Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Пациентка Н., 45 лет, учитель по профессии, обратилась с жалобой на усиливающиеся непроизвольные движения нижней челюсти, языка, «подергивание жевательных мышц», спазмы мышц глотки, возникшие 7 лет назад; 6 лет назад были изготовлены металло-керамические коронки и мостовидные протезы большой протяженности. Пациентка жаловалась на «плохо подогнанные коронки», «постоянное скольжение и смещение нижней челюсти», «периодическое возникновение непроизвольного поворота головы вправо». Проведено полное неврологическое обследование. Обнаружена арахноида-льная киста левой височной области. Поставлен диагноз: болезнь Паркинсо-на и назначен нейролептик тетрабена-зин (нитоман). Наступило улучшение. Пациентка отвергла лечение в неврологическом стационаре. Обратилась к стоматологу, скрыла неврологический диагноз. Стоматолог посчитал причиной жалоб амальгамовые пломбы, которые он заменил на керамические вкладки. Наблюдалось кратковременное улучшение. В связи с тем что керамическая облицовка протезов скололась, пациентка обратилась к другому врачу, который сделал пластмассовую облицовку цельнолитых протезов. Из-за усиления па-рафункций стерлась и откололась вскоре и эта облицовка. Ухудшение общего состояния пациентка связывала с чисто стоматологическими действиями. В неврологической клинике назначен клоназепам (ривотрил) на ночь, инъекции ботулотоксина (botox) в разные участки собственно жевательных, височных мышц. Через неделю наступило значительное уменьшение спазма мышц. Дальнейшее лечение проводилось в неврологическом стационаре. Пациентка Я., 52 лет, обратилась с жалобами на неприятные ощущения в подъязычной области с иррадиацией в щеку справа, чувство тяжести у корня языка и в подчелюстной области, говорила, что «зубы мешают языку», «небо опускается», «челюсть суживается», «нужно поднять прикус» и др. Объективно: имеющиеся мостовидные протезы удовлетворительные, нет оснований для их замены. При физиологическом покое нижней челюсти подчелюстная область слева и боковые поверхности языка ритмически поднимаются (ротационные движения языка вокруг его продольной оси). Диагноз (совместно с невропатологом): миофасциальный болевой синдром медиальных крыловидных и над-подъязычных мышц с двух сторон с элементами соматизированных психогенных нарушений, парафункции жевательных мышц, бруксизм. Рекомендовано принимать амитрип-тилин по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 1,5 мес, баклофен по 0,01 г 2 раза в сутки в течение 2 нед, глицин по 0,1 г 2 раза в день и 4 таблетки на ночь (под язык), проводить гимнастику в режиме постизометрической релаксации, использовать метод биологической обратной связи для жевательных мышц, занятия с психологом и психотерапевтом. Пациентке предложено стационарное лечение в условиях клинического отделения реабилитационной мионев-рологии. От стационарного лечения она отказалась. 177 Пациентка С, 53 лет, экономист, обратилась с жалобами на неплотное смыкание зубных рядов, тугоподвиж-ность нижней челюсти при разговоре, онемение лица, «постоянное смещение нижней челюсти вправо». Указанные явления связывала с некачественным изготовлением «мостовидных» протезов, которые неоднократно переделывались. Ортодонт изготовил «лечебный аппарат» (по типу шины Ванкевич), которым пациентка не смогла пользоваться. Стоматологический статус без особенностей, протезы сделаны удовлетворительно. Через 2 года пациентка вновь пришла на консультацию. Выяснилось, что стоматолог снял все имеющиеся протезы. Имеется грубое нарушение речи, затрудняющее общение и профессиональную деятельность. Невропатолог поставил диагноз: краниальная дистония с синдромом оро-мандибулярной дистонии (В.Л. Голубев). Рекомендовано лечение ботулоток-сином. В данном случае при первом посещении врача следовало бы обратить внимание на «тугоподвижность нижней челюсти» (со слов пациентки). Такой симптом может быть при хроническом артрите ВНЧС. Однако ни клинически, ни рентгенологически этот диагноз не подтвердился. Пациентку нужно было направить сразу на консультацию к невропатологу.  