Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
Механизмы развития общего ожирения разнообразны. Во-первых, оно не- редко возникает в результате несбалансированного питания, превышающего энергетические затраты организма (алиментарное о ж и р е н и е), что может быть связано с семейными привычками, профессией (ожирение у пова- ров, кондитеров). При этом большое значение в развитии ожирения имеет из- быточное превращение углеводов в жиры, особенно при злоупотреблении бо- гатой углеводами пищей (метаболическое ожирение). Во-вторых, ожирение может быть связано с рядом факторов, которые ведут к понижен- ной мобилизации жира из жировых депо И недостаточному его использова- нию как источника энергии при нормальном питании. Среди этих факторов большое значение имеет снижение мышечной активности, хроническая алко- гольная интоксикация, гипотиреоз и др. В-третьих, к развитию ожирения ве- дут нарушения нейроэндокринной регуляции жирового обмена (соотношение липолитических и антилиполитических гормонов). О церебральном ожирении говорят при развитии патологического процесса (опухоль, энце- фалит, травма) в подкорковых узлах,- промежуточном мозге. Эндокринное ожирение возникает при гиперкортицизме (синдром Иценко — Кушинга), климаксе и евнухоидизме. Ярким примером нейроэндокринного ожи- рения является адипозогенитальная дистрофия, в основе которой лежит по- ражение гипофиза и промежуточного мозга. Наконец, в-четвертых, в развитии ожирения велика роль наследственных (семейно-конституциональных) факто- ров. Значение общего ожирения огромно. Будучи проявлением ряда заболева- ний, оно определяет развитие тяжелых осложнений. Избыточная масса тела, например, является одним из факторов риска при ишемической болезни сердца. Исход общего ожирения редко бывает благоприятным. При увеличении количества жировой клетчатки, имеющем местный характер, говорят о липоматозах, Среди них наибольший интерес представляет болезнь Деркума (lipomatosis dolorosa), при которой в подкож- ной клетчатке конечностей и туловища появляются узловатые болезненные отложения жира, похожие на липомы. В основе заболевания лежит полиглан- дулярная эндокринопатия. Местное увеличение количества жировой ткани не- редко является выражением вакатного ожирения (жирового замеще- ния) при атрофии ткани или органа (например, жировое замещение почки или вилочковой железы при ее атрофии). 46 Антиподом липоматозов служат регионарные липодистрофии, сущность которых состоит в очаговой деструкции жировой ткани и распаде жиров нередко с воспалительной реак- цией и образованием липогранулем (например, липогранулематоз при рецидивирующем ненагнаивающемся панникулите, или болезни Вебера -Крисчена). Нарушения обмена холестерина и его эфиров Нарушения обмена холестерина и его эфиров лежат в основе тяжелого заболевания — атеросклероза. При этом в интиме артерий накапливаются не только холестерин и его эфиры, но и В-липопротеиды и белки плазмы крови, чему способствует повы- шение сосудистой проницаемости. На|капливающиеся высокомолекулярные вещества ведут к деструкции интимы, распадаются и омыляются. В результа- те этого в интиме образуется жиробелковый детрит (athere — кашицеобразная масса), разрастается соединительная ткань (sclerosis - уплотнение) и форми- руется фиброзная бляшка, нередко суживающая просвет сосуда. Наследственной дистрофией, развивающейся в связи с нарушением обмена холе- стерина, является семейный гиперхолестеринемический ксантоматоз. Его от- носят к болезням накопления,хотя характер ферментопатии не установлен.