Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
Рис. 2.10. Анатомический препарат ВНЧС [Bumann A., Lotzmann U., 2000]. Правильное взаимное расположение элементов сустава: головки, диски и ямки. Стрелками обозначена центральная зона диска. тивоположнои стороне — движение вниз, вперед и внутрь. Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависят от правильного расположения комплекса головка—диск—ямка. Капсула сустава — соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы 0,4—1,7 мм. Капсула имеет два слоя: наружный (фиброзный) и внутренний (синовиальный). Наружный слой содержит коллагено-вые и эластические волокна, сосуды и нервы. Наиболее податливым участком суставной капсулы является ее передний отдел, что, очевидно,становится причиной чрезмерных смещений нижней челюсти вперед. Связки сустава подразделяются на внутри- и внесуставные: первые — короткие и тонкие — расположены между диском и капсулой, вторые представлены в основном височно-челюстной связкой (liga-mentumtemporomandibalare), волокна 25 которой, начинаясь от основания скулового отростка, идут вниз и назад, сходясь на наружной и задней сторонах шейки суставного отростка нижней челюсти; часть волокон сращена с капсулой сустава. Две другие связки не имеют прямого отношения к суставу, однако в определенной степени обеспечивают стабилизацию нижней челюсти: первая — клиновидно-челюстная (liqamentumsphenomandibulare) — спускается от угловой ости (spinaanqularis) клиновидной кости к язычку нижней челюсти (linqulamandibulae); вторая — шиловид-но-челюстная (liqamentumstyloman-dibulare) — берет начало от шиловидного отростка (processusstyloide-us) и прикрепляется к заднему краю челюсти вблизи его угла [Тонкое В.М., 1953]. ВНЧС относится к суставам «мышечного типа». Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставной головки, как бы подвешенной в люльке из мышц и связок, зависит от координированной функции жевательных мышц, что в значительной степени определяется состоянием зубных рядов. Корреляция деятельности большого числа различных мышц, имеющих разнообразные функции и обеспечение полной синхронности движений обоих сочленений, осуществляется рефлекторно. Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава. ВНЧС участвует не только в механическом перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий информацию в ЦНС о положении нижней челюсти для управления и регуляции жевательных движений [Kawamura J., Maji-ma Т., 1964]. 26 Кроме того, ВНЧС имеет направ ляющие плоскости для движений нижней челюсти. Резцовое пере крытие обеспечивает передний ограничительный компонент. Определение и установка этих компонентов — основа работы с арти-кулятором. Стабильное вертикальное и трансверсальное положение нижней челюсти зависит от окклю-зионных контактов жевательных зубов, которые препятствуют смещению нижней челюсти, осуществляя «окклюзионную защиту» ВНЧС. Направляющие плоскости зубов влияют на характер окклюзионных движений нижней челюсти. Жевательная нагрузка на ВНЧС. В литературе нет единого мнения о нагрузке на ВНЧС. Одни авторы утверждают, что сустав при жевании испытывает значительные нагрузки, и пытаются это обосновать сомнительными теориями рычагов; другие предполагают, что такие нагрузки незначительны или отсутствуют. Гистологически в строении сустава имеются структуры, которые могут воспринимать жевательную нагрузку:
Основное жевательное давление сустав воспринимает между головкой, диском и бугорком, в направлении вперед и вверх. С одной стороны, эта область по своему гистологическому строению более всего способна противостоять жевательному давлению. С другой стороны, такие особенности строения ВНЧС, как инконгруэнтность, тонкий легко ранимый соединительный хрящ суставных поверхностей, тонкие и короткие внутрисуставные связки, свидетельствуют о том, что ВНЧС не приспособлен к восприятию значительных жевательных нагрузок. Нагрузки на сустав зависят от координированной работы жевательных мышц, состояния окклюзии, сохранности боковых зубов. Важную информацию о состоянии тканей ВНЧС можно получить при томографии сустава в привычной окклюзии, при реоартрографии и особенно при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Результирующая сила