Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
5.5. Артроз Наиболее частой причиной артроза являются микротравмы сустава при нарушениях функциональной окклюзии. Двусторонняя симметричная функция ВНЧС в норме обеспечивается сохранностью боковых зубов, беспрепятственной функциональной окклюзией, двусторонней симметричной работой жевательных мышц. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области боковых зубов, которые, сохраняя центрическое положение суставных головок в ямках, обеспечивают нормальную гемодинамику и функцию сустава. При нарушениях функциональной окклюзии возникают препятствия для динамических скользящих контактов зубов при жева- нии, микротравмы мягких тканей сустава, диска, связок, суставных хрящей. Функция жевательных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных препятствий, формируется определенный тип жевания (справа, слева, в области передних зубов и т.д.). Это создает условия, при которых мягкие ткани сустава в одних участках подвергаются компрессии, а в других — ди-стракции. Повышенная нагрузка на суставной хрящ и субхондральные костные ткани способствует образованию трещин хряща, костных разрастаний — экзофитов, что приводит к деформации головки. В более глубоких отделах суставной головки преобладает остеопороз с образованием кист, окруженных поясом склерозированной кости. Внутрисуставные связки становятся утолщенными, разрыхленными, количество синовиальной жидкости уменьшается. На стороне более благоприятных окклюзионных контактов преобладают шарнирные движения суставной головки. Со временем, если причина нарушения окклюзии не устранена, суставная головка смещается вверх, назад и наружу (на рентгенограмме — уменьшение суставной шели). На противоположной стороне доминируют протрузионные движения суставной головки, при смыкании челюстей она смещается вперед, вниз и внутрь (суставная щель расширяется). Происходит перерастяжение суставных тканей. Боль в суставе, как следствие травмы нервных окончаний, усиливает расстройство кровообращения. Патогенез микротравматических артрозов ВНЧС при нарушениях функциональной окклюзии можно представить следующим образом: мышечно-суставная дисфункция -> дислокации суставных головок и дисков -» артроз (склерози-рующий, а затем деформирующий) -> фиброзный анкилоз ВНЧС. 162  Рис. 5.26. Анатомические препараты ВНЧС в норме (а) и с начальными признаками повреждения суставного хряща, деструкцией костной замыкатель-ной пластинки суставной головки (б) [Steinhardt G., 1947]. Суставная головка обозначена стрелкой. Основные патологоанатомиче-ские изменения:
Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается незаметно с хруста, щелканья, тугопод-вижности, скованности сустава по утрам. В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается». Боли в суставе могут отсутствовать или возникают в холодную, сырую погоду, после длительного разговора, при жевании твердой пищи. «Суставные» симптомы: тугопод-вижность, суставной шум, боль при длительной нагрузке, начальных движениях после покоя («стартовые» боли). Внесуставные симптомы: боль в жевательных мышцах, челюстях, ухе на стороне артроза, иррадирующая в височную, скуловую, затылочную, подчелюстную области, плечо, небо, горло, язык.  Рис. 5.27. Деформирующий артроз ВНЧС [Steinhardt G., 1947]. а — остеофиты поверхности суставной головки, деформация и уплощение диска; б — бездисковый сустав, экзофит на передней поверхности суставной головки. 