Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Пациент М., 17 лет, обратился с жалобами на боль в околоушно-жеватель-ной области справа при приеме пищи. Боль возникла около 2 мес назад, появление жалоб ни с чем не связывал, однако отмечал совпадение времени начала заболевания с выпускными экзаменами в школе. Объективно: лицо симметричное, открывание рта свободное, по средней линии. Пальпация наружной крыловидной мышцы справа слегка болезненна. Прикус ортогнатический, I класс по Энглю, зубные ряды интактные. Внутриротовой анализ функциональной окклюзии: множественный фис-сурно-бугровый контакт зубов в положении центральной окклюзии. Задняя контактная позиция и центральная окклюзия совпадают. В передней окклюзии суперконтакт на верхнем центральном левом резце, остальные зубы разобщены. В положении правой боковой окклюзии на рабочей стороне групповой контакт зубов, на балансирующей стороне контакт первого и второго моляров (скаты бугорков). В левой боковой окклюзии на рабочей стороне — групповой контакт, на балансирующей стороне окклюзионные контакты отсутствуют. При графической регистрации основных движений челюсти боковые движения при разобщенных зубных рядах симметричные, свободные, линия центрального соотношения совпадает со срединно-сагиттальной линией, а 145  Рис. 5.14. Функциограммы пациента М. до (а) и после (б) лечения. Объяснение в тексте. Стрелками обозначены движения нижней челюсти влево (L) и вправо (R). точка центральной окклюзии — с задней контактной позицией и расположена на линии центрального соотношения. Боковые окклюзионные движения нижней челюсти в начальной фазе искривлены, больше при ее движениях вправо (рис. 5.14, а). Повторный анализ функциональной окклюзии и его сравнение с функцио-граммой показал, что отклонение линии бокового движения вправо обусловлено имеющимися балансирующими суперконтактами на левых молярах. Отклонение линии левого бокового ок-клюзионного движения объясняется наличием суперконтакта на рабочей стороне на переднем скате вестибулярного бугорка левого верхнего первого премоляра и на заднем скате вестибулярного бугорка нижнего первого премоляра. На сагиттальных томограммах ВНЧС в положении центральной окклюзии патология не обнаружена: головки занимают центрическое положение в ямках, контуры костных суставных поверхностей не изменены, суставные щели слева и справа равномерны. Диагноз: нарушение функциональной окклюзии — балансирующие суперконтакты моляров, суперконтакт левого верхнего резца в положении передней окклюзии, мышечно-суставная дисфункция. Лечение: сошлифовывание выявленных суперконтактов. Боль при жевании справа исчезла. Анализ функциональной окклюзии: отсутствие преждевременных контактов при всех окклюзи-онных положениях нижней челюсти. Пальпация наружной крыловидной мышцы безболезненна. 146 Графическая регистрация движений нижней челюсти: боковые движения — готическая дуга правильной формы, выдвижение вперед по сагиттальной линии без боковых отклонений (рис. 5.14, б). Гиперактивность жевательной и височной мыши может проявляться асимметрией лица. Пациентка Н., 52 лет. Обратилась в клинику хирургической стоматологии с жалобами на асимметрию лица. При осмотре: справа отсутствовал второй премоляр, первый премоляр и клык сместились в сторону дефекта зубного ряда. Слева — интактные зубы, орто-гнатический прикус. Длительное время был левосторонний тип жевания. При обследовании обнаружено нарушение окклюзии: в правой боковой окклюзии суперконтакт клыков, верхний правый клык подвижен (II степени), атрофия костной ткани пародонта на % длины корня, перкуссия болезненна. В левой боковой окклюзии — групповой контакт зубов. На томограммах ВНЧС в привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели. Диагноз: мышечно-суставная дисфункция при нарушении функциональной окклюзии (рис. 5.15). Проведена окклюзионная коррекция методом избирательного сошлифовыва-ния суперконтакта на верхнем правом клыке и внутренних скатах опорных бугорков слева, затем изготовлен цельнолитой мостовидный протез. Осмотр через 3 года: асимметрия лица несколько уменьшилась. Помимо рентгенологического исследования нижней челюсти, провели радионук-лидное исследование челюстных костей и области сустава. Под влиянием ок-клюзионной коррекции произошло восстановление обмена костной ткани ВНЧС. Пациентка, 26 лет, с резко выступающей височной мышцей слева. При осмотре полости рта найден концевой дефект нижнего зубного ряда справа. Зубы удалены 6 лет назад, изготовлен консольный мостовидный протез с опорой