Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Рис. 3.41. Функциограмма основных движений нижней челюсти при совпадении (а) и несовпадении задней контактной позиции и центральной окклюзии (б). а: 1, 2, 3 — боковые движения при разобщении зубных рядов жесткими штифтами разной длины (характеризуют функцию жевательных мышц и ВНЧС); 4 — боковые окклюзионные движения, записанные пружинящим штифтом (характеризуют окклюзионные контакты зубов) — готическая дуга; 5 — центральная окклюзия; 6 — окклюзионное движение вперед. L — движение нижней челюсти влево; R — вправо; б: 1 — центральное соотношение челюстей; 2 — центральная окклюзия. • открывание рта, извлечение базисов со штифтом и пластинкой из полости рта. При совпадении задней контактной позиции и центральной окклюзии методика записи движений нижней челюсти, естественно, упрощается. Графическая регистрация движений нижней челюсти отражена на рис. 3.41. Движения челюсти в норме при разобщенных зубных рядах опорными штифтами различной длины свободны, симметричны, беспрепятственны, их амплитуда не ограничена. Вершины готических углов располагаются на линии, совпадающей со срединно-сагитталь-ной линией металлической пластинки, и соответствуют центральному соотношению челюстей при 101 различных межокклюзионных расстояниях. Боковые окклюзионные движения записываются в виде готической дуги. Эти движения производятся из центральной окклюзии, из нее же осуществляется ок-клюзионное движение вперед. Боковые окклюзионные движения также свободны, симметричны, точка центральной окклюзии находится на вершине готической дуги и не смещена в переднезаднем и боковых направлениях. Графическая регистрация движений нижней челюсти у лиц с совпадением задней контактной позиции и центральной окклюзии представлена на рис. 3.41, а, запись движений нижней челюсти при несовпадении задней позиции и центральной окклюзии — на рис. 3.41, б: задняя контактная позиция фиксируется ближе к вершинам углов, центральная окклюзия — более мезиально. Важно, что точка задней контактной позиции, точка центральной окклюзии, линия перехода из задней контактной позиции в положение центральной окклюзии (так называемое скольжение по центру) находятся на линии центрального соотношения, совпадающей со сре-динно-сагиттальной линией металлической пластинки. Это означает, что и в задней контактной позиции, и в положении центральной окклюзии имеется симметричный окклюзионный контакт, на пути «скольжения по центру» суперконтакты отсутствуют, центральная окклюзия не смещена во вторичную, вынужденную окклюзию. Таким образом, графическая регистрация движений нижней челюсти дает возможность:
Недостаток метода — уменьшение места для языка. 3.4.2. Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиография) Аксиография — запись траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти. Аксиограф — прибор для проведения аксиографии и записи аксио-грамм. Принцип записи движений нижней челюсти внеротовым способом в трех взаимно перпендикулярных плоскостях представлен на рис. 3.42. Этот прибор применяют для определения шарнирной оси и получения данных, которые могут быть использованы для настройки артикулятора на индивидуальную функцию, для анализа движений нижней челюсти и постановки диагноза у пациентов с симптомами мышечно-суставной дисфункции. Электронные аксиографы дают дополнительную информацию о движении суставных головок в трех плоскостях. Аксиографию используют:
102  Рис. 3.42. Принцип внеротовой регистрации движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на примере аксиотрона — электронной версии к аксиографу «SAM 3». Траектории перемещения левой суставной головки балансирующей стороны (стрелками обозначены направления ее движения вниз и внутрь). 1 — пишущий штифт; 2 — измерительный прибор для регистрации величины смещения балансирующей суставной головки. тех случаях, когда после него должно быть проведено ортодонтиче-ское лечение. Метод аксиографии позволяет: документировать исходное состояние зубочелюстно-лицевой системы, поставить диагноз до начала лечения, проводить динамическое наблюдение в процессе и после лечения; выяснить, почему после предварительного лечения мышеч-но-суставной дисфункции не получен желаемый результат; определить центральное соотношение челюстей. Стоматолог должен защитить себя от проблем, которые, возможно возникнут после проведенного им лечения. Например, пациент может сказать, что «раньше не было щелчков в суставе». Без полного исследования до лечения очень трудно убедить кого-либо, включая пациента, в том, что такая симптоматика была уже до лечения. Механические внеротовые записи грифелем (штифтом) на бумаге (или площадке) осуществляют с помощью аксиографов, причем бумагу для записи укрепляют на лицевой дуге или головной шапочке, а грифель соединяют с нижней