163 Суставной шум всегда предшествует боли. Окклюзионные нарушения возникают раньше суставных симптомов. Пальпация сустава безболезненна или слабо болезненна. Движения в суставе ограничены или чрезмерны (менее 20 или более 50 мм), наблюдается зигзагообразное смещение нижней челюсти при открывании рта. Отсутствие боли в начальных стадиях артроза объясняется преимущественным поражением хряща, не имеющего сосудов и нервных окончаний; суставная капсула и синовиальная оболочка вовлекаются в процесс позднее. В ряде случаев дислокации суставной головки и диска являются приспособлением «здорового» сочленения к ограничению функции пораженного сустава. При этом «здоровый» сустав (усиленно работающий) нередко причиняет больше неудобств, чем пораженный. Суставной шум — ранний признак артроза, появляющийся ранее других клинических и рентгенологических симптомов. При артрозе, связанном с нарушениями окклюзии, могут быть обнаружены асимметричные контакты зубов справа и слева в центральной, передней и боковых ок-клюзиях на рабочих сторонах, несоответствие поперечных и продольных размеров зубных рядов, суперконтакты на рабочей и балансирующей сторонах, асимметрия и дискоординация функции жевательных мышц (антагонистов и си-нергистов). Потеря зубов, неудобство при жевании на одной или обеих сторонах, неприятные ощущения в жевательных мышцах возникают до появления «суставных» симптомов. Частой причиной дислокации суставного диска кпереди является дистальное смещение суставной головки. Артрозы следует отличать от мы-шечно-суставной дисфункции, при 164 которой отсутствуют рентгенологические изменения в суставе. Деформирующие артрозы нужно дифференцировать с компактными остеомами суставного отростка. Диагноз зависит от объема деформации. При артрозе анатомическая форма суставной головки во многих участках сохранена, при остеомах — значительная деформация головки. ЭМГ-активность жевательных, височных мышц при артрозах ВНЧС уменьшается, а надподъязыч-ных — увеличивается. Имеется тесная обратная корреляционная связь амплитудных показателей надподъ-язычных мышц с аналогичными показателями жевательных и височных мышц: чем ниже ЭМГ-активность жевательных и височных мышц, тем выше ЭМГ-активность надподъ-язычных мышц. Найдена тесная прямая корреляционная связь средних амплитуд ЭМГ-активности жевательной мышцы на привычной стороне жевания и наружной крыловидной мышцы на противоположной стороне: чем выше ЭМГ-активность жевательной мышцы рабочей стороны, тем больше ЭМГ-активность наружной крыловидной мышцы противоположной стороны. Обострение артрозов сопровождается снижением ЭМГ-активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и повышением активности мышц дна полости рта. Изменения ЭМГ-активности мышц можно обнаружить на ранних стадиях артроза, когда рентгенологические изменения не выявляются. Признаком артроза ВНЧС является увеличение продолжительности мандибулярного рефлекса до 90 миллисекунд (норма в пределах 26 миллисекунд). Причина удлинения периода «молчания» при заболеваниях сустава не ясна. Источником увеличения этого периода могут быть сама мышца (изменение чувствительности мотоневронов), ядра тройничного нерва.  Рис. 5.28. Деформирующий артроз ВНЧС (обзорные рентгенограммы при открытом рте). Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах выражаются склерозом кортикальной пластинки, сужением суставной щели; при деформирующих артрозах отмечаются уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную или остроконечную форму, форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или с экзофитом (рис. 5.28). На реограммах ВНЧС при артрозе отмечаются снижение основной амплитуды, уплощенная или горбо-видная вершина, смещение инцизу-ры в верхнюю часть катакроты, дополнительные волны на катакроти-ческой части. Эти нарушения больше выражены на балансирующей стороне. После функциональных нагрузок исходные показатели гемодинамики на балансирующей стороне восстанавливаются позже, чем на привычной стороне жевания [Хватова В.