Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
В случае, если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить зубные ряды, прикус и окклюзион-ные контакты зубов на моделях челюстей, так как клинически недоступны для визуального исследования язычные, дистальные и щечные поверхности зубов, выявляются не все суперконтакты (из-за податливости пародонта и изменения функции жевательных мышц). Без анализа диагностических моделей трудно составить план и выбрать метод лечения. Для изготовления моделей применяют альгинатную или силиконовую слепочную массу и супергипс. Для отливки гнатостатиче-ских моделей следует использовать модельный супергипс № 4, а для гипсовки моделей в артикулятор — артикуляционный или цокольный гипс, соблюдая рекомендованные производителем пропорции порошка и воды. С помощью моделей челюстей определяют: стабильна ли центральная окклюзия, имеется ли деформация окклюзионной поверхности и как ее устранить, где имеются суперконтакты. При необходимости ортодонти-ческого лечения на моделях измеряют ширину и длину зубных рядов и апикального базиса. Существует два способа анализа моделей:
3.1.9. Артикуляторы История развития и совершенствования артикуляторов тесно связана с возникновением тех или иных окклюзионных концепций. Более поздние концепции базируются частично на предыдущих, каждая из них вносит свой вклад в понимание основных принципов гнатологии как науки. В начале XIX в. преобладала теория чисто шарнирных движений в ВНЧС и в 1805 г. Гарио изобрел первый простейший шарнирный артикулятор, который до сих пор используется. А.Гизи считал, что сустав направляет движения нижней челюсти, поэтому сконструированные им артикуляторы получили название «суставных». Интересно отметить, что в таких артикуляторах был 62  резцовый штифт, форма суставной головки и ямки полностью соответствовали анатомическим особенностям естественного сустава человека (рис. 3.5). В 1918 г. Холл высказал сомнение по поводу ведущей роли ВНЧС в нижнечелюстных движениях. Основными направляющими таких движений были признаны окклюзионные поверхности зубов. Эти работы легли в основу создания «скользящих», «несуставных» артикуляторов со свободной подвижной осью суставных головок. В 1920-х годах был популярен ар-тикулятор Монсона, созданный в соответствии с концепцией «сферического построения окклюзионной поверхности зубов» (рис. 3.6). Сегодня этот артикулятор не приме- Рис. 3.5. А.Гизи проверяет окклюзионные контакты полных съемных протезов в одном из своих артикуляторов, в котором впервые был представлен резцовый штифт (1914).  е- няют, однако некоторые элементы сферической теории построения окклюзионной поверхности сохранили свою актуальность (например, постановка жевательных зубов по калотте при протезировании беззубых челюстей). За всю историю отечественной стоматологии были изобретены лишь три нерегулируемые артику-лятора: Сорокина, Хмелевского, Нападова, однако ни один из них не нашел практического применения [Насыров М.М., 1994]. Отечественная промышленность выпускала только среднеанатоми-ческий артикулятор «Гизи—Симплекс». 63 Окклюзионные концепции до 1930 г. были рассчитаны на пациентов с полными протезами, у котоРис. 3.6. Калотта со сферической поверхностью — принадлежность многих современных артикуляторов. - рых принципиально важно было создать билатерально сбалансированную окклюзию при боковых движениях нижней челюсти для стабилизации протезов. Позднее были изучены особенности функциональной окклюзии естественных зубов. Научные работы были направлены на изучение движений нижней челюсти с целью воспроизведения этих движений в артикуляторе. Главным направлением исследования было изучение ротационных центров суставных головок в трех измерениях: в вертикальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Одно из предположений заключалось в том, что горизонтальный ротационный центр проходит через обе головки (линия шарнирной оси). Эти исследования предполагали: если ротационные центры суставных головок можно определить и если пограничные движения этих ротационных центров будут зарегистрированы и воспроизведены на высокотехнологичном трехмерном артикуляторе, то и все функциональные движения для пациента могут быть также воспроизведены этим инструментом. Как только были сформулированы эти базовые концепции, усилия исследователей сконцентрировались на методах определения и регистрации ротационных центров, характеристике контактов зубов при нахождении суставных головок в шарнирной позиции. Применение артикуляторов. При изготовлении зубопротезных конструкций в окклюдаторах в большинстве случаев необходима коррекция окклюзии на готовых работах, что снижает функциональную ценность, эстетические качества протезов, их прочность. Окклюдатор — это держатель моделей, а не прибор, в котором можно изготавливать протезы, моделировать окклюзионную поверхность. Окклюдатор не производит перед- ние и боковые движения нижней челюсти не дает возможности создать правильное смыкание зубных рядов протезов в положении центральной окклюзии. Часто при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии обнаруживается, что отдельные участки ок-клюзионной