Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
б - Рис. 3.57. ЭМГ-активность жевательных (1), височных (2), латеральных крыловидных (3) и надподъязычных мышц (4) при сжатии челюстей (А) и заданном жевании (Б) в норме. а — справа, б — слева. Разработан метод введения игольчатого электрода непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка нижней челюсти (В.А.Хва-това, А.А.Никитин А.А. и др.1)- После обработки кожи лица спиртом электрод вводят в мягкие ткани шейки суставного отростка нижней челюсти, слегка оттягивают на себя, чтобы его рабочая часть находилась в мышце. Такое положение электрода позволяет свободно и безболезненно производить все движения челюсти (рис. 3.59). Осложнение в виде кратковремен- 1  Авторское свидетельство № 1250246 от 13.06.84 г.ного ограничения открывания рта наблюдали редко. В норме отмечаются согласованная функция мышц-синергистов и антагонистов, четкая ритмическая смена фаз БЭА и БЭП. В фазе одного жевательного движения время ЭМГ-активности жевательных, височных и наружных крыловидных мышц меньше, а надподъязычных мышц равно времени ЭМГ «покоя». В периоде покоя отсутствует спонтанная активность мышц. Средняя амплитуда ЭМГ всех исследуемых мышц при сжатии челюстей меньше, чем при жевании. При произвольном жевании происходит периодическая смена функционального центра, наблюдается 115  300 мкВ 0,075 с Рис. 3.58. Время рефлекторного торможения активности правой (а) и левой (б) жевательных мышц в норме. го рефлекса увеличивается более чем в 2 раза. В фазе одного жевательного движения время БЭП уменьшается, а время БЭА увеличивается. ЭМГ-активность мышц-подни-мателей при мышечно-суставной дисфункции уменьшается, а мышц дна полости рта увеличивается [Хватова В.А., 1986]. Степень нарушений ЭМГ-актив-ности мышц соответствует степени выраженности болевого синдрома. У больных с полным регрессом клинических проявлений дисфункции после лечения параметры ЭМГ-исследования и латентное время подбородочного рефлекса приближаются к норме. В то же время в группе лиц с остаточными явлениями заболевания в конце курса лечения сохраняются измене- перемежающая активность мышц справа и слева. При этом жевательные и наружные крыловидные мышцы более отчетливо реагируют на смену функционального центра, чем височные и надподъязычные мышцы. При заданном жевании на рабочей стороне повышается средняя амплитуда ЭМГ жевательной, височной и надподъязычной мышц, а на противоположной — наружной крыловидной мышцы. Жевательные и височные мышцы при жевании проявляют синхронную активность, а залпы ЭМГ-ак-тивности наружных крыловидных и надподъязычных мышц располагаются между залпами активности жевательных и височных мышц. В норме при физиологическом покое жевательных мышц ЭМГ-ак-тивность отсутствует, в то время как при мышечно-суставной дисфункции такая активность доходит до 170 мкВ, а при явлениях брук-сизма могут наблюдаться и более высокие амплитуды. Длительность латентного периода мандибулярно- 116  Рис. 3.59. Момент записи ЭМГ наружных крыловидных мышц. Игольчатые электроды введены непосредственно в мышцу вблизи шейки суставного отростка (собственная методика). ния ЭМГ-картины: снижение БЭА мышц и увеличение латентного времени проведения рефлекса [Семенов И.Ю., 1997]. J.Travell, D.Simons (1989) обнаружили при болевом синдроме дисфункции ВНЧС триггерные точки (ТТ) в жевательных мышцах — участки повышенной раздражимости мышечной ткани, болезненной при сдавливании, из которых иррадиация боли происходит в определенные зоны. Для всех ТТ характерны общие признаки:
Исследования показали, что поражение мышц наблюдается при нарушении окклюзии (35 %), брук-сизме (24 %), эмоциональном напряжении (15 %), отсутствии зубов (20 %) и другой патологии зубоче-люстной системы (6 %). Причины, по которым нарушение окклюзии у одних людей приводит к формированию ТТ в жевательных мышцах, а у других нет, до настоящего времени неясны. Экспериментальные исследования с вызванными окклюзионными нарушениями показали, что только у одного исследуемого из пяти с искусственно созданной окклюзион-ной дисгармонией к концу второй недели эксперимента появился мышечный дискомфорт. Вероятно, ок-клюзионные нарушения могут поддерживать ТТ в жевательных мышцах, но не формировать и активировать их. Формированию ТТ в мышцах, по данным биохимических исследований, способствует нарушение метаболизма гормонов, минеральных веществ, витаминов при общих заболеваниях (печени, щитовидной железы, желудочно-кишечных расстройствах). Интерпретация полученных ЭМГ-данных возможна при комп- лексном исследовании зубочелюст-ной системы, так как одни и те же изменения ЭМГ-картины бывают при различных патологических состояниях (потеря зубов, аномалии прикуса, снижение окклюзионной высоты). 