Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
52 ную плоскость при открывании рта называется девиацией; то же нарушение, но без возврата точки в медиальную плоскость, — дефлексией. При ограничении открывания рта имеет значение ощущение руки врача при попытке увеличить амплитуду открывания рта: если укорочены мышцы, наблюдается «мягкое» ощущение; если укорочена капсула или имеются костные изменения, — «твердое» ощущение; пружинящий характер пассивного открывания рта свидетельствует о дислокации диска кпереди без репозиции. 3.1.2. Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц Пальпацию ВНЧС проводят через кожу впереди козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, а также во время движения нижней челюсти. При этом устанавливают кончики указательных пальцев на переднюю стенку наружных слуховых проходов, определяют выраженность и момент возникновения суставного шума. Болезненная пальпация ВНЧС перед козелком уха свидетельствует об изменениях в области латерального полюса головки, дистракции ВНЧС или о травме его капсулы при боковом смещении нижней челюсти в ту же сторону. Болезненная пальпация передней стенки наружного слухового прохода обусловлена дистальным смещением суставной головки или травмой билами-нарной зоны, растяжением заднего отдела капсулы сустава. При болезненной пальпации любого отдела ВНЧС необходимо исключить первичную патологию сустава. Для уточнения локализации патологических изменений в суставе используют мануальную нагрузку на сустав в различных направлени- ях: вверх, вперед, в стороны. При этом голова пациента должна опираться на подголовник и врач, находясь сзади, должен удерживать ее (рука на лбу). Другой рукой врач создает нагрузку на нижнюю челюсть (экстра- или интраорально). Этот прием позволяет выявить патологию сустава перед началом лечения при отсутствии жалоб и имеет особое значение для ортодонтов. При пальпации жевательных мышц обнаруживают болезненность, уплотнение, асимметрию активности мышц при сжатии челюстей в положении центральной окклюзии. Наружную крыловидную мышцу пальпируют экстраорально кпереди от суставной головки, нижнюю ее часть — интраорально, при этом указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка дистально и вверх за верхнечелюстной бугор (рис. 3.2, а). При пальпации собственно жевательной мышцы пациента просят сжать зубы и обнаруживают переднюю границу ее поверхностного брюшка, лежащего между скуловой дугой и углом челюсти. Большой палец располагают на переднем крае этой мышцы, а четыре остальных — на заднем. Таким образом определяют ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны полости рта, находят болезненные участки, сравнивая их с аналогичными участками противоположной стороны (рис. 3.2, б). При пальпации внутренней крыловидной мышцы одна рука врача лежит на собственно жевательной мышце, указательный палец другой руки помещают на слизистую оболочку полости рта против центра собственно жевательной мышцы. Опуская палец к углу нижней челюсти, обнаруживают место прикрепления внутренней крыловидной 53   Рис. 3.2. Пальпация наружной крыловидной (а), собственно жевательной (б) и внутренней крыловидной (в) мышц. мышцы. Можно пальпировать мышцу через кожу кнутри от угла нижней челюсти. При этом голова исследуемого должна быть опущена и повернута в сторону обследования (рис. 3.2, в). Височную мышцу пальпируют экстра- и интраорально (сухожилие мышцы). Переднюю часть височной мышцы (поднимает нижнюю челюсть) пальпируют в области виска и угла глаза, среднюю часть (поднимает и смещает нижнюю челюсть назад) — над ухом, заднюю часть (смещает нижнюю челюсть назад) — над ухом и за ухом. Для пальпации сухожилия мышцы указательный палец при полуоткрытом рте помещают в конец верхней вестибулярной переходной складки за верхними молярами. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу (переднюю головку) пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в противоположную сторону. Двубрюшную мышцу (заднее брюшко) пальпируют между ветвью нижней челюсти и грудино-клю-чично-сосцевидной мышцей, ее переднее брюшко — сбоку от срединной линии дна полости рта. Мышцы дна полости рта исследуют между указательным (внутри-орально) и большим (экстраораль-но) пальцами. Дно полости рта мо- жет быть мягким (физиологический тонус) и твердым (патологический тонус). Все мышцы пальпируют до лечения, в период уменьшения жалоб и после лечения для оценки его эффективности. При подозрении на шейный остеохондроз пальпируют шейный отдел позвоночника. При этом правую руку кладут на теменную область головы и наклоняют ее вперед, а левой пальпируют позвоночник между большим и указательным пальцами скользящими движениями. Точки Балле расположены в местах выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов под кожу: надглазничная (первая ветвь), подглазничная (вторая ветвь) и подбородочная (третья ветвь). Наличие болевых точек Балле, приступообразный характер болей в течение 1 — 2 мин, «курковые» зоны на коже и слизистой оболочке полости рта наблюдаются при невралгии тройничного нерва. Для дифференциальной диагностики пальпируют три сосудистые болевые точки лица: височную, челюстную и точку Гринштейна. Височная точка соответствует поверхностной височной артерии, пальпируется на 2—3 см выше и кпереди козелка уха. Точка Гринштейна находится у внутренневерхнего угла глазницы — начало лобной артерии 54 (конечной ветви глазничной артерии из системы внутренней сонной артерии). Челюстная сосудистая точка расположена у края горизонтальной ветви нижней челюсти, примерно у ее середины; здесь наружная челюстная артерия переходит на лицо, идет вверх к внутреннему углу глаза. 3.1.3. Исследование суставного шума Суставные шумы возникают при нарушении синхронности движений диска и головки каждого сустава, головок сустава с обеих сторон, при чрезмерной подвижности суставных головок, а также при деформациях суставных поверхностей. Для диагностики используют аус-культацию сустава стетоскопом, анализируют амплитудные показатели суставного шума, оценивают суставной шум по частотным параметрам. В норме при прослушивании сустава определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки трущихся поверхностей. При артрозе выявляются крепитация, щелкающие звуки различного характера. Щелчок при движении нижней челюсти может сопровождаться болью, но чаще бывает безболезненным. Он может быть в начале, в середине и в конце открывания и закрывания рта. Суставной щелчок в середине и в начале открывания рта наблюдается при снижении окклюзионной высоты и дистальном смещении суставных головок. При этом диск смещен кпереди. Открывание рта начинается с перескакивания суставной головки через задний полюс диска. Частой причиной щелканья в суставе при максимальном открывании рта является чрезмерная экскурсия суставных головок при растяжении капсулы и связок сустава, когда головка проскакивает на переднюю поверхность суставного бу- горка, а при закрывании рта со вторым щелчком возвращается в ямку. Суставной щелчок анализируют совместно с выявленным характером смещения нижней челюсти при открывании рта, а также с состоянием зубных рядов и окклюзии. 3.1.4. Оценка окклюзии, прикуса, выявление и характеристика суперконтактов Рельеф окклюзионной поверхности имеет анатомические особенности, генетически приспособленные для функции. Окклюзионная поверхность состоит из бугорков зубов (основания бугорков, вершина и скаты), имеет край, кромку по периферии, центральную ямку — самое глубокое место этой поверхности и фиссуры между бугорками. Скаты бугорков имеют валики, расположенные на мезиальной и дистальной поверхностях бугорков. Это рабочие скользящие поверхности для бугорков-антагонистов. Скаты бугорков, обращенные к центральной фиссуре, обозначают как внутренние, а расположенные орально и вестибулярно как наружные. Полный контакт окклюзионных поверхностей зубов наблюдается при резкой стертости зубов. В норме опорные бугорки контактируют точечно со скатами бугорков зубов-антагонистов, обеспечивают опору, стабильность окклюзии и свободу для динамической окклюзии. Оценку прикуса и окклюзионных контактов зубных рядов производят в полости рта, а также на моделях челюстей (см. ниже). Прикус определяют при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии. В норме при физиологических видах прикуса в положении центральной окклюзии — симметричный двусторонний фиссурно-бугровый контакт боковых зубов, симметричные режуще-бугровые контакты резцов и клыков. 55 В положении центральной окклюзии небные бугорки верхних моляров и премоляров контактируют с центральными ямками нижних моляров и премоляров, щечные бугорки нижних боковых зубов контактируют с центральными ямками верхних боковых зубов. Это обеспечивает осевую окклюзионную нагрузку зубов, исключает перегрузку пародонта, создает стабильность центральной окклюзии. Неосевые нагрузки менее благоприятны для тканей пародонта, они вызывают в пародонте силы сжатия, тромбоз, кровоизлияния, застой венозной крови, резорбцию костной ткани. При легком сжатии зубов в положении центральной окклюзии не должно быть контакта передних зубов, а при сильном сжатии должен быть легкий контакт. Если клинически выявлена аномалия зубочелюстной системы, то на моделях челюстей изучают характер контактов зубных рядов в положении центральной окклюзии, особенности развития альвеолярных отростков, апикального базиса, расположение зубов, форму зубных рядов, устанавливают трансверсаль-ные, сагиттальные и вертикальные отклонения положения зубов соответственно срединно-сагиттальной окклюзионной и туберальной плоскостей. Сагиттальные отклонения устанавливают по соотношению зубов обеих челюстей. Если боковые зубы нижней челюсти располагаются впереди одноименных верхних на половину ширины премоляров, такое соотношение зубных рядов обозначают как нейтральный прикус (I класс по Энглю). Если нижние боковые зубы располагаются дистально по отношению к верхним, говорят о дистальном прикусе (II класс); если мезиаль-но, то такое соотношение зубов называют мезиальным прикусом (III класс). 