Холестерин от- кладывается в коже, стенках крупных сосудов (развивается атеросклероз), клапанах сердца и других органах. Мезенхимальные углеводные дистрофии Мезенхимальная углеводная дистрофия может быть связа- на с нарушением баланса гликопротеидов и гликозаминогликанов. Мезен- химальную дистрофию, связанную с нарушением обме- на гликопротеидов, называют мезенхимальной слизистой дистрофией. Сущность ее состоит в том, что хромотропные вещества высвобождаются из связей с белками и накапливаются главным образом в межуточном веществе. В отличие от мукоидного набухания при этом проис- ходит замещение коллагеновых волокон слизеподобной массой. Собственно соединительная ткань, строма органов жировая ткань, хрящ становятся на- бухшими, полупрозрачными, слизеподобными (ослизнение тканей), а клетки их — звездчатыми или причудливыми отростчатыми. Причина ослизнения тканей заключается чащe всего в дисфункции эндо- кринных желез, истощении (например, слизистый отек, или микседема, при недостаточности щитовидной железы ослизнение соединительнотканных образований при кахексии любого генеза). Исход: дистрофия может быть обратимой, однако прогрессирование ее приводит к колликвации и некрозу тканей с образованием полостей, запол- ненных слизью. Функциональное значение ослизнение тканей определяется тяжестью про- цесса, его продолжительностью и характером ткани, подвергшейся дистро- фии. Наследственные нарушения о б м е н а гликозаминогликанов (муко- полисахаридов) представлены большой груповой болезней накопления — мукополиса- харидозами. Среди них основное клиническое значение имеет гаргоилизм, или бо- лезнь Пфаундлера-Гурлер, для которой характерен непропорциональный рост деформация черепа («массивный череп»), других костей скелета, наличие пороков сердца, пахо- вой и пупочной грыж, помутнения роговицы, гепато- и спленомегалии. Считают, что в основе мукополисахаридозов лежит недостаточность специфического фактора, определяющего обмен гликозаминогликанов. 47 СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ О смешанных дистрофиях говорят в тех случаях, когда морфоло- гические проявления нарушенного метаболизма выявляются как в паренхиме, так и в строме органов и тканей. Они возникают при нарушениях обмена сложных белков — хромопротеидов, нуклеопротеидов и липопротеи- дов ', а также минералов. Нарушения обмена хромопротеидов (эндогенные пигментации)2 Хромопротеиды — окрашенные белки, или эндогенные пиг- менты, играют важную роль в жизни организма. С помощью хромопротеи- дов осуществляются дыхание (гемоглобин, цитохромы), выработка секретов (желчь) и инкретов (серотонин), защита организма от воздействия лучевой энергии (меланин), пополнение запасов железа (ферритин), баланс витаминов (липохромы) и т. д. Обмен пигментов регулируется вегетативной нервной си- стемой, эндокринными железами, он тесно связан с функцией органов крове- творения и ретикулоэндотелиальной системы. Классификация. Эндогенные пигменты принято делить на 3 группы: гемоглобине генные, представляющие собой различные про- изводные гемоглобина, п р о т е и н о г е н н ы е, или тирозиногенные, связанные с обменом тирозина, и липидогенные, или липопиг- менты, образующиеся при обмене жиров. Гемоглобиногенные пигменты Гемоглобин состоит из белка — глобина и простетической пигментной части — тема, в основе которого лежит протопорфириновое кольцо, связанное с железом. В норме гемоглобин проходит ряд циклических превращений, обеспечивающих его ресинтез и образование необходимых для организма продуктов. Эти превращения связаны со старением и разрушением эритроци- тов (гемолиз, эритрофагия), постоянным обновлением эритроцитной массы. В результате физиологического распада эритроцитов и гемоглобина в ре- тикулоэндотелиальной системе образуются пигменты ферритин, гемо- сидерин и билирубин. В патологических условиях вследствие многих причин (инфекции, интоксикации, переливание несовместимой крови, анемии, охлаждение, ожог, травма и др.) гемолиз может быть резко усилен и осущест- вляться как в циркулирующей крови (интраваскулярно), так и в очагах кро- воизлияний (экстраваскулярно). В этих условиях, помимо увеличения обра- зующихся в норме гемоглобиногенных пигментов, может появляться ряд новых пигментов— гематоидин, гематины и порфирин. Ферритин — железопротеид, содержащий до 23 % железа. Железо фер- ритина связано с белком, который носит название апоферритина. В норме ферритин обладает дисульфидной группой. Это неактивная (окис- ленная) форма ферритина (SS-ферритин). При недостаточности кислорода происходит восстановление ферритина в активную форму — SH-ферритин, ко- торый обладает вазопаралитическими и гипотензивными свойствами. В зави- 1 Нарушения обмена липопротеидов приведены в разделах о липидогенных пигментах, жи- ровых и белковых дистрофиях. 