Основные принципы комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц Терапия заболеваний ВНЧС — междисциплинарная задача, в решении которой должны принимать участие не только стоматологи, но и психологи, невропатологи, терапевты и врачи других специальностей. Лечение заболеваний ВНЧС и жевательных мышц подразделяется на симптоматическое (начальное), этиологическое (устранение причины заболевания), реконструктивное (избирательное сошлифовывание, реконструкция окклюзии ортопедическими и хирургическими методами). Первичная цель лечения — устранение боли. Вначале применяют три основных метода: медикаментозный, физиотерапию, шино-терапию (эффективный обратимый метод лечения). Кроме того, на начальной стадии лечения необходимо использование психотерапии, аутогенной тренировки, миогимнастики, биологической обратной связи и др. Составной частью всех лечебных мероприятий является эффект «плацебо». Плацебо — вещество, у которого отсутствует активный фармацевтический элемент, хотя оно часто оказывает значительное воздействие на лечение. Имеются сведения, что 30—40 % больных при назначении им плацебо отмечают положительный резу- льтат лечения. Некоторые пациенты заканчивают применение плацебо, так как наступают побочные эффекты. Механизм действия плацебо до конца не выяснен. Очевидно, эффект «плацебо» зависит от взаимоотношения врач — больной, от обстановки в лечебном учреждении и эффективности основного лечения. В качестве эффекта плацебо можно рассматривать действия врача, направленные на то, чтобы успокоить пациента, снять у него тревогу. Избирательное сошлифовывание (ИС) рекомендуется проводить на третьем, заключительном этапе лечения после снятия боли, напряжения мышц и успешной диагностики. Боль может быть артрогенного, миогенного, неврогенного и психогенного происхождения. Сошлифовывание твердых тканей моляров — необратимый процесс, он может вызвать компрессию в суставе, дис-тальное смещение суставных головок. Обнаруженные при начальной диагностике суперконтакты могут быть результатом напряжения в жевательных мышцах. Психологическая коррекция предусматривает:
179 Прежде всего необходимо внимательно выслушать жалобы пациента, изредка доброжелательно и мягко направляя его рассказ в нужное русло. Ипохондрически настроенным пациентам внушить оптимизм, уверенность в излечении заболевания, но не давать необоснованных обещаний. Обосновать рациональный план лечения, объяснить на моделях, рентгенограммах, рисунках необходимость проведения лечебных мероприятий. Для всех пациентов подходят ровный, спокойный, эмоциональный настрой врача, его желание помочь пациенту. Пациент должен постоянно чувствовать, что врач относится к нему с симпатией и заинтересованностью [Трезу-бов В.Н., Булычева Е.А., 2000]. Одним из звеньев психотерапевтических мероприятий является аутогенная тренировка (см. ниже). Оральные парафункции и функциональные нарушения, связанные с ними, нужно рассматривать как биопсихосоциальную модель болезни. Предположение о скрытой агрессии таких пациентов не подтверждается. Если парафункция является психореактивным симптомом, наблюдаются спонтанные ремиссии. Неоправданные стоматологические вмешательства могут привести к хронической парафункции. Необратимые мероприятия должны быть исключены, особенно в тех случаях, когда парафункция возникла впервые и несколько дней назад (в период экзаменов, напряженной психологической ситуации). Хронические психосоматические заболевания вызывают хронические парафункции и подлежат лечению терапевтом и психиатром. Важно выявить биологические и психосоциальные условия, которые ведут к парафункции. Не фиксировать внимание пациента на необходимости изменения рельефа окклю-зионной поверхности или на переделке протезов (т.е. на зуботехниче- 180 ском аспекте проблемы). Рекомендуется вручить пациенту памятку о том, как проводить самонаблюдения. Эту памятку врач лично должен по всем пунктам обсудить с больным. Передают памятку пациенту через медицинскую сестру. Пересылка памятки по почте недопустима. Обучить пациента контролировать положение нижней челюсти при физиологическом покое с расстоянием между зубами 2—3 мм. Нередко выясняется, что плотно сомкнутые зубы, по мнению пациента, — это правильное положение нижней челюсти. Следует объяснить пациенту, как влияют пара-функции и вредные привычки на зубочелюстную систему. Первый этап — осознание пациентом вредной привычки. На втором этапе пациент должен понять, при каких условиях эта привычка повторяется, т.