Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Методика МР-исследования. Сканирование начинается при закрытом рте (в положении привычной окклюзии), а затем — при открытом до 3 см рте для определения максимальной физиологической смещаемое™ внутрисуставного диска и суставной головки. С целью удержания открытого рта в ста- 93  Рис. 3.33. Позиционирование катушки-детектора при МРТ. С — катушка; TMJ — ВНЧС; ЕАС — наружный слуховой проход. бильном положении применяют фиксаторы из немагнитного материала. Стандартный протокол МР-ис-следования включает выполнение парасагиттальных Т1 и Т2 ВИ, па-ракорональных Т1 ВИ в положении окклюзии, парасагиттальных Т1 ВИ при открытом рте и кинематику сустава (сканирование выполняют в несколько фаз при постепенном открывании рта от закрытого до максимально открытого положения). Парасагиттальные срезы планируются по плоскости, перпендикулярной длинной оси суставной головки. Зона исследования включает наружный слуховой проход, дно височной ямки, восходящую ветвь нижней челюсти. Эта проекция предпочтительна для исследования внутрисуставного диска и диффе-ренцировки других внутрисуставных структур. Т1 ВИ позволяют четко дифференцировать форму, структуру, степень дегенерации диска, выявить изменения латеральной крыловидной мышцы (в том числе фиброз в верхнем брюшке), оценить состояние биламинарной зоны и связок, а также костных структур. После получения Т1 ВИ выполняют Т2 ВИ, аналогичные по геометрии сканирования (направлению плоскости сканирования, толщине срезов и промежутков между ними, величине поля обзора). Т2 В И позволяют четко выявлять даже минимальное количество жидкости в верхнем и нижнем отделах сустава, отек биламинарной зоны и периартикуляр-ных мягких тканей. Следующий этап исследования — получение парасагиттальных Т1 взвешенных сканов при открытом рте. Эта последовательность помогает оценить подвижность внутрисуставного диска, смещаемость диска и суставной головки относительно друг друга. Оптимальная величина открывания рта 3 см, когда головка нормальной подвижности смещается под верхушку суставного бугорка. Паракорональные (фронтальные) срезы выполняются параллельно длинной оси суставных головок в положении окклюзии. Эти проекции предпочтительны для оценки бокового смещения диска, конфигурации и деформации суставной головки. Парасагиттальные Т2 ВИ имеют меньшее анатомо-топографическое разрешение по сравнению с Т1 ВИ. Но Т2 ВИ более чувствительны и предпочтительны для выявления внутрисуставной жидкости при различных патологических состояниях. Если ВНЧС изменен вторично, а первичный процесс локализуется в окружающих тканях, выполняют Т2-взвешенные томограммы в аксиальной проекции, а также Т1-взвешенные томограммы в аксиальной и фронтальной проекциях до и после контрастного усиления (внутривенного введения контрастных препаратов, содержащих хила-ты гадолиния). Контрастное усиление целесообразно при поражении ВНЧС вследствие ревматоидных процессов. Быстрые последовательности метода используют при исследовании кинематики сустава для оценки положения диска и суставной го- 94  Рис. 3.34. Т1 ВИ в кососагиттальной проекции. Нормальное взаиморасположение суставных структур при центральной окклюзии. На схеме стрелкой обозначены центральная зона диска и вектор жевательной нагрузки. ловки в 5 различных фазах открывания рта: от положения окклюзии (1-я фаза) до максимально открытого рта (5-я фаза). Статичные МР-томограммы позволяют оценить положение диска и головки только в двух позициях. Кинематика дает четкое представление о подвижности структур сустава в процессе постепенного открывания рта. Нормальная МР-анатомия. Косо-сагиттальные сканы позволяют визуализировать суставную головку как выпуклую структуру. На Т1 ВИ низкой интенсивности кортикальный слой костных элементов сустава, как и фиброзный хрящ суставных поверхностей, четко отличается от жиросодержащего трабекуляр-ного компонента кости. Суставная головка и ямка имеют четкие округленные контуры. В положении центральной окклюзии (закрытый рот) суставная головка расположена в центре суставной ямки. При этом максимальная ширина суставной щели 3 мм, расстояние между поверхностью головки до передних и задних отделов суставной ямки одинаковое. Внутрисуставной диск визуализируется как двояковогнутая струк- тура низкой интенсивности и однородной структуры (рис. 3.34). Нерезкое повышение интенсивности сигнала задних отделов диска отмечается в 50 % неизмененных дисков и не должно рассматриваться как патология без соответствующих изменений формы и положения. В положении окклюзии диск располагается между головкой и задним скатом суставного бугорка. В норме верхний полюс головки в положении окклюзии находится в позиции «12 часов» и переднезад-ние отклонения не должны превышать 10°. Передние отделы биламинарной структуры прикрепляются к задней части диска и соединяют диск с задними отделами суставной капсулы. Низкоинтенсивный сигнал диска и высокоинтенсивный сигнал биламинарной зоны на Т1 В И позволяют четко дифференцировать контуры диска. ВНЧС функционирует как комбинация двух суставов. Когда рот начинает открываться, суставная головка совершает вращательные движения в нижних отделах сустава. 