Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Рис. 12.5. Принцип регистрации резцовых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелочки. Объяснение в тексте. После установки временных коронок при необходимости проводят их коррекцию. При отсутствии жалоб резцовые пути фиксируют вышеназванным методом, после чего изготавливают постоянные протезы с учетом движений нижней челюсти в артикуляторе и найденных резцовых путей. Приводим пример. Пациентка В., 44 лет, обратилась с жалобами на выпадение искусственной металлической коронки и отлом корон-ковой части правого бокового резца, эстетическое несовершенство имеющихся искусственных металлических коронок на всех верхних передних зубах (штампованные золотые коронки), которые были изготовлены много лет назад. Функциональные и фонетические нарушения отсутствовали (рис. 12.6, А). Перед снятием старых коронок изготовили диагностические модели из супергипса и установили их в артикуля-тор с помощью лицевой дуги. Затем записали резцовый путь в резцовой тарелочке артикулятора (рис. 12.6, Б), определили суставные пути с помощью аксиографа и в соответствии с этим настроили артикулятор по индивидуальным параметрам. После препарирования зубов под ме-таллокерамические коронки и снятия 253  Рис. 12.6. Использование регистрации резцовых путей в артикуляторе с помощью резцового штифта и резцовой тарелочки для изготовления коронок на верхние резцы и клыки. А — модели челюстей с сохраненными резцовыми путями на штампованных коронках в привычной окклюзии; Б — запись резцовых путей в резцовой тарелочке артикулятора с помощью резцового штифта (1). В самотвердеющей пластмассе «Ivolen» зафиксированы резцовые пути (сагиттальный и трансверсальный) (2); В — модели челюстей после лечения в привычной (а) и передней (б) окклюзиях. двухслойных слепков получили разборную модель верхней челюсти, которую установили в артикулятор, затем моделировали каркас протеза с учетом дви- жений нижней челюсти, записанных до препарирования. После фиксации готового протеза были получены запланированные резцовые пути (рис. 12.6, В). 254 12.2. Диагностическое восковое моделирование Диагностическое восковое моделирование зубов применяют на этапе планирования лечения. Оно позволяет проверить в артикуляторе характер функциональной окклюзии и внести необходимые коррекции. Кроме того, определяют, возможно ли ортопедическим путем исправить форму и положение зубов или необходимо ортодонтическое вмешательство. Перед нанесением воска можно произвести на гипсовых моделях в артикуляторе ИС удлиненных, наклоненных или анома-лийно расположенных зубов. Исходная ситуационная модель должна быть сохранена, поэтому нужны две пары моделей: либо отлить две модели из одного силиконового слепка, либо дублировать ситуационную модель. Для моделирования пригодны все воски, кроме твердых и очень темных. Метод Wax-up можно применять как для коррекции формы коронок, например для создания «клыкового ведения» в боковых ок-клюзиях, «резцового ведения» в передней окклюзии, так и для полного восстановления формы зубов. В последнем случае метод используют:
При диагностическом восковом моделировании используют следующие ориентиры: средняя линия лица, окклюзионная плоскость, ок-клюзионные кривые, характер смы- кания зубных рядов в передней и боковых окклюзиях, величина и характер резцового перекрытия, эстетика, восстановление контактных боковых поверхностей зубов с эстетической точки зрения (при тремах и диастемах). Диагностическое восковое моделирование может быть использовано при решении вопроса о возможности исправления аномалии положения зубов ортопедическим методом. Устранение прогенического соотношения челюстей у взрослых возможно ортодонтическим, хирургическим и ортопедическим методами. В каждом случае нужно решить, какой метод даст лучшие результаты, успешной ли окажется ортодонтическая перестройка прикуса или таковую лучше сочетать с хирургическими методами. Кроме того, возможность ортодонтиче-ской перестройки зависит от результатов телерентгенологического исследования. Описаны случаи рецидива прогении после ортодонти-ческого лечения, связанного с ростом нижней челюсти у молодых пациентов. Если пациент соглашается на оперативное вмешательство, его нужно предупредить о возможных осложнениях (повреждение нижнего альвеолярного нерва, послеоперационное кровотечение и воспаление тканей), сообщить стоимость операции и стационарного лечения. Приводим наблюдение, которое показывает, что достижение высоких эстетических результатов ортопедическими методами даже при нерезко выраженной прогении с контактом передних зубов представляет определенные трудности, требует предварительного воскового диагностического моделирования в артикуляторе, сотрудничества и взаимопонимания между врачом и пациентом. Пациентка К., 27 лет, обратилась с жалобами на то, что мостовидный про- 255   Рис. 12.7. Использование метода пробного воскового моделирования при проге-ническом соотношении передних зубов. А — прикус до лечения; Б — ортогнатическое соотношение передних зубов после воскового моделирования (а — вид спереди, б — вид слева); В — металлокерамические коронки и мос-товидный протез в полости рта: а — центральная окклюзия, б — передняя, в — правая боковая, г — левая боковая окклюзия. 