е. выяснить причину стресса. Для этого пациент составляет «протокол» в течение 1—2 нед: что он в этот день делал и как себя чувствовал, был ли страх, злость, напряжение и сопровождалось ли это парафункцией — стискиванием зубов, трением зубов друг о друга, напряжением лица, засасыванием щек между зубами, сжатием губ. Необходимо убедить пациента в необходимости самонаблюдений. Пациент должен понять свою ответственность за совместную работу с врачом при лечении данного заболевания. Следует избегать оптимистических обещаний и фиксации внимания пациента на каком-либо одном причинном факторе. Не обещать, что переделка протеза (даже с плохой фиксацией) приведет к излечению. Такая переделка протеза приведет к тому, что наряду с уже имеющимися жалобами появятся намины под новыми протезами. Медикаментозное лечение. С целью болеутоляющего, противовоспалительного, противоревматиче- ского и жаропонижающего воздействия назначают ненаркотические анальгетики: индометацин, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен. Применение ненаркотических анальгетиков в стоматологической практике объясняется тем, что эти препараты, не вызывая эйфорию и пристрастия к ним, дают болеутоляющий эффект только при определенных болях: зубной, головной, мышечной, суставной, невралгической. Ацетил салициловую кислоту и амидопирин назначают внутрь по 0,25 г 3 раза в день, бутадион — по 0,15 г 2—4 раза в день после еды. При артралгиях, миалгиях и невралгиях показан бруфен по 0,2 г 4—5 раз в день. Противопоказания к применению ненаркотических анальгетиков: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания крови, почек, печени. При неэффективности вышеуказанных препаратов применяют транквилизаторы: диазепам, седуксен и др., которые оказывают успокаивающее действие, снимают тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц, дают эффект при болевом синдроме, дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, брук-сизме. Для получения миорелаксантного эффекта при болезненности и повышенном тонусе жевательных мышц наряду с транквилизаторами назначают противосудорожное средство мидокалм по 0,05 г (1 таблетка) 2— 3 раза в день (A.M. Соколов). На следующем этапе лечения, когда все другие средства оказываются неэффективными, используют нейролептические вещества. Основным методом лечения депрессий является назначение препаратов группы антидепрессантов (амитрип-тилин, феварин, серотонин) [Горо-жанкина Е.А. и др., 2003]. Все медикаменты назначает терапевт или невропатолог, а стомато- лог может информировать пациента об их применении. Прием препаратов более 14 дней должен контролироваться анализами крови. Боль и спазм жевательных мышц можно снять поверхностной анестезией при помощи опрыскивания участка кожи над «триггерной» уплотненной зоной струей хладагента (с необходимой защитой слизистых оболочек глаз, носа). При этом струя направляется с расстояния 20—30 см от триггерной точки [Travell J., Simons D., 1989]. Внутрисуставные инъекции, а также блокады двигательных ветвей тройничного нерва по П.М. Егорову могут быть применены высококвалифицированным хирургом (A.M. Соколов). Более широко применяют внутримышечную инфильтрацию болезненных участков жевательных мышц слабым раствором анестетика (0,25 % раствор лидокаина, 1 % раствор убистезина и др.). Сначала пальпаторно определяют локализацию этих участков и отмечают их проекцию на слизистой оболочке. Используют иглу диаметром 0,5 мм. Начальная боль при вколе иглы свидетельствует о попадании ее в нужный участок мышцы, о чем пациент должен быть заранее предупрежден. Боль исчезает сразу же после выведения иглы. После обезболивания нужно сделать массаж мышцы и миогимнастику. Физиотерапия — эффективный консервативный метод лечения мы-шечно-суставной дисфункции и заболеваний ВНЧС. Выбор метода лечения зависит от клинической картины заболевания, результатов рентгенологических, электромиографических и других методов исследования, индивидуальной переносимости пациентом тех или иных лекарств и физических методов воздействия. При острых артритах и болевых дисфункциях ВНЧС эффективны микроволны на область сустава и 181 импульсный ток (флюктуоризация) на область жевательных мышц. Санти- или дециметровые микроволны оказывают противовоспалительное действие, а флюктуоризация — обезболивающее. Курс лечения 10 процедур в сочетании обоих методов. Кроме того, для лечения острых воспалительных процессов эффективны инфракрасная лазермагнито-терапия (10 ежедневных процедур), магнитотерапия (10—15 процедур). При лечении хронических артритов и артрозов для улучшения обменных процессов используют тепловые воздействия: парафин, озокерит, пелоидотерапию, инфракрасное облучение по 20—30 мин, а также постоянный электрический ток и ультразвук, электро- и ультрафо-нофорез различных лекарственных веществ. При этом наиболее эффективны комбинированные воздействия, например тепловые процедуры в сочетании с электротерапией. Продолжительность курса лечения 10—20 процедур. При хронических дистрофических процессах в области ВНЧС следует проводить 2—3 курса физиотерапии в год. Однако нужно учитывать, что длительное (многолетнее) назначение одних и тех же физических факторов приводит к адаптации и снижает эффективность лечения, поэтому целесообразно использовать их комбинации [Ефанов О.