Мурашко. Литература для студентов медицинских институтов В. В. Мурашко Е. Г. Шуганов А. В. Панченко Общий уход за больными
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
Глава 10 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА МОЧЕИСПУСКАНИЕМ Симптомы урологических заболеваний можно разделить на 3 группы: 1) боли; 2) расстройства мочеиспускания; 3) изменения количества и качества выделяемой мочи. Боля. Могут быть острыми и тупыми. При заболеваниях почек и мочеточников боли, как правило, локализуются в поясничной области и распространяются вниз по ходу мочеточника, в область половых органов, пах, на внутреннюю поверхность бедра. Наиболее частым и ярким проявлением ряда заболеваний почек и мочеточников является почечная колика — синдром, характеризующийся неожиданно возникающими схваткообразными болями в поясничной области с отдачей вниз по ходу мочеточника, в пах, наружные половые органы, в бедро (внутреннюю поверхность). Боли могут сопровождаться тошнотой, рвотой, повышением артериального давления, вегетативными расстройствами. При заболеваниях мочевого пузыря (острый и хронический цистит, камни, опухоли мочевого пузыря, острая задержка мочеиспускания) боли локализуются внизу живота, за лобком и в области крестца. Нередко болевые ощущения могут иррадиировать (отдавать) в область мочеиспускательного канала и наружных половых органов, усиливаться в момент мочеиспускания и после него. Боли в мочеиспускательном канале возникают чаще 201 всего при воспалении его (уретрите), носят режущий характер и усиливаются при мочеиспускании, реже наблюдаются при камнях, опухолях мочеиспускательного канала. Неотложная помощь при почечной колике в случае полной уверенности в этом диагнозе, состоит в применении тепла, спазмолитических и обезболивающих лекарственных средств. Тепловые процедуры можно применять во всех видах: горячая грелка на поясничную область и область подреберья, горячая ванна. Вода должна быть настолько горячей, насколько больной может вытерпеть (до 40°С). Часто ванна сразу оказывает быстрое болеутоляющее действие, так как способствует расслаблению мочеточника, спастически сокращенного вокруг находящегося в его просвете камня. Однако горячая ванна противопоказана пожилым и престарелым больным, а также страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями. У них может быть применена горячая грелка. Если ни грелка, ни горячая ванна не ликвидируют пристука почечной колики, прибегают к подкожным или внутримышечным инъекциям спазмолитических и обезболивающих средств: вначале вводят анальгин (1 мл 50% раствора) или баралгин (5 мл) внутримышечно, а если они не снимают болей, — промедол (1 мл 1—2% раствора), омнопон (1 мл 1% раствора) с 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. В случае стихания боли после оказания первой доврачебной лечебной помощи больной тем не менее нуждается в дальнейшем обследовании у врача-уролога. Запомните! Неотложная помощь при почечной колике заключается в применения тепла (грелка ня поясничную область, общая горячая ванна), спазмолитических н о(!езболивающих средств. Расстройства мочеиспускания. Расстройства мочеиспускания (дизурия) бывают двух основных видов: учащение мочеиспускания (поллакиурия) и затруднение его (странгурия), крайней степенью которого является задержка мочеиспускания (ишурия). Поллакиурия иногда может быть явлением физиологическим (при усиленном приеме жидкости, охлаждении, эмоциональном напряжении) или следствием неурологического заболевания (сахарный или несахарный диабет). В последнем случае при каждом мочеиспускании выделяется нормальное или даже большее, чем в норме, количество мочи. То же наблюдается при 202 других видах полиурии или при ночной поллакиурии вследствие никтурии. При урологических заболеваниях поллакиурия сопровождается выделением уменьшенных порций мочи из-за уменьшения емкости мочевого пузыря. Это может быть следствием заболевания самого мочевого пузыря (воспаление, камни, опухоль), соседних органов (предстательная железа, прямая кишка, матка с придатками) или вышележащих мочевых путей (камень мочеточника). Странгурия бывает симптомом многих заболеваний, нарушающих опорожнение мочевого пузыря: острого простатита, аденомы и рака предстательной железы, опухоли или склероза шейки мочевого пузыря, грыжи мочевого пузыря, сужения (стриктуры), камня