру зуба, основание мезиального конуса — напротив ямки, разделяющей щечные бугорки. Дистальные небные конусы бугорков верхних моляров устанавливают в середине между мезиальными небными конусами и дистальной поверхностью моляров;
Моделирование центральных фис-сур и краевых ямок. Вершина каждого опорного бугорка имеет соответствующую контактную поверхность на противоположной челюсти, что создает стабильную центральную окклюзию. Для того чтобы смоделировать эти опорные зоны, напротив вершины каждого опорного конуса в области фиссур и краевых ямок наносят воск до тех пор, пока при смыкании челюстей в артикуляторе не будет получен контакт конуса и воска. На этом этапе моделирования учитывается концепция «свободной центральной окклюзии». Соответственно переднему движению нижней челюсти в артикуляторе на зубы верхней челюсти добавляют воск в области фиссур и краевых ямок сзади, а на зубы нижней челюсти — спереди от уже смоделированных «центральных опор». Моделирование краевых валиков по периферии окклюзионной поверхности. Восковые конусы, расположенные на месте опорных и неопор- 272 ных бугорков, соединяют восковым краевым валиком с ранее созданными «центральными опорами». Особенность моделирования верхних моляров в том, что краевой валик от передненебного бугорка идет в центр окклюзионной поверхности и создает дистальное ограничение окклюзионной площадки. Таким образом получается функционально обусловленная асимметричная форма верхнего моляра (рис. 12.18). Моделирование уточняют при всех движениях нижней челюсти в артикуляторе для исключения преждевременных суперконтактов. Моделирование скатов бугорков. Наружные скаты бугорков моделируют от основания конусов до их вершин без изменения высоты бугорков. Переход воска к зубу заглаживается. Форма неопорных бугорков отвесная, заостренная в соответствии с их функцией отделения пищи. Опорные бугорки имеют широкие закругленные скаты. Мезиальные и дистальные скаты моделируют движением зонда с воском от контактных поверхностей соседних зубов до вершин конусов (рис. 12.19). В центральной окклюзии мезиальные скаты нижних зубов контактируют с дисталь-ными скатами верхних зубов, а дистальные скаты нижних — с мезиа-льными скатами верхних зубов. Каждый нижний зуб контактирует с одноименным и впереди стоящим верхним зубом. Первый нижний премоляр своим дистальным скатом (близко расположенным к вершине бугорка) контактирует с ме-зиальной краевой ямкой первого верхнего премоляра. Второй нижний премоляр имеет контакты на мезиальных и дистальных скатах с краевыми ямками между верхними премолярами. Первый и второй нижние моляры переднещечными бугорками опираются в краевые ямки антагонистов, а заднещечными — в треугольные валики скатов бугорков   Рис. 12.18. Моделирование краевых валиков по периферии окклюзионной поверхности верхних (а) и нижних (б) зубов (красный воск); контакт вершин конусов опорных бугорков противолежащих зубов (зеленый воск). верхних зубов вблизи центральной фиссуры. Внутренние скаты бугорков — треугольные валики — расположены между вершинами бугорков и центральными фиссурами.  Рис. 12.19. Моделирование наружных мезиальных и дистальных скатов бугорков верхних (а) и нижних (б) зубов. 273  Рис. 12.20. Моделирование внутренних скатов (треугольных валиков) бугорков. Окончательное моделирование верхних (а) и нижних (б) зубов [Lang N. et al., 1996]. У вершин бугорков они узкие, у фиссуры — широкие, имеют округлую форму (рис. 12.20). Большинство окклюзионных контактов располагаются на треугольных валиках. Окончательное моделирование рельефа окклюзионной поверхности. Все оставшиеся открытыми участки окклюзионной поверхности закрывают тонким слоем воска в соответствии с их анатомической формой. Рельеф окклюзионной поверхности заглаживают, уточняют фиссуры, которые возникают в участках стыковки отдельных элементов этой поверхности. Поверхность воска с помощью кисточки покрывают тальком или беззольной пудрой, а затем контролируют в артикуляторе окклюзион-ные контакты в положении центральной окклюзии и при движениях нижней челюсти. Особенности моделирования небной поверхности верхних резцов. Установка восковых конусов при моделировании верхних резцов со- здает ориентиры для их контактов с соседними зубами, моделирования небного бугорка и определения высоты коронковой части зуба. Затем конусы соединяют воском, образуются контактные пункты и режущий край. Поперечной полоской воска моделируют участок небного бугорка, где располагается площадка для контакта с нижними резцами (рис. 12.21), что обеспечивает «свободную центральную окклюзию». Аналогичны правила моделирования композитных пломб, вкладок. Небная поверхность верхних резцов от зубных бугорков до режущих краев должна быть вогнутой.  