|
|
Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
Значение некроза определяется его сущ-
ностью — это «местная смерть», поэтому
некроз жизненно важных органов нередко
ведет к смерти. Таковы инфаркты мио-
карда, ишемические некрозы головного
Рис. 40. Киста (слева) и очаг размягчения (справа)
в головном мозге (показано стрелками).
72
мозга, некрозы коркового вещества почек, прогрессирующий некроз печени,
острый панкреонекроз. Нередко омертвёние ткани является причиной тяжелых
осложнений многих заболеваний (разрыв сердца при миомаляции, параличи
при гипертоническом инсульте, инфекщии примассивных пролежнях и т. д.),
а также интоксикации в связи с воздеиствием на организм продуктов
тканевого распада (например, при гангрене конечности). Гнойное расплав-
ление очага омертвения может быть причинои гнойного воспаления серозных
оболочек, кровотечения, сепсиса. При та называемом благоприятном исходе
некроза его последствия бывают весьма значительными, если он имел место
в жизненно важных органах (киста в головном мозге, рубец в миокарде).
СМЕРТЬ, ПРИЗНАКИ СМЕРТИ, ПОС МЕРТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Смерть как биологическое понятие является выражением необратимого
прекращения жизнедеятельности организма.С наступлением смерти человек
превращается в мертвое тело, труп (сadaver).
По причине, ведущей к наступлению смерти, различают естественную (фи-
зиологическую), насильственную и смерть от болезней.
Естественная смерть наступает У людей старческого возраста
и долгожителей в результате естественного (физиологического) изнашивания
организма (физиологическая смерть)- Срок жизни человека не уста-
новлен, однако, если руководствоваться продолжительностью жизни долго-
жителей нашей планеты, он может составлять 150 лет и больше.
Понятен интерес к проблеме старости и старения которой занимается особая отрасль меди-
ко-биологической науки -геронтология (от греч. geron - старый и logos — учение), и к за-
болеваниям старческого возраста, изучаемым гериатрией (от ГРЕЧ. герон — старый и
iatreia — лечение), являющейся разделом геронтологии-
Продолжительность жизни человека растет. так для населения Европы средняя продолжи-
тельность жизни в 1890 г. составляла 38, 7 года, а в 1970 г-
около 70 лет. В СССР за период
с 1917 по 1970 гг. средняя продолжительность жизни Увеличилась с 32 лет до 71 года. Это увели-
чение происходит за счет улучшения условий жизни снижения смертности от инфекционных за-
болеваний и других факторов.
Насильственная смерть Наблюдается в результате таких действий
(умышленных или неумышленных), как убийство, самоубийство, смерть от
различного рода травм (например, уличная производственная или бытовая
травма), несчастных случаев (например транспортная катастрофа). Насиль-
ственная смерть, являясь социально-правовой категорией, изучается судебной
медициной и органами юстиции.
Смерть от болезней возникает в результате несовместимости жиз-
ни с теми изменениями в организме, которые вызваны патологическими (бо-
лезненными) процессами. Обычно смерть от болезни наступает медленно
и сопровождается постепенным угасанием жизненных функций. Но иногда
смерть наступает неожиданно, как бы cреди полного здоровья (внезапная,
или скоропостижная, смерть). Наблюдается она при скрыто протекаю-
щем или достаточно компенсированное заболевании, при котором внезапно
развивается смертельное осложнение (обильное кровотечение при разрыве
аневризмы аорты, острая ишемия миокарда при тромбозе венечной артерии
сердца, кровоизлияние в мозг при гипертонической болезни и т. д.).
В зависимости от развития обратимых или необратимых изменений жизне-
деятельности организма различают cмерть клиническую и биологическую.
Клиническая смерть характеризуется остановкой дыхания и крово-
обращения, однако эти изменения жизнидеятельности организма в течение не-
скольких минут (время переживания коры головного мозга) обратимы.
В основе клинической смерти лежит своеобразное гипоксическое состояние
73
(прежде всего ЦНС) в связи с прекращением кровообращения и отсутствием
центральной его регуляции (В. А. Неговский).
Наступлению клинической смерти предшествует агония (от греч. agon —
борьба), отражающая некоординированную деятельность гомеостатических
систем в терминальном периоде (аритмии, паралич сфинктеров, "судороги,
отек легких). Поэтому агонию, которая может длиться от нескольких минут
до нескольких часов, относят к так называемым терминальным со-
стояниям, заканчивающимся клинической смертью. При терминальных со-
стояниях (агония, шок, кровопотеря и т. д.) и клинической смерти используют
комплекс реанимационных (от лат. re + animatio — оживление)
мероприятий. Основные закономерности угасания и восстановления
жизненных функций человека изучает особый раздел медицины, называемый
реаниматологией.