А., 1985]. По данным КТ и МРТ, морфологические изменения костных сус- тавных поверхностей головки могут быть в виде пролиферативных изменений с образованием краевых остеофитов, субхондрального склероза и субхондральных эрозий, а также в виде деформации головки — ее уплощения, потери округлости без остеофитов. Ранними признаками этих изменений являются снижение сигнала на Т1 ВИ и повышение сигнала на Т2 ВИ со стороны головки как симптом отека костной ткани из-за возрастающей репаративной костной активности. Оценка протяженности костных изменений важна для выработки тактики лечения. Лечение артроза ВНЧС комплексное (медикаментозное и хирургическое), включает все виды ок-клюзионной коррекции. Показано проведение физиотерапии (1 раз в год). Приводим пример. Пациент Г., 46 лет, обратился с жалобами на резкий «стук» в ВНЧС слева при жевании, слышимый окружающими, чувство напряжения, скованности в жевательных мышцах, онемение кожи лица околоушной области слева, временами боль в суставе справа. С детст- 165  300 мкВ 0,075 с Рис. 5.29. Нарушение функциональной окклюзии, артроз ВНЧС у пациента Г. А — модели челюстей до лечения в привычной (а), правой (б) и в левой боковой (в) окклю-зиях. Вид жевательных зубов справа; Б — модели челюстей до лечения в привычной (а) и левой боковой (б) окклюзиях. Вид жевательных зубов слева; В — окклюзионная поверхность зубного ряда нижней челюсти до (а) и после (б) лечения. Балансир «Гнатомата» ориентирован по окклюзионной поверхности; Г — сагиттальные томограммы ВНЧС в привычной окклюзии до (1) и после (2) окклюзионной коррекции; а — справа, б — слева; Д — время рефлекторного торможения активности левой (вверху) и правой (внизу) жевательных мышц при артрозе ВНЧС до (а) и после (б) лечения. 166   0,1 ОМ Рис. 5.29. Продолжение. Е — реоартрограммы до (а) и после (б) окклюзионной коррекции: 1 — ЭКГ; 2 — реограмма справа; 3 — рео-грамма слева; 4 — дифференцированная реограмма. Объяснение в тексте; Ж — модели челюстей после лечения при смыкании челюстей в левой боковой (а) и в центральной (б) окклюзиях.  ва отмечает «неудобство» при жевании слева, однако появление указанных жалоб связывает с удалением несколько лет назад верхнего правого зуба мудрости. Объективно: правосторонний тип жевания, в начале открывания рта смещение нижней челюсти вправо, затем после щелчка — зигзагообразно влево; амплитуда открывания рта 3,5 см; сужение и укорочение зубных рядов; прикус во фронтальном участке орто-гнатический с глубоким резцовым перекрытием, справа в области боковых зубов прогенически-латерогенический (рис. 5.29, А), слева — прогнатически-латерогнатический (рис. 5.29, Б). В правой боковой окклюзии на рабочей стороне групповой контакт боковых зубов, в левой — контакт резцов и клыков, дизокклюзия боковых зубов. При этом на балансирующей правой стороне имеется суперконтакт на дистальной поверхности второго верхнего и передней поверхности третьего нижнего моляров, супраокклюзия нижних резцов и третьего нижнего моляра справа (рис. 5.29, В). При внутриротовой регистрации движений нижней челюсти — затруднение боковых движений влево. На сагиттальных томограммах при смыкании челюстей в центральной окклюзии определяются сужение заднесуставной щели справа и расширение слева (рис. 5.29, Г). Время рефлекторного торможения активности собственно жевательных мышц в 2—3 раза больше нормы (рис. 5.29, Д). На реограммах ВНЧС с обеих сторон уплощенные вершины, инцизура смещена в верхнюю часть катакроты, рео-графический индекс снижен по сравнению с нормой на 18 %, индекс тонуса сосудов выше нормы на 30 % (рис. 5.29, Е). Диагноз: микротравматический артроз ВНЧС, обусловленный нарушением функциональной окклюзии. Лечение: расширение зубного ряда верхней челюсти съемной пластинкой с 167 распилом и двумя винтами, удлинение переднего участка зубного ряда пластинкой с секторальным распилом и винтом. В связи с тем что атрофия костной ткани пародонта нижних резцов составляла % длины корней этих зубов, форма нижнего зубного ряда во фронтальном участке была исправлена после удаления резцов, укорочения клыков и изготовления мостовидного протеза с опорой на клыки и первые премоляры. Нижний правый зуб мудрости удален. Рекомендованы левостороннее жевание в течение 3 нед, массаж области сустава и жевательных мышц, курс фонофореза гидрокортизона. После