3.4.4. Реоартрография В патогенезе функциональных нарушений зубочелюстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области. В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюоромет-рию, биомикроскопию. Разработанная тетраполярная методика реоартрографии ВНЧС предполагает использование реоплетиз-мографа РПГ-2-02 и многоканального самописца «Мингограф-34» [Хватова В.А. и др., 1986]. Тетраполярный способ реогра-фии по сравнению с биполярным позволяет регистрировать пульсовые колебания сосудов строго определенной области, увеличивает глубинность исследования. Параллельно с реограммой записывают дифференциальную рео-грамму и ЭКГ во II стандартном отведении. Держатель электродов для рео-графии ВНЧС состоит из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех серебряных пластинок размером 5 5 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава. Фиксацию электродов на коже лица осуществляют при помощи лейкопластыря. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в течение 30 с, а 117 также динамическую нагрузку — заданное жевание в течение 2 мин жевательной резинки. Динамику показателей реографии изучают до, во время и в различные сроки после нагрузки. Перед исследованием измеряют брахиальное кровяное давление с обеих сторон и пульс. Исследование проводят при нормальном кровяном давлении и пульсе 80—100 в минуту. Реовазограммы на привычной стороне жевания и на противоположной оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикроти-ческой волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротический и диастоличе-ский (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастоличе-ский — венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови). Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100 %, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25 % [Яруллин Х.Х., 1967]. В контрольной группе при ин-тактных зубных рядах до функциональной нагрузки реограммы имели вид однородных волн с крутым подъемом анакроты, заостренной вершиной, пологой катакротой. Инцизура и дикротическая волна расположены в средней части ка-такроты. Асимметрия показателей реограмм обоих ВНЧС не превышает 10 % (рис. 3.60). При сжатии челюстей происходит симметричное уменьшение реогра- 118 фического индекса и индекса эластичности сосудов, повышаются индексы тонуса сосудов и диастоличе-ский. При заданном жевании на рабочей стороне в 2—3 раза возрастает основная амплитуда реограмм, а на нерабочей стороне этот показатель снижается в 2— 3 раза. Рабочая гиперемия после сжатия челюстей в норме происходит через 1 мин после нагрузки, а при патологии через 5 мин. Заданное жевание во всех случаях вызывает улучшение кровотока на рабочей стороне и его ухудшение на балансирующей стороне. Однако при патологии ухудшение показателей гемодинамики на стороне дефектов зубных рядов продолжается длительно (5 мин, а в норме 1 мин), позднее восстанавливаются исходные показатели после нагрузки. Рабочая гиперемия после нагрузки на стороне интактных зубных рядов и ортогнатического прикуса (привычная сторона жевания) наступает раньше, чем на стороне дефектов зубных рядов- и аномалий прикуса. После коррекции функционало-ной окклюзии реографические показатели улучшаются. 3.4.5. Фоноартрография Суставной шум наблюдается при внутрисуставных нарушениях — гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе. При выслушивании ВНЧС стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите ВНЧС (излишек суставной жидкости). При артрозе ВНЧС суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей. При фоноартрографии с помощью прибора, позволяющего визуально наблюдать звуковые колеба-  Рис. 3.60. Реограммы ВНЧС в норме. а — до функциональной нагрузки; б — через 10 мин после нагрузки — сжатия челюстей; в — через 20 мин после нагрузки; г — после жевания на правой стороне (через 1 мин после нагрузки). 1 — ЭКГ; 2, 3 — реограммы ВНЧС справа и слева; 4 — дифференцированная реограмма (объяснение в тексте). ния, прослушивать суставные звуки и записывать их в виде графика, было обнаружено, что амплитуда суставного шума при боковых движениях нижней челюсти значительно больше, чем при открывании и закрывании рта. Это характерно как для нормы, так и для патологии ВНЧС. В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки. При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2—3 раза, при артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности [Хватова В.