256  Рис. 12.7. Продолжение. Г — эстетический результат лечения: а — физиологический покой нижней челюсти; б улыбка. тез на нижней челюсти, изготовленный несколько лет назад, «некрасивый, выбивает и разрушает передние верхние зубы». Кроме того, появились боли в околоушно-жевательной области с иррадиацией в ухо, голову. Имеется неудобство при смыкании челюстей, при жевании приходится искать удобное положение нижней челюсти. Верхние зубы не видны при разговоре. Объективно: прогеническое соотношение зубных рядов во фронтальном участке, прямое соотношение справа и ортогнатическое соотношение боковых зубов слева. На нижней челюсти имеется мостовидный протез с опорой на клыки и премоляры. Резцы отсутствуют. Атрофия альвеолярного отростка в области отсутствующих резцов резко выражена, имеется большое расстояние между клыками (на ширину 5 резцов), поэтому промежуточные фасетки широкие и длинные, выпуклые с вестибулярной стороны (рис. 12.7, А). Верхние передние зубы в покое и при разговоре не видны, укорочены, имеют неровные края. В передней окклюзии имеется контакт только боковых зубов, в боковых окклюзиях — балансирующие суперконтакты. Пальпация собственно жевательных мышц болезненна. На томограммах ВНЧС отклонений от нормы не выявлено. После совместной консультации с хирургом был поставлен диагноз: мик-роретрогнатия верхней челюсти, мак-роглоссия, дисфункция ВНЧС. Рекомендовано: изготовить диагностические модели челюстей, сопоставить их в артикуляторе в правильном орто-гнатическом прикусе (по I классу Энг-ля), изготовить пластмассовую шину на зубной ряд нижней челюсти с крючками для резиновой тяги. Показана операция на верхней челюсти с перемещением вперед фронтальных зубов и альвеолярного отростка (в условиях стационара). Мостовидный протез на нижней челюсти подлежит снятию. С учетом отсутствия эффекта от применения ранее суставной шины и отказа пациентки от оперативного лечения составлен план ортопедического изменения соотношения передних зубов. При помощи лицевой дуги диагностические модели установлены в артику-лятор, который затем настроен на индивидуальную функцию с помощью блоков, фиксирующих переднюю и боковые окклюзии. Произвели восковое моделирование верхних передних зубов на модели до препарирования зубов (рис. 12.7, Б). Выяснилось, что соотношение передних зубов по ортогнатиче-скому типу достигнуть только за счет моделировки верхних передних зубов невозможно. Необходимо снять нижний мостовидный протез и произвести моделировку нижних зубов. После воскового моделирования получен «силиконовый ключ», который помог перенести на временные коронки форму и положение зубов, полученные при восковом моделировании. В результате достигли приемлемых для пациентки эстетических результатов: в передней окклюзии — контакт резцов и разобщение боковых зубов; в правой и левой боковых окклюзиях — контакт клыков, остальные зубы вне контакта (рис. 12.7, В). Результат лечения с точки зрения эстетики удовлетворил пациентку (рис. 12.7, Г). 257 12.3. Восстановление «резцового и клыкового ведения» — функциональная, эстетическая и фонетическая проблемы Разрушение и стертость верхних резцов и клыков многие стоматологи рассматривают исключительно с точки зрения эстетики. Однако у таких пациентов нередко возникает потеря направляющей функции резцов и клыков и возможны:
Восстановление «резцового и клыкового ведения» проводят ортопедическими методами (изготовление коронок, виниров, вкладок), а также с помощью композитов. Изготовление виниров является технически сложной методикой, требующей участия лаборатории (дополнительные расходы), нескольких посещений стоматолога; при этом также имеются трудности достижения соответствия оттенков. Установка коронок требует значительного удаления тканей зуба. Современные достижения в адгезивных технологиях и в применении композитов позволили использовать довольно простые, неинва-зивные способы восстановления «резцового и клыкового ведения» за одно посещение. При восстановлении «резцового и клыкового ведения» с помощью композита необходимо предупредить пациента о том, что материал может износиться быстрее, чем противоположный естественный зуб, 258 хотя многие современные композиты высокоустойчивы к стиранию и могут прослужить годы. Пациентка С, 25 лет, обратилась с жалобами на недостаточную эстетичность передних верхних зубов. Ранее были устранены ортодонтическим методом небный наклон центральных и вестибулярное положение верхних боковых резцов (рис. 12.8, а). При обследовании выявлены: балансирующие суперконтакты моляров в боковых окклюзиях, контакт боковых резцов и жевательных зубов, дизок-клюзия клыков в правой боковой окклюзии на рабочей стороне (справа) (рис. 12.8, б); контакт жевательных зубов и также дизокклюзия клыков в левой боковой окклюзии на рабочей стороне (слева) (рис. 12.8, в); смещение нижней челюсти вправо (ориентир на срединную линию верхних и нижних резцов), точечные контакты правых жевательных зубов в передней окклюзии (рис. 12.8, г). Балансирующие контакты на внутренних скатах опорных бугорков вторых моляров (слева и справа) можно устранить двумя методами: 1) сошли-фовать внутренние скаты опорных бугорков (III класс окклюзионной поверхности); 2) удлинить верхние клыки. Лучше использовать второй метод, поскольку необходимо восстановить также длину верхних резцов. Для того чтобы определить, насколько можно удлинить клыки и резцы, были изготовлены диагностические модели челюстей, которые установили в артикулятор с помощью лицевой дуги (рис. 12.8, д), затем прикусными блоками настроили суставные углы артику-лятора. Цели воскового моделирования резцов и клыков на моделях в артикулято-ре (рис. 12.8, е): 1) разобщение боковых зубов (2—3 мм) в передней окклюзии; 2) достижение контактов клыков на рабочих сторонах и разобщение жевательных зубов на балансирующих сторонах. После моделирования с модели верхней челюсти был снят силиконовый слепок, чтобы при реставрации передних зубов воспроизвести длину и анатомическую форму резцов и клыков. Реставрация проведена микрофиль-ным светополимеризуемым реставраци-  Рис. 12.8. Восстановление резцового и клыкового ведения композитными реставрациями. а — прикус после исправления положения резцов ортодонтическим методом; б — правая боковая окклюзия; в — левая боковая окклюзия; г — передняя окклюзия; д — лицевая дуга установлена; е — восковое моделирование резцов и клыков в артикуляторе. онным материалом «ЗМ Filtek Z250» в комбинации с «ЗМ Filtek А110» для достижения эстетического результата. Резцы и клыки препарированы как под прямые виниры. После протравливания и нанесения адгезива послойно наносили реставрационный материал с последующей полимеризацией светом каждой порции материала. Контурирование поверхно- 259  Рис. 12.8. Продолжение. ж — резцы и клыки восстановлены; з — передняя окклюзия после лечения; и — правая боковая окклюзия; к — левая боковая окклюзия. вое ведение» слева на искусственной коронке. Если запланировано «клыковое двустороннее ведение», то при моделировании коронок на премоляры последние должны быть выключены из контактов (рис. 12.9). Пациентка 3., 28 лет, обратилась с жалобами на функциональную, эстетическую и фонетическую недостаточность (нарушение произношения звуков «з», «с»). Несколько лет назад у нее была травма лица и челюстей, потеря передних зубов верхней и нижней челюстей. Изготовленные мостовидные протезы неэстетичны, нарушено откусывание пищи, произошел скол облицовочной части (рис. 12.10, А). На ортопантомо-грамме следы двойного перелома нижней челюсти: в области суставного отростка справа и в области моляров слева (остеосинтез проволочными швами) (рис. 12.10, Б). Нарушение функциональной окклюзии: точечные контакты жевательных зубов в центральной и бо- сти реставрации производили алмазными борами, полировку дисками «ЗМ Sol-lex» из системы для шлифовки и полировки, проксимальные поверхности обрабатывали штрипсами. В результате удлинили коронковую часть резцов и клыков, восстановили цвет и анатомическую форму зубов (рис. 12.8, ж). При переднем движении нижней челюсти и «клыковом ведении» вправо и влево устранили суперконтакты моляров и премоляров (рис. 12.8, з). Таким образом, без сошлифовыва-ния балансирующих суперконтактов достигли разобщения жевательных зубов при «резцовом и клыковом ведении». При восстановлении «клыкового ведения» и моделировании боковых зубов одной стороны необходимо учитывать особенность окклюзион-ных контактов на противоположной стороне. Например, при «клыковом ведении» справа на естественных зубах должно быть «клыко- 260 ковых окклюзиях, дизокклюзия передних зубов. После снятия протезов видны дефекты альвеолярного отростка в переднем участке (рис. 12.10, В). В артикуляторе «Гнатомат» произведено моделирование временных мосто-видных протезов. Установлено ортогна-тическое соотношение зубов. В передней окклюзии — контакт передних зубов и разобщение боковых зубов, в боковых окклюзиях — контакт клыков (рис. 12.10, Г). После фиксации временных коронок окклюзионная и фонетическая коррекция не потребовалась, жалоб не было. С временными протезами были сняты слепки с верхней и нижней челюстей и отлиты модели для сохранения ориентиров для зубного техника при моделировании постоянных протезов. Резцовые пути фиксированы в съемных кольцах артикулятора «Гнатомат». Кроме того, посредством технического силикона были сделаны слепки вестибулярной поверхности верхнего и нижнего протезов. Эти слепки служили ориентиром для моделирования облицовочной части каркасов. Постоянные протезы в артикуляторе и в полости рта показаны на рис. 12.10, Д, Е. Альвеолярный отросток восстановлен посредством розовой керамики. На функциограммах и аксиограммах после лечения по сравнению с исходными показателями зарегистрировано восстановление длины и симметрии траекторий движения нижней челюсти (рис. 12.10, Ж). |