завершения комплексного лечения наблюдалось значительное клиническое улучшение: уменьшился суставной шум, исчезли напряжение и онемение кожи околоушно-жеватель-ной области. Повторный осмотр проведен через 8 мес. Рецидива заболевания не было. Жевание двустороннее, девиация нижней челюсти при открывании рта отсутствует. Прикус ортогнатический, в боковых окклюзиях на рабочих сторонах имеются окклюзионные контакты щечных бугорков верхних и нижних боковых зубов (рис. 5.29, ж). При регистрации готического угла наблюдается одинаковая амплитуда движений нижней челюсти вправо и влево. На сагиттальных томограммах ВНЧС определяется нормальное положение суставных головок в положении центральной окклюзии. Время рефлекторного торможения активности жевательных мышц незначительно отличается от нормы. По данным реографических исследований, после лечения произошли следующие изменения кровоснабжения ВНЧС: конфигурация реографических кривых приобрела более острую вершину, инцизура и дикротическая волна опустились в среднюю часть катакроты, исчезли дополнительные волны на ка-такротической части кривых, улучшилось кровенаполнение, повысилась эластичность сосудов, снизился их тонус. 5.6. Анкилозы Клиническая картина анкилозов характеризуется частичной или полной неподвижностью нижней че- 168 люсти. Основные причины: отит, инфекционные заболевания в детском возрасте, травматический остеомиелит суставного отростка челюсти, внутрисуставные переломы, родовая травма. Фиброзный анкилоз — образование фиброзной ткани между суставной головкой и височной костью в результате деструкции суставных хрящевых поверхностей. Костный анкилоз — костное сращение между суставной головкой, височной костью, основанием черепа, венечным отростком нижней челюсти. Костный анкилоз чаще развивается в детском возрасте и ему соответствуют различные деформации лицевого черепа. Фиброзный анкилоз проявляется сужением суставной щели, остеопоро-зом суставного отростка и бугорка, резким ограничением открывания рта. У взрослых фиброзный анкилоз может развиться вследствие длительно существующей невправ-ляющейся дислокации диска. 5.7. Аномалии височно-нижнечелюстного сустава Врожденные нарушения ВНЧС встречаются довольно часто: частичное или полное отсутствие суставных головок может сочетаться с другими дефектами и дисплазиями лица, наружного и среднего уха, скуловой дуги. Мы наблюдали врожденное одно- и двустороннее недоразвитие суставных головок, одностороннее укорочение ветви нижней челюсти, разный уровень расположения ВНЧС слева и справа по отношению к основанию черепа. В зависимости от тех или иных сочетаний указанных выше аномалий могут быть нарушены прикус и окклюзия либо наблюдается нормальное соотношение зубов верхней и нижней челюстей, однако при этом отмечаются мышечно-суставные дисфункции, дислокации суставных головок, дисков. Постнатальные нарушения чаще встречаются в виде чрезмерного развития или недоразвития суставных компонентов с одной или двух сторон. Клинически это проявляется асимметрией лица, перекрестным прикусом. Эти нарушения связаны с повреждением ВНЧС в период роста челюстей. Наблюдения показывают, что при аномалиях развития ВНЧС может быть ортогнатический прикус, и аномалия выявляется только на рентгенограмме ВНЧС и ортопан-томограмме. В других случаях при аномалиях развития ВНЧС наблюдаются аномалии прикуса (глубокий, перекрестный, открытый) и соответствующие лицевые признаки. Например, укорочение ветви нижней челюсти с одной стороны в сочетании с низким расположением суставного комплекса по отношению к основанию черепа (ниже на стороне укороченной ветви челюсти) может быть при ортогнати-ческом прикусе. Асимметрия размеров суставных головок при одинаковой длине ветвей нижней челюсти приводит к перекрестному прикусу. В то же время при увеличении с одной стороны суставной головки и уменьшении длины ветви челюсти с той же стороны определяется ортогнатический прикус. |