Биологическая смерть — необратимые изменения жизнедеятельно-
сти организма, начало аутолитических процессов. Однако гибель клеток
и тканей при наступлении биологической смерти происходит не одновремен-
но. Первой погибает ЦНС; уже через 5 — 6 мин после остановки дыхания
и кровообращения происходит разрушение ультраструктурных элементов па-
ренхиматозных клеток головного и спинного мозга. В других органах и тка-
нях (кожа, почки, сердце, легкие и т. д.) этот процесс растягивается на не-
сколько часов и даже суток, общая структура многих органов и тканей, наб-
людаемая после смерти под световым микроскопом, довольно долго
сохраняется, лишь при электронно-микроскопическом исследовании отмечает-
ся деструкция ультраструктур клеток. Поэтому патологоанатом, изучая ми-
кроскопически материал, взятый от трупа, может судить о характере патоло-
гических изменений органов и тканей.
В связи с тем что после смерти гибель многих органов и тканей растяги-
вается на сравнительно долгое время, материал, взятый от трупа, используют
для трансплантации (пересадки) органов и тканей. В настоящее время
в клинической практике широко применяются трупная кровь для переливания,
консервированные ткани (роговица, кожа, кости, сосуды) и органы (почка)
трупа для трансплантации.
Вскоре после наступления биологической смерти появляется ряд при-
знаков смерти и посмертных изменений: (1) охлаждение трупа;
2) трупное окоченение; 3) трупное высыхание; 4) перераспределение крови;
5) трупные пятна; 6) трупное разложение.
Охлаждение трупа (algor mortis) развивается в связи с прекраще-
нием после смерти выработки в теле тепла и выравнивания температуры
мертвого тела и окружающей среды. Если перед смертью у больного была
очень высокая температура или в длительном атональном периоде наблюда-
лись судороги, то охлаждение трупа происходит медленно. В ряде случаев
(смерть от столбняка, отравления стрихнином) в ближайшие часы после смер-
ти температура трупа может повышаться.
Трупное окоченение (rigor mortis) выражается в уплотнении
произвольных и непроизвольных мышц. Оно, обусловлено исчезновением по-
сле смерти из мышц аденозинтрифосфорной кислоты и накоплением в них
молочной кислоты. Трупное окоченение развиваётся обычно через 2 —5 ч по-
сле смерти и к концу суток охватывает всю мускулатуру. Сначала окоченению
подвергаются жевательные и мимические мышцы лица, затем мышцы шеи,
туловища и конечностей. Мышцы становятся плотными: чтобы согнуть в су-
ставе конечность, приходится применять значительное усилие. Трупное окоче-
нение сохраняется в течение 2 — 3 сут, а затем исчезает (разрешается) в той же
последовательности, в какой и возникает. При насильственном разрушении
трупного окоченения оно вновь не появляется.
74
Трупное окоченение сильно выражено и развивается быстро у лиц с хоро-
шо развитой мускулатурой, а также в тех случаях, когда смерть наступает при
судорогах (например, при столбняке, холере, отравлении стрихнином). Слабо
выражено трупное окоченение у стариков и детей, у лиц, истощенных и умер-
ших от сепсиса; у недоношенных плодов трупное окоченение отсутствует.
Низкая температура окружающей среды затрудняет наступление трупного
окоченения и удлиняет сроки его существования, высокая температура уско-
ряет разрешение трупного окоченения.
Трупное высыхание возникает вследствие испарения влаги с по-
верхности тела. Оно может ограничиваться отдельными участками, но высы-
ханию может подвергнуться и весь труп (мумификация трупа). Прежде
всего высыхание затрагивает кожные покровы, глазные яблоки, слизистые
оболочки. С высыханием связано помутнение роговиц, появление на
склере при открытой глазной щели сухих буроватых пятен треугольной
формы; основание этих пятен обращено к роговице, а вершина — к углу глаза.
Слизистые оболочки становятся сухими, плотными, буроватого цвета. На ко-
же сухие, желто-бурые, пергаментного вида пятна появляются прежде всего
в местах мацерации или повреждений эпидермиса. Так называемые перга-
ментные пятна от высыхания могут быть приняты за прижизненные ссадины
и ожоги.
