Текстовый документ OpenDocument (2). Литература для слушателей системы последипломного образования В. А. Хватова клиническая гнатология
 Скачать 5.23 Mb.
|
|
31  Рис. 2.14. Влияние положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти (а) на контакты зубов (б). А] — фиссурно-бугорковое смыкание боковых зубов при совпадении шарнирной оси ВНЧС (О)) и дуги шарнирного движения (А) артикулятора; Б) — точечный контакт боковых зубов при произвольном положении шарнирной оси (Oi) и дуги шарнирного движения (Б) окклю-датора, расположенной кзади от дуги шарнирного движения нижней челюсти пациента; В — схема движений нижней челюсти в сагиттальной плоскости [Posselt U., 1958]: 1 — центральное соотношение челюстей, задняя контактная позиция; 2 — центральная окклюзия; 3 — передняя окклюзия в положении резцов «встык»; 3—4 — крайне переднее движение; 5 — положение максимально открытого рта; 1—6 — дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта; 7 — положение физиологического покоя нижней челюсти. вых зубов. Односторонний контакт при «скольжении по центру» рассматривается как преждевременный (окклюзионная интерференция), способный при закрывании рта отклонять нижнюю челюсть в сторону. Смещение нижней челюсти из положения центрального соотношения в положение центральной окклюзии сопровождается движением суставных головок вниз и вперед по задним скатам суставных бугорков. Выдвижение нижней челюсти вперед при сомкнутых зубах из центральной окклюзии в переднюю осуществляется за счет сокращения латеральных крыловидных мышц с двух сторон. Это движение направляется резцами. Если нижние резцы в центральной окклюзии контактируют с небными поверхностя- 32  Рис. 2.15. Разобщение боковых зубов при переходе челюсти из положения центральной в положение передней окклюзии при эффективном резцовом ведении [McHorris W., 1997]. ми верхних резцов, выдвижение нижней челюсти вперед из этого положения вызывает дизокклюзию боковых зубов. Путь, который проходят нижние резцы по небным поверхностям верхних резцов, называется сагиттальным резцовым, а угол между этим путем и камперов-ской горизонталью — углом сагиттального пути. При этом движении суставные головки перемещаются вперед и вниз по скатам суставных бугорков — сагиттальный суставной путь, а угол между ним и камперов-ской горизонталью называется углом сагиттального суставного пути. Эти углы и их индивидуальное определение у каждого больного используют для настройки артику-лятора — прибора, имитирующего движения нижней челюсти. Из положения покоя нижняя челюсть при закрывании рта переходит в положение центральной окклюзии, а не в положение центрального соотношения, поэтому положение покоя может быть использовано только при определении центрального соотношения челюстей по вертикали. О величине углов сагиттальных суставных и резцовых путей существуют разные мнения. По А. Гизи, эти углы равны 30 и 60°; по McHorris — 30 и 35° относительно кампе-ровской горизонтали. Какой гнатологический смысл в том, что угол сагиттального суставного пути меньше угла сагиттального резцового пути? Если бы эти углы были равны, то при переходе нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение передней окклюзии суставная головка совершала бы только скользящие поступательные движения вперед и вниз по скату суставного бугорка с сохранением контакта боковых зубов. Такая окклюзия предрасположена к брук-сизму и рекомендуется только при протезировании беззубых челюстей. При неравенстве углов передние зубы разобщают боковые, а в суставе осуществляются комбинированные движения. Наряду с поступательными движениями в верхнем отделе сустава происходят вращательные (шарнирные) движения в нижнем его отделе (рис. 2.15). Причем, чем больше угол сагиттального суставного пути, тем больше угол сагиттального резцового пути. Движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение Беннетта). Особенность боковых движений нижней челюсти в том, что на рабочей и балансирующих сторонах происходят различные движения суставных головок. Из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне сме- 33  Рис. 2.16. Движения нижней челюсти влево в горизонтальной плоскости. А—Б — исходное положение челюсти (обозначено пунктиром); А(—Б[ — положение челюсти при смещении влево; Б—Б] — движение Беннетта; В — угол Беннетта (пунктиром обозначено «начальное боковое движение»); а — «окклюзионный компас» — путь, который описывает опорный небный бугорок верхнего левого первого моляра на окклюзионной поверхности нижнего первого левого моляра: Д — движение вправо; Г — движение влево; Е — переднее движение. щения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также движение Беннетта. Это боковое движение может сочетаться с небольшим перемещением головки вперед, назад, вверх или вниз. На противоположной, балансирующей стороне (сторона медиотрузии) суставная головка смещаетая внутрь (медиально), т.е. в направлении к серединной линии, а также вперед и вниз. Угол между этим путем перемещения головки и сагиттальной плоскостью — угол Беннетта. Чем больше этот угол, тем больше амплитуда бокового смещения суставной головки балансирующей стороны (рис. 2.16). По А.