56 Трансверсальные взаимоотношения в боковых участках могут быть правильными, когда щечные бугорки верхних боковых зубов перекрывают нижние, и обратными, когда они ложатся в продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов. Трансверсальные отклонения во фронтальном участке определяют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Причиной таких отклонений может быть смещение резцов или всей нижней челюсти в сторону. Степень трансверсального смещения нижней челюсти измеряют по горизонтали между отметками на зубах или между пластмассовыми пластинками, введенными в межзубные промежутки первых резцов верхней и нижней челюстей. Для определения вертикальных отклонений зубов нужно установить, в какой степени верхние зубы перекрывают нижние. При ортог-натическом прикусе перекрытие резцов на уъих коронки является незначительным, минимальным; на Уъ — средним, на величину коронки — глубоким фронтальным перекрытием. Отсутствие режуще-бугрового контакта зубов и травма неба резцами нижней челюсти характерны для патологического глубокого травмирующего прикуса. В норме окклюзионная поверхность левых и правых боковых зубов располагается на одном уровне и при этом нет смещенных зубов. Если вторичная частичная аден-тия осложнена вертикальной деформацией зубных рядов, для восстановления окклюзионной поверхности зубов можно применить устройство, которое дает ориентиры для выравнивания окклюзионной поверхности (рис. 3.3, г). Устройство состоит из внерото-вых ориентиров, которые на лице  Рис. 3.3. Определение окклюзионной плоскости. а — определение протетической плоскости нижней поверхности верхнего валика при протезировании беззубых челюстей с помощью оригинального аппарата Ларина; б — устройство аппарата Ларина: 1 — пластинка для формирования нижней поверхности верхнего валика; 2 — внеротовые ориентиры, по которым устанавливают нижнюю поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали; 3 — аппарат в собранном виде; в — использование линеек для определения протетической плоскости; г — модифицированный аппарат Ларина для определения положения окклюзионной плоскости при наличии зубов [Суздальниц-кий Б.Э., Копейкин В.Н., 1988]: 1 — держатель; 2 — ручка; 3 — резцовая планка; 4 — каретка; 5 — штифт; 6 — винт; 7 — гайка; 8 — внеротовой ориентир; 9 — подносовые упоры; 10 — прозрачный внутриротовои ориентир. пациента совмещают с камперовской горизонталью, и внутрирото-вого прозрачного ориентира, на который нанесены измерительные горизонтальные линии с интервалом 1 мм. Верхний край ориентира соответствует сагиттальной окклюзионной кривой. Смещение зубов верхней челюсти ниже верхнего края ориентира характеризует вер- 57 тикальную деформацию зубных рядов и определяется в миллиметрах по шкале внутреннего ориентира. Устройство используют следующим образом. Прозрачную пластинку вводят в полость рта пациента, чтобы она располагалась между щеками и зубным рядом верхней челюсти. Резцовая планка касается режущих краев резцов или окклю-зионного валика (если зубы стерты или разрушены). Подносовые упоры (9) устанавливают на уровне краев носа, вращая гайку (7) и поднимая каретку (4). Дистальные концы внеротового ориентира должны быть расположены на уровне середины козелков ушей. Верхний край внутриротовой пластины соответствует нормальному уровню расположения окклюзионной поверхности. Смещение зубов ниже этого уровня определяется в миллиметрах и со-шлифовывается. Можно карандашом отметить уровень необходимого сошлифовывания, используя верхний край внутриротового ориентира. Устройство позволяет создать ок-клюзионную поверхность при протезировании беззубых челюстей, генерализованной стертости зубов со снижением окклюзионной высоты. Для этого внутриротовой ориентир заменяют сферической пластинкой радиусом 9 см (аппарат Н.И.