челюстью. В настоящее время существует множество механических и электронных аксиографов. Из механиче- 103  Рис. 3.43. Электронный измерительный прибор «Arcus digma» с бесконтактными ультразвуковыми датчиками. а — общий вид; 6 — на дисплее показано движение кинематической оси в сагиттальной (справа и слева) и фронтальной плоскостях. ских можно назвать аксиограф 3 («SAM»), «Arcus pro» («Kavo»), простейший миниаксиограф «Quick» («FAG», Франция) и др. К электронным приборам относятся «Arcus digma» («Kavo») (рис. 3.43), «Cadiax Compact» («Gir-rbach») и др. Сравнительная оценка графических и электронных регистрации движений нижней челюсти показала незначительные отличия [Freesmeyer W., 1993]. Однако электронные записи более наглядны. Аксиограф «Quick-axis». Миниаксиограф «Quick» (Франция) производит запись движений нижней челюсти и регистрацию суставных углов. Прибор состоит из верхней дуги с носовым упором, резиновой тяги на затылке, площадок для записи в проекции ВНЧС параллельно коже лица, а также из нижней регистрационной дуги, которая имеет боко- 104 вой сагиттальный и передний транс-версальный кронштейны. К последнему прикрепляется нижнечелюстная ложка. На конце бокового кронштейна имеется отверстие для пис-чика, который подводят к площадке — диску для записи и закрепляют в нужном положении. Для определения угла Беннетта имеется микрометр. Последовательность подготовки аксиографа к записи:
 в г Рис. 3.44. Последовательность подготовки аксиографа «Quick-Axis» к записи. а — ложка со слепочной массой на нижней челюсти, установлена и закреплена верхняя дуга с дисками — площадками для записи; б — на стержень ложки насажен поперечный кронштейн с боковым сагиттальным кронштейном, на конце которого штифт для записи; в — штифт для записи подведен к диску и закреплен винтом; г — для определения угла Беннетта используют микрометр, который введен в отверстие бокового кронштейна вместо пишущего штифта. реди используют носовой упор. На площадке для записи закрепляют диски с миллиметровыми делениями (рис. 3.44, а); 3) на стержень ложки насаживают поперечный кронштейн, к которому зажимом прикрепляют боковой сагиттальный кронштейн (рис. 3.44, б). Боковой кронштейн имеет телескопическое устройство и винт, с помощью которых писчик подводят к площадке для записи и укрепляют винтом (рис. 3.44, в). Кончик писчика устанавливают на пересечении линий бумажного диска. Для этого используют телескопическое приспособление бокового кронштейна. Стержень писчика выдвигают и ставят на ребро, вводят его в отверстие бокового кронштейна до контакта с диском; 4) нижнюю челюсть исследуемого устанавливают в центральное соотношение с верхней. Из этого положения производят открывание и закрывание рта в пределах 12 мм. При этом конец писчика должен находиться на пересечении линий бумажного диска. Если конец писчика установлен в точку шарнирной оси, то можно за- 105  а б Рис. 3.45. Механический аксиограф «Arcus pro» («Kavo»). а — общий вид; б — момент записи аксиограммы. писывать движения нижней челюсти. Писчик закрепляют на диске винтом, накладывают артикуляционную бумагу. Пациент производит движение нижней челюсти вперед, а затем открывание и закрывание рта. Эти же движения можно проконтролировать без артикуляционной бумаги, чтобы проследить за соответствием пути острия писчика нарисованной линии. Вычисление угла суставного пути. Точку начала движений соединяют с точкой пересечения записанного пути со второй полудугой, продлевают полученную линию до края диска, где указана величина искомого угла. Определение угла Беннетта. Определение угла Беннетта осуществляют с помощью микрометра (рис. 3.44, г), состоящего из барабана и выдвигающейся втулки с нанесенными на нее делениями (в мм), а также блокатора выдвижения втулки. Микрометр вводят в отверстие бокового кронштейна (вместо писчика) так, чтобы его кончик касался диска в точке шарнирной оси; устанавливают на отметке «О», что- бы были видны риски 1 и 2 на кончике штифта. Винт микрометра освобождают и, вращая ручку микрометра по часовой стрелке, слегка нажимая на нее, доводят до контакта с уступом микрометра (белая линия). При этом на штифте видна только отметка «1». Исследуемый устанавливает челюсть в центральное соотношение. Микрометр вводят в отверстие бокового кронштейна до контакта острия с бумагой. Нижнюю челюсть отводят в сторону до первой полудуги диска и блокируют винт микрометра. Микрометр извлекают. Для определения угла Беннетта вращают ручку микрометра по часовой стрелке до контакта с уступом. Один оборот ручки — 1 мм, каждое деление 0,1 мм. С использованием прилагаемой к прибору таблицы переводят миллиметры в градусы. Аксиограф «Arcus pro» («Kavo») записывает движения нижней челюсти и определяет суставные углы одновременно слева и справа. Общий вид аксиографа, подготовленного