Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
Причины мукоидного набухания разнообразны; большое значение в его развитии имеет гипоксия. Мукоидное набухание встречается при инфек- ционных и аллергических заболеваниях, ревматических болезнях, атеросклеро- зе, эндокринопатиях и др. Исход может быть двояким: полное восстановление ткани или переход в фибриноидное набухание. Значение мукоидного набухания состоит в нарушении функции органа, в котором оно развивается (например, нарушения функции сердца в связи с развитием ревматического эндокардита — вальвулита). Фибриноидное набухание (фибриноид) Фибриноидное набухание — глубокая и необратимая дезорганиза- ция соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основ- ного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида. Фибриноид представляет собой сложное вещество, в состав которого входят белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон, основ- ного вещества и плазмы крови, а также клеточные нуклеопротеиды. Гистохи- мически при различных заболеваниях фибриноид различен, но обязательным компонентом его является фибрин (рис. 11) (отсюда и термины «фибри- ноидное набухание», «фибриноид»). Микроскопическая картина: при фибриноидном набухании пучки коллаге- новых волокон, пропитанные белками плазмы, становятся гомогенными, образуя с фибрином нерастворимые прочные соединения, они жадно воспри- нимают кислые красители — эозинофильные, пикрофуксином окрашиваются в желтый цвет, резко ШИК-положительны и пиронинофильны при реакции Браше, а также аргирофильны при импрегнации солями серебра. Метахрома- зия соединительной ткани при этом не выражена или выражена слабо, что объясняется деполимеризацией гликозаминогликанов основного вещества. В исходе фибриноидного набухания иногда развивается ф и б р и - ноидный некроз, характеризующийся полной деструкцией соединитель- ной ткани. Вокруг очагов некроза обычно выражена реакция макрофагов. Внешний вид различных органов и тканей, где встречается фибриноидное набухание, мало изменяется, характерные изменения обнаруживаются обычно лишь при микроскопическом исследовании. Причины фибриноидных изменений разнообразны. Среди них наибольшее значение имеют: инфекционно-аллергические (например, фибриноид сосудов при туберкулезе с гиперергическими реакциями), аллергические и аутоиммун- зз  Рис. 11. Фибриноидное набухание. а — фибриноидное набухание и фибриноидный некроз капилляров почечных клубочков (системная красная волчанка); б — электронограмма: в фибриноиде среди набухших, потерявших поперечную исчерченность коллагеновых волокон (КлВ), массы фибрина (Ф). х 35000 (по Гизекингу). ные (фибриноидные изменения соединительной ткани при ревматических болез- нях; капилляров почечных клубочков при гломерулонефрите), ангионевроти- ческие (фибриноид артериол при гипертонической болезни и артериальных ги- пергензиях). В таких случаях фибриноидное набухание имеет распростра- ненный (системный) характер. В качестве проявления воспаления, особенно хронического, фибриноидное набухание возникает местно (фибриноид в червеобразном отростке при аппендиците, в дне хронической язвы желудка, трофических язв кожи и т. д.). В исходе фибриноидных изменений развивается некроз, замещение очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалиноз. Значение фибриноидного набухания огромно. Оно ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции органа (например, острая почечная недо- статочность при злокачественной гипертонии, характеризующейся фибри- ноидным некрозом артериол клубочков). Гиалиноз При гиалинозе (от греч. hyalos — прозрачный, стекловидный), или гиалиновой дистрофии, в соединительной ткани образуются одно- родные полупрозрачные плотные массы (гиалин)2 напоминающие гиалиновый хрящ. Появление в цитоплазме гиалиновых капель (гиалиново-капельная ди- строфия) к гиалинозу отношения не имеет. Гиалин — это фибриллярный белок, в образовании которого большая роль принадлежит белкам плазмы, в частности фибрину. При иммуногистохимиче- ском исследовании в гиалине обнаруживают не только фибрин, но и компо- ненты