Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология

• Название: Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
• Анкор: Текстовый документ OpenDocument (2).doc
• Дата: 28.05.2017
• Размер: 5.23 Mb.
• Имя файла: Текстовый документ OpenDocument (2).doc
• Тип: Литература; #8207
• страница: 10 из 36

i

Рис. 3.11. Ориентация балансира к зубам (а) и альвеолярному отростку беззубой нижней челюсти (б) в артикуляторе «Протар» («Kavo», Германия).

Установка моделей челюстей в артикулятор с использованием ли­цевой дуги. С помощью лицевой дуги верхний зубной ряд ориенти­руют по отношению к шарнирной оси ВНЧС пациента. Шарнирная ось артикулятора должна распола­гаться на таком же расстоянии от резцов, как и у пациента. В против­ном случае движения в артикулято­ре не будут соответствовать движе­ниям нижней челюсти пациента, а следовательно, создание функцио­нальной окклюзии в таком артику­ляторе невозможно: образуются преждевременные контакты в поло­жении центрального соотношения челюстей, в положении централь­ной окклюзии, передней окклюзии, рабочие и балансирующие интер­ференции.

Для того чтобы смыкание искус­ственных зубов в положении цент­ральной окклюзии в артикуляторе и полости рта совпадало, необходи­мо, чтобы радиус дуги, описывае­мой нижними зубами при шарнир­ных движениях нижней челюсти (открывание и закрывание рта в пределах 12 мм), был одинаковым в артикуляторе и у пациента. В про-
тивном случае дуга закрывающего движения нижней челюсти в арти­куляторе располагается кзади от со­ответствующей дуги у пациента. При этом образуются преждевре­менные контакты боковых зубов (протезов, коронок) в полости рта на медиальных скатах верхних и дистальных скатах нижних моляров и премоляров, дизокклюзия перед­них зубов.

Лицевую дугу устанавливают по срединно-сагиттальной плоскости, а также по камперовской или фран­кфуртской горизонталям. Основ­ные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых распо­лагаются ушные эластичные встав­ки — пелотты; прикусная вилка, с помощью которой снимают слепок с окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти; носовой упор; пе­реходник между дугой и вилкой (рис. 3.12).

Установку моделей челюстей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляют следующим об­разом: сначала устанавливают при-кусную вилку на зубах верхней че­люсти и получают отпечаток зубов с помощью термопластической


70







Рис. 3.12. Лицевая дуга (артикулятор «Artex») анфас и в профиль. 1 — ушные оливы; 2 — носовой упор; 3 — переходник; 4 — прикусная вилка.

массы, окклюзионного силикона или твердого воска, затем устанав­ливают боковые рычаги, вводят уш­ные пелотты в наружные слуховые проходы. Боковые рычаги соединя­ют с прикусной вилкой переход­ным устройством. Носовой упор способствует удержанию лицевой дуги в нужном положении.

Для правильной установки лице­вой дуги и моделей челюстей по вертикали применяют также орби­тальную стрелку лицевой дуги, ко­торую ориентируют по нижнему краю глазницы или по наружному



Рис. 3.13. Установка прикусной вилки со слепочной массой (1) и переходника (2) в пространство между рамами арти-кулятора «Протар-3» с помощью лице­вой дуги.
краю крыла носа в зависимости от того, по какой плоскости устанав­ливают лицевую дугу (по франк­фуртской или камперовской гори­зонтали).

Существуют две возможности пе­реноса положения прикусной вил­ки, а следовательно, и модели верх­ней челюсти в артикулятор:

• 
  установить в артикулятор при-
  кусную вилку вместе с лицевой ду­
  гой и переходником (рис. 3.13);
  
• 
  установить вилку и переходник
  с помощью опорного устройства —
  трансфера (рис. 3.14).
  

Рис. 3.14. Установка прикусной вилки (1) и переходника (2) с помощью опор­ного устройства — трансфера (3).

71





Рис. 3.15. Установка модели нижней челюсти в артикулятор с повернутой вверх нижней рамой.

