Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и ами- лоидоз обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При вы- раженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный или сальный вид. Вселезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (рис. 16) или же равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно изме- ненные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка). 40 Во втором случае селезенка резко увеличена, плотня, коричнево-красная, глад- кая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса. В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных пет- лях и мензангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом (см. рис. 16), разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщива- ние почек. В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретику- лоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере на- копления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотна, выглядит «сальной». В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизи- стой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подсли- зистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишеч- ника атрофируется. Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров. Выраженный амилоидоз надпочечников ведет к их недостаточности, развитию признаков аддисоновой болезни. В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда (см. рис. 16), а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид. Вскелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Перива- скулярно и периневрально нередко образуются массивные отложения ами- лоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными. В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвле- ний легочных артерии и вены (см. рис. 16), а также в перибронхиальной со- единительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перего- родках. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и в ретикулярном слое ее, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических во- локон и резкой атрофией эпидермиса. Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобра- зие. Помимо артерий железы, встречается и амилоидоз панкреатических островков (островки Лангерганса) с избирательным поражением В-клеток, что наблюдается при сахарном диабете в глубокой старости. Амилоидоз щитовидной железы также своеобразен. Отложения амилоида в строме и сосудах железы могут быть проявлением не толь- ко генерализованного амилоидоза, но и медуллярного рака железы (ме- дуллярный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы). Амилоидоз стромы часто встречается в опухолях эндокринных органов или паракринной APUD-системы (так называемые апудомы, см. с. 222): ме- дуллярном раке щитовидной железы, инсуломе, карциноиде, феохромоцито- ме, опухолях каротидных телец, хромофобной аденоме гипофиза, гиперне- фроидном раке, некоторых кожных и одонтогенных опухолях. В образовании «APUD-амилоида» доказано участие эпителиальных опухолевых клеток. 41 Классификация. Руководствуясь п ри ч и н н ы ми факторами и воз- можным патогенетическим механизмом, различают пять форм амилоидоза: 1) идиопатический (первичый),причина и механизм развития неизвестны (не исключено, что в ряде случаев он представляет собой спорадические варианты наследственного амилоидоза); 2) наслед- ственный (генетический, семейный), возникающий вследствие генетическо- го дефекта синтеза фибриллярных белков организма (наследственной фермен- топатии); 3) приобретенный (вторичный), который может возникать при нарушении иммунологического гомеостаза (амилоидоз как осложнение хронических инфекций, ревматических болезней и злокачественных опухолей) или в результате неопластической трансформации клеток белоксинтезирую- щей системы (амилоидоз при парапротеинемических хронических лимфатиче- ских лейкозах; амилоидоз опухолей APUD-системы — APUD-амилоид); 4) старческий амилоидоз, в основе развития которого лежат инволютивные нарушения обмена белков; 5) локальный опухолевидный амилои- доз, природа которого неясна. Идиопатический, наследственный, старческий и локальный опухолевидный амилоидоз рассматриваются в качестве нозоло- гических форм. Приобретенный амилоидоз, встречающийся при тех или иных заболеваниях, является осложнением этих заболеваний, «второй болезнью». Независимо от формы амилоидоза для него характерно вытеснение спе- циализированных элементов органов.и тканей амилоидным веществом с по- нижением, а в финале и утратой их функции. В зависимости от преобла- дания поражения амилоидозом тех или иных органов, функциональная недостаточность которых становится ведущей, различают нефропатический, кардиопатический, нейропатилеский, гепатопатический, эпинефропатический, смешанный и генерализованный типы амилоидоза. Идиопатический(и первичный) амилоидоз может проявляться в виде генерализованного, нефропатического, гепатопатического, нейропатиче- ского и кардиопатического типов. Генерализованный первичный амилоидоз характеризуют (Любарш): отсутствие предшествующего или сопутствующего «причинного» заболевания; более частое поражение мезодермальных тканей по сравнению с паренхиматозными (чаще поражаются сердечно-сосудистая система, пищеварительный тракт, поперечнополосатые и гладкие мышцы, нервы и кожа — периколлагеновый амилоидоз); непостоянство красочных ре- акций амилоидного вещества (часты отрицательные результаты пробы с кон- го красным); склонность к образованию узловатых отложений. При нефропа- тическом и гепатопатическом типах амилоид периретикулярный (паренхима- тозный амилоидоз), при нейропатическом и кардиопатическом — периколлаге- новый (мезенхимальный амилоидоз). Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз выделен сравнительно недавно; значение генетических факторов в развитии амилоидоза подтверждается своеобразием его географической патологии и осо- бой предрасположенностью определенных этнических групп населения. Разли- чают невропатический, нейропатический и кардиопатический типы наслед- ственного амилоидоза. Наиболее часто встречающийся нефропатический тип наследственного амилоидоза характе- рен для периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадки), которая чаще наблю- дается у представителей древних народов (евреев, армян, арабов); для семейного амилоидоза, протекающего с лихорадкой, крапивницей и глухотой, описанного в английских семьях (форма Маккла и Уэллса), а также семейного амилоидоза с лихорадкой и аллергией; который встре- чается у русских (форма, описанная О. М. Виноградовой и соавт.). Наследственный нейропа- тический амилоидоз имеет несколько вариантов (типов). Для наследственной нейропа- тии I типа (португальский амилоидоз) характерно поражение периферических нервов ног, а для нейропатии II типа, встречающейся в американских семьях, — поражение периферических нервов 42 рук. При нейропатии III типа, которая описана также у американцев, встречается сочетание ее с нефропатией, а при нейропатии IV типа, описанной в финских семьях, отмечается сочетание не только с нефропатией, но и сетчатой дистрофией роговицы. Наследственный кардиопатиче- ский амилоидоз, встречающийся у датчан, мало чем отличается от кардиопатического ти- па идиопатического амилоидоза. При нефропатическом наследственном амилоидозе амилоидное вещество откладывается по ходу ретикулярных волокон (периретикулярный, паренхима- тозный амилоидоз), а при кардиопатическом и нейропатическом — по ходу коллагеновых волокон (периколлагеновый, мезенхимальный амилоидоз). Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и в отличие от других форм развивается на фоне какого-либо заболева- ния. Это хронические инфекции, особенно туберкулез, болезни, характеризую- щиеся гнойно-деструктивными процессами (хронические неспецифические вос- палительные заболевания легких, остеомиелит, нагноение ран), злокачествен- ные новообразования (плазмоцитома, лимфогранулематоз, рак), ревмати- ческие болезни (особенно ревматоидный артрит). Так как при вторичном амилоидозе поражаются преимущественно парен- химатозные органы (паренхиматозный амилоидоз), то обычно развивается не- фропатический, эпинефропатический, гепатопатический или смешанный типы амилоидоза. Наиболее частый среди, них — нефропатический тип (амилоидоз почек). Исключение составляет лишь вторичный амилоидоз при парапротеи- немических лейкозах, или параамилоидоз, которому свойственна мезенхи- мальная локализация амилоидных отложений. При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий, головного мозга и В -клеток островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и атеросклероз, обусловливают старческую физическую и психическую де- градацию. У старых людей имеется несомненная связь между амилоидозом, атеросклерозом и диабетом, которая объединяет возрастные нарушения обмена. Локальный опухолевидный амилоидоз близок первичному. От других форм амилоидоза его отличает не только местный характер про- цесса, но и опухолевидный рост амилоидного вещества («амилоидная опу- холь»). Установлена связь между определенными формами амилоидоза и видами фибриллярного -белка амилоида: при первичном амилоидозе и амилоидозе, встречающемся при парапротеине- мических хронических лимфатических лейкозах (особенно миеломной болезни), находят AL-ами- лоидные белки (амилоид легких цепей иммуноглобулинов); в большинстве случаев вторичного и некоторых видах генетического амилоидоза определяются АА-неиммуноглобулиновые белки амилоида и их сывороточный аналог - SAA. Эти данные имеют не только теоретический инте- рес, но и служат диагностике различных форм амилоидоза. Патогенез. В настоящее время могут конкурировать, однако далеко не рав- нозначно, следующие теории патогенеза амилоидоза: иммунологиче- ская, клеточной локальной секреции и мутационная. Со- держание некоторых из этих теорий, подчеркивающих ведущее значение того или иного звена патогенеза, изменялось по мере появления новых фактов. По иммунологической теории амилоид рассматривался до не- давнего времени как продукт реакции антиген - антитело (Лёшке и Леттерер). В настоящее время эта теория считается несостоятельной. Доказано, что им- мунные комплексы в амилоиде являются лишь гематогенными «добавками». Вместе с тем роль нарушений гуморального и клеточного иммунитета в раз- витии амилоидоза можно считать доказанной; с нарушениями в иммунологи- ческом гомеостазе в ряде случаев можно связать появление пула клеток ами- лоидобластов, способных секретировать аномальный фибриллярный белок. Однако такое объяснение приложимо лишь к экспериментальному амилоидо- 43 зу и вторичному амилоидозу у человека (исключая параамилоидоз). Механизм же развития идиопатического, генетического (семейного) и старческого ами- лоидоза иммунологическими нарушениями объяснить нельзя. По теории клеточного локального синтеза (Тейлум) амилоид рассматривается как продукт секреции клеток ретикулоэндотелиальной си- стемы, а амилоидоз — как «мезенхимальная болезнь». Это хорошо аргументи- рованная теория, так как синтез фибриллярного белка амилоида клетками ме- зенхимального происхождения получил убедительные доказательства. Она позволяет понять, где и как образуются белки и гликопротеиды амилоидного вещества. Однако и эта