Перераспределение крови в трупе выражается в переполнении
кровью вен, тогда как артерии оказываются почти пустыми. В венах и поло-
стях правой половины сердца происходит посмертное свертывание крови.
Образующиеся посмертные сгустки крови имеют желтую или красную окра-
ску, гладкую поверхность, эластичную консистенцию(тянутся) и лежат сво-
бодно в просвете сосуда или камеры сердца,что отличает их от тромбов. При
быстром наступлении смерти посмертных сгустков бывает мало, при медлен-
ном — много.
. При смерти в состоянии асфиксии (например, асфиксия новорожденных)
кровь в трупе не свертывается. Со временем наступает трупный гемолиз.
5. Трупные пятна возникают в связи с перераспределением крови
в трупе и зависят от его положения. В силу того что кровь стекает в вены ни-
жележащих частей тела и там накапливается, через 3 —6 ч после наступления
смерти образуются трупные гипостазы. Они имеют вид темно-фиоле-
товых пятен и при надавливании бледнеют. Трупные гипостазы отсутствуют
в участках тела, подвергающихся давлению (область крестца, лопаток при по-
ложении трупа на спине). Они хорошо выражены при смерти от заболеваний,
ведущих к общему венозному застою, и плохо — при малокровии, истощении.
В последующем, когда наступает посмертный гемолиз эритроцитов,
область трупных гипостазов пропитывается диффундирующей из сосудов
и окрашенной гемоглобином плазмой крови. Возникают поздние трупные
пятна, или трупная имбибиция. Эти пятна имеют красно-розовую
окраску и не исчезают при надавливании.
6. Трупное разложение связано с процессами аутолиза и гниения
трупа. Посмертный аутолиз раньше возникает и интенсивнее выражен
в железистых органах (печень, поджелудочная железа, желудок), клетки ко-
торых богаты гидролитическими (протеолитическими) ферментами. Очень ра-
но возникает посмертное самопереваривание поджелудочной железы. В связи
с активностью желудочного сока происходит посмертное самопереваривание
желудка (гастромаляция). При забрасывании желудочного содержимого в пи-
щевод возможно самопереваривание его стенки (эзофагомаляция), а при аспи-
рации желудочного содержимого в дыхательные пути — «кислое» размягчение
легких (pneumomalacia acida).
К посмертному аутолизу быстро присоединяются гнилостные п р о -
75
ц е с с ы в связи с размножением гнилостных бактерий в кишечнике и после-
дующим заселением ими тканей .трупа.
Гниение усиливает посмертный аутолиз, ведущий к расплавлению тканей,
которые окрашиваются в грязно-зеленый цвет (от действия сероводорода на
продукты распада гемоглобина образуется сульфид железа) и издают дурной
запах.
Газы, образующиеся при гниении трупа, раздувают кишечник, проникают
в ткани и органы, которые приобретают пенистый вид, и при ощупывании
слышна крепитация (трупная эмфизема). Быстрота трупного аутолиза
и гниения зависит от температуры окружающей среды. В связи с этим трупы
хранят в холодильных камерах. Приостанавливает трупное разложение
и бальзамирование, с помощью которого можно сохранять трупы длительное
время. Однако бальзамирование изменяет внешний вид органов и затрудняет
оценку характера их изменений при патологоанатомическом или судебно-ме-
дицинском исследовании.
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
И ЛИМФООБРАЩЕНИЯ
Нормальную жизнедеятельность организма трудно представить без нор-
мальной работы органов кровообращения и лимфообращения, которые нахо-
дятся в тесном структурно-функциональном единстве.
Работа органов кровообращения определяет прежде всего уровень
процессов обмена веществ в каждой ткани и каждом органе свой, необхо-
димый для отправления специализированной функции. Эту транспорт-
н о-обменную функцию кровеносная система выполняет совместно
с лимфатической дренажной системой и системой крови. Из этого следует,
что в ходе микроциркуляции, с помощью которой осуществляется
транскапиллярный Обмен, кровеносная и лимфатическая системы, как и кровь,
служат одной задаче и функционируют сопряженно.
Понятие «микроциркуляция» охватывает ряд процессов, прежде всего такие, как законо-
мерности циркуляции крови и лимфы в микрососудах, закономерно-
сти поведения клеток крови (деформация, агрегация, адгезия), механизмы
свертывания крови, а главное механизмы транскапиллярного обмена.