Модель верхней челюсти уста­навливают в слепок на прикусной вилке и гипсуют к верхней раме ар-тикулятора. С помощью прикусных блоков, фиксирующих нижнюю че­люсть в положении центрального соотношения с верхней челюстью, устанавливают нижнюю модель к верхней. Артикулятор переворачи­вают таким образом, чтобы верхняя рама оказалась внизу. Модель ниж­ней челюсти гипсуют к нижней раме артикулятора (рис. 3.15).

Для укрепления моделей челю­стей к рамам артикулятора нужно использовать артикуляционный гипс.

Гипсовка модели верхней челю­сти одномоментная, нижней — двухмоментная. Основание модели должно быть параллельно раме ар­тикулятора, а зазор между этим основанием и рамой (базисной пла­стинкой) — равномерным и мини­мальным. Это обеспечивает точную установку моделей (контакт зубов).

Верхняя и нижняя рамы артику­лятора должны быть параллельны, резцовый штифт поставлен на «О». После того как модель верхней че­люсти загипсована, артикулятор пе­ревернут, на эту модель устанавли­вают пластинку воска, фиксирую­щую центральное соотношение че­люстей, а затем модель нижней че-
люсти, основание которой смачива­ют водой и наносят на него первый слой гипса, чтобы уменьшить и вы­ровнять расстояние между основа­нием модели нижней челюсти и нижней рамой артикулятора. Это необходимо для того, чтобы второй слой гипса был равномерным по толщине. Перед нанесением второ­го слоя увеличивают длину штифта на толщину воскового регистрата (5 мм). После затвердевания вто­рого слоя гипса длину штифта уме­ньшают.

Для получения отпечатков ок-клюзионной поверхности зубов на вилке используют различные мате­риалы: твердый тугоплавкий воск («Моусо Beate Pink X-Hard»), тер­мопластическую массу («Panadent») в виде клипсов, силикон типа А («Platinum») и др. Если слепочная масса располагается по всей повер­хности вилки, то можно проверить точность модели. В настоящее вре­мя наиболее часто используют ок-клюзионные массы из силикона, которые соответствуют необходи­мым требованиям (например, «Re-gidur»).

Силиконовый материал типа «Platium» в виде жгута наносят на вилку и слегка отжимают, чтобы масса прошла через отверстие вил­ки. С нижней стороны вилки массу нужно прижать, чтобы получилась ретенция материала.

Вилку вводят в полость рта и слегка прижимают к зубам верхней челюсти. Два длинных ватных ро­лика устанавливают в области пре-моляров справа и слева перпенди­кулярно зубным рядам. Вилка удер­живается нижними зубами, осво­бождая руки врача.

После выведения вилки изо рта нужно проверить точность окклю-зионного отпечатка. Зубы не дол­жны продавливать слепочную массу до вилки. Модель должна точно устанавливаться в отпечатки зубов.

Если отпечатки зубов глубокие, края срезают, оставляя только вер-

72

шины бугорков боковых зубов и ре­жущие края резцов.

Двойные разделяемые магнитные основания для установки моделей челюстей в артикулятор («Spli-tex-System). Вместо обычных дер­жателей моделей — пластинок для гипсовки моделей к рамам артику-лятора — многие артикуляторы имеют двойные разделяемые маг­нитные основания. Они состоят из двух пластинок: одна фиксируется винтом к раме артикулятора (мон­тажная пластинка) и имеет в центре магнит, а другая (пластинка, отде­ляемая с моделью) соединяется с основанием модели и имеет в цент­ре металлическую пластинку, кото­рая соединяется с магнитом.

Магнитные основания позволяют легко снимать и ставить модели в артикулятор, повышают точность установки моделей, дают возмож­ность проверять правильность определения центрального соотно­шения челюстей.

