Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
2.1. Основные звенья зубочелюстно-лицевой системы и их функция Каждая группа зубов имеет специфическую функцию и соответствующую форму. Так, передние зубы откусывают пищу, направляют движения нижней челюсти («передний направляющий компонент»), боковые зубы своими бугорками размалывают пищу. Поверхность зубов 18 защищена эмалью — самой твердой субстанцией организма. Наличие бугорков уменьшает жевательную нагрузку на пародонт. Пародонт — функциональная опорно-удерживающая система, осуществляющая эластическое соединение зуба и альвеолярной кости. Между цементом корня и альвеолой расположены периодонтальные волокна, поэтому зуб имеет естественную подвижность (ротационную, горизонтальную и вертикальную). В пародонте находятся рецепторы, кровеносные и лимфатические сосуды, которые реагируют на изменение нагрузки на зуб, «программируют» при этом положение нижней челюсти и активность жевательных мышц. Таким образом, происходит «защита» па-родонта от чрезмерных нагрузок. При отсутствии нагрузки периодонтальные волокна имеют волнистую форму, аксиальные нагрузки распрямляют их, создают равномерное давление на стенки альвеолярной кости (рис. 2.2, а). Боковые нагрузки приводят к тому, что амортизирующие (буферные) свойства волокон в определенных участках «исчерпываются», нагрузка передается на альвеолярную кость. При этом в одних участках возникают силы давления, а в других — натяжения, так как зуб перемещается относительно центра ротации, расположенного в апикальной трети корня (рис. 2.2, б). Кратковременные нагрузки не вызывают патологию пародонта. При продолжительных нагрузках в пародонте возникают необратимые изменения. В пародонте при окклюзионной травме гистологически наблюдаются:
 Рис. 2.2. Аксиальные и боковые нагрузки на зуб и изменения в пародонте. Объяснение в тексте. • пикноз ядер остео-, цементо- и фибробластов. Клинические проявления окклюзионной травмы:
Рентгенологические изменения: расширение периодонтальной щели, разрушение компактной пластинки кости, рентгенопрозрачность области фуркации, верхушки корня и резорбция корня. Челюсти — основа жевательного аппарата. Как и большинство других костей, они состоят из компак- 19  Рис. 2.3. Перегиб зуба и открытие ден-тинных канальцев, в которых проходят отростки одонтобластов [Freesmeyer W., 1993]. Толстой стрелкой обозначено возможное смещение нижней челюсти, горизонтальными стрелками — перемещение зубов в лунках при суперконтакте II класса; вертикальной стрелкой с вестибулярной стороны — силы растяжения; вертикальными стрелками с оральной стороны — силы сжатия твердых тканей зуба.  Рис. 2.4. Контрфорсы челюстей. 20 тного и губчатого вещества, костные балочки последнего имеют функционально ориентированное направление. Изменение направления основной нагрузки на зуб изменяет направление костных балочек. Жевательная нагрузка, возникающая в альвеолярном отростке, способствует формированию в челюстях уплотнений — контрфорсов, имеющих функциональную направленность (рис. 2.4). Через них жевательное давление передается на контрфорсы черепа. Существует эластическая деформация нижней челюсти при нормальной жевательной нагрузке. На рабочей стороне нижняя челюсть изгибается книзу, а на балансирующей — кверху. Это явление больше выражено при дефектах зубных рядов (рис. 2.5). Билатеральная сбалансированная окклюзия естественных интактных зубных рядов в конце жевательного цикла приводит к возникновению преждевременных контактов на балансирующей стороне. Для выявления балансирующих контактов «нагружают» противоположную сторону (накусывание ватного валика в течение нескольких минут). Широкое открывание рта вызывает сужение нижней челюсти в области моляров на 0,3—0,4 мм, при выдвижении нижней челюсти эта величина равна примерно 0,7 мм. Удаление зуба приводит к потере костной ткани, разрыву межзубных связок пародонта, и эти величины возрастают до 2 мм [Motsch A., 1977]. Жевательные мышцы. Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок зависит от координированной функции жевательных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо мышц-поднимателей, выдвигателей и опу-скателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино-ключично-сосцевид- ная, трапециевидная, затылочная) и глоточные (рис. 2.6). Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед. Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы. ЭМГ-активность мышцы наблюдается при движениях вперед, назад и значительных боковых смещениях нижней челюсти. Собственно жевательная мышца имеет прямоугольную форму и состоит из двух частей. Поверхностная часть начинается от нижнего края скуловой дуги, глубокая — от внутренней поверхности и задней части нижнего края скуловой дуги. Обе части прикрепляются у наружной поверхности ветви и угла нижней челюсти. Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние и средние пучки). Равнодействующая всех ее пучков направлена вверх и кзади, а жевательной мышцы вверх и вперед. Эта мышца начинается широким основанием у височной впадины, прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. В отличие от собственно жевательной и внутренней крыловидной мышц, которые обеспечивают силу жевательных сокращений, она координирует положение челюсти при смыкании челюстей, так как ее волокна имеют различное направление. Медиальная крыловидная мышца берет начало в ямке крыловидного отростка основной кости и прикрепляется на внутренней поверхности угла нижней челюсти. Она поднимает нижнюю челюсть, при двустороннем сокращении смещает ее вперед, при одностороннем —  Рис. 2.5. Эластическая деформация нижней челюсти при нагрузке [Motsch A., 1977]. Объяснение в тексте. перемещает челюсть в противоположную сторону. Собственно жевательная и внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении вверх и вперед, вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно исключаются. Таким