Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Рис. 5.10. MPT ВНЧС при латеральной дислокации диска в положении привычной окклюзии (Т1 ВИ в косокорональной проекции). Головка сустава уплощена и ремоделирована, кортикальный слой в латеральных отделах головки не прослеживается. Стрелкой обозначен смещенный латеральный фрагмент диска. Суставной диск имеет форму двояковогнутой линзы, расположенной между передней поверхностью суставной головки и задней поверхностью суставного бугорка. К задней части диска прикрепляются задние суставные связки в виде тонкой полоски, которая сзади переходит в биламинарную зону. При открывании рта диск смещается меньше головки. При полном открывании рта диск расположен у верхней поверхности суставной головки. Наилучшие изображения диска получены на Pd-ВИ. На рис. 5.9, а представлена МРТ при полной передней дислокации диска в положении привычной окклюзии. Диск деформирован и полностью смещен вентрально от мыщелка, имеет неоднородный и повышенный МР-сигнал (признак дегенерации). Выражен фиброз биламинарной зоны (низкий МР-сигнал), биламинар-ная зона выполняет роль диска. При частичном смещении диска в отличие от его полного смещения при открытом рте происходит уменьшение дислокации диска. Задняя дислокация диска показана на рис. 5.9, б. Передняя дислокация диска часто сочетается с его медиальным или латеральным смещением (рис. 5.10). Боль в ВНЧС при длительно существующей дислокации диска обусловлена формированием адгезивных изменений в суставе. Выполненное артроскопически разделение сращений при внутри-артикулярной адгезии уменьшает болевой синдром и не оказывает значимого влияния на положение диска. Адгезивные изменения начинаются с воспалительных изменений в верхнем отделе сустава, в результате которых образуются фиброзные сращения между диском и суставной ямкой. Постепенно в процесс вовлекаются капсула сустава, синовиальная оболочка. При этом возникает боль, поскольку капсула сустава хорошо иннервирована. Длительно существующие диско-лигаментарные нарушения приводят к грубым дегенеративным изменениям не только фиброзно-хряще-вых, но и костных структур сустава, к образованию остеоартроза (рис. 5.11, а, б). Клиническая картина дислокации диска может не соответство- 139  Рис. 5.11. MPT при остеоартрозе ВНЧС. а — слева четко видна субхондральная эрозия суставной головки; б — справа грубый вентральный клювовидный экзостоз, диск в положении полной вентральной дислокации, фиброз верхнего брюшка латеральной крыловидной мышцы. вать результатам МРТ. Так, например, при отсутствии клинических симптомов может быть обнаружено смещение диска на МРТ. Это объясняется тем, что частичное смещение диска, определяемое на МРТ, клинически не проявляется, а также тем, что биламинарная (задис-ковая) зона берет на себя функцию диска. 5.2. Графические методы регистрации движений нижней челюсти Важное место в диагностике суставной и мышечной патологии занимают внутри- и внеротовые методы регистрации движений нижней челюсти. Функциография — внутриротовой метод записи готических углов (при разобщенных зубных рядах) и дуг (во время окклюзионных контактов). В норме стороны углов симметричны, прямолинейны, амплитуды боковых движений не ограничены, вершины углов заострены и располагаются на линии, совпадающей со средней линией металлической пластинки. Путь движения нижней челюсти вперед из положения центральной окклюзии в переднюю окклюзию идет по средней линии металлической пластинки без боковых смещений. Траектория движения нижней челюсти вперед прямолинейна и делит готический угол пополам. Величина готического угла в среднем равна 107 %. Боковые окклюзионные движения, записанные пружинящим шрифтом, регистрируются в виде готической дуги. Стороны этой дуги симметричны, плавно искривлены и не деформированы, имеют симметричную длину, что свидетельствует об отсутствии окклюзионных нарушений в боковых окклюзиях. Точка центральной окклюзии располагается на середине дуги и на средней линии металлической пластинки. Окклюзионное поле регистрируется симметрично в пределах окклюзионных движений нижней челюсти. При мышечно-суставной дисфункции наблюдаются асимметрия амплитуд боковых движении, уменьшение готического угла (87°), искривление траекторий передних и боковых движений. 