95  Рис. 3.35. Т1 ВИ в кососагиттальной проекции. Нормальное взаиморасположение внутрисуставных структур при открытом рте. Суставной диск — под верхушкой суставного бугорка, центральная зона диска — между верхушками бугорка и головки. Косокорональная проекция позволяет выявить медиальное или латеральное смещение диска. Диск определяется как низкоинтенсивная структура, покрывающая суставную головку как шапочка (рис. 3.36). Эта проекция предпочтительна для выявления латерализации положения головки, а также для оценки состояния субхондральных отделов ее костной структуры, обнаружения внутрисуставных остеофитов. Диск смещается вперед, скользя по поверхности головки. При дальнейшем открывании рта продолжается смещение диска вперед за счет тяги латеральной крыловидной мышцы. Когда рот полностью открыт, головка достигает вершины суставного бугорка, диск полностью покрывает суставную головку, причем между головкой и вершиной суставного бугорка располагается промежуточная зона диска (рис. 3.35).  Рис. 3.36. Т1 ВИ в косокорональнои проекции. Нормальное взаиморасположение суставных структур при центральной окклюзии. Диск как шапочка покрывает суставную головку. 96 3.4. Графические методы исследования Методы регистрации движений нижней челюсти подразделяются на внутри- и внеротовые, механические и электронные. Для диагностики и лечения в большинстве случаев достаточно диагностических и рабочих моделей, установленных в полурегулируемый артикулятор, который настроен с помощью передних и боковых межокклюзионных блоков. Графические методы исследования показаны при выявленных симптомах мышечно-суставной дисфункции, заболеваниях ВНЧС, в сложных случаях диагностики, при неудовлетворительных результатах лечения, полной реконструкции окклюзии. 3.4.1. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти Внутриротовые записи — функцио-графию — применяют для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом шрифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка — на противоположной челюсти. С помощью этого метода возможны изучение функции ВНЧС, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. При этом обозначаются траектории движения челюсти в боковом и переднезаднем направлениях, известные как «готический угол». Этот метод был описан в работах A.Gysi (1908), который использовал внеротовую запись готического угла для нахождения центрального соотношения челюстей при изготовлении полных съемных протезов. В дальнейшем метод был описан в работах ряда авторов и предложены внутриротовые прикусные устрой-  Рис. 3.37. Принцип записи готического угла — внутриротовая регистрация движений нижней челюсти. Вершина угла соответствует центральному соотношению челюстей, правая его сторона — движению челюсти влево, левая — движению вправо; при движении вперед штифт записывает путь от вершины угла назад. ства для осуществления регистрации движений нижней челюсти. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти при полном отсутствии зубов осуществляется приборами «Гнатометр» по Bottger («Ivoclar»), центрофикс («Girrbach»). При интактных зубных рядах для такой регистрации можно использовать функциограф. Основой внутриротового метода записи движений нижней челюсти является регистрация готического угла (рис. 3.37). Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить:
97  ШШШВШШш Рис. 3.38. Составные части функциографа («Ivoclar», Германия). Объяснение в тексте. значительно выражен, при тупом — слабо выражен. При значительных функциональных нарушениях ВНЧС и жевательных мышц готический угол не записывается. Вершина угла — центральное соотношение, расстояние между вершиной угла и центральной окклюзией 0—2 мм (норма). В норме путь смещения нижней челюсти вперед из центрального соотношения (от вершины угла) совпадает со срединно-сагитталь-ной линией пластинки. При расположении штифта на верхнечелюстной пластинке вершина угла обращена вперед, движение нижней челюсти влево соответствует записи правой стороны угла, вправо — левой стороне угла, вперед — биссектрисе угла. Искривление траектории движений нижней челюсти наблюдается при внутрисуставных нарушениях (дислокация диска), наличии суперконтактов, препятствующих ок-клюзионным движениям. Сопоставление этих записей с томограммой ВНЧС дает возмож- 98 ность определить направление смещения головок. При определении центрального соотношения челюстей штифт устанавливают на 1 мм кзади от вершины готического угла, прикусные блоки фиксируют центральное соотношение челюстей. Аппарат для записи готического угла монтируют в артикуляторе на диагностических моделях челюстей из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при интактных зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких индивидуальных ложках (при беззубых челюстях). Используемый нами функциограф (рис. 3.38)' состоит из трех металлических пластинок (1), фиксирующего узла (3) с внутренней пружиной и стопорным винтом, трех пишущих штифтов (2) различной длины, адаптера (5) для установления фиксирующего узла перпендикулярно плоскости металлической '  В. А. Хватова и др. Патент № 2174828 «Функциограф внутрирото-вой» от 20.10.2001.