теория не лишена недостатков. Она, например, не по- зволяет раскрыть интимный механизм извращения белоксинтезирующей функции клеток ретикулоэндотелиальной системы. Будучи приложима лишь к вторичному амилоидозу человека и экспериментальному амилоидозу, она не объясняет механизм развития генетического, первичного и старческого амилоидоза. Мутационная теория а ми л о ид о з а (В. В. Серов, И. А. Шамов) может стать универсальной в объяснении патогенеза всех известных его форм, если представить возможное разнообразие мутагенных факторов. При вто- ричном амилоидозе, исключая амилоидоз при плазмоцитоме, мутации свя- заны с длительной антигенной стимуляцией. При генетическом амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах, чем и определяются различия в составе амилоидного белка у разных людей и животных. При старческом амилоидозе, вероятно, механизмы подобны, так как этот амилоидоз рассматривается как фенокопия генетического. Клеточные мутации при параамилоидозе и амилоидозе опухолей, а возможно, и при опу- холевидном локальном амилоидозе обусловлены опухолевыми мутагенами. Согласно мутационной теории, мутирующиеся клетки не распознаются иммунокомпетент- ной системой и не элиминируются, так как амилоидные фибриллы являются чрезвычайно слабыми иммуногенами. Возникает иммунологическая толерантность к фибриллярному белку амилоида, что и определяет безудержное прогрессирование амилоидоза. Мутационная теория амилоидоза позволяет понять его близость к опухолевому процессу. Исход амилоидоза в общем неблагоприятный. Однако экспериментальные, клинические и патологоанатомические наблюдения доказали возможность амилоидоклазии — рассасывания амилоида гигантскими клетками. Функциональное значение амилоидоза определяется степенью его развития. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органа, вы- ключению его функции. Мезенхимальные жировые дистрофии (липидозы) Мезенхимальные жировые дистрофии возникают при нару- шениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров. Нарушения обмена нейтральных жиров Нарушения обмена нейтральных жиров проявляются в уве- личении их запасов в жировой ткани, которое может иметь общий или местный- характер. Нейтральные жиры — это лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запасы организ- ма. Они сосредоточены в жировых депо (подкожная клетчатка, брыжейка, сальник, эпикард, костный мозг). Жировая ткань выполняет не только обменную, но и опорную, механическую функцию. Поэтому она способна замещать атрофирующиеся ткани. Жировая ткань чрезвычайно пластична. Наибольшее значение в регуляции жирового обмена имеют гипоталамус, симпатиче- ская нервная система, гипофиз, половые железы, надпочечники и щитовидная железа. 44  Рис. 17. Разрастание жировой ткани в строме поджелудочной железы (сахарный диабет). Рис. 18. Ожирение сердца. Под эпикардом толстой слой жира. Общее ожирение, или тучность,- увеличение количества ней- тральных жиров в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выра- жается в обильном отложении жиров в подкожной клетчатке, сальнике, бры- жейке, средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется также там, где она обычно отсутствует или имеется лишь в небольшом количестве, например в поджелудочной железе (рис. 17), строме миокарда. Большое клиническое значение имеет ожирение сердца при тучно- сти. Жировая ткань, разрастаясь под эпикардом, окутывает сердце, как футля- ром (рис. 18). Она прорастает строму миокарда, особенно в субэпикар- диальных отделах, что ведет к атрофии мышечных клеток. Ожирение обычно резче выражено в правой половине сердца. Иногда вся толща миокарда пра- вого желудочка замещается жировой тканью, в связи с чем может произойти разрыв сердца. Антиподом общего ожирения является истощение, в основе которого лежит атрофия. Истощение наблюдается также в терминальной стадии кахексии (от греч. kakos - плохой, hexis — состояние). Классификация. Она основывается на различных принципах и учитывает причину, внешние проявления болезни, степень превышения «идеальной мас- сы» тела, морфологические изменения жировой ткани. По этиологическому принципу выделяют первичную и вторич- ную формы ожирения. Причина первичного ожирения неизвестна. Вто- ричное ожирение является симптоматическим и встречается при ряде цере- бральных эндокринных и наследственных заболеваний. По внешним проявлениям различают симметричный (универ- сальный), верхний, средний и нижний типы ожирения. При симметричном ти- пе жиры относительно равномерно откладываются в разных частях тела. 45 Верхний тип характеризуется накоплением жира преимущественно в области подкожной клетчатки лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, мо- лочных желез. При среднем типе жир откладывается в подкожной клетчат- ке живота в виде фартука, при нижнем типе — в области бедер и го- леней. По превышению массы тела больного выделяют несколько степеней ожирения. При I степени ожирения избыточная масса тела составля- ет 20-29%, при П-30-49%, при III-50-99% и при IV - до 100% и более. При морфологической классификации ожирения учитывают число адипозоцитов и их размер. На этом основании выделяют гипертрофи- ческий и гиперпластический типы общего ожирения. При гипертрофиче- ском типе жировые клетки увеличены в 2 раза и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычные; при этом число адипозоцитов не ме- няется; течение злокачественное. При гиперпластическом типе число адипозоцитов увеличено (известно, что число жировых клеток достигает мак- симума в пубертатном периоде и в дальнейшем не меняется); течение доброкачественное. |