140  Рис. 5.12. Функциограммы в норме (а) и при дисфункции (б, в) ВНЧС. а — готические углы и дуги слева имеют симметричные амплитуды боковых движений. Переднее движение без боковых отклонений. Окклюзионное поле симметрично; б — нарушения готических дуг и окклюзионного поля (1, 2), справа — после окклюзионной коррекции (3); в — имеются как окклюзионные, так и мышечно-суставные нарушения (4). Нормализация показателей графической регистрации после комплексного лечения (5). Анализ функциограмм позволяет уточнить диагностику функциональных нарушений, дифференцировать мышечные и суставные нарушения от окклюзионных. Полученные показатели сопоставляют с результатами клинических, рентгенологических методов и на этой основе ставят диагноз и проводят лечение. Для диагностики можно выделить два типа функциограмм (рис. 5.12): I тип — отклонения от нормы только готической дуги. Готический угол нормальный. Окклюзи- онные нарушения обнаруживаются без изменений функции мышц и сустава. Имеется укорочение с одной стороны готической дуги, искривление пути переднего окклюзионного движения, асимметрия окклюзионного поля. Такие отклонения выявляются в 70 % случаев. Устранение суперконтакта позволяет получить функциограммы, характерные для нормально функционирующего мышечно-суставного комплекса; II тип — отклонения от нормы как готической дуги, так и готиче- 141 ского угла свидетельствуют об ок-клюзионных нарушениях, сопровождающихся патологией мышц че-люстно-лицевой области и ВНЧС. Нарушены окклюзионные движения и движения, записанные жестким шрифтом без контакта зубов. Такие отклонения выявляют в 30 % случаев. После длительного лечения с помощью окклюзионной шины и окклюзионной коррекции (по индивидуальным показаниям) на этапах наблюдения функциограмма нормализуется. Лечение и его результаты в этих двух группах разные. При окклюзи-онных нарушениях окклюзионная коррекция сразу или в короткие сроки приводит к нормализации графических показателей внутриро-товой регистрации движений нижней челюсти. Клинически это проявляется уменьшением боли, суставного шума и т.д. При отклонениях готических углов от нормы проводят комплексное лечение и предполагается назначение до и во время окклюзионной коррекции физиотерапии, миогимнасти-ки, блокады болезненных участков мышц и др. Улучшение показателей графической регистрации наступает в отдаленные сроки лечения. Следует указать на необходимость проведения окончательного протезирования лишь после лечения дисфункции ВНЧС. Уплощение вершины готического угла наблюдается при деформирующих артрозах ВНЧС, гиперплазиях суставных головок. В этих случаях успех консервативного лечения маловероятен. Аксиография — внеротовая запись движений нижней челюсти. Этот метод значительно увеличивает возможности функциональной диагностики, так как позволяет:
142
В норме на аксиограммах регистрируются плавные траектории движений суставных головок, изгиб которых всегда направлен вниз. Траектории закрывания и открывания рта совпадают (рис. 5.13, а). На основании механических и электронных регистрации можно выделить следующие типы аксио-грамм: I тип — аксиограммы, показывающие гипермобильность, дискоор-динацию движений суставных головок, растяжение связочного аппарата: несовпадение траекторий открывания и закрывания рта, при  Рис. 5.13. Аксиограммы в норме (а) и при дисфункции (б, в) ВНЧС. а — траектории движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта совпадают, амплитуды симметричны; б — I тип (аксиограм-ма G): несовпадение траектории открывания и закрывания рта; II тип (аксиограмма D): зигзагообразное искривление траектории движения в начале открывания рта; в — III тип: отвесная кривая, которая регистрируется при ограничении траектории движения нижней челюсти (больше на аксиограмме G). закрывании рта суставные головки могут не возвращаться в исходное положение (рис. 5.13, б, е); II тип — аксиограммы с зигзаго образными траекториями движения суставных головок, что обусловлено дислокацией суставных дисков или деформацией суставных головок (рис. 5.13, б, D); III тип — аксиограммы с ограни ченной отвесной амплитудой дви жения суставных головок при пре обладании шарнирных движений в суставе (рис. 5.13, в). Сравнение функциограмм и ак-сиограмм, полученных у одного и того же исследуемого, показывает, что оба метода дополняют друг друга. По аксиограмме можно различить 4 типа дислокации суставного диска:
Центрическая вправляемая дислокация суставного диска. Исходное положение — привычная окклюзия. Суставная головка смещена кзади, 143 диск расположен перед головкой. Щелчок в начале открывания и в конце закрывания рта. Первый щелчок — вправление диска, второй — дислокация диска. Искривление пути движения при открывании рта направлено вниз (головка устанавливается под диском), при закрывании рта путь движения направлен вверх. В результате на ак-сиограмме в верхней части записи образуется петля — несовпадение путей движения (II тип аксиограм-мы). Для лечения центрической вправляемой дислокации диска эффективно использование разобщающих шин. Прогноз лечения благоприятный. При изготовлении разобщающей шины находят лечебную позицию нижней