на премоляры. Пользоваться этим протезом неудобно, так как «возникает боль при накусывании». Жевание преимущественно левостороннее. В последнее время возникли шум в суставе справа и боль слева. На КТ ВНЧС обнаружено сужение суставной  Рис. 5.15. Мышечно-суставная дисфункция при нарушении функциональной окклюзии у пациентки Н. а — асимметрия лица; б — гипертрофия костной ткани угла нижней челюсти; в — ЭМГ-ак-тивность жевательных мышц при сжатии челюстей; г — при жевании (1 — справа, 2 — слева); д — отсутствие верхнего второго моляра, дистальное смещение первого премоляра и клыка; е — интактные зубные ряды, ортогнатический прикус слева; ж — контакт клыков справа в правой боковой окклюзии; з — групповой контакт клыков и боковых зубов слева в левой боковой окклюзии. 147   Рис. 5.15. Продолжение. и — томограммы ВНЧС до (1) и после (2) окклюзионной коррекции, слева сужение заднесу-ставной щели до лечения (обозначено стрелкой); к — соотношение правых боковых зубов при смыкании челюстей в центральной и л — в правой боковой окклюзиях после лечения; м — сцинтиграмма (трансаксиальный срез) и «широкий профиль» до и н — через 3 года после окклюзионной коррекции. До лечения асимметрия включения радиофармпрепарата в область ВНЧС. щели слева. Больной рекомендовано изготовление бюгельного протеза для нижней челюсти. Пациентка Г., 22 лет, студентка, обратилась с жалобами на боли и щелчки 148 в суставе справа, асимметрию лица, ограничение открывания рта, которые возникли без видимых причин. Сначала появилось щелканье в суставе справа (2 года назад), затем через год к  Рис. 5.16. Асимметрия лица вследствие гипертрофии собственно жевательной мышцы слева (а) и ортопантограмма (б) пациентки Г. Объяснение в тексте. щелчкам присоединились боль и ограничение открывания рта. После физиотерапии боль прошла, но щелчки справа остались. Через год появилась асимметрия лица (рис. 5.16). На томограммах ВНЧС уплощение левой суставной головки, в привычном прикусе суставная щель сужена слева, при открытом рте ограничение экскурсии правой головки, что, видимо, связано с болью в суставе справа. На ортопантограмме резорбция корней молочного моляра на нижней челюсти справа (на рис. 5.16 обозначено стрелкой). Слева отсутствует постоянный второй премоляр, имеется горизонтальное смещение зубов в сторону дефекта зубного ряда. Левосторонний тип жевания («берегла правый молочный зуб»). Диагноз: первичная адентия вторых постоянных премоляров, деформация зубного ряда нижней челюсти слева, левосторонний тип жевания, компрессия в суставе слева и дистрак-ция справа, болевой синдром мышеч-но-суставной дисфункции, гипертрофия собственно жевательной мышцы слева. Рекомендованы удаление молочного моляра, изготовление мостовидных протезов, двустороннее жевание, физиотерапия. Пациентка К., 21 год, студентка, обратилась с жалобами на боль и щелчки в суставе слева. На ортопантомограмме интактные зубные ряды, разрушенный и сместившийся вверх нижний зуб мудрости справа (рис. 5.17, а). На функциограмме — боковые стороны готического угла нормальные, путь переднего движения зигзагообразно искривлен. Окклюзионные движения вправо свободные, беспрепятственные, влево — отсутствуют, так как в левой боковой окклюзии на правой балансирующей стороне возникает суперконтакт между сместившимся третьим нижним моляром и коронкой второго верхнего моляра (рис. 5.17, б). На аксиограммах до лечения (рис. 5.17, в) справа траектория движения укороченная и отвесная, слева траектории открывания — закрывания удлинены, не совпадают, что свидетельствует о гипермобильности суставной головки слева. 149    Рис. 5.17. Удлинение нижнего правого зуба мудрости, мышечно-суставная дисфункция, гипербалансирующий суперконтакт в левой боковой окклюзии (пациентка К.). А — ортопантомограмма; Б — функциограммы до (а) и после (б) лечения; В — аксиограммы до (а) и после (б) лечения. Объяснение в тексте. Диагноз: кариозное разрушение и выдвижение нижнего третьего моляра справа, правосторонний тип жевания, мышечно-суставная дисфункция. Лечение: удален третий моляр. Через полгода после лечения жалоб не было. При графической регистрации движений нижней челюсти отмечались зна- 150 чительное улучшение функциональной окклюзии, симметрия окклюзионного поля, улучшение аксиографических показателей. Пациентка Р., 20 лет, студентка, обратилась с жалобами на суставной шум (щелчки) в ВНЧС справа при жевании. Из анамнеза выяснили, что по утрам  «заклинивает» нижнюю челюсть при открывании рта. Эти ощущения исчезали либо после того, как