пластинки, пластмассовой пластинки (6) для фиксации центрального соотношения челюстей, жесткого опорного штифта (4) для определения межальвеолярной высоты и фиксации центрального соотношения челюстей (устанавливают в базисе на верхнюю челюсть вместо фиксирующего узла). На модели нижней челюсти изготавливают базис из самотвердеющей пластмассы, в котором параллельно окклюзионной плоскости укрепляют металлическую пластинку, так чтобы средняя линия ее совпадала со средней линией модели нижней челюсти, а точка касания пишущего штифта (отверстие в адаптере) находилась на пересечении двух линий: срединно-сагитта-льной и линии, проходящей через центральные фиссуры первых моляров нижней челюсти. На модели верхней челюсти также изготавливают базис из самотвердеющей пластмассы и ретенционную гильзу на резьбовую часть фиксирующего узла. Затем фиксирующий узел с ретенционной гильзой устанавливают в адаптер, а модели челюстей смыкают. Между базисом модели верхней челюсти и ретенционной гильзой должно быть небольшое расстояние, которое заполняют новой порцией самотвердеющей пластмассы. Таким образом фиксирующий узел укрепляют на базисе верхней челюсти перпендикулярно плоскости металлической пластинки. В заключение необходимо проверить, чтобы базисы не препятствовали смыканию зубных рядов при любом положении нижней челюсти. На рис. 3.39 изображен готовый аппарат на моделях, установленных в «Гнатомате». Конструкция фиксирующего узла позволяет применять пишущие штифты различной длины как в жестком, так и в пружинящем, подвижном положении, когда штифт может утапливаться в корпус фиксирующего узла и выталкиваться из него внутренней пружиной.  Рис. 3.39. Функциограф на моделях челюстей в артикуляторе «Гнатомат». Это обеспечивает контакт штифта с металлической пластинкой во время окклюзионных движений нижней челюсти (рис. 3.40). Методика регистрации движений нижней челюсти следующая: на металлической пластинке (предварительно закопченной или покрытой жирным мелом) записываются боковые движения нижней челюсти, направляемые ВНЧС и жевательными мышцами, при разобщенных жестким опорным шрифтом зубных рядах. При этом на пластинке фиксируется готический угол. Затем устанавливается пружинящий шрифт, с помощью которого записываются окклюзионные движения нижней челюсти. Здесь приводится наша модификация графической регистрации движений нижней челюсти, которая заключается в том, что на металлической пластинке производится запись тремя опорными штифтами разной длины движений нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами, и запись окклюзионных движений нижней челюсти. 99  Рис. 3.40. Принцип использования жесткого и пружинящего штифтов функ-циографа. а — жесткий штифт разобщает зубные ряды, при этом на пластинке записывают движения нижней челюсти, направляемые жевательными мышцами и ВНЧС; б — пружинящий штифт не препятствует смыканию зубных рядов, при этом записывают окклюзи-онные движения нижней челюсти. В фиксирующий узел, укрепленный на базисе верхней челюсти, устанавливается самый длинный штифт в жестком положении. При его контакте с металлической пластинкой зубные ряды разобщены на 17—20 мм. При движении нижней челюсти вправо и влево на металлической пластинке фиксируется готический угол. Далее производится аналогичная запись жестким штифтом средней длины, разобщающим зубные ряды на 10—12 мм, а затем и самым коротким, разобщающим зубные ряды на 2—5 мм. Таким образом, на металлической пластинке записываются три готических угла на некотором расстоя- нии друг от друга, вершины углов соответствуют центральному соотношению челюстей при различных межокклюзионных расстояниях. Запись движений нижней челюсти, направляемых ВНЧС и жевательными мышцами при разобщенных опорным штифтом зубных рядах, дает возможность оценить амплитуду движений нижней челюсти, функцию ВНЧС и жевательных мышц. Кроме того, через вершины готических углов можно провести линию центрального соотношения. Если она совпадает со срединно-сагиттальной линией металлической пластинки и модели нижней челюсти, можно говорить о симметричности и синхронности движений в ВНЧС с обеих сторон. Все это позволяет дифференцировать изменения на записи, обусловленные окклюзионными нарушениями, с изменениями, вызванными нарушениями ВНЧС и жевательных мышц. Затем короткий штифт фиксируется в пружинящем положении, в котором он не препятствует смыканию зубных рядов. При закрывании рта нижняя челюсть устанавливается в заднюю контактную позицию и записываются боковые окклюзион-ные движения, затем боковые ок-клюзионные движения из центральной окклюзии, а также регистрируется окклюзионное движение нижней челюсти вперед. Для того чтобы получить «чистую» запись без лишних линий, нужно предварительно проинструктировать исследуемого о порядке движений нижней челюсти. Установив самый длинный пишущий штифт в жестком положении, производят следующие движения:
100
После извлечения из полости рта базиса для верхней челюсти длинный штифт заменяется на штифт средней длины и запись повторяется с соблюдением описанной последовательности. Затем производится аналогичная запись самым коротким штифтом, зафиксированным в жестком положении. На этой же пластинке записыва ются окклюзионные движения нижней челюсти, для чего корот кий штифт фиксируется в пружи нящем положении и соблюдается следующая последовательность движений:
 |