Последовательность изготовления магнитного основания. На монтаж­ную пластинку надевают резиновый бортик и получают формочку для оформления основания модели. Магнит закрывают металлической пластинкой. В формочку устанавли­вают модель челюсти (лучше отлить только зубы и часть альвеолярного отростка), при необходимости ее обрезают на триммере для получе­ния необходимого расстояния меж­ду краями модели и резиновыми бортиками. После этого можно при­ступить к замешиванию гипса до сметанообразной консистенции. Гипс наносят в формочку (не до краев), модель центрируют и погру­жают в гипс. После затвердения гипса резиновый бортик снимают, модель отделяют от монтажной пла­стинки. В основание модели пере­ходит металлическая пластинка. Те­перь модели челюстей можно легко снять и заменить другими. В комп­лектах к артикулятору имеются все вышеназванные приспособления.
Настройка артикулятора на ин­дивидуальную функцию. Суставные и резцовые углы артикулятора можно установить по средним данным по результатам аксиографии. Настрой­ка может быть осуществлена при-кусными блоками, фиксирующими взаимное расположение челюстей в боковых и передней окклюзиях.

Определение суставных углов основано на феномене Христенсе-на: чем отвеснее скат суставного бугорка, тем больше суставные углы и тем больше разобщение бо­ковых зубов в передней окклюзии и в боковой окклюзии на балансиру­ющей стороне.

Для того чтобы зафиксировать взаимное расположение челюстей применяют термопластические тра­пециевидные пластинки «Aluwax» разного цвета (фирма «Ivoclar»), ту­гоплавкий воск, окклюзионный си­ликон («Regidur» Германия) и дру­гие материалы.

При установке передней окклю­зии толщина воска в боковых уча­стках должна быть одинаковой, при установке боковой окклюзии — должна быть больше на стороне, противоположной смещению ниж­ней челюсти.

Дополнительно к протрузионно-му регистрату записывают резцовые пути в резцовой тарелочке или в переносных кольцах («Гнатомат»).

Перед изготовлением прикусных блоков изучают смыкание челюстей в положениях передней и боковых окклюзии и делают отметки на рез­цах и клыках (рис. 3.16).

Пациента инструктируют о необ­ходимости установки нижней челю­сти в соответствующее положение, когда прикусной блок установлен на зубной ряд (рис. 3.17).

Амплитуда смещения нижней че­люсти находится в пределах окклю­зии:

• 
  для переднего блока зубы уста­
  навливают «встык»;
  
• 
  для боковых блоков смещение
  нижней челюсти происходит на по-
  

73




Рис. 3.16. Отметки на резцах (а), пра­вых (б) и левых (в) клыках и блоки, фиксирующие переднюю, правую и ле­вую боковые окклюзии для настройки артикулятора на индивидуальные дви­жения нижней челюсти («Ivoclar», Гер­мания).

ловину ширины премоляров (кон­такт щечных бугров боковых зубов или контакт клыков).

Таким образом, исключается за­пись чрезмерных «суставных» дви­жений. Кроме указанных трех при­кусных блоков, часто необходимо фиксировать блоком центральную окклюзию:

• 
  при затруднениях сопоставле­
  ния моделей из-за аномалий зубов и
  челюстей;
  
• 
  при укороченных зубных рядах.
  

Если отсутствует большое количе­ство зубов, при изготовлении при­кусных блоков используют съемные протезы или пластмассовые базисы.

Поочередно устанавливая блоки, фиксирующие ту или иную боко­вую окклюзию, настраивают сус­тавной механизм на стороне, про­тивоположной смещению челюсти (угол Беннетта и угол сагиттального суставного пути).

Настройку артикулятора можно производить без прикусных блоков, ориентируя движения нижней че-



Рис. 3.17. Отметки на зубах, помогаю­щие пациенту установить нужное поло­жение нижней челюсти с прикусным блоком («Ivoclar», Германия).

74

люсти по функциональным плоско­стям скольжения зубов (пришлифо­ванным площадкам). Устанавлива­ют гипсовые модели в боковой ок­клюзии, а с противоположной сто­роны фиксируют суставные углы артикулятора. Это общий принцип настройки всех артикуляторов. Каждый артикулятор имеет свои особенности такой настройки.

