Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
77  Рис. 3.23. Настройка угла Беннетта правого суставного механизма артику-лятора «SAM 2». На зубных рядах — прикусной блок, фиксирующий левую боковую окклюзию. Стрелкой обозначено смещение суставного шарика правой стороны вниз по насадке Беннетта. а — слева; б — справа. После того, как на зубные ряды установлены прикусные блоки, фиксирующие, например, левую боковую окклюзию, суставной шарик справа скользит по вкладышу Беннетта, смещая его в соответствии с выраженностью бокового движения у пациента (рис. 3.23). Рис. 3.25. Артикулятор «SAM 2». 1 — регулируемая резцовая насадка с подвижной наклонной плоскостью (2), имитирующей наклон резцов; 3 — резцовый штифт; 4 — держатель модели; 5 — суставной механизм; 6 — шкала, обозначающая углы бокового суставного пути; 7 — шкала, обозначающая углы сагиттального суставного пути.   \ А" , Рис. 3.24. Цветная маркировка протру-зионных насадок артикулятора «SAM 2» для обозначения различной степени переднего смещения суставной головки. Установка белой насадки в суставной механизм (обозначено стрелкой). Для настройки переднего движения используют протрузионные вкладыши толщиной от 0 до 5 мм, которые устанавливают в контакт со сместившейся суставной головкой, когда на зубных рядах расположены прикусные блоки, фиксирующие положение передней окклюзии (рис. 3.24). Эти вкладыши применяют при изготовлении ок-клюзионных шин и накусочных пластинок. В артикуляторе «SAM 2» (рис. 3.25), как и в других артикуляторах («Протар», «Стратос»), имеется регулируемый резцовый столик для настройки резцовых путей. Его используют при изготовлении протезов и коронок на передние зубы. Столик имеет горизонтальную площадку, в которую опирается резцовый штифт, и подвижную наклонную плоскость для установки угла резцового пути. 78 Таблица 3.2. Особенности настройки артикулятора «SAM»
Артикулятор «SAM» имеет взаимозаменяемые вкладыши, имитирующие разную выраженность кривизны сагиттального суставного пути (кривизна № 1 — белая, № 2 — зеленая). Особенности настройки артикулятора «SAM» представлены в табл. 3.2. Артикулятор «Whip-Mix» — частично регулируемый инструмент типа «Агсоп». Некоторые модификации его не имеют жесткого фиксатора между верхней и нижними рамами. Это удобно при использовании артикулятора для учебных целей, при демонстрации прибора, однако затрудняет монтаж и стабильное положение моделей при их установке в положение центральной окклюзии. Рекомендуемая производителем резиновая полоска для фиксации рам не обеспечивает надежность, поэтому при установке моделей челюстей в артикулятор нужно прижимать суставной шарик к суставной площадке рукой. Возможность установки различных межкондиллярных расстояний (S—М—L) имеет дидактическое значение. Практически всегда используется среднее значение этого расстояния (М). Стандартная плоская резцовая тарелочка не обеспечивает настройку индивидуального резцового пути. Данный артикулятор рекомендуется применять для первичной диагностики окклюзии, планирования лечения, изготовления шин, временных коронок и небольших мос-товидных протезов [Mack H., Мо-ser F., 1984]. В основе конструкции артикулятора «Whip-Mix» лежит установка лицевой дуги по произвольной шарнирной оси (10 мм кпереди от козелка уха по направлению к углу глаза). Как и другие лицевые дуги, дуга к этому артикулятору опирается на 3 точки: наружные слуховые проходы и переносицу. Установку лицевой дуги начинают с получения отпечатков зубов верхней челюсти на прикусной вилке. Зубы должны оставлять легкие отпечатки на прикусной массе. Шрифт ложки должен быть расположен строго по срединно-сагитта-льной линии. Прикусную вилку выводят из полости рта, охлаждают (зубы не должны касаться металла ложки). Ложка должна располагаться на модели верхней челюсти не балансируя. Затем прикусную вилку устанавливают в полости рта, укладывают ватные ролики в области премоляров. Пациент удерживает прикусную вилку нижними пре-молярами, остальные зубы не касаются вилки, иначе она опрокинется. Затем устанавливают лицевую дугу. При этом пациент руками контролирует введение пеллотов в наружные слуховые проходы. Затем фиксируют носовой упор и все части дуги закрепляют винтами, соединяют лицевую дугу с прикусной вилкой при помощи переходника, 79 штифт вилки вводят в отверстие переходника, и все три части (дуга, вилка и переходник) закрепляют винтами. Установка моделей в up тику ля-тор:
Переворачивают артикулятор, чтобы нижняя рама была сверху, а верхняя с моделью — снизу. Устанавливают модель нижней челюсти к модели верхней челюсти и, удерживая ее пальцами, гипсуют к нижней раме. Установку углов суставных путей осуществляют с помощью прикус -ных блоков, фиксирующих переднюю и боковые окклюзии. Ошибки при работе с артикуля-торами. Врачи и зубные техники не всегда правильно пользуются ар-тикуляторами. Различают 5 основных ошибок, которые ведут к несоответствию движений нижней челюсти в артикуляторе по сравнению с движениями челюстей пациента, к необходимости коррекции изготовленных протезов и аппаратов:
Гипсовая модель челюсти всегда шире и длиннее, чем натуральная челюсть пациента, так как гипс при затвердении расширяется. Используемый гипс должен иметь минимальный коэффициент расширения. Кроме того, нужно соблюдать определенные правила на всех этапах изготовления моделей. Для снятия слепков можно использовать не-перфорированные ложки с выступами по краям («Rimlock»). Внутренний диаметр ложки должен быть на 3—5 мм шире внешнего контура зубного ряда. Ширину зубного ряда можно измерить циркулем и подобрать ложку нужной величины. Для того чтобы обеспечить достаточный слой слепочной массы между зубами и ложкой, получить точные модели, нужно установить ограничители из воска или силикона на небо и дистальные края ложек. Для ретенции слепочной массы внутреннюю поверхность непер-форированной ложки обрабатывают адгезивом. Для изготовления слепков используют надежный, быстро обрабатываемый, биосовместимый, доступный по стоимости материал — альгинат. При соблюдении ниже-перечисляемых правил этот материал позволяет получить высококачественные слепки. Если зубы подвижные, лучше использовать гидроколлоидную слепочную мас- 80 су. Если слепок предстоит отливать несколько раз, лучше использовать силиконовую массу. Верхнюю ложку при снятии слепка следует вводить спереди—назад, чтобы «про-снять» (получить четкий отпечаток) небо и верхнечелюстные бугорки, а нижнюю—сзади—наперед, чтобы «просиять» подъязычное пространство и не вызвать рвотный рефлекс. Замес слепочной массы производят следующим образом. Нужное количество порошка помещают в чашку. Отмеренное количество воды добавляют в порошок (отличие от гипса). При ручном замешивании рекомендуется размазывать массу по стенкам чашки, а затем 20 с промесить массу смесителем. Перед введением ложки со слепочной массой в рот нужно альгинатной массой промазать окклюзионную поверхность зубов, вдавливая пальцами массу в углубления окклюзион-ного рельефа. После выведения слепка изо рта излишки слепочной массы нужно обрезать и проверить плотность прилегания слепочной массы к краям ложки. Если имеется зазор, слепок подлежит переснятию. Подъязычное пространство нижнего слепка должно быть закрыто слепочной массой до отливки слепка. Слепки отливают из модельного супергипса № 4. В этом случае получают точную, прочную модель, которую можно дублировать, изготавливать на ней окклюзионные шины, прикусные устройства, проводить анализ окклюзии и другие виды работ. Замешивание гипса следует осуществлять в точной пропорции порошка гипса и воды в смесителе и под вакуумом в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя. Излишек воды, добавление воды увеличивают коэффициент расширения гипса. Основание модели должно быть из того же гипса, что и основная модель. Готовый слепок промывают водой, выдерживают 