Гизи, этот угол ра- 34 вен в среднем 18—20°, однако в настоящее время многие авторы считают, что он не более 10°. Поскольку суставная ямка не имеет правильной сферической формы, а между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой ямки есть свободное пространство, в начале движения суставной головки балансирующей стороны возможно трансверсальное перемещение, которое обозначается как непосредственное боковое движение (immediat side shift). Боковой компонент движения Беннетта может быть слабо выражен («прогрессивное движение»), может быть выражен только в начале движения (ealy side shift), а может быть распределен равномерно на всем протяжении последнего (distributed side shift) [Lotzmann U., 1998]. Индивидуально угол Беннетта и характер бокового смещения определяют с помощью аксиографии. В среднем iss равен 1 мм. Движение суставных головок оказывает значительное влияние на окклюзионные контакты зубов, что имеет большое значение для моделирования окклюзионной поверхности. Особенности бокового движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости можно изучить с помощью внутриротовой регистрации «готического угла» — функциогра-фии (рис. 2.17). На функциограмме вершина угла соответствует положению центрального соотношения. Стороны угла соответствуют траектории вращения срединной точки нижних резцов вокруг вертикальных осей суставных головок во время правого и левого боковых движений нижней челюсти. Запись готического угла используют для определения центрального соотношения челюстей и центральной окклюзии. Движения нижней челюсти во фронтальной плоскости. Путь пе-  ремещения средней точки между нижними центральными резцами при движении нижней челюсти вправо и влево, при максимальных движениях во фронтальной плоскости в норме представлен на рис. 2.18. Видны одинаковые амплитуды движений вправо и влево от срединно-сагиттальной линии, открывание и закрывание рта по средней линии без боковых отклонений. На характер движений нижней челюсти в значительной степени влияют изменения в зубных рядах и окклюзии. Так, например, отсутствие одного зуба ведет к нарушению симметричности движений вправо и влево, искривлению их траектории. И наоборот, характер окклю-зионных контактов влияет на движение нижней челюсти. 2.3. Окклюзионная поверхность (морфологические и функциональные особенности) Окклюзионная поверхность естественных зубов — часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Она характеризуется анатомическими особенностями, генетически приспособленными для функции. Окклюзионная поверхность имеет следующие элементы: вершины бугорков, их основания, скаты, гребни, треугольные валики скатов бугорков и ограничивающие так называемый окклюзионный стол краевые ямки, центральные и дополнительные фиссуры (рис. 2.19). Внутренние скаты бугорков зубов обращены к центральной фиссуре. Бугорки зубов — основной элемент окклюзионной поверхности. Их расположение определяет форму зуба. Каждый бугорок имеет основание, вершину и скаты. Вершина бугорка каждого зуба немного смещена к середине жевате-  Рис. 2.17. Движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (запись готического угла). а — вершина готического угла соответствует центральному соотношению челюстей (при бугорковых контактах боковых зубов); б — точка центральной окклюзии расположена на 0,5—1,5 мм кпереди от вершины готического угла (при фиссурно-бугорковых контактах боковых зубов); 1 — центральная окклюзия; 2 — центральное соотношение челюстей; 3 — движение нижней челюсти вперед; 4, 5 — боковые движения нижней челюсти.  Рис. 2.18. Боковые движения нижней челюсти во фронтальной плоскости. 1 — центральная окклюзия; 2 — центральное соотношение челюстей; 3 — максимальное открывание рта; 1—3 — срединно-сагит-тальная линия; 4 — контакт клыков в боковых окклюзиях слева или справа; 5 — максимальное смещение нижней челюсти влево или вправо. 35   Рис. 2.19. Морфология окклюзионной поверхности верхнего премоляра (а) и центрального резца (б) [Hohmann A., Hielscher W., 1993]. а: 1 — вершина небного бугорка; 2 — треугольный валик внутреннего ската бугорка; 3 — центральная фиссура; 4 — краевая ямка; 5 — гребень бугорка; 6 — вершина щечного бугорка; 7 — краевой валик по периферии окклюзионной поверхности; 8 — наружный скат бугорка; 9 — основание бугорка; б: 1 — режущий край; 2 — зубной бугорок; 3 — срединный валик; 4, 5 — мезиальный и дистальный краевые валики; 6 — ямки.  льной поверхности. Вершины всех бугорков соединены краевым валиком, который ограничивает окклю-зионную поверхность по периферии. Поперечный наибольший диаметр зуба в 2 раза больше диаметра окклюзионной поверхности (рис. 2.20). От вершины бугорка зуба к середине его жевательной поверхности проходят треугольные валики. По этим выпуклым валикам — гребням бугорка — скользят противолежащие окклюзионные поверхности. Рис. 2.20. Окклюзионные поверхности, скаты бугорков, «окклюзионный стол» верхнего правого премоляра. В — наружная, вестибулярная; Д — дисталь-ная; М — мезиальная; Н — оральная поверхность зуба; 2, 1 — мезиальные и дистальные скаты щечного бугорка; 4, 3 — мезиальные и дистальные скаты небного бугорка; 5, 6, 7, 8 — внутренние скаты бугорков; 9, 10 — краевые ямки. Между вершинами бугорков и центром зуба — треугольные