Следовательно, микроциркуляция объединяет терминальные отделы кровеносного русла (арте-
риолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, венулы и анастомозы), истоки лимфатиче-
ской системы (капилляры), нервные структуры и кровь, ее реологические особенности (реоло-
гия- наука о деформации течения). Микроциркуляторное русло, осуществляя транскапил-
лярный обмен, обеспечивает тканевый гомеостаз.
Кровеносная система координирует и связывает воедино функционально
разные органы и системы в интересах организма как целого. Эту коорди-
нирующую в отношении гомеостаза функцию кровеносная си-
стема выполняет с помощью лимфатической системы.
Функция кровеносной системы, как и лимфатической, обеспечивается меха-
низмами нейрогуморальной регуляции (нервные приборы сердца, рецепторы
сосудов, сосудодвигательный центр, гуморальные константы крови, лимфы,
вазоконстрикторы и вазодилататоры и т. д.). Но кровеносная, как и лимфати-
ческая, система объединяется в единое целое не только функционально, но
и структурно: сердце — источник кровотока, сосуды — источник кровораспре-
деления и лимфосбора, микроциркуляторное русло — плацдарм транскапил-
лярного обмена и тканевого метаболизма. Однако структурно-функциональ-
ная интеграция как кровеносной, так и лимфатической системы не исключает
структурное своеобразие и функциональные особенности этих систем в раз-
личных органах и тканях.
76
На основании приведенного краткого обзора можно высказать ряд прин-
ципиальных положений, касающихся расстройств крово- и лимфообращения.
Нарушения кровообращения нельзя рассматривать в отрыве от нарушений
лимфообращения и состояния системы крови, так как структурно и функцио-
нально эти системы тесно связаны. Нарушения нормального крово- и лим-
фообращения ведут к нарушению тканевого (клеточного) метаболизма, а зна-
чит, к повреждению структуры ткани (клетки), развитию того или иного вида
дистрофии или некроза. Морфология этих повреждений, помимо общих при-
знаков, присущих всем органам и тканям, имеет и ряд частных, характерных
лишь для данного органа или ткани, чтo определяется структурно-функцио-
нальными их особенностями и прежде всего особенностями кровеносной
и лимфатической систем.
Нарушения крово- и лимфообращения возникают не только в результате
расстройства кровеносной и лимфатической системы, но и нейрогуморальной
регуляции работы сердца, структурного полома на любом уровне — сердце,
кровеносные сосуды, микроциркуляторное русло, лимфатические сосуды,
грудной проток. При расстройстве регуляции деятельности сердца или разви-
тии патологического процесса в нем возникают общие, а при расстройстве
регуляции функции сосудистого русла на том или ином участке, как и струк-
турном поломе его,— местные нарушения крово- и лимфообращения.
Местные нарушения кровообращения (например, кровоизлияние в мозг) мо-
гут стать причиной общих нарушений. Общие и местные нарушения крово-
и лимфообращения наблюдаются при многих болезнях, они могут осложнять
их течение и приводить к опасным последствиям.
НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Различают следующие виды нарушений кровообращения: полнокровие
(артериальное и венозное), малокровие, инфаркт, стаз, тромбоз, эмболия,
кровотечение, плазморрагия. Некоторые из них имеют как общий, так-
и местный характер.
Многие из местных нарушений кровообращения патогенетически тесно
связаны и находятся в причинно-следственных отношениях, например связь
кровотечения и плазморрагии с полнокровием; связь малокровия и инфаркта
с эмболией и тромбозом, а последнего _ со стазом и венозным полнокро-
вием.
У плода, новорожденного и ребенка первых 3 лет жизни общее и местное полнокровие
малокровие, кровоизлияния, стаз возникают легче и чаще, чем у взрослых, что зависит от незре-
лости регуляторных механизмов кровообращения. Тромбоз и инфаркт у детей встречаются на-
много реже, чем у взрослых. Возникают эти нарушения кровообращения преимущественно
в связи с пороком развития сердечно-сосудистой системы и присоединением к ним вторичной
септической инфекции или при некоторых острых инфекционных болезнях (дифтерия, вирусный
миокардит и др.).
Полнокровие
Различают полнокровие артериальное и венозное.
Артериальное полнокровие
Артериальное полнокровие (гиперемия) — повышенное кро-
венаполнение органа, ткани вследствие увеличенного притока артериальной
крови. Оно может иметь общий характер, что наблюдается при увеличе-
нии объема циркулирующей крови (п л е т о р а) или числа эритроцитов
|
|
|
Скачать 16.97 Mb.