Рис. 12.21. Моделировка воском небной поверхности верхних резцов (а), контуры небной поверхности верхнего резца (б). 1 — правильный контур, 2 — неправильный контур небной поверхности. Желтым цветом обозначены восковые конусы на культе верхнего резца, синим — валик, соединяющий вершины конусов, красным — поперечный валик (место контакта нижних резцов, где формируется горизонтальная площадка для создания «свободной» центральной окклюзии). 274 12.6. Восстановление окклюзии съемными протезами при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях Предпосылки восстановления окклюзии на съемных протезах:
Постановка зубов на модели челюстей в артикуляторе обеспечивает сбалансированную окклюзию, при которой в области боковых зубов достигаются их двусторонние контакты как на рабочей, так и на балансирующей сторонах, что обеспечивает стабилизацию протезов на беззубых челюстях во время жевания, равномерную нагрузку на беззубые альвеолярные отростки. Основные этапы восстановления окклюзии. Существуют различные методы постановки зубов на моделях челюстей при вторичной полной адентии. Одни авторы устанавливают сначала верхние, другие — нижние зубы. Однако все современные методы едины в том, что постановка зубов при вторичной полной адентии должна быть проведена в артикуляторе и окклюзия должна быть двусторонней, сбалансированной; модели беззубых челюстей должны быть ориентированы между рамами артикулятора с помощью лицевой дуги или балансира. Использование резиновой полоски и столика в качестве ориентира для протетическои плоскости возможно, но создает определенные трудности восстановления окклюзионной поверхности. Во всех случаях предпочтительно использовать сферическую пластинку — калотту. Последовательность постановки зубов при полной адентии излагаем на примере биофункциональной системы протезирования (фирма «Ivoclar») с использованием зубов «Ivostar», артикулятора «Гнатомат» (или «Стратос 200»). Перед постановкой зубов на моделях беззубых челюстей производят разметку анатомических ориентиров. На модели верхней челюсти очерчивают резцовый сосочек, верхнечелюстные бугорки, большие небные складки, небный шов, середину альвеолярного отростка; на модели нижней челюсти проводят срединно-сагиттальную линию, линию середины альвеолярного отростка и обозначают ретромолярный треугольник. Последний при плохо выраженных границах очерчивают симметрично справа и слева циркулем с центром вращения в переходной складке по срединно-сагитта-льной линии. После определения центрального соотношения челюстей на размеченные модели устанавливают базисы с окклюзионны-ми валиками. В переднем отделе моделей измеряют расстояние между двумя самыми глубокими точками переходных складок, отступив на 3 мм от уздечек верхней и нижней губ. Расстояние между этими точками моделей верхней и нижней челюстей делят пополам. Середина этого расстояния — положение балансира в переднем участке. Последний вставляют в адаптер верхней рамы артикулятора. К симфиз-ному концу градуированной вилки балансира в точке переходной складки по срединно-сагиттальной линии ориентируют модель нижней челюсти. При этом крылья балан- 275    Рис. 12.22. Постановка зубов полных съемных протезов (биофункциональная система протезирования «Ivoclar»). А — постановка верхних центральных резцов (а), режушие края резцов направлены в сторону переходной складки нижней челюсти (б); Б — постановка клыков и боковых резцов с ориентацией на концы больших небных складок (а) и на край калотты (б); В — нижние клыки установлены между верхними клыками и боковыми резцами (а). Для симметричной постановки клыков использованы отметки на калотте (б). сира располагают в задней трети ретромолярных треугольников, симметрично и на середине между бугорками верхней и нижней челюстей. Установленное положение модели нижней челюсти по отношению 276 к балансиру укрепляют к нижней раме артикулятора. Удаляют балансир из верхней рамы артикулятора. На модель нижней челюсти устанавливают базисы с окклюзион-ными валиками. Модель беззубой верхней челюсти вводят в базис и  *  |