поверхности боковых зубов смыкаются раньше, чем остальные зубы. Это происходит из-за того, что пути движения челюстей в центральную окклюзию в окклюда-торе и у пациента значительно отличаются из-за различного положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти. При использовании окклюдато-ров неизбежны преждевременные контакты зубов при смыкании челюстей в центральной окклюзии, в центральном соотношении челюстей, в боковых и передней окклю-зиях. При болевом синдроме мышеч-но-суставной дисфункции и других заболеваниях ВНЧС трудно изучить функциональную окклюзию в полости рта, так как имеется ограничение движений нижней челюсти, и в то же время необходимо выявить суперконтакты зубов как возможную причину болевого синдрома. В этих случаях незаменимо изучение окклюзии на моделях челюстей, установленных в артикулятор. При моделировании окклюзион-ной поверхности пломб, вкладок, коронок, несъемных и съемных протезов в артикуляторе учитывают пути движения опорных бугорков в центральной или краевой ямке зубов-антагонистов. Как известно, при боковых движениях нижней челюсти каждый опорный бугорок совершает в ямках зубов-антагонистов путь в виде «готической дуги», характерной для каждого зуба, что зависит от разного расстояния между этим зубом и центром вращения суставных головок рабочей и балансирующей сторон. 64 Планирование всех видов стоматологического лечения, выбор метода окклюзионной коррекции, изготовление всех ортопедических конструкций, диагностическое со-шлифовывание и восковое моделирование (wax up), использование метода set up (например, для изготовления позиционера), монтаж прикусного устройства для записи готического угла и определения центрального соотношения — далеко не полный перечень показаний к применению артикулятора. Основные типы артикуляторов. Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства суставного механизма (2-й тип). К первому типу относятся среднеана-томические и индивидуально настраиваемые (частично или полностью) артикуляторы, ко второму типу — дуговые («Агсоп») и бездуговые («Non-Arcon») (рис. 3.7). Среднеанатомический артикуля-тор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей. Полурегулируемые артикуляторы имеют механизмы воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии). Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы пантографические или аксио-графические записи движений нижней челюсти (артикуляторы «TMJ», «Stuart» и др.). Полностью регулируемая имитация движений нижней челюсти предполагает не только наличие соответствующего артикулятора, но прежде всего регистрацию соответствующих данных у пациента, поэтому полностью регулируемые ар-  Рис. 3.7. Различие суставных механизмов артикуляторов «Агсоп» (а) и «Non-Arcon» (б) [Ahlers M., 1998]. а — суставной шарик расположен снизу от направляющих поверхностей, его движения зависят от рельефа окклюзионной поверхности зубов («скользящий» артикулятор); б — суставной шарик расположен в колее, которая ограничивает его перемещение в определенных пределах, движения нижней челюсти зависят от установленных суставных углов («суставной» артикулятор). тикуляторы применяют в основном при полной реконструкции окклюзии. Вместо них на практике, как правило, используют частично регулируемые индивидуальные артикуляторы в сочетании с полученными у пациента блоками, фиксирующими переднюю и боковые окклюзии, и переносом соответствующих показаний в артикулятор. Суставной механизм полурегулируемых артикуляторов может быть 65 двух типов. Первый тип используют в дуговом универсальном артикула-торе типа «Агсоп». Он состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его суставного механизма. В суставном механизме бездугового артикулятора типа «Non-Ar-соп» колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик — в верхней части прибора. К артикуляторам типа «Агсоп» относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», «Artex (AN, AR)», «Denar Mark II, V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», «Stratos-200», «Gnathomat» и др. Суставная ямка у одних артикулято-ров прямая, у других изогнута в соответствии с естественным скатом суставного бугорка. Артикуляторы типа «Агсоп» имеют свободно подвижную ось и движения нижней челюсти в них направляются ок-клюзионными поверхностями зубов. Такие артикуляторы универсальны, так как могут быть применены для изучения окклюзии и естественных, и искусственных зубных рядов. Применяют также артикуляторы, в которых сагиттальные движения осуществляются как в артикуляторе «Non-Arcon», а трансверсальные — как в артикуляторе типа «Агсоп». Кроме суставного механизма, артикуляторы имеют резцовую подставку (тарелочку), в которую упирается резцовый стержень, удерживающий вертикальное расстояние между рамами. Эти приспособления используют для настройки переднего и бокового резцовых путей при восстановлении передних зубов. Таким образом, в устройстве артикулятора предусмотрен задний (суставной механизм) и передний (резцовый стержень и резцовая подставка) ограничительные ком- поненты движений нижней челюсти. Для изготовления большинства видов ортопедических конструкций допустимо использование полурегулируемых артикуляторов. Суставной путь одних артикуляторов — прямой (например, у «Гнатомата»), других — изогнут в соответствии с естественным скатом суставного бугорка («Stratos-200»). Артикуляторы типа «Агсоп» могут быть использованы при изучении функциональной окклюзии естественных зубов, так как окклюзи-онные контакты определяются не суставными путями артикулятора, как в артикуляторах «Non-Arcon», a наоборот, они сами влияют на движения нижней челюсти, характер скользящих контактов зубных рядов. Преимущества использования артикуляторов типа «Агсоп»:
Всем вышеназванным преимуществам артикуляторов типа «Агсоп» на практике раньше противопоставляли следующий недостаток: не- 66   обходимо небольшое давление рукой на верхнюю раму при контроле динамической окклюзии, так как суставные головки с нижней стороны не имеют опоры и могут незаметно приподниматься, увеличивая межальвеолярное расстояние при моделировании протезов. В конструкциях многих современных артикуляторов типа «Аг-соп» (например, «SAM 3») предусматривается исключение этого недостатка, так как суставной механизм у них снизу закрыт. Артикулятор «Non-Arcon» имеет следующие недостатки:
Преимущество артикуляторов «Non-Arcon» — надежная фиксация головок (шариков) в положении центральной окклюзии. Однако эти артикуляторы сложны в настройке на индивидуальную функцию, поэтому при их применении суставные и резцовые углы определяют при-кусньши блоками в дуговых арти-куляторах, а затем величины этих углов переносят в бездуговые артикуляторы. Установка моделей челюстей в пространстве между рамами артикулятора может быть произведена:
4) с помощью лицевой дуги. Балансир имеется в комплекте к артикуляторам «Гнатомат», «Про-тар», «Стратос 200». С помощью балансира фиксируется сначала в артикулятор модель нижней челюсти. При отсутствии всех зубов ориентиром для балансира являются нижнечелюстные бугорки и уздечка губы, вилка балансира устанавливается по бокам уздечки нижней губы. 67  Рис. 3.8. Простейшие методы установки моделей в артикулятор. а — резиновая полоска — ориентир протетической плоскости; б — установочный столик для модели верхней челюсти (артикулятор «Quick»). Ориентация балансира к зубам и альвеолярному отростку нижней челюсти в артикуляторах «Гнато-мат» и «Протар» представлена на рис. 3.9-3.11). Артикулятор «Гнатомат» состоит из верхней и нижней частей, соединенных суставными элементами. Суставные головки артикулятора соединены с его нижней частью, суставные ямки находятся в верхней части, поэтому «Гнатомат» является «дуговым» артикулятором типа «Агсоп». Цоколь для удержания модели имеет базис, бортик для отливки основания модели, магнит и ретен-ционный диск. Магнит укреплен в базисе цоколя, а металлический ре-тенционный диск при отливке модели переходит в ее основание. Это обеспечивает возможность многократного установления модели в цоколь. Модели могут быть установлены в артикулятор и без магнитных оснований. Для этого в цоколе имеется зажимное устройство. Цоколь для укрепления модели в артикуляторе имеет большой (барашковый) винт, после раскрытия которого возможны горизонтальные, боковые, вращательные и наклонные движения модели, передний винт для осуществления вертикальных движений модели и зажимающий винт для укрепления модели. Установку моделей в артикулятор осуществляют следующим образом. Модель нижней челюсти укрепляют в цоколе нижней части артикулятора. В верхней части прибора устанавливают балансир, нижняя часть которого является окклюзионной плоскостью. Натягивают передние пружины артикулятора. Модель нижней челюсти подводят к балансиру и устанавливают так, чтобы острая грань трехугольного шрифта балансира, укрепленного в верхней части прибора, касалась спереди контактирующих поверхностей между нижними центральными резцами, а дис-тальные щечные бугорки нижних 68  Рис. 3.9. Установка модели нижней челюсти в артикулятор «Гнатомат» с помощью балансира (а). Общий вид арти-кулятора с моделями челюстей при ин-тактных зубных рядах (б). вторых моляров симметрично касались крыльев балансира. Это достигается с помощью симметрично расположенных на крыльях балансира линий, параллельных сагиттальной плоскости. После установки нижней модели ее фиксируют к нижней раме арти-кулятора, закручивая сначала большой нижний винт, потом маленький передний. Затем после ослабления боковых верхних винтов с верхней части артикулятора балансир снимают, а вместо него устанавливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты держателя модели, верхнюю модель соединяют с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю модель так, чтобы она оставалась в нужном положении по отношению к нижней модели и это положение дополнительно фиксируют, подвесив вертикальные пружины. При этом одной рукой придерживают обе модели, а другой закручивают большой, а затем малый передний винты. С помощью балансира модели устанавливают по средним данным, поэтому при очень больших или маленьких челюстях лучше применять лицевую дугу.  Рис. 3.10. Балансир «Гнатомата» на нижней челюсти при двусторонних концевых дефектах зубного ряда («Ivo-clar», Германия). а — вид спереди; б — вид сверху; в — при полном отсутствии зубов. 69  |