Ларина) (рис. 3.3, а,б). Восковые валики изготавливают на жестких базисах, верхний валик формируют по сфере, используя вышеуказанную сферическую пластинку. Затем по сферической поверхности верхнего валика формируют окклюзионную поверхность нижнего валика. После определения центрального соотношения челюстей и установки моделей челюстей в пространстве арти-кулятора можно моделировать цельнолитые коронки и мостовидные протезы одного из зубных рядов, ориентируясь на окклюзионную поверхность валика противоположной челюсти. После изготовления орто- педических конструкций на одну челюсть убирают окклюзионный валик с противоположной челюсти и производят моделирование окклюзионной поверхности другого зубного ряда. Таким образом получают на протезах сагиттальную и транс-версальную окклюзионные кривые. Упрощенным методом нахождения окклюзионной плоскости является использование линеек (рис. 3.3, в). После оценки центральной окклюзии определяют характер ок-клюзионных контактов в задней контактной позиции (центральное соотношение) при смещении нижней челюсти назад, в положение передней окклюзии и в положении боковых окклюзии на рабочей и балансирующей сторонах. При движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии назад в положение центрального соотношения челюстей («скольжение по центру») дистальные скаты бугорков нижних зубов скользят по мезиальным скатам бугорков верхних зубов — ретрузионным поверхностям (рис. 3.4). При движении нижней челюсти вперед мезиа-льные скаты бугорков нижних зубов скользят по дистальным скатам бугров верхних зубов (протрузион-ные поверхности). В центральном соотношении челюстей и при их переходе из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии должен быть двусторонний одновременный контакт скатов бугорков 2—3 пар зубов. Путь скольжения нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии должен быть беспрепятственным, по средней линии, без боковых отклонений. В 10 % случаев центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей совпадают. Характер пути перехода из положения центрального соотношения в 58  Рис. 3.4. Использование отметок на премолярах для оценки различия между центральной окклюзией (а) и центральным соотношением челюстей (б). положение максимального смыкания зубов определяют следующим образом. В положении центрального соотношения челюстей на первых премолярах обеих челюстей справа и слева делают отметки карандашом, отмечают также на нижних резцах срединную точку между верхними центральными резцами. Если «скольжение по центру» было симметричным и направлено вперед, между отметками на премолярах бывает одинаковое расстояние, а резцовые точки совпадают. Если же это расстояние справа и слева было разным, отметки резцовых точек не совпадают, можно сделать вывод о характере бокового смещения. Затем исследуют переднюю и боковые окклюзии. В положении передней окклюзии нижней челюсти в норме в контакте бывают резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта. Реже наблюдается контакт дистальных бугорков моляров. Точечные и односторонние контакты должны быть устранены. В норме при боковых окклюзиях на рабочих сторонах имеются групповые контакты щечных бугорков жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на балансирующей стороне отсутствуют ок-клюзионные контакты. Реже могут быть разноименные бугорковые контакты вторых или третьих моляров (балансирующие контакты). Балансирующие контакты характеризуются гладкими стертыми площадками, подвижностью зубов, повышенной чувствительностью на термические раздражители. При наличии этих симптомов балансирующие контакты должны быть устранены, так как они провоцируют бруксизм. Суперконтакты зубов балансирующей стороны, препятствующие смыканию зубов рабочей стороны, называют гипербалансирующими (часто наблюдаются при перекрестном прикусе); они ведут к многочисленным осложнениям. При изучении боковой окклюзии больной смещает нижнюю челюсть в сторону на половину ширины премоляра и при этом обращают внимание на контакты рабочей и балансирующей сторон, а также передних зубов. Переднюю окклюзию изучают при установлении «встык» резцов верхней и нижней челюстей. В норме на окклюдограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов. Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшие из них — визуальный контроль, использование восковых ок-клюзограмм и артикуляционной бумаги (фольга, шелк). Для получения окклюзограммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают полоску воска, больной смыкает зубные 59 ряды в центральной окклюзии, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют, а отмеченные участки сошлифовывают. 