Особенности настройки артику­лятора «Гнатомат». При настройке прибора снимают удерживающие пружины суставных устройств, уг­лы Беннетта устанавливают на 90°. Все направляющие элементы «Гна-томата» должны быть открыты, что­бы ось прибора была свободной. Прикусной блок, фиксирующий правую боковую окклюзию, накла­дывают на модель нижней челюсти, модель верхней челюсти перемеща­ют в положение, определяемое от­печатками бугорков верхних зубов на этом блоке. Суставная ось слева не касается направляющих элемен­тов. Затем слева устанавливают са­гиттальный и боковой суставные углы, для чего наклонную плос­кость сагиттального суставного пути доводят до контакта с сустав­ной головкой и фиксируют ее вин­том. Прикусной блок, фиксирую­щий левую боковую окклюзию, на­кладывают на нижнюю челюсть и устанавливают верхнюю челюсть соответственно отпечаткам зубов, затем устанавливают сагиттальный и боковой суставные углы справа.

Наклонная плоскость, имитиру­ющая задний скат суставного бу­горка, доводится до соприкоснове­ния с правой суставной головкой.

При значительном резцовом пе­рекрытии углы сагиттального сус­тавного пути снова устанавливают на 0° и артикулятор настраивают с использованием прикусных блоков, фиксирующих переднюю окклю­зию. Полученные углы суставных путей записывают. Одновременно с сагиттальными устанавливают трансверсальный суставной угол.


Рис. 3.18. Суставной механизм артику­лятора «Протар-9».

Суставная головка (1) касается насадки Бен­нетта (2); 3 — центрирующий (запирающий) замок открыт. Приставка «P/D/R», позволя­ющая имитировать смещение нижней челю­сти вперед, вниз и назад. Стрелкой обозна­чен регулирующий винт приставки.

Для этого насадка Беннетта на ба­лансирующей стороне доводится до контакта с суставной головкой.

Особенности настройки артику­лятора «Протар». Правый сустав­ной механизм артикулятора «Про­тар» показан на рис. 3.18. Центри­рующие замки открывают, ослабля­ют задние рычаги, фиксирующие суставные механизмы. На верхнюю (или нижнюю) челюсть устанавли­вают прикусной блок, фиксирую­щий, например, левую боковую ок­клюзию. При этом правая сустав­ная головка смещается вниз, отхо­дит от суставной ямки. Последнюю наклоняют вперед до контакта с су­ставной головкой и по шкале опре­деляют угол сагиттального сустав­ного пути. Затем насадку Беннетта также перемещают к суставной го­ловке. Величину бокового сустав­ного пути определяют по внутрен­ней маркировке, начальное чисто боковое перемещение — по показа­ниям отдельной шкалы.

В артикуляторе «Протар 7», осна­щенном вставками угла «Шифт» («Shift-Winkel»), угол настраива­ют между латеропроретрузионными

75



Рис. 3.19. Дистракция ВНЧС и смеще­ние нижней челюсти вниз осуществля­ется посредством наклона суставного механизма артикулятора до упора впе­ред (обозначено стрелкой) и соответст­вующей установкой винта приставки.

(латерально назад) движениями (от +20° до —20°) на рабочей стороне поворотом вставки до касания с су­ставной головкой. Для ретрузии (движение назад) вставки устанав­ливают в положение «Ret».

Артикулятор «Протар 9» имеет вставки P/D/R (протрузия, дист-



Рис. 3.20. Артикулятор «Stratos 200» («Ivoclar», Германия). Сменные насад­ки, имитирующие разную кривизну су­ставных бугорков, устанавливаются в прорези на передних частях суставного механизма (обозначено стрелкой).

76
ракция, ретрузия), которые необхо­димы для регулируемой протрузии (движение вперед), дистракции (ра­зобщение) и ретрузии (движение назад).

