Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
2.4. Факторы, определяющие рельеф окклюзионной поверхности («факторы окклюзии») Расположение и выраженность опорных бугорков и фиссур боковых зубов, а также рельеф небной поверхности верхних и вестибулярной поверхности нижних передних зубов, окклюзионные контакты в положениях боковых и передней окклюзии зависят от индивидуальных факторов. К ним относятся:
 Рис. 2.24. Окклюзионная плоскость между резцовой точкой и дистально-щечными бугорками вторых моляров. Чем меньше высота и выпуклость заднего ската суставного бугорка, тем медленнее выходят из контакта боковые зубы при движениях нижней челюсти, направляемых зубами. Для предотвращения перегрузки пародонта и окклюзионных препятствий бугорки зубов должны быть более плоскими, а фиссуры неглубокими. При значительной высоте и выпуклости суставного бугорка и большом угле сагиттального суставного пути бугорки боковых зубов должны иметь более крутые скаты, а ямки должны быть глубокими (рис. 2.25). Плоскому суставному бугорку соответствуют небольшое резцовое перекрытие, плоские бугорки боковых зубов; при отвесном суставном бугорке наблюдаются значительное резцовое перекрытие и высокие бугорки боковых зубов (рис. 2.26). Во время выдвижения нижней челюсти вперед и в сторону размыкание боковых зубов зависит от степени наклона скатов суставных бугорков к протетической плоскости, т.е. от величины углов суставных путей: чем больше величина этих углов, тем больше разобщение боковых зубов в передней окклю- 39  Рис. 2.25. Зависимость степени выраженности наклона заднего ската суставного бугорка, резцового перекрытия и высоты бугорков боковых зубов. а — при плоском суставном бугорке небольшое резцовое перекрытие, плоские бугорки боковых зубов; б — при отвесном суставном бугорке значительное резцовое перекрытие и высокие бугорки боковых зубов. зии, боковых зубов балансирующей стороны в боковой окклюзии. Для того чтобы не было потенциально патологических окклюзион-ных контактов в боковой окклюзии  Рис. 2.26. Соответствие величин углов сагиттальных суставного и резцового путей обеспечивает нормальные функциональные нагрузки на ВНЧС и паро-донт. на балансирующей стороне, нужно эффективное «клыковое ведение» на рабочей стороне или наличие высоких бугорков на боковых зубах рабочей стороны при «групповой направляющей фукции». При значительно выраженном отвесном скате суставного бугорка можно моделировать более высокие бугорки и глубокие ямки, не опасаясь образования бугорковых суперконтактов; при плоских суставных бугорках — плоские бугорки и мелкие ямки боковых зубов. При отсутствии эффективного «клыкового ведения» и недостаточной выраженности бугорков рабочей стороны возникают патологические контакты зубов на балансирующей стороне. При отсутствии достаточного резцового перекрытия, резцового пути, размыкающего боковые зубы, в передней окклюзии будет наблюдаться контакт боковых зубов, что является предрасполагающим фактором для возникновения патологической стертости зубов и брук-сизма. Такие контакты целесообразны только на протезах при полном отсутствии зубов, так как они обеспечивают стабилизацию протезов во время жевания. Горизонтальное и вертикальное резцовое перекрытие и положение передних зубов существенно влияют на окклюзию боковых зубов. Чем больше расстояние между резцами по горизонтали, тем ниже должны быть бугорки премоляров и моляров. При большом вертикальном перекрытии можно моделировать более высокие бугорки боковых зубов. Соотношение кривой Шпее и сагиттального суставного пути влияет на окклюзию боковых зубов: чем ниже выражена эта кривая, тем меньше должны быть бугорки моляров, чтобы избежать окклюзион-ной интерференции при передней окклюзии. Характер начального перемещения суставной головки балансирующей стороны зависит от расстоя- 40  Рис. 2.27. Влияние выраженности сагиттальной компенсаторной кривой (а) на рельеф окклюзионной поверхности (б). Объяснение в тексте. ния между медиальной стенкой суставной ямки и суставной головкой. При большом начальном чисто боковом движении (immediate side shift) бугорки нужно моделировать округло-плоскими, а небную поверхность резцов верхней челюсти — с более вогнутой площадкой для движения нижних резцов. Если расстояние между медиальной стенкой суставной ямки и суставной головкой маленькое, суставная головка балансирующей стороны уже в начале движения смещается вниз вперед и внутрь (прогрессивное смещение головки). При этом бугорки можно моделировать более высокими, а небную поверхность верхних резцов менее вогнутой. Если направление начального движения Беннетта не учитывать, возникнут окклюзионные препятствия, поэтому в артикуляторе должна быть предусмотрена имитация начального бокового компонента этого движения [Mohl N., Zarb G., Carls-son G., Rugh J., 1990]. Чем больше боковое движение нижней челюсти и угол Беннетта, тем более плоскими должны быть бугорки зубов и мельче их фиссуры, тем больше должна быть выражена небная вогну- тость передних верхних зубов. Движение Беннетта — самый важный определяющий фактор окклюзии. При записи движений нижней челюсти H.Lundeen (1974) обнаружил, что угол Беннетта во всех случаях примерно одинаковый и равен 5—10°, а траектория движения разная; трансверсальное перемещение (immediate side shift) чаще всего не превышает 0,5 мм. Чем больше это перемещение, тем больше должно быть расстояние между наружными и внутренними бугорками зубов рабочей стороны, тем более вогнутой должна быть площадка на небной поверхности верхних резцов. Другими словами, при большей свободе боковых движений в суставе должна быть большая свобода при