10 мин в дезинфицирующем растворе, затем 15 мин во влажной среде. Для того чтобы удалить избыток альгиновой кислоты с поверхности слепка, нужно его посыпать гипсом, добавить в слепок немного воды и выдержать минуту. Затем гипс удалить из слепка водой. Сначала отливают зубы и часть альвеолярного отростка, а затем, используя формочки, основание модели. Чтобы удалить воздушные пузырьки из слепка, нужно внести в слепок сначала небольшое количество гипса, чтобы он попал во все углубления окклюзионного рельефа. Пузырьки воздуха можно удалить кисточкой, а также используя вибростолик. После отливки основания модели нужно сделать на нем насечки — ретенционные участки для последующей гипсовки модели к раме ар-тикулятора. Слепок из альгинатной массы нужно отлить в течение 20—30 мин и открыть не позднее 1 ч после отливки модели, иначе модель не будет соответствовать челюсти пациента. Готовую модель оставить на 24 ч для окончательного затвердевания гипса. Если необходимо обрезать края модели, используют триммер без воды, так как готовая сухая модель не должна вновь иметь контакт с водой. К изготовлению моделей предъявляются следующие требования. Высота обеих моделей в окклюзии должна быть не более 80 мм и не менее 50 мм. Жевательная поверхность должна находиться на половине высоты обеих моделей в окклюзии, боковые поверхности должны быть перпендикулярны к основанию модели. На модели нижней челюсти в подъязычном пространстве должна быть площадка, а не выступы, которые затруд- 81  Рис. 3.26. Расположение модели верхней челюсти в слепочной ложке (а), параметры моделей для работы с артику-лятором (б). Ограничитель из воска или силикона на небе (обозначен стрелкой). няют последующую установку моделей в артикулятор (рис. 3.26). При установке моделей в артикулятор часто не хватает места для модели верхней или нижней челюсти между рамами. В связи с этим было предложено ориентировать лицевую дугу по «срединно-лице-вой горизонтали», которая находится между франкфуртской и кампе-ровской плоскостями. Кроме того, выбор плоскости для установки лицевой дуги зависит от высоты носового упора, расстояния между рамами используемого арти-кулятора и особенностей лица пациента (размер средней части лица). От выбранной плоскости зависит величина угла сагиттального суставного пути: • при франкфуртской горизонтали и высоте носового упора 50 мм этот угол 40—50°; • при камперовской горизонтали и высоте носового упора 35 мм этот угол 30—33°; при «срединно-лицевой горизонтали» и высоте носового упора 42 мм этот угол 35—40° [Ahlers М., 1998]. В простом артикуляторе «Non-Arcon» с неизменяемым углом сагиттального суставного пути (30 или 33°) необходимо ориентировать лицевую дугу по камперовской горизонтали. При гипсовке моделей часто обнаруживается, что расстояние между основаниями моделей и рамами артикулятора в области передних и боковых зубов различное. Там, где это расстояние больше, будет больше расширение гипса и зубы модели «приподнимутся». Чтобы избежать этого, нужно гипсовку моделей производить в два этапа. Сначала наложить гипс на смоченное основание модели так, чтобы до рамы артикулятора было равномерное и небольшое расстояние. После затвердения первого слоя гипса наложить гипс на монтажную пластину, затем на основание модели и закрыть раму артикулятора. При наложении гипса сначала на основание модели последний быстро затвердеет. Это имеет особенное значение при гипсовке модели нижней челюсти. Обычно сзади расстояние между основанием модели больше, чем спереди, поэтому расширение гипса в области боковых зубов больше, задняя часть модели приподнимется и получатся контакт в области боковых зубов и зазор между передними зубами. Допускается одномоментная гип-совка только модели верхней челюсти, так как это не ведет к значительным изменениям положения модели верхней челюсти к шарнирной оси. При гипсовке модели нижней челюсти нужно проверить плотность прилегания суставных шариков артикулятора к насадкам Беннетта. 