челюсти: сначала пациент открывает рот со щелчком, диск занимает правильное положение, затем просят пациента закрыть рот (до щелчка) и это положение фиксируется окклюзионным силиконом. Шина изготавливается в арти-куляторе, ее окклюзионные накладки по толщине соответствуют необходимому разобщению зубных рядов. При наличии артикулятора, в котором возможно перемещение суставных головок (шариков) вниз и вперед, используют аксиографичес-кие записи. Нужно измерить на ак-сиограмме расстояние между началом движения и моментом репозиции диска при закрывании рта по вертикали и сагиттали, затем на соответствующее расстояние переместить суставные шарики артикулятора и в этом положении модели нижней челюсти изготовить шину. Угол Беннетта устанавливают на 0°, чтобы исключить неконтролируемые перемещения его в стороны. Угол сагиттального суставного пути можно увеличить на 5°, что соответствует дистракции в суставе на 0,5 мм. Шиной следует пользоваться круглосуточно во время еды и но- 144 чью. Можно сделать две шины. Одну с более плоской окклюзион-ной поверхностью (на время еды), другую — с более высоким рельефом (на ночь). При контрольных посещениях нужно проверять момент возникновения щелчков. Если они при закрывании рта возникают позже, можно уменьшить толщину окклюзионных накладок. Со временем диск встанет на место, щелчки исчезнут и шиной можно не пользоваться. Если вовремя не устранить вправляемое смещение диска, он в дальнейшем будет невправляемым, так как возникают его адгезия, растяжение задисковой зоны. В этих случаях эффективно только хирургическое лечение. Вправление переднемедиального смещения диска без саморепозиции может быть произведено с помощью следующего мануального приема. Большой палец правой руки (при вывихе диска слева) или левой руки (при вывихе диска справа) укладывают на нижний зубной ряд. Указательным пальцем охватывают нижнюю челюсть в области угла, остальные пальцы располагают в области края тела нижней челюсти. При умеренном давлении назад и вниз врач оттягивает суставную головку, растягивает капсулу сустава и смещает челюсть вперед и наружу, а затем вперед и внутрь, чтобы головку переместить через задний полюс диска и поставить в правильное положение, так как не всегда при движении только вперед удается преодолеть задний полюс диска. Средним пальцем другой руки, установленным в области головки, контролируется ее перемещение. Если вправление произошло, большой палец перемещают на передние нижние зубы, чтобы удержать челюсть в новом положении. Для удержания челюсти в новом положении используют репозиционную шину для верхней челюсти с передней площадкой, а через неделю возможно изготовление стабилизационной шины для постоянного пользования. Если вывих с одной стороны, то на здоровой стороне толщина ок-клюзионной накладки должна быть меньше. Эксцентрическая вправляемая дислокация диска. Исходное положение — привычная окклюзия. Нормальное положение головки и диска. Щелчок в середине или в конце открывания рта. Путь движения головки в начале открывания и в конце закрывания рта (ближе к положению привычной окклюзии) не изменен. Искривление пути сопровождается щелчком. Дислокация диска может быть как кпереди, так и кзади от головки. Щелчок чаще происходит при открывании рта (в момент дислокации диска). В момент щелчка при открывании рта изгиб траектории направлен вниз, а при закрывании — вверх (II тип ак-сиограммы). Комбинация центрической и эксцентрической дислокации диска. В исходном положении — привычной окклюзии — суставная головка расположена кзади от диска. Траектория открывания — закрывания имеет две петли: одна — в начале открывания и в конце закрывания рта, как при центрической дислокации диска, вторая — в середине или в конце этих движений, как при эксцентрической вправляемой дислокации диска. Результат лечения тем успешнее, чем моложе пациент и чем раньше у него происходит щелчок при открывании рта. Центрическая невправляемая дислокация диска. Исходное положение — привычная окклюзия. Суставная головка смещена кзади, диск расположен перед головкой. Такое взаимное расположение головки и диска сохраняется на всех этапа открывания и закрывания рта. Передние движения головки блокированы, но в начале движения она может несколько сместиться вперед. На аксиограмме имеется либо почти вертикальное направление траектории вниз либо искривление траектории вверх (III тип ак-сиограммы). Щелчки в суставе отсутствуют, открывание рта ограничено, часто наблюдаются резкие боли в суставе. Лечение комплексное: хирургическое (репозиция диска) и ортопедическое (разобщающие шины и ортопедические конструкции). Приводим наблюдения пациентов с мышечно-суставной дисфункцией, дислокацией головки и диска внчс. |