больная правой рукой «нажимала на сустав справа», а левой рукой — «на челюсть слева». Указанные явления возникли примерно 2 года назад. Считает себя здоровой. Отмечает возникновение спонтанного сжатия челюстей в стрессовых ситуациях (в период экзаменационной сессии). Диагноз при поступлении: артрит ВНЧС. Объективно: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (рис. 5.18, а). Прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием. Пальпация в области левого третьего моляра, наружной крыловидной мышцы и ВНЧС справа болезненна. Лицо симметричное. При закрывании рта нижняя челюсть смещается вправо, а затем зигзагообразно влево. Открывание рта на 2,5 см. Характеристика окклюзии:
Правосторонний тип жевания. На томограммах ВНЧС, выполненных в центральной окклюзии и при открытом рте: в центральной окклюзии справа суставная головка смещена назад и вверх, слева занимает правильное положение в суставной ямке. При открытом рте справа суставная головка — против средней трети ската суставного бугорка, слева — против нижней трети заднего ската суставного бугорка (рис. 5.18, б). На МРТ в кососагиттальной проекции справа виден диск, смещенный кпереди от суставной головки. Слева диск занимает правильное положение, располагаясь на головке ВНЧС. На КТ в аксиальной проекции визуализирована наружная крыловидная мышца. Толщина этой мышцы справа 11,2 мм, слева — 14,1 мм (рис. 5.18, в). Анализ функциограмм (рис. 5.18, г):
Анализ аксиограмм (рис. 5.18, д):
Результаты ЭМГ-исследования: амплитуда сжатия собственно жевательных и височных мышц — 325,2 и 152,1 мкВ соответственно, надподъя-зычных мышц — 218,3 мкВ. Диагноз: мышечно-суставная дисфункция, бруксизм, нарушение функциональной окклюзии, смещение диска правого ВНЧС вперед с репозицией. Лечение: изготовлена и припасована релаксационная разобщающая пластинка (шина) для верхней челюсти с накусочной площадкой в области передних зубов для перемещения суставной головки вниз и вперед (рис. 5.18, е). Пациентка пользовалась пластинкой постоянно. Через 10 дней на клиническом осмотре она отметила, что нет «блокировки» движений нижней челюсти по утрам. На функциограмме исчезло искривление переднего движения нижней челюсти. Остальные симптомы и показатели графической регистрации не изменились. Учитывая длительность заболевания, было решено заменить релаксацион- 151  Рис. 5.18. Мышечно-суставная дисфункция, бруксизм, передняя дислокация диска с репозицией правого ВНЧС. А — ортопантомограмма: интактные зубные ряды, ретенция третьих моляров (объяснение в тексте); Б — томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в центральной окклюзии (1) и при открытом рте (2) справа (а) и слева (б). Справа в центральной окклюзии заднесуставная щель сужена; В — КТ ВНЧС (аксиальная проекция): толщина наружной крыловидной мышцы справа меньше, чем слева. ную шину стабилизирующей, обеспечивающей множественные контакты зубов в положении центральной окклюзии, «клыковое ведение» в боковых окклюзиях (рис. 5.18, ж). Анализ аксиограмм позволил установить, что момент первого щелчка — из- 152 иб траектории суставного пути — наступает на расстоянии 1,5 мм от точки начала движения. В артикуляторе «Гна-томат» зубные ряды гипсовых моделей челюстей разобщили на то же расстояние. Окклюзионные поверхности шины формировали в артикуляторе с учетом Д   Рис. 5.18. Продолжение.Г — функциограммы (вверху) и схемы к ним (внизу): а — до лечения: путь переднего движения искривлен и смещен влево (1), движения вправо, направляемые жестким штифтом с разобщением зубных рядов (2) и направляемые пружинящим штифтом с окклюзионными контактами (3), не нарушены; движения влево зигзагообразно искривлены (4); вершина готического угла (5); б — после лечения: окклюзионное поле и траектории движения значительно улучшились (1); Д — аксиограммы: а — до лечения: справа при открывании рта в начале движения суставной головки траектория направлена вперед, а затем с изгибом вниз. При закрывании рта в конце траектории движения изгиб вниз и назад (верхняя линия — открывание, нижняя — закрывание рта). Слева траектория движений нормальная; б — после лечения: траектория движений открывания и закрывания рта совпадают и не отличаются от таковых в норме; Е — релаксационная пластинка для верхней челюсти с накусочной площадкой в области передних зубов; Ж — стабилизирующая шина для верхней челюсти с перекрытием всех зубов при смыкании зубных рядов; 3 — та же шина в правой (а) и в левой (б) боковых окклюзиях. «Клыковое введение» справа и слева (стрелка). 153 |