валики скатов бугорков. Внутренние скаты бугорков 5, 6, 7, 8, ограниченные краевым валиком, — «окклюзионный стол». Скаты бугорков, обращенные к центральной фиссуре, обозначают как внутренние, а расположенные орально и вестибулярно как наружные. В аппроксимальных областях зуб имеет мезиальные и дистальные краевые ямки. Краевые ямки двух рядом расположенных зубов образуют ямку для бугорка зуба-антагониста. Центральная фиссура разделяет щечные и язычные бугорки зубов. В центральной и дополнительных фиссурах сходятся скаты и гребни основных бугорков. Окклюзионная (небная) поверхность верхних резцов и клыков с 36 мезиальнои и дистальной сторон имеет два краевых валика, которые в нижней трети зуба соединяются зубным бугорком. Между серединой режущего края и этим бугорком располагается срединный небный валик, по обе стороны которого имеются бороздки. Зубной бугорок — наиболее выпуклая часть зуба — место окклюзионных контактов. Щечные бугорки нижних и небные верхних жевательных зубов называются опорными, так как они раздавливают пищу, определяют характер перемещений нижней челюсти в пределах окклюзионного поля, перераспределяют жевательные силы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была по оси зуба. Язычные бугорки нижних и щечные верхних жевательных зубов называются неопорными, «защитными». В центральной окклюзии они имеют легкий контакт с антагонистами или, по мнению ряда авторов, не имеют такого контакта. Эти бугорки осуществляют функцию разделения пищи, создают на своих скатах скользящие поверхности для антагонистов, при жевании защищают язык и щеки от попадания их между зубами. Точечные (не плоскостные) множественные, равномерные контакты антагонирующих зубов — самая благоприятная для функции жевания форма окклюзии, которая должна создаваться при моделировании окклюзионной поверхности (рис. 2.21). При этом возможна обработка пищи любой консистенции, жевательное давление распределяется по оси зубов, нагрузка на пародонт минимальна, небольшие точечные контакты уменьшают стирание жевательных плоскостей. Контакт бугорков и фиссур по принципу «пестик в ступке» создает стабильность нижней челюсти в положении центральной окклюзии, не препятствует перемещению нижней  Рис. 2.21. Точечные окклюзионные контакты бугорков и фиссур зубов верхней и нижней челюстей. Кружочки — опорные щечные бугорки нижних зубов и соответствующие контакты с зубами верхней челюсти; черные точки — опорные небные бугорки верхних зубов и соответствующие контакты с зубами нижней челюсти. челюсти в пределах окклюзионного поля. Существуют два способа моделирования окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии 37   Рис. 2.22. Три варианта соотношения бугорков и ямок в положении центральной окклюзии. а — «свободная центральная окклюзия»: вершины бугорков в контакте с дном ямок, свободные пространства вокруг бугорков, аксиальные нагрузки на пародонт обозначены стрелками; б — точечные контакты скатов бугорков: возможны горизонтальные нагрузки на пародонт, вершины бугорков не подвержены стиранию: 1, 2, 3 — классы окклюзионной поверхности; в — «лингвализированная окклюзия» (используют при протезировании на импланта-тах).  (рис. 2.22): трехточечные контакты скатов опорных бугорков и контакт вершин бугорков с фиссурами и краевыми ямками. Второй метод легче осуществим, исключает горизонтальную нагрузку, возникающую между внутренними скатами опорных бугорков, однако при его применении возрастает опасность чрезмерного стирания вершин бугорков. Если обозначить путь движения каждого опорного бугорка в соответствующей ямке или фиссуре противолежащего зуба из положения центральной в положение передней окклюзии, в рабочую и балансирующую стороны, получится траектория основных движений нижней челюсти, так называемый окклюзионный компас (рис. 2.23). На зубах верхней челюсти путь переднего движения Рис. 2.23. Траектории основных движений нижней челюсти [по R. Marxkors, 1993]. а — «окклюзионный компас» на верхних первых молярах; б — «окклюзионные компасы» на зубах нижней челюсти — зеркальное отображение таковых на зубах верхней челюсти. Черная линия — путь переднего движения; синяя — путь рабочего движения; зеленая — путь балансирующего движения; красные точки — центральная окклюзия. 38 бугорков нижних зубов направлен вперед, а на зубах нижней челюсти — назад. Движение опорного бугорка в рабочую сторону перпендикулярно пути переднего движения, а движение опорного бугорка в балансирующую сторону направлено под углом -45° к пути переднего движения. Следовательно, бугорки каждого зуба должны быть так расположены, чтобы при боковых движениях нижней челюсти проходили «в пролет» между бугорками противолежащих зубов и чтобы не было окклюзионных препятствий на рабочей и балансирующей сторонах. Если окклюзионная поверхность зубов утрачена (отсутствие зубов), при ее восстановлении используют окклюзионную плоскость, проходящую через 3 точки: контакт нижних центральных резцов (резцовая точка) и вершины дистально-щечных бугорков вторых нижних моляров. Эта плоскость параллельна кампе-ровской горизонтали и используется для установки модели нижней челюсти в артикулятор по средним данным (с помощью, например, балансира) (рис. 2.24). |