для записи, и момент записи аксиограммы показаны на рис. 3.45). Принцип действия, строение этого аксиографа во многом сходны 106 с таковыми других аналогичных приборов. В отличие от аксиографа «Quick» флажок для записи движений нижней челюсти аксиографа «Arcus pro» смещается, что позволяет производить раздельную запись движений челюсти. Носовой упор дает возможность фиксировать всю измерительную систему по франкфуртской горизонтали. Сначала определяют шарнирную ось суставной головки: при небольшом открывании и закрывании рта не должно быть поступательного движения нижней челюсти вперед и смещения кончика грифеля. При легком давлении на угол нижней челюсти влево или вправо определяют величину iss. Затем определяют угол Беннетта, направляя рукой движение нижней челюсти в сторону. На бумаге при этом отмечается путь около 6 мм. Шлей-фовая стрелка показывает искомую величину. Для определения угла сагиттального суставного пути регистрационную бумагу извлекают и оценивают с помощью измерительной лупы. Сначала лупу поворачивают до тех пор, пока франкфуртская горизонталь не совпадет с нулевой линией (отмеченной на бумаге), затем определяют искомый угол. Для нахождения угла Беннетта с помощью лупы определяют длину медиотрузионного пути (величина Y). Вторую величину X определяют с помощью шлейфовой стрелки. На основе этих двух величин находят по таблице угол Беннетта. Указанная таблица прилагается к набору «Arcus pro». Таблица предусматривает компенсацию ошибок, которые могут быть обусловлены различной шириной головы пациента. Аксиограф «SAM 3». Как и другие аксиографы состоит из верхней и нижней дуг (рис. 3.46). Он сконструирован так, что произвольная шарнирная ось, необходимая для записи движений нижней челюсти, устанавливается автоматически на расстоянии 10 мм от наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали (рис. 3.47). Кроме того, прибор имеет поперечный задний стержень с головным упором, обеспечивающий расположение шарнирных осей справа и слева на одной линии. Найденная шарнирная ось является отправной точкой всех движений нижней челюсти, записанных с помощью аксиографа. Пишущие штифты аксиографа перед началом записи устанавливают в точку шарнирной оси с помощью направляющих деталей (рис. 3.48). Таким образом, верхнюю дугу аксиографа укрепляют ушными вставками (1) и носовым упором, а нижнюю фиксируют на нижней челюсти посредством ложки. Верхняя дуга имеет пластинку для записи, а нижняя — пишущие штифты, которые перемещаются при движении нижней челюсти. Последовательность установки верхней дуги. Верхние боковые стержни смещают мезиально, чтобы ушные пеллоты вошли в наружные слуховые проходы, и закрепляют винтами. При этом пациент удерживает указательными пальцами установленную пластинку. Регулируют установку носового упора, чтобы вся дуга фиксировалась на голове. Устанавливают вертикальные штифты за ушной раковиной справа и слева. На продольные стержни навинчивают удлинители. Заднюю поперечную штангу устанавливают такой же длины, как переднюю поперечную штангу и надевают на удлинители. Задняя поперечная штанга дополнительно служит для фиксации верхней дуги. Между вертикальными штангами устанавливают головной упор, а затем подводят к коже в области сосцевидных отростков упоры, чтобы они имели плоскостной контакт с кожей. 107  -20 16 Рис. 3.46. Механический аксиограф «SAM 3» (основные детали). а — верхняя дуга — держатель регистрационной площадки: 1 — носовой упор; 2 — передний поперечный стержень; 3 — верхние боковые стержни; 4 — установочная пластинка с ушной оливой и установочным штифтом; 5 — регистрационная пластинка; 6 — вертикальные штифты с опорными приспособлениями для удержания верхней дуги на сосцевидном отростке и голове; 7 — упор на сосцевидный отросток; 8 — головной упор; 9 — удлинитель верхних боковых стержней; 10 — задний поперечный стержень; 11 — затылочная резиновая лента; б — нижняя регистрационная дуга: 12 — фиксирующая ложка; 13 — передний поперечный стержень; 14 — нижние боковые стержни; 15 — дистанционные трубочки; 16 — перекрестный зажим; 17 — штифт — локализатор шарнирной оси; 18 — штифт, отмечающий локализацию шарнирной оси; 19 — регистрирующий штифт; 20 — аналоговый измерительный прибор с пишущим штифтом. тали (нулеые отметки).Поперечный стержень соединяют с сагиттальным стержнем ложки. Боковые стержни фиксируют трубочками на штифтах установочной пластинки верхней дуги. Возможное механическое напряжение снимают легким вращением переднего поперечного стержня. Фиксируют винты, соединяющие передний и боковые стержни нижней дуги (рис. 3.49). Таким образом, регистрационные пластинки стали параллельны, а Установку верхней дуги завершают фиксацией резиновой ленты на затылке, между сосцевидными отростками. Лента проходит в области начала волосистой части головы. |