жевательной, височной и внутренней крыловидной мышц имеет вертикальное направление вверх в момент приближения нижней челюсти к верхней, а результирующая сила мышц-опускателей — вертикальное направление вниз. Кроме того, мышцы дна полости рта действуют в сагиттальном направлении назад, антагонируют с наружными крыловидными мышцами, смещающими нижнюю челюсть вперед. В условиях такого мышечного равновесия, обеспеченного слаженной координированной работой мышц, основная нагрузка при жевании приходится на пародонт, который регулирует силу мышечных сокращений. Работа мышц, поднимающих нижнюю челюсть, происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям мышц-опускателей нижней челюсти, а также -наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку [Puff А., 1963]. Путем рефлекторной координации мышечной деятельности основная жевательная нагрузка концентрируется в области окклюзионных рабочих контактов, где проприорецептивная чувствительность пародонта регулирует степень жевательного давления на зубы. Сила мышц направлена дистально, поэтому, чем дистальнее расположена пища, тем благоприятнее работа мышц и сильнее жевательное давление. Теоретические и экспериментальные исследования на моделях показали, что при жевании нижняя челюсть действует как общий рычаг с точкой опоры в области пищевого комка. В норме работа мышц регулируется проприорецеп-торами пародонта так, что ВНЧС с обеих сторон выполняет равномерную опорную функцию с незначительной нагрузкой. Функциональное воздействие на сустав от пародонта в норме является подпорого-вым, оно поддерживает гармонию строения тканей сустава. ЭМГ-картина жевательных мышц при произвольном жевании в норме характеризуется перемежающейся активностью одноименных мышц, согласованной функцией мышц-антагонистов и синергистов, четкой сменой фаз активности и покоя в фазе одного жевательного движения. При нарушениях окклюзии от пародонта преждевременно контактирующих зубов идут сигналы в чувствительное ядро тройничного нерва, затем в двигательное ядро и связанный с ним мезэнцефаличе-ский корешок, а от них к жевательным мышцам. Функция жевательных мышц перестраивается для преодоления окклюзионных препятствий. На стороне более благоприятных окклюзионных контактов выше ЭМГ-активность жевательной и височной мышц, а на противоположной стороне — наружной крыловидной мышцы. Формируется односторонний тип жевания. Нижняя челюсть смещается в вынужденную окклюзию, изменяется топография элементов сустава справа и слева. На стороне привычного жевания суставная головка уплощается, смещается вверх, назад и наружу, угол сагиттального сус- 27  Рис. 2.11. Суставные головки при максимальном смыкании зубных рядов в правильном положении (1), при смещении назад и вверх (2), назад (3), назад и вниз (4) в положение привычной вынужденной окклюзии. тавного пути увеличивается, угол бокового суставного пути уменьшается. Наблюдаются сдавление мягких тканей сустава, асептическое воспаление, нарушение кровообращения и трофики. Раздражение нервных элементов капсулы и зади-сковой зоны усиливает эти процессы. На противоположной стороне головка сустава смещается вперед, вниз и внутрь, уплощаются диск и задний скат суставного бугорка, угол сагиттального суставного пути уменьшается, а бокового увеличивается. Происходят перерастяжение мягких тканей сустава, раздражение нервных волокон, расстройство иннервации, кровообращения, деструктивные изменения мягких, а затем и костных тканей сустава (артроз). Факторами, способствующими артрозу данной этиологии, являются врожденное одностороннее укорочение ветви нижней челюсти и суставного отростка, асимметрия положения суставного комплекса по вертикали по отношению к основанию черепа. Эти аномалии могут вызывать нарушения функции и гемодинамики сустава. Афферентные импульсы от сустава поступают в чувствительное, затем в двигательное ядро тройничного нерва, изменяя ЭМГ-актив-ность жевательных мышц, нарушая их координированную функцию [Bessette R. et al., 1971]. Нейромышечная система, предохраняя ткани сустава от чрезмерного сдавления на стороне жевания, обеспечивает повышение активности надподъязычных мышц, удлинение времени рефлекторного торможения активности жевательных мышц (суставно-мышечный рефлекс). Перестройка