2 Помимо эндогенных, существуют экзогенные пигментации (см. «Профессиональные болез- ни», с. 591). 48  Рис. 19. Сидеробласт. Электронограмма: круп- ное ядро (Я), узкий ободок цитоплазмы с боль- шим числом сидеросом (Сс). х 20000. симости от происхождения различают анаболический и катаболический фер- ритин. Анаболический ферри- т и н образуется из железа, всасываю- щегося в кишечнике, катаболиче- ский—из железа гемолизированных эритроцитов. Ферритин (апоферритин) имеет антигенную специфику, т. е. к нему образуются антитела. Ферритин не разрушается протеолитическими ферментами, но осаждается в кристаллической форме сульфатом кадмия. Эта реакция лежит в основе его гистохимического выявления. Ферритин образует берлинскую лазурь (желе- зистосинеродистое железо) под действием желе- зосинеродистого калия и соляной, или хлористоводородной, кислоты (реакция Перлса) и может быть идентифицирован с помощью специфической антисыворотки при иммунофлюоресцентном исследовании. Большое количество ферритина содержится в печени (депо ферритина), се- лезенке, костном мозге и лимфатических узлах, где обмен его связан с синте- зом гемосидерина, гемоглобина и цитохромов. В патологии количество ферритина может увеличиваться как в тканях, так и в крови. Повышение содержания ферритина в тканях наблюдается при гемосидерозе, так как полимеризация ферритина ведет к образова- нию гемосидерина. Ферритинемией объясняют необратимость шока, со- провождающегося сосудистым коллапсом, так как SH-ферритин выступает в роли антагониста адреналина. Гемосидерин образуется при расщеплении гема и является по- лимером ферритина. Он представляет собой коллоидную гидроокись железа, связанную с белками, гликозаминогликанами и липидами клетки. Клетки, в которых образуется гемосидерин, называются сидеробластами. В их сидеросомах происходит синтез гранул гемосидерина (рис. 19). Си- деробласты могут быть как мезенхимальной, так и эпителиальной природы. Гемосидерин постоянно обнаруживается в клетках ретикулоэндотелиальной системы — ретикулярных и эндотелиальных клетках селезенки, печени, костно- го мозга, лимфатических узлов. В межклеточном веществе он подвергается фагоцитозу сидерофагами. Гемосидерин растворим в кислотах, нерастворим в щелочах, спирте, эфире, не обесцвечи- вается под действием перекиси водорода. Присутствие в гемосидерине железа позволяет выя- влять его с помощью характерных реакций: образования берлинской лазури (реакция Перлса), турнбулевой сини (обработка срезов сульфидом аммония, а затем железосинеродистым калием и хлористоводородной кислотой). Положительные реакции на железо отличают гемосидерин от сходных с ним пигментов (гемомеланин, липофусцин, меланин). В патологических условиях наблюдается избыточное образова- ние гемосидерина, носящее название гемосидероза. Гемосидероз может иметь как общий, так и местный характер. Общий, или распространенный, гемосидероз наблюдается при внутрисосудистом разрушении эритроцитов (интраваскулярный гемолиз) 49 и встречается при болезнях системы кроветворения (анемии ,гемобластозы), интоксикациях гемолитическими ядами, некоторых инфекционных заболева- ниях (возвратный тиф, бруцеллез, малярия и др.), переливаниях иногруппной крови, резус-конфликте и т. д. Разрушенные эритроциты, их обломки, гемоглобин идут на построение ге- мосидерина. Си деробластами становятся ретикулярные, эндотелиальные и ги- стиоцитврные элементы селезенки, печени, костного мозга, лимфатических уз- лов, а также эпителиальные клетки печени, почек, легких, потовых и слюнных желез. Появляется большое число сидерофагов, которые не успевают погло- щать гемосидерин, загружающий межклеточное вещество. В результате этого коллагеновые и эластические волокна пропитываются железом. При этом се- лезенка, печень, костный мозг и лимфатические узлы становятся ржаво-корич- невыми. Близко к общему гемосидерозу своеобразное заболевание — гемохроматоз, который может быть первичным (наследственный гемохроматоз) или вторичным. При нем в тканях, помимо больших количеств гемосидерина, обнаруживают липофусцин и ме- ланин (в коже). Постоянными являются изменения печени (пигментный цирроз), поджелудочной