82  а б Рис. 3.27. Индикатор положения нижней челюсти. а — MPI установлен вместо верхней рамы артикулятора: 1 — кубики с этикетками приведены в соприкосновение с суставными шариками; 2 — измерительное устройство для определения величины смещения нижней челюсти по трансверсали; б — координаты X и Z на этикетке кубика для определения смещения суставных головок по вертикали и сагиттали. Для этого в артикуляторе «SAM 2» устанавливают угол сагиттального суставного пути 50°, переворачивают артикулятор верхней рамой вниз. Если суставные шарики неплотно прилегают к насадкам Бен-нетта, нужно изменить расстояние между головками артикулятора. При установке моделей резцовый штифт артикулятора должен быть на «0». На втором этапе гипсовки модели нижней челюсти, когда применяют прикусную регистрационную пластинку, длину штифта нужно увеличить на толщину этой пластинки. Прикусные блоки для настройки артикулятора не должны быть изготовлены из слепочного силикона. Используют силикон А, тугоплавкий воск, алювакс. Недопустимо применение односторонних блоков. Силикон «проснимает» фиссуры, которые точно не воспроизводятся на модели, поэтому на силиконовом отпечатке зубов нужно оставить только вершины бугорков и режущие края резцов, а остальные участки срезать острым ножом. 3.1.10. Индикатор положения нижней челюсти Индикатор положения нижней челюсти (MPI) — диагностический прибор, с помощью которого определяют разницу положения нижней челюсти и суставных головок в привычной окклюзии и в центральном соотношении челюстей. Прибор регистрирует изменение положения нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях графически и позволяет представить такое изменение в миллиметрах. Это возможно только в тех случаях, когда отсутствуют структурные изменения тканей сустава — головок, дисков, капсулы и связок [Bumann A., Lotzmann U., 2000]. Прибор представляет собой модифицированную верхнюю часть артикулятора «SAM», но вместо суставных ямок имеет два кубика с этикетками, которые приводят в соприкосновение с суставными шариками нижней части артикулятора (рис. 3.27, а). На этикетке кубика 83  Рис. 3.28. Основные части MPI: измерители боковых (Y), вертикальных (X) и сагиттальных (Z) перемещений. Объяснение в тексте. обозначены координаты X и Z (рис. 3.27, б): X — обозначает смещение в сагиттальном направлении: вперед (+) и назад (—); Z — смещение в вертикальном направлении: вверх (+) и вниз (—); Y — исходит от срединно-сагит-тальной плоскости и обозначает смещение в трансверсальном направлении: вправо (+) и влево (—). Трансверсальное смещение нижней челюсти определяют с помощью стрелочного измерительного прибора, установленного в задней части MPI (рис. 3.28). В кубиках MPI по оси артикуля-тора имеются две иглы, которые при смещении кубиков перфорируют этикетки и таким образом на последних отмечается отправная точка для измерений смещения суставных головок в сагиттальной плоскости. Модели челюстей устанавливают в артикулятор в привычной окклюзии, фиксируют к нижней раме ар- тикулятора резиновой тягой. Между шариками артикулятора и кубиками MPI помещают артикуляционную бумагу и отмечают на ней положение нижней челюсти в привычной окклюзии. Сравнивая перфорированную точку с отмеченной, определяют направление смещения суставных головок. Если в положении привычной окклюзии отмеченные точки расположены книзу от центра этикеток, то это означает, что в суставе дистракция; если выше — компрессия. MPI может быть использован в ортодонтии для оценки положения суставных головок до, в процессе и после лечения, а также при изготовлении шин. Посредством стрелочного прибора оценивают положение суставных головок по линии Y (в поперечном направлении). Смещение челюсти по трансверса-ли более чем на 0,5 мм свидетельствует о наличии симптомов мышеч-но-суставной дисфункции. Симметричное отклонение головок по |