Регулируемые протрузия, дист­ракция и ретрузия используются для изготовления протрузионных и разобщающих окклюзионных шин. Установка регулируемой протрузии осуществляется при наклоне сус­тавного механизма назад, при этом угол сагиттального суставного пу­ти 0°.

Для достижения дистракции — разобщения зубных рядов — сус­тавной механизм нужно наклонить до упора вперед (рис. 3.19). Для установки ретрузии винт приставки P/D/R нужно поставить в положе­ние «Ret». При этом вогнутость внутренней части приставки нахо­дится рядом с суставной головкой, позволяя последней перемещаться назад.

Особенности настройки артикуля­тора «Stratos 200». Для настройки суставных углов в артикуляторе «Stratos 200» (рис. 3.20) имеется на­бор сменных насадок (модулей), ко­торые имитируют разную кривизну суставных бугорков и сагиттальный суставной путь, а также сменные на­садки Беннетта. С помощью этих насадок можно устанавливать сагит­тальные суставные углы — 15, 30, 45 и 60°, углы Беннетта — 15 и 30°, что исключает необходимость определе­ния суставных углов.

Для имитации движения нижней челюсти назад из положения цент­ральной окклюзии насадки Беннет­та снимают, фиксатор центрики от­крывают.

Начальное боковое движение нижней челюсти обеспечивается отведением насадки Беннетта от боковых частей артикулятора.

Артикулятор «Стратос 200» имеет три сменные резцовые тарелочки для имитации резцовых путей, на­правления боковых и передних дви­жений нижней челюсти. Дно этих








тарелочек составляет с горизонталь­ной плоскостью 0, 15, 30 или 45°.

Сменные резцовые тарелочки по­зволяют фиксировать индивидуаль­ный резцовый путь и учитывать его при моделировании окклюзионной поверхности.

Резцовый путь является передним направляющим компонентом при движении нижней челюсти вперед, а также вперед и в сторону. Контакт резцового стержня артикулятора с резцовой тарелочкой сохраняет ок-клюзионную высоту в положении центральной окклюзии. Скольже­ние резцового стержня по наклон­ной плоскости резцовой тарелочки имитирует естественный резцовый путь, обеспечивает разобщение бо­ковых зубов в положении передней окклюзии, боковых зубов баланси­рующей стороны в положении боко­вой окклюзии.

Особенности настройки артику­лятора «SAM». Артикулятор «SAM» («Arcon») в зависимости от метода настройки может быть как полно­стью регулируемым, так и полуре­гулируемым. Артикуляторы «SAM 2», «SAM 3», «2РХ» обладают оди­наковыми функциями, и отличают­ся разными типами центрального фиксирующего устройства и меха­низма протрузии. Все основные де­тали взаимозаменяемы, при их при­менении может быть использована лицевая дуга от артикуляторов дру­гих систем.

Центральный блокирующий ме­ханизм артикуляторов «SAM» со­храняет взаимное расположение моделей челюстей, а крышки суста­ва артикулятора удерживают сус­тавные элементы в эксцентриче­ских положениях.

Все артикуляторы «SAM» могут быть настроены по индивидуальным данным пациента, т.е. у них имеются вкладыши, позволяющие устанавли­вать суставные и резцовые пути.

Суставные механизмы артикуля­тора «SAM 2» представлены на рис. 3.21.

Рис. 3.21. Суставные механизмы арти­кулятора «SAM 2» (вид снизу). Сустав­ные шарики касаются белых насадок Беннетта и дна суставных ямок. Снару­жи к шарикам могут быть подведены подпружинящие штифты (обозначены стрелками) для их фиксации в положе­нии центральной окклюзии.

Для настройки угла Беннетта имеются белые, синие, зеленые и красные вкладыши с различной вы­раженностью iss. Суставные голов­ки прилежат к этим вкладышам (рис. 3.22).
,


i ■



Рис. 3.22. Насадки Беннетта артикуля­тора «SAM 2»: цветные с начальным боковым смещением нижней челюсти и белые без такого смещения.