образом, результирующая сила жевательных мышц имеет вертикальное направление в момент приближения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодействующая этих мышц отклоняется кпереди. Направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти, отличаются разнообразием. Стабилизирующие факторы — окклюзия зубных рядов, ВНЧС, нейромышеч-ная регуляция активности мышц (рис. 2.7). Работа мышц-поднимателей нижней челюсти происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям мышц-опускателей нижней челюсти, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и пре- 21 M.temporalis M.masseter; Pars profunda Capsula articularis M. masseter; Pars superficialis \ M.digastricus; Venter posterior M. digastricus; Venter anterior M. splenius capitis M. levator scapulae Os hyoideum M. omohyoideus; Venter superior Cartilago thyroidea M. sternohyoideus M. trapezius M.skalenus anterior, medius, posterior  M. sternocleidomastoideus M.omohyoideus; Venter inferior  Рис. 2.6. Жевательные и шейные мышцы (а) [Ash M., Ramfjord S., 1995]. Зависимость положения челюсти и окклюзии зубов от состояния жевательных (1), подъязычных (2), мышц выше подъязычной кости (3) и шейных (4) мышц (б) [Lotzmann U., 1998].  дохраняют сустав от вредных толчков и повреждений. Латеральная крыловидная мышца при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в 22 сторону, противоположную сократившейся мышце. Она играет доминирующую роль в смещении челюсти вперед. Эта мышца состоит из верхней и нижней частей. Верхняя часть идет от большого крыла клиновидной кости, нижняя — от наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка и задней поверхности верхней челюсти. Верхняя часть прикрепляется к капсуле сустава и к передней поверхности диска, нижняя — к крыловидной ямке суставного отростка нижней челюсти (рис. 2.8). При двустороннем сокращении эта мышца выдвигает нижнюю челюсть вперед и опускает ее. Верхняя часть активна при движении нижней челюсти вверх, она вращает суставную головку, тянет ее вперед и оттесняет вниз, что предохраняет суставную ямку от толчков и повреждений. Тонус этой мышцы имеет значение для нормального расположения комплекса головка— диск—ямка. Помимо мышц-поднимателей и выдвигателей, в движении нижней челюсти принимают участие мыш-цы-опускатели (челюстно-подъя-зычная, подбородочно-подъязыч-ная, двубрюшная, подбородочно-язычная, подъязычно-язычная). Мышцы-опускатели при сокращении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей мышц-закры-вателей, другие компоненты имеют сагиттальное направление назад. Движения нижней челюсти осуществляются при участии всех мышц: активно сокращаются одни мышцы и пассивно растягиваются их антагонисты, которые в последующий момент, получив нервные импульсы, начинают тоже сокращаться и приводят нижнюю челюсть в исходное положение. Мимические мышцы и мышцы языка в соответствии с расположением и направлением их волокон участвуют в стабилизации окклюзии. Между этими двумя группами мышц существует «нейтральная зона». Если протез расположен не в этой зоне, возникают парафункции  Рис. 2.7. Направления тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. 1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная мышца; 3 — собственно жевательная мышца; 4 — внутренняя крыловидная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — двубрюшная мышца; 7 — подбородочно-подъязычная мышца. языка, щек, губ, возрастает активность мышц, которые пытаются «вытолкнуть» инородное тело и восстановить мышечное равновесие. Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения. При открывании рта до 12 мм  Рис. 2.8. Функции верхней (1) и нижней (2) частей наружной крыловидной мышцы. Объяснение в тексте. Стрелкой показано направление жевательной нагрузки вперед и вверх, на суставной бугорок. 23   Рис. 2.9. Височно-нижнечелюстной сустав (схема). 1 — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — диск; 5 — «задисковая» зона; 6 — капсула; 7 — верхняя и 8 — нижняя части наружной крыловидной мышцы; а — шарнирные, б — поступательные движения [McHorris W., 1997]. в суставе происходят шарнирные движения, центр ротации — шарнирная ось. При дальнейшем открывании рта начинаются поступательные движения: головки скользят (вместе с дисками) по заднему скату суставного бугорка. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относятся, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и характер движений нижней челюсти. Правое и левое сочленения образуют одну систему, и движения в них совершаются одновременно. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок (рис. 2.9). Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер ее в поперечном направлении около 20 мм, в переднезаднем — 10 мм. Внутренний полюс головки расположен листальнее, чем наружный, продольная ось головки находится примерно под углом 10—30° к фронтальной плоскости. Выпуклая поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой по- верхности суставного бугорка, что облегчает всевозможные движения головки и из-за несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки в ямке, обусловливая полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц. Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам:
24 щую суставной головке (рис. 2.10). Однако диск — не стабильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса головка—диск—ямка. Тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов. Суставной диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем — поступательные движения комплекса головка—диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине — поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние в основном располагаются в задней части диска, «задисковой» зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава. Толщина диска в центре 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе — 3 мм. В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на про- |