железы (бронзовый диабет), кишечника, кожи, лимфатических узлов. Усиленное депонирование железа в тканях (особенно печени, поджелудочной железы) связано при гемохроматозе не с уси- ленным распадом эритроцитов, а с повышенным использованием экзогенного железа. Местный г е м о с и д е р о з развивается при внесосудистом разрушении эритроцитов (экстраваскулярный гемолиз), т. е. в очагах кровоизлияний. Ока- завшиеся вне сосудов эритроциты теряют гемоглобин и превращаются в бледные круглые тельца («тени» эритроцитов), свободный гемоглобин и обломки эритроцитов идут на построение пигмента. Сидеробластами и си- дерофагами становятся лейкоциты, гистиоциты, ретикулярные клетки, эндоте- лий, эпителий. Сидерофаги могут долго сохраняться на месте бывшего кро- воизлияния, нередко они переносятся током лимфы в близлежащие лимфати- ческие узлы, где задерживаются и придают узлам ржавый вид. Часть сидерофагов разрушается, причем пигмент высвобождается; в дальнейшем он снова подвергается фагоцитозу. Гемосидерин образуется при всех кровоизлияниях, как мелких, так и крупных. В небольших кровоизлияниях, которые чаще имеют характер диа- педезных, обнаруживается только гемосидерин. В крупных скоплениях крови по периферии, среди живой ткани, образуется гемосидерин, а в центре, где ау- толиз происходит без доступа кислорода и участия клеток, появляются кри- сталлы гематоидина (см. с. 105). В зависимости от условий развития местный гемосидероз может возникать в пределах участка ткани (область гематомы) или целого органа. Большое клиническое значение имеет г е м о с и д е р о з легких, наблюдающийся при ревматическом митральном пороке сердца, кардиосклерозе и др. При этом в легких возникает хронический венозный застой и появляются множе- ственные диапедезные кровоизлияния, в связи с чем в межальвеолярных пере- городках, альвеолах, лимфатических сосудах и узлах легких появляется боль- шое число нагруженных гемосидерином клеток (рис. 20). Синтез гемосидерина происходит в легочных гистиоцитах и клетках альвеолярного эпителия. При распаде сидеробластов гемосидерин накапливается вне клеток. Поскольку функция сидерофагов в этих условиях оказывается недостаточной, гемосиде- рин и ферритин «засоряют» строму и лимфатические дренажи легких. Они становятся большими, плотными и бурыми (бурая индурация легких — см. с. 82). Билирубин — важнейший желчный пигмент. Его образование начинает- ся в ретикулоэндотелиальной системе при разрушении гемоглобина и отще- плении от него гема. Протопорфириновое кольцо гема теряет железо и пре- 50  Рис. 20. Гемосидероз легких. Цитоплазма гистиоцитов и аль- веолярного эпителия (сидеро- бластов и сидерофагов) нагру- жена зернами пигмента. вращается в биливердин. При его восстановлении образуется билирубин в комплексе с белком. Гепатоциты осуществляют захват пигмента, конъюга- цию его с глюкуроновой кислотой и экскрецию в желчные капилляры. С желчью билирубин поступает в кишечник, где часть его всасывается и по воротной вене вновь поступает в печень. Часть билирубина выводится с ка- лом в виде стеркобилина, а часть—с мочой в виде уробилина. В норме били- рубин встречается в растворенном состоянии в желчи и в небольшом количе- стве в плазме крови. В чистом виде билирубин представляет собой кристаллы красновато-желтого цвета. Он не содержит железа, нерастворим в воде, глицерине и эфире, слабо растворим в хлороформе, се- роуглероде и щелочах (билирубин, фиксированный в формалине, нерастворим), под воздей- ствием перекиси водорода не обесцвечивается. Для выявления билирубина употребляют реак- ции, основанные на способности пигмента легко окисляться с образованием различно окрашенных продуктов. Такова, например, реакция Гмелина, при которой под воздействием концентрированной азотной кислоты билирубин дает сначала зеленое, а затем синее или пурпур- ное окрашивание. Нарушения обмена билирубина связаны с его образованием и выде- лением. Признаками нарушенного обмена билирубина являются его повы- шенное содержание в плазме крови и желтое окрашивание билирубином ко- жи, склер, слизистых и серозных оболочек и внутренних органов. Такое патологическое состояние называется желтухой. |