А. и др., 1988]. 3.5. Радионуклидное (дополнительное) исследование Основанием для направления на радионуклидное исследование является клиническая ситуация, наблюдающаяся на консультативном приеме в стоматологической клинике: выраженный болевой синдром в околоушно-жевательной области неясной этиологии без патологических изменений ВНЧС по данным рентгенографии. Радионуклидное исследование1 можно проводить по методу одно- 1  Выполнялось совместно с Е.А.Беловой (Московский научно-исследовательский институт им. П.А.Герцена).119   Р  ис. 3.61. Сцинтиграмма черепа, горизонтальный срез на уровне ВНЧС. Симметричное по интенсивности изображение сустава в норме. Кривая «широкого профиля» также симметрична.фотонной эмиссионной КТ на гамма-камере «Тошиба 90 В» (Япония) через 2 ч после введения 500— 600 МБк технефора, меченного технецием-99 пертехнетатом. Выбор радиофармпрепарата обусловлен его избирательным накоплением в костной ткани. Объектом исследования является голова больного. При наличии жалоб на боль в других отделах тела проводят сцинтиграфию всего скелета. Компьютерная обработка результатов исследования включает получение томографических изображений на уровне ВНЧС в аксиальной плоскости и математическую обработку изображений с получением количественных критериев различия включения радиофармпрепарата в ВНЧС с обеих сторон. С этой 120 целью выбирают «зоны интереса» в области проекции ВНЧС, а также в затылочной или теменной костях с целью использования их в качестве стандартной привязки. В результате деления счета в «зоне интереса» (ВНЧС) на счет в затылочной или теменной костях получают коэффициент накопления (КН). Исследование не требует специальной подготовки больного и не имеет противопоказаний, кроме беременности. Продолжительность проведения процедуры 50 мин. Компьютерная обработка результатов исследования осуществляется по двум направлениям. 1. Оптимизация представления полученных изображений для об легчения их визуальной оценки. Исходным материалом служат суммарные срезы на уровне суставов в горизонтальной (трансаксиальной), фронтальной (корональ-ной) и сагиттальной плоскостях. Проводят следующие компьютерные манипуляции: сглаживание по точкам, вычитание фона, выбор районов интереса, построение «широкого профиля». Использование в обычной практике профильного (в виде кривой) представления счета в ячейках матрицы, на наш взгляд, недостаточно объективно, так как отражает счет лишь в одной строке. «Широкий профиль», включающий в себя несколько строк ячеек матрицы, соответствующих изображению ширины всего ВНЧС, значительно повышает статистическую достоверность результатов счета, а также делает кривую более наглядной. 2. Математическая обработка изображений с получением количе ственных критериев различия включения препарата в суставах. В норме при интактных зубных ря дах на сцинтиграммах выявляется симметричное изображение ВНЧС справа и слева со значениями КН, равными 1 — 1,2 (рис. 3.61). Аномальные сцинтиграммы получены у всех больных с нарушени- ями функциональной окклюзии. Выявленные аномалии при визуальной оценке характеризовались следующими признаками. В области ВНЧС повышением захвата радиофармпрепарата с одной или с обеих сторон, причем в последнем случае — асимметричное. Вспомогательным критерием для оценки зон как аномальных служил «широкий профиль», позволяющий достоверно определить асимметрию включения радиофармпрепарата в виде различия в подъеме кривой. Сопоставление результатов ра-дионуклидного исследования области ВНЧС с клиническими и рентгенологическими данными показывает высокую чувствительность использованного метода для определения факта поражения сустава. Представляется важной информация о том, что костные ткани сустава реагируют на измененную функцию жевания на ранних стадиях мышечно-суставной дисфункции, когда на рентгенограммах изменения не выявляются.  Диагностика психосоматических расстройств Многочисленные публикации свидетельствуют о большом значении психогенных мышечно-суставных дисфункций и заболеваний ВНЧС [Хватова В.А., 1993, 1996; Трезу-бов В.Н., Булычева Е.А., 1999; Го-рожанкина Е.А. и др., 2003; Магх-kors R., Muller-Fahlbusch H., 1981; Freesmeyer W., 1993, и др.]