иммунных комплексов (иммуноглобулины, фракции комплемента), а также липиды. Гиалиновые массы устойчивы по отношению к кислотам, 34 щелочам, ферментам, хорошо окрашиваются кислыми красителями (эозин, кислый фуксин), пикрофуксином окрашиваются в желтый или красный цвет, ШИК-положительны. Механизм гиалиноза сложен. Ведущими в его развитии являются деструк- ция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метабо- лическими и иммунопатолотическими процессами. С плазморрагией связаны пропитывание ткани белками плазмы и адсорбция их на измененных волок- нистых структурах с последующей преципитацией и образованием белка — гиалина. Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазмати- ческого пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления, некроза, склероза. Классификация гиалиноза. Различают гиалиноз сосудов и гиалиноз соб- ственно соединительной ткани. Каждый из них может быть распростра- ненным(системным) и местным. Гиалиноз сосудов. Гиалинозу подвергаются преимущественно мел- кие артерии и артериолы. Ему предшествует повреждение эндотелия, аргиро- фильных мембран и гладкомышечных клеток стенки и пропитывание ее плаз- мой крови. Микроскопическая картина: гиалин выпадает в субэндотелиальном про- странстве, гиалиновые массы оттесняют кнаружи и разрушают эластическую пластинку, ведут к истончению средней оболочки, в результате чего арте- риолы превращаются в утолщенные плотные стекловидные трубочки с резко суженным или полностью закрытым просветом (рис. 12). Гиалиноз мелких артерий и артериол носит системный характер, но наибо- лее выражен в почках, головном мозге, сетчатке глаза, полжелудочной желе- зе, коже. Он особенно характерен для гипертонической болезни и гипертони- ческих состояний (гипертонический артериологиалиноз), диабетической ми- кроангиопатии (диабетический артериологиалиноз) и заболеваний с наруше- ниями иммунитета. Как физиологическое явление местный гиалиноз артерий наблюдается в селезенке взрослых и пожилых людей, отражая функцио- нально-морфологические особенности селезенки как органа депонирования крови. Сосудистый гиалин — вещество гематогенной природы. В его образовании играют роль не только гемодинамические и метаболические, но и иммунные механизмы. Руководствуясь особенностями патогенеза гиалиноза сосудов, вы- деляют 3 вида сосудистого гиалина: 1) простой, возникающий вследствие инсудации неизмененных или малоизмененных компонентов плазмы крови; встречается чаще при гипертонической болезни доброкачественного те- чения, атеросклерозе и у здоровых людей; 2) л и п о г и а л и н, содержащий липиды и В-липопротеиды; обнаруживается чаще всего при сахарном диабете; 3) сложный гиалин, строящийся из иммунных комплексов, фибрина и разрушающихся структур сосудистой стенки (см. рис. 12), характерен для болезней с иммунопатологическими нарушениями, например для ревматиче- ских заболеваний. Гиалиноз собственно соединительной ткани. Развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами. Микроскопическая картина: соединительнотканные пучки разбухают, те- ряют фибриллярность и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу; клеточные элементы сдавливаются и подвергаются атрофии. Подобный механизм развития системного гиалиноза соединительной ткани особенно часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (рев- матические болезни). Гиалиноз может завершать фибриноидные изменения 35  Рис. 12. Гиалиноз сосудов селезенки. а — стенка центральной артерии фолликула селезенки представлена гомогенными гиалиноподобными массами; 6 — фибрин среди гиалиновых масс при окраске по методу Вейгерта; в — фиксация в гиалине иммуноглобулина класса G (антитело) иммунных комплексов; люминесцентный микроскоп; г — электро- нограмма: массы гиалина (Г) в стенке аргериолы; Эn — эндотелий; Пр — просвет артериолы. х 15000. в дне хронической язвы желудка, в червеобразном отростке при аппенди- ците; подобен механизму местного гиалиноза в очаге хронического вос- паления. В качестве своеобразного исхода склероза гиалиноз имеет в основном так- же местный характер: он развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, сосудистой стенке при атеросклерозе, инволюционном склерозе ар- терий, при организации тромба,в капсулах(рис. 13), строме опухоли и т. д. В основе гиалиноза в этих случаях лежат нарушения обмена в соединительной ткани. Подобный механизм имеет гиалиноз некротизированных тканей и фи- бринозных наложений. Внешний вид органов при гиалинозе обычно сохранен. Однако в тех слу- чаях, когда процесс выражен резко, ткань становится бледной, плотной и по- лупрозрачной. Гиалиноз может вести к деформации и сморщиванию органа (например, развитие артериолосклеротического нефроцирроза, клапанного по- рока сердца). 36  Рис. 13. Гиалиноз капсулы печени — глазурная печень (вид сверху). Исход в большинстве слу- чаев гиалиноза неблагоприят- ный, но возможно и рассасы- вание гиалиновых масс. Так, гиалин в рубцах, так называе- мых келоидах, может подвер- гаться разрыхлению и рассасы- ванию. Обратим гиалиноз мо- лочной железы,причем расса- сывание гиалиновых масс про- исходит в условиях гиперфунк- ции желез. Иногда гиалинизи- рованная ткань ослизняется.. Функциональное значение гиалиноза различно в зависимости от его локали- зации, степени и распространенности. Например, в рубцах он может не причи- нять особых расстройств. Распространенный гиалиноз, напротив, ведет к зна- чительным функциональным нарушениям и может иметь тяжелые послед- ствия, как это наблюдается, например, при ревматизме, склеродермии, гипертонической болезни, диабете и других болезнях. Амилоидоз Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал), или амилоидная дистро- фия, — мезенхимальный диспротеиноз, сопровождающийся глубоким наруше- нием белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани сложного вещества — амилоид а. В 1844 г. венский патолог Рокитанский описал своеобразные изменения паренхиматозных органов, которые, помимо резкого уплотнения, приобретали восковой, сальный вид. Заболева- ние, при котором возникали подобные изменения органов, он назвал «сальной болезнью». Спу-  Рис. 14. Ультраструктура амилоида. а — фибриллы амилоида (Aм), х 35 000; б — палочковидные образования, состоящие из пентагональных структур (ПСт).х 300000 (по Гленнер и др.). 37 стя несколько лет Р. Вирхов показал, что изменения эти связаны с появлением в органах особо- го вещества, которое под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Это вещество Вирхов считал животным крахмалом и назвал амилоидом, а «сальную болезнь» — амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена М. М. Рудневым вместе с Кюне в 1865 г. Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентом кото- рого являются фибриллярные белки (F-компонент). Они образуют фибриллы, имеющие характерную ультрамикроскопическую структуру. Одни фибрил- лярные белки амилоида связаны с легкими цепями иммуноглобулинов (белки AL), другие не связаны с иммуноглобулинами (белки АА), но имеют аналог в сыворотке крови (белок SAA). Фибриллы амилоида (рис. 14) имеют диаметр 7,5 нм и длину до 800 нм, лишены поперечной исчерченности. Каждая фибрилла состоит из двух субфибрилл (филаментов) по 2,5 нм в диаме- тре. Фибриллярные белки амилоида синтезируются мезенхимальными клетками — амилоидобла- стами. В отличие от коллагена они богаты триптофаном, не содержат оксипролина и связаны с небольшим количеством нейтральных Сахаров и сиаловой кислоты. В электронном микроскопе он представляет собой специфические палочковидные структу- ры — «периодические палочки» (см. рис. 14) диаметром 10 нм и длиной до 400 нм, которые со- стоят из отдельных пентагональных образований. Каждое такое образование в свою очередь состоит из пяти триангулярных компонентов. В сывороточных гликопротеидах Р-компонента по сравнению с фибриллами амилоида значительно больше нейтральных Сахаров и сиаловой кислоты. Фибриллярные белки амилоида входят в сложные соединения с белками и полисахаридами (глюкопротеидами) плазмы крови, которые являются вторым обязательным компонентом амилоида. Это так называемый плаз- менный компонент (Р-компонент). Фибриллярный и плазменный компоненты амилоида обладают антигенны- ми свойствами. Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения с хондроитинсульфатами ткани и к образующемуся комплексу присоединяют- ся так называемые гематогенные добавки, среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные комплексы. Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно проч- ные, чем объясняется отсутствие эффекта при действии на амилоид раз- личных ферментов организма. Амилоид хорошо окрашивается конго красным. Наиболее специфичным для амилоида является его метахроматическое красное окрашивание с метиловым (или генциановым) фиоле- товым, а также люминесценция с тиофлавинами S или Т. Для макроскопической диагностики амилоидоза пользуются воздействием на ткань люголевским раствором, а затем 10% рас- твором серной кислоты. Амилоид становится сине-фиолетовым или грязно-зеленым. Красочные реакции амилоида, определяющиеся особенностями его хими- ческого состава, могут быть различными в зависимости от формы, вида и ти- па амилоидоза. В ряде случаев (особенно при первичном амилоидозе и пара- амилоидозе, см. с. 42) они отсутствуют. Тогда говорят об ахроматическом амилоиде, или ахроамилоиде. Содержанием фибриллярных белков обусловлено наличие у амилоида таких поляризацион- но-оптических свойств, как дихроизм и анизотропия (спектр двойного лучепреломления лежит в пределах 540 — 560 нм). Эти свойства позволяют отличать амилоид от других фибриллярных белков — коллагена и эластина. Морфогенез амилоидоза. Первая, предамилоидная, стадия ха- рактеризуется трансформацией синтезирующих белок мезенхимальных эле- ментов (клетки ретикулоэндотелиальной системы старых авторов) в клетки — 38  Рис. 15. Амилоидобласт. Фибриллы амилоида (Ам) в инвагинатах плазмолеммы звездчатото ретикулоэндотелиоцита с гиперплазией гранулярной эндоплазматической сети (ЭС), свидетель- ствующей о его высокой синтетической активности, х 30000. амилоидобласты. Роль амилоидобластов играют в основном плазматические, ретикулярные клетки и фибробласты; в печени ими становятся звездчатые ре- тикулоэндотелиоциты (рис. 15), в почках — мезангиоциты. Вторая ста- ди я — синтез амилоидобластами основного компонента амилоида — фибрил- лярного белка (белка фибрилл). Третья стадия — агрегация фибрилл амилоида с образованием «каркаса» амилоидного вещества сопровождается клеточной реакцией резорбции амилоидных фибрилл (амилоидоклазия). Одна- ко эта реакция быстро подавляется, так как к белку — антигену амилоида воз- никает иммунологическая толерантность (терпимость). С иммунологической толерантностью к белку амилоида можно связать безудержное накопление амилоидного вещества в подавляющем большинстве случаев амилоидоза. Четвертая стадия — соединение фибрилл амилоида с гликопротеидами плазмы и хондроитинсульфатами ткани, т. е. образование сложного глико- протеида — амилоида. Образование амилоидного вещества происходит вне клеток и тесно связа- но с волокнами соединительной ткани — ретикулярными или коллагеновыми. В зависимости от отношения амилоидного вещества к фибриллярным структурам соединительной ткани различают периретикулярный и п е - риколлагеновый виды амилоидоза (амилоида). Для периретику- лярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу мем- бран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (па- ренхиматозный амилоидоз). Для периколлаген ового амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного ка- либра, миокарда, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз). Таким образом ,амилоидные отложения имеют довольно типичную локализацию: в стенках кровеносных и лимфати- ческих капилляров и сосудов в интиме или адвентиции; в строме органов по 39  Рис. 16. Амилоидоз. и — амилоид в фолликулах селезенки (саговая селезенка); б — амилоид в сосудистых клубочках почек; в — амилоид между мышечными волокнами сердца; г — амилоид в стенках сосудов легких. ходу ретикулярных или коллагеновых волокон; в собственной оболочке желе- зистых структур. Амилоид может выпадать как диффузно (общий, распростра- ненный а м и л о и д о з), так и местно, на ограниченных участках (местный а м и л о и д о з). |