Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
45  Рис. 2.33. Разновидности рабочих ок-клюзионных контактов (в норме) [Motsch А., 1977]. а — клыковая направляющая функция; б — групповая направляющая функция при отсутствии контактов на нерабочей стороне.  Рис. 2.34. Соотношение правых и левых моляров в трансверсальной плоскости на рабочей (а) и балансирующей (б) сторонах. 1 — групповые рабочие контакты; 2 — двусторонняя сбалансированная окклюзия (создается на съемных протезах при полном отсутствии зубов). 46 Одновременно все признаки «идеальной» окклюзии редко встречаются. У взрослых обычно имеются те или иные морфологические отклонения вида смыкания и строения зубных рядов. Однако функция жевания не нарушена, отсутствуют жалобы на патологические состояния органов зубочелюстно-лицевой системы, что свидетельствует об адаптации больного к этим отклонениям. В этих случаях окклюзию можно рассматривать как приемлемую и ограничиться восстановлением непрерывности зубных рядов. Описано 3 вида контактов зубов при боковых окклюзиях (рис. 2.33; 2.34). 1. Двусторонние балансирующие контакты. Такие контакты по теории Гизи—Ганау соответствуют норме, должны быть при всех видах прикуса, что характеризует уравновешенную сбалансированную окклюзию. На рабочей стороне (сторона латеротрузии) устанавливается одноименный, а на балансирующей (медиотрузионная сторона) — разноименный бугорковый контакт премоляров и моляров. Основные положения классической теории артикуляции Гизи (теория балансирования) до настоящего времени не утратили своей ценности. Оспариваются в основном два положения:
В настоящее время концепция двусторонних контактов в боковых окклюзиях рекомендуется только для конструирования искусственных зубных рядов протезов при полном отсутствии зубов. При интактных зубных рядах контакты на балансирующей сторо- не — частая причина парафункций (бруксизма), мышечного напряжения, боли в ВНЧС. 2. Групповые контакты. Концепция групповых контактов зубных рядов предусматривает наличие на рабочей стороне контактов клыков, щечных бугорков премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. На балансирующей стороне отсутствуют окклюзионные контакты, при этом небные бугорки верхней челюсти стоят против щечных нижней челюсти. При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты щечных нижних бугорков скользят по дис-тальным скатам верхних зубов, ди-стальные скаты язычных бугорков верхних боковых зубов по мезиаль-ным скатам нижних боковых зубов. При чрезмерных протрузивных движениях нижней челюсти образуются характерные площадки стирания твердых тканей на дистальных скатах бугорков верхних зубов и ме-зиальных скатах бугорков нижних зубов, на вестибулярной поверхности нижних и небной поверхности верхних резцов. При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне наружные скаты щечных бугорков нижних боковых зубов скользят по внутренним скатам щечных верхних зубов, а внутренние скаты язычных бугорков нижних зубов — по наружным скатам верхних небных бугорков. Устанавливается одноименный контакт щечных бугорков премоляров и моляров. Окклюзионная диагностика не может быть исчерпана наличием только морфологических признаков, т.е. классификацией аномалий прикуса. Необходимо определить зависимость морфологических при-. знаков прикуса и функциональных — количества и качества ок-клюзионных контактов в положениях боковых и передней окклюзии, только тогда будет объектив- ная оценка зубочелюстной системы. Групповые контакты одноименных бугорков зубов на рабочей стороне обеспечиваются разным уровнем их расположения, оральным наклоном нижних и вестибулярным наклоном верхних боковых зубов, т.е. пространственно приспособленной для полноценного жевания формой и положением зубов. 3. Контакт клыков. Клыки «обеспечивают защиту» («клыковая защита») пародонта и твердых тканей боковых зубов от чрезмерных нагрузок при жевании, поэтому при изготовлении мостовидных протезов особое внимание следует обращать на их стабилизацию во избежание травмы пародонта. Симметричные контакты клыков при боковых окклюзиях обеспечивают равномерную нагрузку на зубы, пародонт, жевательные мышцы и ВНЧС при жевании. Окклюзия неприемлема и требует коррекции при наличии:
Двусторонние симметричные отклонения от нормальной эксцентрической окклюзии в отличие от односторонних приемлемы. Различные симптомы дисфункции могут быть у лиц с нормальной окклюзией. В этих случаях нужно думать о наличии:
Адаптационная способность к окклюзионным нарушениям у разных людей различная. Одни безбо- 47 лезненно адаптируются к выраженным нарушениям окклюзии и значительным психологическим воздействиям, у других появляются серьезные симптомы мышечно-сус-тавной дисфункции при небольших расстройствах окклюзии в короткие периоды эмоционального стресса [Гросс М., Мэтьюс Дж., 1986]. Невозможно предсказать, когда произойдет срыв адаптации и разовьется «окклюзионный невроз». Последний может произойти во время ортопедического вмешательства. Это означает, что до лечения больной «не чувствовал свои зубы ни в покое, ни во время жевания, а после окклюзионной коррекции все это возникло». В этих случаях на первый план выступают психологические,, а затем и окклюзионные проблемы. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциональных расстройств противопоказаны. Одним из проявлений нарушенной окклюзии является окклюзионный контакт на каком-либо участке зуба, препятствующий:
Такое окклюзионное препятствие может быть на одном или нескольких зубах, и оно обозначается следующими терминами: «окклюзион-ная интерференция», «суперконтакт», «преждевременный контакт»,»бугровое препятствие». Суперконтакты вызывают 2 группы патологических проявлений: 1) патологию пародонта, твердых тканей и пульпы зуба в месте рас- 48 положения суперконтакта или 2) изменение функции жевательных мышц, смещение челюсти в положение привычной окклюзии, чтобы обойти окклюзионное препятствие. Это ведет к перепрограммированию движений нижней челюсти, травме и нарушению гемодинамики тканей сустава, микротравматическому артрозу [Хватова В.А., 1985; 1993; 1996]. Этиологические факторы суперконтактов: частичная потеря зубов и связанная с ней деформация окклюзионной поверхности, зубочелюст-ные аномалии, заболевания сустава, патология жевательных мышц, вредные привычки (например, одностороннее жевание), смещение зубов мудрости, неправильное формирование жевательной поверхности пломб, искусственных коронок, несъемных и съемных протезов, неправильное соотношение зубов после ортодонтического лечения, эндогенные и психически мотивированные парафункции (стресс). Клинически в месте расположения суперконтакта обнаруживают следующие симптомы: вертикальные трещины эмали (микротравма эмали), кариозное разрушение и стертость дентина, пульпит (травматической этиологии), потемнение зуба, тупой звук при перкуссии зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофия костной ткани пародонта, гингивит, периодонтальные абсцессы, повышенная чувствительность шеек зубов, клиновидные дефекты, парафункции (характерные стертые площадки), обнажение корня зуба с вестибулярной стороны на резцах, клыках и премолярах (рецессия десны — следствие повышенных боковых нагрузок на зубы), перфорация стенок корня зуба. Классификация суперконтактов. Различают центрические и эксцентрические суперконтакты. Первые наблюдаются в положении челюстей в центральной окклюзии, в задней контактной позиции (цент- ральное соотношение) и на пути перехода из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии («скольжение по центру»); эксцентрические суперконтакты — в положениях передней и боковых окклюзии. Суперконтакты могут быть на рабочей и балансирующей сторонах. На балансирующей (нерабочей) стороне суперконтакты либо не препятствуют контактам зубов рабочей стороны (балансирующие контакты), либо мешают их смыканию зубов (гипербалансирующие суперконтакты). Последние часто являются причиной мышечно-сус-тавных дисфункций. О необходимости устранения балансирующих контактов существуют разные мнения. Считаем, что устранение таких контактов при отсутствии дисфункции желательно, а при наличии таковой — обязательно. По B.Jankelson (1973), различают окклюзионные поверхности и суперконтакты I, II и III классов. При этом рассматривается соотношение боковых зубов в трансверса-льной плоскости. На рабочей стороне происходит контакт зубов в области окклюзионной поверхности I и II классов. Суперконтакт на этой поверхности называется cv- перконтактами I—II классов, а на балансирующей стороне соответственно — окклюзионная поверхность и суперконтакт III класса. В настоящее время во многих публикациях I, II и III классы суперконтактов обозначают как контакты А, В и С. Контакт А (I класс) — между наружными скатами нижних щечных и внутренними скатами верхних щечных бугорков, контакт В (III класс) — между внутренними скатами опорных бугорков (верхнего небного и нижнего щечного), контакт С (II класс) — между внутренним скатом нижнего язычного и наружным скатом верхнего небного бугорка. На рабочей стороне происходят контакты А и С, а на балансирующей контакт В. Недостатки классификации Jan-kelson:
Тем не менее эта классификация удобна для изучения окклюзионных контактов в боковых окклюзиях и может быть нгмп тьзована в клинике  Функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы В основе диагностики любого заболевания лежат различные исследования. Для того чтобы на основании многих методов исследования поставить диагноз, получить представление о патогенезе и этиологии заболевания, необходимы клиническое мышление врача, использование функционального анализа — комплексного метода, позволяющего оценить и сопоставить результаты исследований в целом. Все это позволяет наметить план ведения пациента. Важна последовательность проведенных исследований: клини-ко-лабораторные исследования, рентгенологические, графические и дополнительные методы. Первичная диагностика, основанная на клинических исследованиях, подтверждается или опровергается результатами других методов исследования, каждый из которых дает необходимую информацию о функциональных, структурных и других изменениях зубочелюстно-лицевой системы. Анализ этой информации позволяет поставить окончательный диагноз. 3.1. Клиники-лабораторные методы исследования 3.1.1. Опрос, осмотр Опрос пациента играет большую роль в диагностике. Часто последующее объективное исследование является проверкой уже сложившегося на основании опроса представления о сущности заболевания. 50 Опрос позволяет изучить жалобы больного, установить время возникновения субъективных ощущений и последовательность их развития, факторы, предшествующие заболеванию. К последним относятся общие заболевания организма, а также местные изменения в полости рта (больной зуб, удаление зубов, изготовление протезов, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и др). Важно выяснить привычную сторону жевания и на основании этого объяснить клиническую картину заболевания ВЧНС, установить временную динамику развития заболевания, события, предшествующие возникновению суставных симптомов, перенесенные заболевания, характер ранее проведенного лечения и его эффективность. Боль при заболеваниях ВЧНС возникает и усиливается при движениях нижней челюсти, разговоре, жевании. У больных острым артритом наблюдается тризм. При хроническом артрите ограничены движения нижней челюсти, больные жалуются на «невнятную» речь, что затрудняет профессиональную деятельность. Мышечно-суставные дисфункции характеризуются быстрой утомляемостью и болью в жевательных мышцах, привычкой жевать на одной стороне. На стороне жевания наблюдается боль в мышцах и суставе, а на противоположной — суставной шум. Затруднения при открывании рта по утрам бывают при хронических артритах, обострившихся артрозах, мышечно-суставных дисфункциях, бруксизме. Разнообразны жалобы в тех случаях, когда заболеванию предшествовали ортопедические мероприятия: замена протезов, препарирование большого количества зубов, фиксация коронок, мостовидных протезов. При этом отмечается боль в челюстях и жевательных мышцах, висках, голове (затылок, темя), шее, подчелюстной области, ухе и др. Больные пытаются найти удобное положение при смыкании челюстей и показать его врачу. Так, при чрезмерном препарировании жевательных зубов на обеих сторонах нижней челюсти удобным является положение с небольшим смещением нижней челюсти вперед, а при смещении челюсти назад неприятные ощущения мгновенно возникают вновь. Часто больные отмечают, что появлению боли в суставе предшествовали неудобство при жевании и суставной шум (шум трения, хруст, чувство неудобства в жевательных мышцах). Если на боковые зубы фиксированы завышающие прикус протезы, могут быть жалобы на невозможность откусывания нитки передними зубами, стук зубов при жевании. Опрос нередко затруднен из-за неуравновешенности психики больного, концентрации внимания на болезненном состоянии, постоянного ощущения страха, неуверенности, плаксивости или агрессивности, депрессии или «взрывчатости». Одни авторы считают первичным психическое заболевание, которое вызывает нарушение функции жевательных мышц и толерантности (устойчивости) к окклюзионным нарушениям; по мнению других, психика больного страдает вторично—в результате нарушений окклюзии, заболеваний ВНЧС. Не исключена взаимосвязь воздействия общих (психические заболева- ния) и местных (изменения зубоче-люстно-лицевой системы) факторов. При наличии сопутствующих заболеваний необходима консультация соответствующего специалиста (невропатолог, эндокринолог, сто-матоневролог, гастроэнтеролог и ДР.)