функции мышц, нарушение гемодинамики и трофики сустава ведут к деформации суставных тканей, что в свою очередь ухудшает кровоснабжение и иннервацию ВНЧС. Возникает своеобразный порочный круг. Окклюзионные нарушения, однако, не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, которая проявляется изменением нервно-мышечной активности всех звеньев этой системы [Korber К., 1971]. В этом отношении важнейший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации зубочелюст-но-лицевой системы. При нарушениях в зубных рядах и жевательных мышцах возникают нефизиологические силы давления и растяжения тканей сустава в виде:
При компрессии наблюдаются сужение суставной щели, травма диска и суставных поверхностей, связки сустава и капсула не испытывают нагрузок. При дистракции, наоборот, происходит расширение суставной щели, а связочный аппарат испытывает нагрузки на растяжение. Эти две формы изменения 28 нагрузки на ВНЧС клинически проявляются различно. Причины компрессии ВНЧС: потеря боковых зубов (опорных зон, врожденная или ятрогенная), их стертость, чрезмерное препарирование жевательных зубов при ортопедических вмешательствах. Если опорные зоны (премоляры и моляры) отсутствуют, происходят дегенеративные изменения диска вплоть до его перфорации, а также деформация костных тканей артикулирующих поверхностей. Компрессия тканей сустава может быть осложнением использования окклюзионных шин с окклюзи-онными накладками на боковые зубы. Выведенные из окклюзии передние зубы вступают в контакт, а боковые зубы внедряются в альвеолы (интрузия) с образованием ступеньки между передней и боковой группами зубов. Компрессия ВНЧС может быть при парафункциях, при аномалиях прикуса II класса II подкласса Энгля с отсутствием контакта передних зубов. Наряду со значительными нагрузками на ткани сустава в статической окклюзии при бруксизме в переднезаднем и боковом направлениях происходит износ диска, суставных поверхностей: истончение, эрозия, склероз. В начальной стадии могут быть только временные ограничения открывания рта, крепитация. В развившейся стадии возникают боли при любых движениях нижней челюсти. Лечение должно включать использование дистракционных шин, физиотерапию для регенерации поврежденных тканей сустава. Причина дистракции ВНЧС — завышение межальвеолярного расстояния на молярах. Преждевременный контакт на молярах преодолевается смешением нижней челюсти кпереди от этого контакта вверх, чтобы достичь множественного смыкания зубов. При этом суставная головка смещается вниз. Клинические проявления: гипермобильность в суставе с максимальным открыванием рта более 50 мм, увеличение амплитуды боковых и передних движений нижней челюсти, угла Беннетта. На рентгенограмме при открывании рта головка располагается кпереди от вершины суставного бугорка. Пациента беспокоят тянущие боли в суставе при смыкании зубных рядов, боль при пальпации сустава перед наружным слуховым проходом (пальпируется капсула сустава), щелчки. Проявления компрессии и дистракции зависят от направления смещения головок, состояния жевательных мышц (см. «Мышечно-суставная дисфункция»). Нередко на одной стороне наблюдается компрессия (привычная сторона жевания), а на другой — дистракция (нерабочая сторона). 2.2. Движения нижней челюсти Акт жевания ничинается с того, что нижняя челюсть сначала опускается и при этом опорные бугорки отходят от фиссур и краевых ямок противолежащих зубов. Затем нижняя челюсть отклоняется в рабочую сторону и дугообразно приближается к верхней. Когда происходит контакт с пищевым комком, нижняя челюсть смещается в противоположную сторону, что обусловливает множественное смыкание зубов. Как только наступает контакт зубов в конце жевательного цикла, рецепторы пародонта посылают сигналы на расслабление мышцам, поднимающим нижнюю челюсть, а затем начинается новый жевательный цикл. Этот защитный механизм препятствует перегрузке пародонта зубов за счет сокращения жевательных мышц. Наибольшая сила сокращения мышц наблюдается не при центральной окклюзии, а до наступления ее. В последний момент, когда происходит множественное смыка- 29  Рис. 2.12. Движения головки ВНЧС при открывании рта (сагиттальная плоскость) [Lang N. et al., 1989]. Объяснение в тексте. ние зубов, скаты их бугорков должны беспрепятственно скользить по окклюзионной поверхности противолежащих зубов, эти бугорки должны проходить «в пролет» между бугорками зубов противоположной челюсти. Основные движения нижней челюсти:
Все эти движения происходят в горизонтальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях. Программа движений нижней челюсти при жевании, разговоре, глотании индивидуальна, подвержена влиянию различных факторов, например стрессу. Движения нижней челюсти настолько разнообразны, что мы можем 30 их изучать только в определенных пространственных границах, которые определяются строением ВНЧС, а при интактных зубных рядах — окклюзионной поверхностью зубов. Выбрав любую точку нижней челюсти, можно проецировать ее перемещение на одну или другую плоскость и таким образом изучить характер индивидуальных движений максимальной амплитуды, т.е. характер «пограничных» движений. Движения нижней челюсти в сагиттальной и вертикальной плоскостях. В норме открывание рта осуществляется при вращательных (шарнирных) и поступательных движениях суставных головок (рис. 2.12). В начале открывания рта из положения центрального соотношения или из задней контактной позиции (окклюзионный аналог центрального соотношения) нижняя челюсть совершает шарнирные движения вокруг оси, проходящей через центры суставных головок («терминальная ширнирная ось»). При вращении суставных головок вокруг этой оси срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной около 12 мм. Эта траектория движения нижней челюсти называется «терминальной дугой открывания и закрывания рта». Дальнейшее открывание рта путем шарнирного движения суставных головок без повреждения тканей позади суставных головок невозможно, поэтому при большем открывании рта начинаются поступательные движения головок (вместе с дисками) вперед и вниз по заднему скату суставных бугорков до установления суставных головок на вершинах суставных бугорков. При этом срединная точка нижних резцов описывает дугу длиной до 50 мм. Дальнейшее запредельное открывание рта может происходить также с небольшим шарнирным движением суставных головок, но это очень нежелательно, так как есть опасность возникновения гипермобильности, дисло-  Рис. 2.13. Движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта в сагиттальной плоскости [Ramfjord S., Ash M., 1992]. В — режущий край центрального резца; С — суставная головка; CR — центральное соотношение челюстей; СО — центральная окклюзия; CR-B — дуга шарнирного движения; Е — положение нижней челюсти при максимально открытом рте; F — крайнее переднее положение нижней челюсти; R — физиологический покой нижней челюсти. кации головок и дисков. Эти, а также многие другие патологические явления наблюдаются при нарушении последовательности шарнирного и поступательного движений суставных головок в начале открывания рта, например в том случае, когда открывание рта начинается с поступательных движений суставных головок, что часто связано с гиперактивностью наружных крыловидных мышц. При закрывании рта в норме движения нижней челюсти осуществляются в обратном порядке: суставные головки смещаются назад и вверх, пока не займут центрическое положение в суставных ямках у основания скатов суставных бугорков. Характер перемещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости можно изучить по смещению средней точки между центральными нижними резцами при открывании и закрывании рта, а также при сме- щении нижней челюсти в центральное соотношение (в заднюю контактную позицию при интактных зубных рядах). Схема таких перемещений хорошо видна на так называемом треугольнике Posselt (рис. 2.13). Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса движения нижней челюсти на контакты зубов показано на рис. 2.14. После достижения первоначального контакта жевательных зубов в центральном соотношении нижняя челюсть совершает движение вперед и вверх в положение центральной окклюзии, в котором происходит максимальный фиссурно-буг-ровый контакт. Величина этого смещения индивидуальна — в среднем 1—2 мм. Это движение называется «скольжением по центру». Оно происходит в срединно-сагитталь-ной плоскости, без боковых смещений при одновременном двустороннем контакте скатов бугорков боко- |