движении бугорков зубов в фиссурах. Это относится к тем случаям, когда в боковых окклюзиях имеются групповые контакты зубов. По возможности нужно создавать в боковых и передней окклюзиях «клыко-вое и резцовое ведение», при котором разобщаются боковые зубы. Важный фактор окклюзии — выраженность компенсаторных кривых. Сагиттальная окклюзионная кривая (рис. 2.27, а) проходит от режу- 41  Рис. 2.28. Влияние межкондиллярного расстояния и расстояния от шарнирной оси до зубов на окклюзионные контакты в боковых окклюзиях. а — в плоскостном артикуляторе; б — в полурегулируемом. А—М — пути движения бугорков балансирующей стороны; А|—Mi — пути движения бугорков рабочей стороны. щих краев нижних резцов по вершинам вестибулярных бугорков нижних премоляров и моляров. Чем больше выражена кривая, тем более плоскими должны быть бугорки, так как при выдвижении нижней челюсти вперед происходит незначительное удаление боковых верхних и нижних зубов друг от друга. Плоская кривая должна соответствовать высоким бугоркам и глубоким фиссурам (рис. 2.27, б). Трансверсальная окклюзионная кривая (кривая Уилсона) образуется за счет того, что вестибулярные бугорки нижних зубов выше, чем лингвальные. Эта кривая проходит в трансверсальной плоскости по бугоркам нижних зубов. При отсутствии «резцового и клыкового ведения» слишком большой язычный наклон верхних моляров возникает при гипербалансирующих контактах. Соответственно слишком длинные щечные бугорки верхних зубов являются причиной образования преждевременных контактов на рабочей стороне. Чем больше расстояние между резцами 42 верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении (например, при II классе I подклассе Энг-ля), тем позднее наступит контакт резцов в передней окклюзии, поэтому бугорки и фиссуры должны быть плоскими, как при прямом прикусе и незначительном резцовом перекрытии. При значительном вертикальном резцовом перекрытии (II класс II подкласс Энгля) могут быть высокие бугорки и глубокие ямки. Величина резцового перекрытия, угол сагиттального резцового пути находятся в прямой зависимости от величины сагиттального суставного угла, поэтому форму и положение резцов и клыков нельзя изменять произвольно (например, по эстетическим соображениям). Чем ближе расположена окклюзионная плоскость к сагиттальному суставному пути, тем меньше должны быть выражены бугорки зубов, мельче их ямки, и наоборот. Чем больше межкондиллярное расстояние, тем ближе кпереди расположены рабочие и нерабочие пути дви- жения бугорков верхних зубов и больше должна быть выражена вогнутость небной поверхности верхних резцов. От межкондиллярного расстояния зависит положение зубов по отношению к центрам вращения головок, а следовательно, и пути движения бугорков рабочей и нерабочей сторон по соответствующим поверхностям верхних зубов. Плоскостной нерегулируемый артикулятор позволяет производить симметричные боковые перемещения нижних зубов по отношению к верхним, что не соответствует характеру перемещения зубов в полости рта, особенно на балансирующей стороне. Протез, изготовленный в таком артикуляторе, может создать окклюзионные интерференции на балансирующей стороне (рис. 2.28). ' Поскольку многие факторы окклюзии трудно определить и учесть в клинической практике, можно рекомендовать следующий вариант функциональной окклюзии: создание стабильной опоры боковых зубов в центральной окклюзии и «клыкового ведение» с моментальным разобщением боковых зубов в эксцентрических окклюзиях. 2.5. Основы окк.но (ионной диагностики С точки зрения окклюзионной диагностики, определения показаний к окклюзионной коррекции целесообразно рассмотреть такие понятия, как «идеальная», «нормальная», «приемлемая» и «неприемлемая» окклюзии. В положении центральной окклюзии возможны следующие разновидности окклюзионных контактов:
ты бугорков не только с фиссурами, но и с краевыми ямками рядом стоящих зубов; • контакт по типу «зуб — зуб» — контакты только бугорков и фиссур. Плоскостные контакты — признак стертости зубов, повышенной активности мышц. При этом уменьшается эффективность жевания, увеличиваются нагрузки на паро-донт, жевательные мышцы, теряется стабильное положение нижней челюсти. Такие контакты, однако, не во всех случаях являются патологическими. Для идеальной стабильной окклюзии характерны следующие признаки:
43   Рис. 2.29. Стабильная окклюзия при равномерных и одновременных контактах опорных бугорков верхних (небных) и нижних (щечных) зубов с противолежащими центральными и краевыми ямками (показано стрелками) [Motsch A., 1977]. а — вид спереди; б — вид сзади; в — вид с язычной стороны.  Рис. 2.30. Точечные ок-клюзионные контакты бугорков и фиссур. а — контакты опорных (щечных) бугорков нижних зубов и соответствующих им краевых ямок и центральных фиссур верхних зубов; б — контакты опорных (небных) бугорков верхних зубов и соответствующих им краевых ямок и центральных фиссур нижних зубов. Опорные бугорки обозначены черными кружочками, их контакт на противолежащих зубах — белыми. 44   0,5—1 мм по срединно-сагитталь-ной линии (рис. 2.30);• двусторонний контакт жевате льных зубов в положении централь ного соотношения челюстей (скаты бугорков), а последующее «скольже ние по центру» происходит без бо кового смещения нижней челюсти. Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии показано на рис. 2.31;
б Рис. 2.31. Положение опорных бугорков, соответствующих фиссур и краевых ямок в норме при центральной окклюзии [Mohl N. et al., 1990]. а — верхняя челюсть; б — нижняя.
 Рис. 2.32. Соотношение первых правых моляров в трансверсальной плоскости при стабильной (1, 2, 3) и нестабильной (4, 5) окклюзиях.
|