Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
Механизм развития желтухи различен, что позволяет выделять три ее ви- да: надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и под- печеночную (механическую). Надпеченочная желтуха характеризуется повышенным образова- нием билирубина в связи с увеличенным распадом эритроцитов (гемоли- тическая желтуха). Печень в этих условиях формирует большее, чем в норме, количество пигмента, однако вследствие недостаточности захвата билирубина гепатоцитами уровень его в крови остается повышенным. Гемо- литическая желтуха наблюдается при инфекциях (сепсис, малярия, возвратный тиф) и интоксикациях (гемолитические яды), при изоиммунных (гемолитиче- ская болезнь новорожденных, переливание несовместимой крови) и аутоим- мунных (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани) кон- фликтах. Она может развиваться и при массивных кровоизлияниях, геморра- гических инфарктах в связи с избыточным поступлением билирубина в кровь из очага распада эритроцитов, где желчный пигмент выявляется в виде кри- сталлов. С образованием в гематомах билирубина связано изменение их окра- ски (из желто-красных они превращаются в оранжево-желтые). 51 Гемолитическая желтуха может быть обусловлена биохимическим дефектом в эритроцитах. Таковы наследственные ферментопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз, недостаточ- ность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), гемоглобинопатии, или гемоглобинозы (талассемия, или гемоглобиноз F; серповидноклеточная анемия, или гемоглобиноз S), па- роксизмальная ночная гемоглобинурия, так называемые шунтовые желту- хи (при дефиците витамина В12, некоторых гипопластических анемиях и др.). Печеночная желтуха возникает при поражении гепатоцитов (п а- ренхиматозная желтуха), в результате чего нарушаются захват ими билирубина, конъюгация его с глюкуроновой кислотой и экскреция. Такая желтуха наблюдается при остром и хроническом гепатитах, циррозах печени, медикаментозных ее повреждениях и аутоинтоксикации, например при бере- менности, ведущих к внутрипеченочному холестазу. Особую группу составляют ферментопатические печеночные желтухи, воз- никающие при наследственных пигментных гепатозах, при которых нарушена одна из фаз вну- трипеченочного обмена билирубина. Подпеченочная желтуха связана с нарушением проходимости желчных протоков, что затрудняет экскрецию и определяет регургитацию желчи. Эта желтуха развивается при наличии препятствий оттоку желчи из печени, лежащих внутри или вне желчных протоков (механическая желтуха), что наблюдается при желчнокаменной болезни, раке желчных путей, головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, атрезии (гипоплазии) желчных путей, метастазах рака в портальные лимфатические узлы и печень. При застое желчи в печени возникают очаги некроза с последующим заме- щением их соединительной тканью и развитием цирроза (билиарный холестатический цирроз). Застой желчи приводит к расширению желчных протоков и разрыву желчных капилляров. Развивается х о л е м и я, которая вызывает не только интенсивную окраску кожи, но и явления общей интоксикации, главным образом от воздействия на организм циркулирующих в крови желчных кислот (х о л а л е м и я). В связи с интоксикацией понижается способность крови к свертыванию, появляются множественные кровоизлияния (геморрагический синдром). С ау- тоинтоксикацией связано поражение почек, развитие печеночно-почечной недостаточности. Гематоидин — не содержащий железа пигмент, кристаллы которого имеют вид ярко-оранжевых ромбических пластинок или иголок, реже зерен. Он возникает при распаде эритроцитов и гемоглобина внутриклеточно, но в отличие от гемосидерина в клетках не остается и при гибели их оказывается свободно лежащим среди некротических масс. Химически он идентичен били- рубину (см. с. 50). Образуется гематоидин в старых гематомах, рубцующихся инфарктах, причем его находят в центральных участках кровоизлияний — вдали от живых тканей. Гематины представляют собой окисленную форму гема и образуются при гидролизе оксигемоглобина. Они имеют вид темно-коричневых или черных ромбовидных кристаллов или зерен, дают двойное лучепреломление в поляризованном свете (анизотропны), содержат железо, но в связан- ном состоянии, растворимы в щелочах, малорастворимы в кислотах, обесцвечиваются пере- кисью водорода. К выявляемым в тканях гематинам относят: малярийный пигмент (гемомеланин), солянокислый гематин (гемин) и форма- линовый пигмент. Гистохимические свойства этих пигментов иден- тичны. Малярийный пигмент (гемомеланин) возникает из простетиче- ской части гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих 52 в эритроцитах. Отщепление глобина сопровождается окислением тема и обра- зованием внутри плазмодия пигмента в виде черно-бурых зерен. При разру- шении эритроцитов малярийный пигмент попадает в кровь и подвергается фа- гоцитозу элементами ретикулоэндогелиальной системы. Селезенка, печень, костный мозг, лимфатические узлы, головной мозг (при малярийной коме) приобретают вследствие этого аспидно-серую окраску. В тех же органах наря- ду с малярийным пигментом наблюдается отложение гемосидерина. Солянокислый гематин (гемин) образуется в эрозиях и язвах желудка под воздействием на гемоглобин ферментов желудочного сока и хло- ристоводородной кислоты. Область дефекта слизистой оболочки желудка приобретает буро-черный цвет. Кристаллы солянокислого гематина в поляри- зованном свете дают явления анизотропии и дихроизма. Формалиновый пигмент в виде темно-коричневых игл или гранул встречается в тканях при фиксации их в кислом формалине (этот пигмент не образуется, если формалин имеет рН больше 6,0). Его считают производным гематина. Порфирины — предшественники простетической части гемоглобина, имеющие, как и тем, то же тетрапиррольное кольцо, но лишенное железа. По химической природе порфирины близки билирубину: они растворимы в хлороформе, эфире, пиридине. Метод выявления порфиринов основан на способности растворов этих пигмен- тов давать красную или оранжевую флюоресценцию в ультрафиолетовом свете (флюоресцирую- щие пигменты). В норме небольшое количество порфиринов обнаруживается в крови, мо- че, тканях. Они обладают свойством повышать чувствительность организма, прежде всего кожи, к свету и являются поэтому антагонистами меланина. При нарушениях обмена порфиринов возникают порфирии, для которых характерно увеличение содержания пигментов в крови (п о р ф и р и- н е м и я) и моче (порфиринурия), резкое повышение чувствительности к ультрафиолетовым лучам (светобоязнь, эритема, дерматит). Различают при- обретенную и врожденную порфирии. Приобретенная порфирия наблюдается при интоксикациях (свинец, сульфазол, барбитураты), авитаминозах (пеллагра), пернициозной анемии, не- которых заболеваниях печени. Отмечаются нарушения функции нервной си- стемы, повышенная чувствительность к свету, нередко развивается желтуха, пигментация кожи, в моче обнаруживают большое количество порфиринов. Врожденная порфирия — редкое наследственное заболевание. При на- рушении синтеза порфирина в эритробластах развивается эритропоэтическая форма, а при нарушении синтеза порфирина в клетках печени — печеночная форма порфирии. Эти две основные формы имеют варианты в зависимости от особенностей ферментопатии и вызванного ею метаболического блока. Врожденная порфирия сопровождается тяжелыми изменениями кожи (нагное- ние, рубцы, депигментация), гемолитической анемией, поражением печени, же- лудочно-кишечного тракта (диарея, рвота), нервной системы, спленомегалией. Моча, содержащая большое количество порфирина, становится красной; пиг- мент обнаруживается и в кале. Много порфиринов содержится в костях, зу- бах, которые становятся коричневыми. Протеиногенные (тирозиногенные) пигменты К протеиногенным (тирозиногенным) пигментам относят меланин, адренохром и пигмент гранул энтерохромаффинных клеток. Меланин, или меланины (от греч. melas — черный) — широко распро- страненный буро-черный пигмент, с которым у человека связана окраска ко- 53 жи, волос, глаз. Он представляет собой белок (меланопротеид), содержащий углерод, азот и серу. Меланин нерастворим в воде, кислотах, органических растворителях, но растворим в щело- чах, обесцвечивается окислителями, дает положительную аргентаффинную реакцию, т. е. обла- дает способностью восстанавливать аммиачный раствор нитрата серебра до металлического се- ребра. Эти реакции позволяют гистохимически отличить его в тканях от других пигментов. Синтез меланина происходит из тирозина в клетках меланинобразующей ткани — меланоцитах, происходящих из меланобластов, в спе- циальных органеллах — м е л а н о с о м а х, содержащих тирозиназу (рис. 21). Под действием тирозиназы из тирозина образуется диоксифенилаланин (ДО- ФА), или промеланин, который полимеризуется в меланин. Пигментными гранулами становятся меланосомы, заполненные меланином. Клетки, фагоци- тирующие