И., Волков А.Г., 2004]. В период ремиссии для восстановления трофики мышц можно проводить электростимуляцию собственно жевательных мышц (гнато-тренинг) [Логинова Н.К., 2004]. Использование жевательной резинки для механической тренировки мышц нефизиологично, так как жевательная нагрузка на мышцы и пародонт постоянна и длительна в отличие от таковой при естественной обработке пищи, когда эта нагрузка постепенно уменьшается. Жевание резинки более 15—20 мин 182 развивает застойную гиперемию в тканях пародонта, поэтому ее использование не должно превышать 10—15 мин [Логинова Н.К., 2003]. Физиотерапию нужно применять в сочетании с релаксационными аппаратами и психотерапией, общим массажем и миогимнастикой. При наличии противопоказаний к применению физиотерапии можно назначать спиртовые компрессы на ночь, обезболивающие мази на околоушно-суставную область. Препарат «Мобилат» в виде геля или мази для наружного применения оказывает противовоспалительное и анальгетическое действие, усиливает обмен веществ и процессы регенерации. Гель (мазь) втирают в кожу 2—3 раза в день [Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000]. Массаж. Применяют поверхностный, глубокий, самомассаж, профессиональный массаж жевательных мышц, лица, шеи и головы. При поверхностном массаже располагают 2 пальца на коже, например в области собственно жевательной мышцы, и в течение 3 мин осуществляют легкие прямолинейные и круговые движения. Пациент при этом должен находиться в расслабленном положении. Массируют наиболее болезненную мышцу. При глубоком массаже захватывают мышцу пальцами между кожей лица и слизистой оболочкой полости рта, механически разрабатывают ее круговыми растягивающими движениями при умеренном давлении до появления боли. Профессиональный массаж начинают с тепловых компрессов, затем проводят поверхностный, глубокий массаж и заканчивают сеанс лечения поверхностным массажем (6 сеансов). В случаях напряжения и боли при пальпации мышц шеи и плечевого пояса массаж проводят в следующем порядке [Ahlers M., 1998]:
• мышц дна полости рта. Массаж околоушно-жевательной области, сустава, воротниковой зоны в виде поглаживания, разминания, растирания, поколачивания, вибрации улучшает местный и общий обмен в коже, повышает тонус мышц, их сократительную функцию, способствует увеличению притока кислорода и увеличению в них глюкозы, улучшает питание тканей, вызывая раскрытие резервных капилляров. Сочетание массажа с тепловыми процедурами, физическими упражнениями усиливает эффективность лечения. Массаж шеи в виде разминания и поглаживания является необходимым завершением массажа жевательных мышц. При этом усиливаются венозный и лимфатический отток и местный обмен тканей, укрепляется общий тонус и улучшается общее самочувствие. Достигается благоприятное действие на окончания тройничного, лицевого и шейного нервов. Движения ладоней должны быть ритмичными и мягкими. Эффект скольжения достигается посредством применения талька или жировых веществ. Самомассаж производят как ладонной, так и тыльной поверхностью пальцев. Противопоказания: острые воспалительные заболевания сустава и кожи лица. Массаж сустава проводят циркулярными, энергичными движениями пальцев при полуоткрытом рте, когда суставная головка выходит из суставной ямки. Массаж собственно жевательной мышцы. Локтями опираются на стол, мышцу захватывают большим, указательным и средним пальцами, массируют в течение 3 мин. Ищут болезненные участки и сдавливают их пальцами. Установив большие пальцы на край нижней челюсти, остальными пальцами разминают мышцу. Массаж височной мышцы. Ладонями обеих рук сжимают виски, локтями опираются на стол. Массаж производят сильными циркулярными движениями в течение 3 мин. Особо болезненные участки мышц массируют указательными и средними пальцами еще 3 мин. Массаж внутренней крыловидной мышцы проводят при слегка запрокинутой голове пациента большими пальцами, установив их с внутренней стороны нижней челюсти в области ее угла; остальные пальцы находятся на наружной стороне этой челюсти. При наличии триггерных точек применяют:
В области лица делают только поверхностный массаж. |