. Психосоматические депрессии при хронических заболеваниях организма — благоприятный фон для развития гипертонуса жевательных мышц, снижения адаптации к нарушениям окклюзии. К сожалению, эти пациенты выявляются после неоднократного безуспешного применения различных методов стоматологического лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного — недоверие к врачу. Стоматолог должен быть знаком с основами медицинской психологии, выявлять этих пациентов до того, как будут проводиться те или иные стоматологические вмешательства, успех которых маловероятен. Любое такое вмешательство тяжело переносится пациентами в психологическом смысле, поэтому оно не должно проводиться (кроме ургентной терапии) в период напряженных жизненных ситуаций пациента. В противном случае может наступить психологическая реакция на «неправильное» лечение. После каждого стоматологического вмешательства должен быть перерыв перед последующими мероприятиями (удаление зубов, пе- 122 риод выздоровления, депульпация зубов, период выздоровления, временные коронки, период адаптации и т.д.). План и время проведения вмешательства должны определяться в зависимости от самочувствия пациента, его профессиональной деятельности и личной жизни. Стоматологическая санация, требующая длительного времени (месяцы), включает эндодонтию, удаление зубов, лечение заболеваний паро-донта, ортопедическую помощь (иммедиатпротезы, постоянные протезы); каждое мероприятие может дать обострение. Когда лечение совпадает со временем психических стрессовых нагрузок (экзамены, уход на пенсию и др.), отсутствует адаптация к протезу как к инородному телу, даже если работа выполнена отлично. При этом конфликтные ситуации развиваются бурно и остро. Тревога пациента может быть связана с отсутствием информации о своем заболевании, поэтому разъяснительная психотерапия, внимание врача к больному являются лечебным воздействием. При неврологических расстройствах разъяснительная терапия неэффективна, показан курс психотерапии, состоящий из гипнотерапии и аутогенной тренировки. Выбор форм и средств индивидуальной психотерапии должен проводиться с участием психотерапевта или психиатра. Существуют различные методы психологического исследования — Ч.Д. Спилберга, Ю.Л. Ханина, тест Люшера, В.А.Доскина и соавт. В различных медицинских клиниках широко применяют Миннесотский многопрофильный личностный тест в различных модификациях. Методика включает утверждения, касающиеся общего состояния здоровья, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, мочеполовых, неврологических и прочих расстройств, сексуальных и семейных отношений, привычек, навязчиво-стей, страхов, галлюцинаций, общих социальных и моральных установок, самооценки и др. Профиль личности выводится на основании математической обработки разложенных испытуемым на «верные» и «неверные» по отношению к нему карточек с утверждениями. Профиль личности составляют 10 основных шкал: ипохондрии, депрессии, истерии, психопатии, мужественности-женственности, паранойи, психастении, шизофрении, гипомании, интроверсии. Проведение этих методов исследования требует много времени и специальных условий, поэтому на массовом стоматологическом приеме они трудноосуществимы. В то же время имеются признаки и критерии, с помощью которых стоматолог может оценить психологический статус пациента [Хватова В.А., 1996]. Особенности анамнеза пациента:
Если найдены многие из этих признаков, необходима консультация невропатолога, психолога, психотерапевта. Критерии, с помощью которых стоматолог может заподозрить психосоматические нарушения (диагностика таких нарушений должна основываться на сумме критериев): 1) обращающее на себя внимание несоответствие между большим количеством жалоб и отсутствием (или незначительной выраженностью) окклюзионных нарушений. Возможен дисморфофобический синдром — боязнь какого-либо дефекта. Различают истинную, ложную и сверхценную дисморфофобии. Истинная дисморфофобия — действительно есть какой-либо дефект (неправильный прикус, рубцы на коже лица и т.д.); сверхценная — незначительный дефект, рубчик при скрытых психопатиях, у лиц тревожных, впечатлительных; ложная — дефекта нет, но больной убежден в его существовании: «есть запах изо рта», «в челюсти гнойник — разрежьте и убедитесь». Это галлюцинаторные бредовые трактовки (возможны при депрессии и шизофрении). Мы наблюдали пациентов, предъявляющих жалобы на неудобство при пользовании протезами, «завышение» или «занижение» прикуса, асимметрию лица («смещение носа в сторону») после фиксации мостовидных протезов, коронок. Одна пациентка, например, неоднократно переделывала мостовид-ный протез для верхней челюсти, так как, по ее мнению, «из-за протеза верхняя челюсть падает вниз». 