меланин, называют меланофагами. Меланоциты и меланофа- ги содержатся в эпидермисе, дерме, радужной и сетчатой оболочке глаз, в мягкой мозговой оболочке. Они имеют нейроэктодермальное происхожде- ние. Содержание меланина в коже, сетчатке и радужке зависит от индиви- дуальных и расовых особенностей и подвергается колебаниям в различные пе- риоды жизни. Регуляция меланогенеза осуществляется нервной системой и эндо- кринными железами. Стимулируют синтез меланина меланостимулирующий гормон гипофиза, АКТГ, гормоны щитовидной железы, половые гормоны, медиаторы симпатической нервной системы,тормозят — мелатонин и медиа- торы парасимпатической нервной системы. Образование меланина стимули- руется ультрафиолетовыми лучами, что объясняет возникновение загара как адаптивной защитной биологической реакции. Нарушения обмена меланина выражаются в усиленном его образо- вании или исчезновении. Эти нарушения имеют распространенный или местный характер и могут быть приобретенными или вро- жденными. Распространенная приобретенная гиперпигментация кожи с избыточным накоплением меланина, или меланоз, наблюдается при кахексии на почве изнуряющих заболеваний, при авитаминозах (пеллагра, цинга), интоксикации углеводородами (токсическая меланодермия), патологии желез внутренней секреции. Особенно резко меланодермия (рис. 22) выражена при аддисоновой болезни, обусловленной поражением надпочечни- ков, чаще туберкулезной и опухолевой природы. Гиперпигментация кожи при этой болезни объясняется тем, что промежуточные продукты обмена тиро- зина являются общими для образования как адреналина, так и меланина. При поражении надпочечников и снижении продукции адреналина под влиянием АКТГ в коже отмечается усиленное образование тирозиназы, окисляющей ти- розин, что ведет к избыточному синтезу меланина. Распространенный врожденный меланоз (пигментная ксеро- дерма) связан с повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолетовым лу- чам и выражается в пятнистой пигментации кожи с явлениями гиперкератоза и отека. К местному приобретенному меланозу относят меланоз толстой кишки, который встречается у людей, страдающих хрониче- ским запором. Избыточное образование меланина происходит при этом в клетках стромы слизистой оболочки толстой кишки: глыбки пигмента рас- полагаются также внеклеточно. Очаговое усиленное образование меланина наб- людается вродимых пятнах, или н е в у с а х, которые представляют собой врожденные пороки развития кожи. Невусы состоят из специальных (не- 54  Рис. 21. Меланоцит кожи. Электронограмма: в цитоплазме много меланосом. Я - ядро, х 10 000. Рис. 22. Кожа при аддисоновой болезни. В базальном слое эпидермиса скопления меланоцитов; в дерме много меланофагов. вусных) клеток, которые происходят, вероятно, из леммоцитов (так назы- ваемых шванновских клеток) и способны вырабатывать меланин. Из пиг- ментных невусов могут возникать злокачественные опухоли — мел ано мы. Распространенное ослабление пигментации вплоть до утраты способности вырабатывать меланин, или альбинизм (от лат. albus — белый), имеет врожденный характер и связано с наследственной недостаточностью тирозиназы. Альбинизм проявляется отсутствием меланина в волосяных луковицах, эпидермисе и дерме, в сетчатке и радужке. Очаговое ис- чезновение меланина наблюдается после воспалительных изменений кожи (например, сифи- лид), при. поражении кожных нервов (например, при лепре). На коже появляются лишенные пиг- мента пятна (лейкодерма, или в и ти л и г о). Они также могут быть врожденным пороком развития. Адренохром — продукт окисления адреналина — встречается в виде гранул в клетках мозгового вещества надпочечников. Дает характерную хромаффинную реакцию, в основе которой лежит способность окраши- ваться хромовой кислотой в темно-коричневый цвет и восстанавливать бихромат. Природа пиг- мента изучена мало. Пигмент гранул энтерохромаффинных клеток, разбро- санных в различных отделах желудочно-кишечного тракта, является про- изводным триптофана. Он может быть выявлен с помощью ряда гистохимических реакций (аргентаффинная, хром- аффинная, диазониевая, индофенольная, реакция Фалька при ультрафиолетовом облучении срезов, фиксированных парами формальдегида и др.). Образование пигмента связано с синтезом серотонина и мелатони- на. В опухолях из этих клеток, называемых карциноидами, обычно об- наруживается много содержащих пигмент гранул. В настоящее время клетки, продуцирующие биогенные моноамины (энте- 55  Рис. 23. Липофусцин (Лф) в мышечной клетке сердца, тесно связанный с митохондриями (М). Мф — миофибриллы. Электронограмма. х 21 000. рохромаффинные клетки желудка и кишечника, В- и С-клетки щитовидной же- лезы, а- и В-клетки поджелудочной железы, клетки юкстагломерулярного ап- парата почек, А- и НА-клетки надпочечников и др.), объединены в одну эндокринную систему, представляющую «гипоталамус на периферии» (APUD-система). Липидогенные пигменты (липопигменты) В эту группу входят жиро-белковые пигменты — липофусцин, гемофусцин, пигмент недостаточности витамина Е, цероид и липохромы. Липофусцин, ге- мофусцин, пигмент недостаточности витамина Е и цероид имеют одинаковые физические и химические (гистохимические) свойства, что дает право считать их разновидностями одного пигмента — липофусцина. Липофусцин представляет собой гликолипопротеид, в котором пре- обладают жиры, а из них — фосфолипиды. Светооптически он представлен зернами золотистого или коричневого цвета в цитоплазме клеток всех орга- нов и тканей. Электронно-микроскопически пигмент выявляется в виде элек- тронно-плотных гранул (рис. 23), окруженных трехконтурной мембраной, ко- торая содержит миелиноподобные структуры и молекулы ферритина. Образование липофусцина в клетке проходит несколько стадий. Первичные гранулы, или пропигмент-гранулы, появляются перинуклеарно в зоне наибо- лее активно протекающих обменных процессов. Они содержат ферменты ми- тохондрий и рибосом (особое значение придают металлофлавопротеидам и цитохромам), связанные с липопротеидами их мембран. Пропигмент-гра- нулы поступают в комплекс Гольджи, где происходит синтез гранул собствен- но пигмента, т. е. золотистых гранул «молодого», или незрелого, липофусцина. Они суданофильны, растворяются в кислотах и органических растворителях, окрашиваются основными красителями, ШИК-положительны, содержат железо, иногда медь, обладают светло- желтой аутофлюоресценцией в ультрафиолетовом свете. 56  Рис. 24. Липофусциноз печени. В гепатоцитах много гранул незрелого липофусцина. Реакция Перлса. Рис. 25. Подагра. Отложения солей мочевой кислоты, вокруг которых выражена воспалительная гигантоклеточная реакция. Гранулы пигмента перемещаются в периферическую зону клетки и абсор- бируются там лизосомами. Появляется зрелый липофусцин, обладаю- щий высокой активностью лизосомных, а не дыхательных ферментов. Гранулы его становятся коричневыми, стойко суданофильными, они плохо растворимы в кислотах, щелочах и органических растворителях, ШИК-положительны, железо в них не выя- вляется, аутофлюоресценция становится красно-коричневой. В результате изучения сложного и многофазного синтеза липофусцина от- вергнуты старые представления о нем, как о «пигменте изнашивания», «пиг- менте старения», «резидуальных тельцах». Появились основания считать ли- пофусцин нормальным компонентом клетки, отражающим преобладание процессов аутооксидации и пероксидации, которые направлены на обеспече- ние клеток энергией в условиях дефицита кислорода. Понятным становится накопление липофусцина в клетках в тех условиях, которые определяют сни- жение активности дыхательных ферментов и преобладание гликолиза. В условиях патологии содержание липофусцина в клетках может резко увеличиваться. Это нарушение обмена называется липофусцинозом. Он может быть первичным (наследственным) и вторичным. Вто- ричный липофусциноз развивается при атрофии в старости, при истощающих заболеваниях, ведущих к кахексии (бурая атрофия миокарда, пе- чени), при повышении функциональной нагрузки (липофусциноз мио- карда при пороке сердца, печени — при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки — рис. 24), при фагоцитозе (липофусциноз макрофага). Липохромы представлены липидами, в которых растворены окра- шенные углеводороды — каротиноиды, являющиеся источником образования витамина А. Липохромы придают желтую окраску жировой клетчатке, коре надпочеч- ников, сыворотке крови, желтому телу яичников. Выявление их основано на обнаружении каротиноидов (цветные реакции с кислотами, зеленая флюорес- ценция в ультрафиолетовом свете). В условиях патологии может наблюдаться избыточное накопление ли- похромов. Например, при сахарном диабете пигмент накапливается не только 57 в жировой клетчатке, но и в коже, костях, что связано с резким нарушением липидно-витаминного обмена. При резком и быстром похудании происходит конденсация липохромов в жировой клетчатке, которая становится охряно- желтой. |