3.1.5. Пробы на сжатие и скрип зубов При осмотре могут быть выявлены пришлифованные площадки в участках контакта зубов, образующиеся при боковой и передней окклю-зиях, задней контактной позиции (эксцентрические стертые площадки). Они характеризуются перпендикулярным расположением к оси зубов. Если больной смыкает зубы на этих площадках, видно, что они подходят друг к другу, как ключ к замку, являются результатом гиперактивности мышц, бруксизма. Для установления связи между наличием этих площадок и возникновением боли применяют провокационную пробу. Больного просят сжать зубы при смыкании их на пришлифованных площадках в течение 10—50 с. Если появляется боль, пробу считают положительной. В норме при любых окклюзион-ных движениях нижней челюсти не должно быть скрипа (отрицательная проба на скрип). Скрип свидетельствует о гиперфункции жевательных мышц, что может быть обусловлено как суперконтактами зубов, так и наличием психоэмоциональных факторов. Большинство больных с положительным тестом на скрип сами его замечают (скрип происходит днем) или скрип обнаруживают окружающие (скрип ночью). При исследовании скрип может быть выявлен при передних, боковых движениях нижней челюсти, а также при смещении ее из положения центральной окклюзии в заднюю контактную позицию. При этом обнаруживают соответствующие стертые площадки на зубах. В комплексе с другими методами окклюзионной диагностики в ряде случаев эти тесты позволяют установить локализацию суперконтактов и причину их возникновения. 3.1.6. Функциональные пробы Для определения локализации и характера повреждения ВНЧС применяют функциональные пробы. Проба на эластичность [Gerber A., 1971] помогает выявить компрессию и дистракцию суставных тканей. При нормальном положении головок эластичность тканей сустава во всех направлениях 1 мм. Если попросить пациента прикусить боковыми зубами противоположной к испытуемому суставу стороне полоску фольги толщиной 0,3—0,4 мм, на испытуемой стороне более тонкая фольга толщиной 0,1 мм при ее вытягивании удерживается. Это обусловлено эластичностью тканей сустава. Если при патологии суставная щель уменьшена, возможна компрессия, а если увеличена — дист-ракция суставных тканей. В первом случае — при компрессии, например при слишком низких коронках жевательных зубов одной стороны, тонкая фольга вытягивается из-за уменьшенной эластичности суставных тканей. Bo-втором случае (при дистракции), например из-за завышенных коронок, тонкая фольга на испытуемой стороне (там, где эти коронки) удерживается, даже если увеличить толщину фольги (сложить вдвое) до 0,8 мм на противоположной стороне. Для определения локализации микротравм суставных тканей, характера внутрисуставных повреждений используют следующие функциональные пробы. Если при небольшом открывании рта произвести рукой давление на нижнюю челюсть в направлении кзади, возникновение боли укажет 60 на микротравму задних отделов ВНЧС; появление боли при надавливании на челюсть в направлении слева направо свидетельствует о повреждениях в наружных отделах ВНЧС справа или во внутренних его отделах слева (в зависимости от того, с какой стороны возникла боль). При снижении окклюзионной высоты, дистальном смещении суставных головок обнаруживают следующие симптомы: боль при пальпации сустава через переднюю стенку наружного слухового прохода, реципрокные щелчки в конце закрывания и в начале открывания рта (суставная головка проскакивает через задний полюс диска). При выдвижении нижней челюсти вперед вертикальные движения не сопровождаются суставным шумом, так как в этом положении головки диск репонируется. Если при изучении характера открывания рта обнаруживают, что эти движения начинаются не с шарнирного движения головок, а с их перемещения вперед, можно предположить, что суставной шум и боль связаны с травмой задних отделов сустава, перенесением функции жевания на передние зубы (кариес и его осложнения в области боковых зубов), гипермобильностью суставных головок, растяжением капсулы и связок сустава в результате чрезмерного открывания рта (интубационный наркоз, стоматологические манипуляции, тон-зиллэктомия). В этом случае открывание рта (амплитуда до 20 мм) без выдвижения нижней челюсти не сопровождается суставным шумом и болью. В случае одностороннего жевания при просьбе переместить нижнюю челюсть из положения максимального смыкания в положение боковой окклюзии пациент устанавливает нижнюю челюсть на привычной стороне жевания и в эту сторону имеется большая амплиту- да бокового смещения. Обнаруживается болезненная пальпация жевательной мышцы и заднего брюшка двубрюшной мышцы на привычной стороне жевания, наружной крыловидной мышцы на противоположной стороне. 3.1.7. Индекс дисфункции Для диагностики дисфункции ВНЧС и установления степени ее выраженности можно использовать перечень симптомов дисфункции и их оценку в баллах — индекс Helki-mo (табл. 3.1). Таблица 3.1. Клинический индекс дисфункции [Helkimo M., 1976] Баллы С  имптомП  одвижностьнижнейчелюсти:
Функциясустава:
Мышечнаяболь: па-
61Продолжение
Примечание. О баллов — нет дисфункции; 1—4 балла — легкая дисфункция; 5—9 баллов — дисфункция средней тяжести; 10— 25 баллов — тяжелая дисфункция. 3.1.8. Анализ моделей челюстей |