- Осмотр нижнего отдела лица при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверсальном и сагиттальном направлениях. Смещение нижней челюсти в вертикальном направлении выявляется при осмотре лица анфас и в профиль, в трансверсальном направлении — анфас, в сагиттальном — в профиль. Имеется прямая взаимосвязь бокового смещения нижней челюсти и асимметрии лица с дисфункцией ВНЧС. При смещении нижней челюсти в вертикальном направлении определяют высоту нижнего отдела лица при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии и физиологическом покое нижней челюсти. В норме окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше таковой в физиологическом покое в среднем на 2—3 мм (на величину межокклюзионного промежутка). Физиологический покой нижней челюсти — это такое положение челюсти, когда жевательные и мимические мышцы расслаблены, голова находится в вертикальном положении, исследуемый смотрит вперед, зубные ряды разомкнуты. Применение линейки для измерений нижней челюсти в состоянии физиологического покоя искажает показатели, так как сила давления линейки на мягкие ткани различна. Накладывание линейки не позволяет контролировать положение физиологического покоя по состоя- 51   т Рис. З.1. Межокклюзионный промежуток в области премоляров (обозначен стрелками) при физиологическом покое нижней челюсти. нию углов рта, губ и мимических мышц. Для повышения точности измерения рекомендуется пользоваться штангенциркулем с ценой деления 0,1 мм и заостренными концами, устанавливаемыми между отмеченными на коже точками по обеим сторонам ротовой щели, или измерять расстояние между премо-лярами в физиологическом покое челюсти (рис. 3.1). Кажущееся укорочение нижнего отдела не всегда совпадает с результатами измерений и может быть обусловлено смещением нижней челюсти кзади, вы-ступанием верхней губы, резкой выраженностью носогубных и подбородочных складок. Необходимо отметить, что высота нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти зависит от тонуса жевательных мышц, который определяется состоянием зубочелюстной системы. При снижении окклюзионной высоты уменьшается и высота нижнего отдела лица в физиологическом покое нижней челюсти [Ramfjord S., Ash M., 1992; Carlsson G., Magnus-son Т., 2000]. Поэтому при определении межальвеолярного расстояния нужно использовать жесткие пластмассовые блоки, накусочные пластинки, прикусные устройства. При изучении асимметрии лица нужно учитывать следующее:
Признаки бруксизма: периодическое сокращение и выбухание жевательных мышц вблизи углов нижней челюсти, широкое лицо. Амплитуда и характер движений нижней челюсти. При максимальном открывании рта расстояние между режущими краями верхних и нижних резцов в норме до 50 мм. Если открывание рта менее 20 мм, то это может иметь неврогенное (при тригеминальной невралгии), миогенное и артрогенное (острый артрит, обострение артроза, болевой синдром дисфункции сустава, фиброзный анкилоз) происхождение. Открывание рта более 50 мм наблюдается при гипермобильности сустава. Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм. Для изучения характера открывания рта срединную линию между верхними резцами отмечают на нижних резцах и наблюдают перемещение полученной отметки. В норме это перемещение идет по прямой линии без боковых отклонений. Зигзагообразное смещение нижней челюсти происходит с отклонением движения в ту сторону, где имеется ограничение подвижности сустава (например, при передней дислокации диска с репозицией). При стойком ограничении движения наблюдается постоянное смещение нижней челюсти в сторону до конца открывания рта (фиброзный анкилоз). Отклонение резцовой точки с возвратом в медиаль- |