123 При объективном исследовании окклюзии было выявлено, что стоматологический статус без патологии. Заключение психиатра: астенонев-ротический синдром, депрессивное состояние на фоне соматического заболевания; 2) несовпадение зоны боли и неприятных ощущений с зонами соматической и вегетативной иннервации. Эти ощущения часто имеют сенестопатический характер, что находит отражение в детальном описании больным своих ощущений: «обруч сдавливает голову», «язык не помещается во рту», «стрела проходит от подбородка на лоб» и т.п. В литературе описаны специфические признаки иллюзорных и галлюцинаторных головных болей и болей в области лица: необычность, вычурность жалоб, когда пациенты описывают боль в виде кольца вокруг головы, короны из колючей проволоки, червей внутри головы, электрических разрядов в костях головы и челюстях, мозг больных «звенит», «гремит», «одна доля мозга заходит за другую», «высыхают и с болью разрываются сосуды». Необычность болевых характеристик объясняется аффективными расстройствами и своеобразной интерпретацией физиологических ощущений. При этом сенсорные расстройства вторичны и развиваются вследствие основного психического заболевания, поэтому психотические симптомы (ажитация, бессонница, психомоторная заторможенность, ускоренная речь, аутизм) всегда превалируют над болевым синдромом. Дисморфофобия с болевым компонентом при отсутствии в анамнезе психической болезни, особенно в молодом возрасте, как правило, указывает на дебют шизофрении. В отличие от органических цефал-гий и прозопалгий ощущения при психалгиях смутные, плохо определяются больными, а попытки врача 124 выявить их конкретные характеристики вызывают раздражение пациентов. Причем, если проводится ежедневный тщательный опрос пациентов, выясняется, что конкретных стереотипных болевых участков нет, болевые ощущения переходят с места на место, носят блуждающий характер;
Больные, страдающие канцерофобией, требуют к себе особого внимания. Они отмечают, что раньше были полны энергии, а теперь печальны и бездеятельны. Особенно им тяжело вечером, в конце недели, в праздничные дни. Описаны случаи суицидальных попыток из-за «некачественных» протезов, которыми они уже много лет без жалоб пользовались; 6) связь жалоб с жизненной ситу ацией, биографией. Если причина заболевания не ясна, возникает мысль о его связи с определенной ситуацией: смена работы, смерть близкого человека, уход на пенсию, смена жилья (даже с улучшением). В литературе эти факторы рассматриваются как провоцирующий момент депрессий. Общие признаки этой группы больных:
Для диагностики имеет значение отношение пациента к своей болезни, к окружающим, к самому себе. Различают следующие типы отношения пациента к болезни [по А.Е.Личко, Н.Я.Иванову, 1980]:
В норме пациент содействует лечению, а при неблагоприятном прогнозе переключается на что-ли- бо другое, например на заботу о близких, работу и др. Если стоматологические мероприятия, направленные на улучшение состояния зубочелюстной системы, не дают эффекта, необходимо пытаться убедить пациента провести дополнительную консультацию у специалиста другого профиля (например, у невропатолога). Для убеждения пациента имеются следующие возможности:
125 обратить внимание пациента на то, что жалобы «не связаны с протезом», что «это, очевидно, на нервной почве»;
Диагноз подтверждается тем, что транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики способствуют уменьшению и исчезновению неприятных ощущений и боли в жевательных мышцах и суставе. Если стоматолог не обращает внимания на субъективную оценку больным своей боли, не учитывает вышеназванные критерии, могут возникнуть диагностические и лечебные ошибки. В поликлиниках, обслуживающих не менее 30 тыс. взрослого населения, по приказу Министерства здравоохранения (№ 750 от 31.05.1985 г.) предусмотрены должности врача психотерапевта и психолога. К сожалению, этот приказ не выполняется. Проблема также в том, что психиатрическое обследование не всегда выявляет психические нарушения и депрессивные расстройства. Полный комплекс лечебных мероприятий дает незначительный эффект или отсутствие такового. По-видимому, длительно формировавшаяся психогения приобретает условно-рефлекторный характер и требует принципиально новых подходов. Эта медицинская проблема, очевидно, может быть решена при участии неврологов, психиатров, психотерапевтов, патофизиологов [Степанченко А.В.,1998].  Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц Согласно различным публикациям, от 40 до 60 % населения имеют различные заболевания ВНЧС, из них большая часть — функциональные нарушения. |