или опухоли мочеиспускательного канала, нейрогенных расстройств мочеиспускания при заболеваниях или повреждениях спинного мозга. Для осуществления акта мочеиспускания больному приходится тужиться, напрягая мышцы брюшного пресса, в течение нескольких минут ждать начала мочеиспускания, струя мочи тонкая, вялая, разбрызгивается, иногда направляется отвесно, а порой выделяется лишь каплями. Больной при этом испытывает частые и нередко бесплодные позывы на мочеиспускание (тенезмы). В отличие от хронической частичной задержки мочи острая задержка ее (правильнее — острая задержка мочеиспускания), как правило, бывает полной. Острая задержка мочеиспускания возникает внезапно, чаще всего у пожилых мужчин с аденомой или раком предстательной железы, а в более молодом возрасте — при стриктурах, камнях мочеиспускательного канала, остром простатите. Она состоит в полной невозможности опорожнения мочевого пузыря, несмотря на его резкое переполнение. Острая задержка мочеиспускания сопровождается мучительными бесплодными позывами на мочеиспускание и сильными болями в области мочевого пузыря. У женщин острая задержка мочеиспускания наблюдается крайне редко: при опухолях половых органов или при беременности, когда происходит сдавление мочеиспускательного канала. У детей острая задержка мочеиспускания бывает при фимозе, остром цистите (когда ребенок сам воздерживается от мочеиспускания из-за его болезненности). Особый вид острой задержки мочеиспускания — послеоперационная. 203 Патологическим состоянием, противоположным задержке мочеиспускания, является непроизвольное выделение мочи: недержание и неудержание ее. Под недержанием моча понимают непроизвольное ее выделение без позыва на .мочеиспускание, чаще всего у женщин с опущением влагалища и ослаблением тонуса сфинктера мочевого пузыря н мочеиспускательного канала («недержание мочи при напряжении»). Недержание мочи наблюдается также при тяжелых аномалиях мочевых органов, при мочеполовых свищах, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Изменения количества и качества выделяемой мочн. Количественные изменения мочи подразделяют на увеличение ее количества (полиурия), уменьшение его (олигу- рия) и полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (анурия). Полиурия (диурез более 2 л в сутки) и о л и г у- р и я (диурез менее 500 мл в сутки) могут быть физиологическими явлениями: диурез может быть увеличен за счет обильного приема жидкости или уменьшен вследствие ограниченного ее приема, усиленного потоотделения. Кроме того, оба симптома могут быть результатом внепочечного заболевания; полиурия наблюдается при диабете, олигурия — при рвоте и поносе, сердечнососудистой недостаточности, лихорадке. В урологической практике полиурия и олигурия служат чаще всего признаками почечной недостаточности. Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие прекращения- поступления ее из почек — один из наиболее грозных симптомов при заболеваниях почек и органов мочевыделения. Различают три основных вида анурии: преренальную (допочечную), ренальную (почечную) и постренальную (послепочечиую). Первые две формы относятся к секреторной анурии (отсутствует мочеотделение, т. е. почки не выделяют мочу), а третья — к экскреторной анурии (нарушено мочевыделение, т. е. поступление мочи из почки в мочевой пузырь). Основные причины преренальной анурии — это расстройства кровообращения — общие (сёрдечная недостаточность, шок, коллапс, когда артериальное давление падает ниже уровня, необходимого для фильтрации крови в почечных клубочках, т. е. ниже 80/50 мм рт. ст.) или местные (тромбоз, эмболия сосудов обеих почек или единственной почки). 204 Причины ренальной анурии разнообразны: отравление ядами, поражающими почечную паренхиму, острый некроз ее при септических состояниях, гемолиз вследствие переливания несовместимой крови и др. В урологической практике наиболее часто встречаются постренальная анурия (обтурационная), вызванная поражением верхних мочевых путей, чаще всего — закупоркой камнями мочеточников с обеих сторон, реже — двусторонним гидронефрозом или сдавлением мочеточников при опухолях тазовых органов (мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки, матки, ее придатков), либо при метастазах в забрю- шинные лимфатические узлы. Анурию необходимо отличать от острой задержки мочеиспускания, при которой мочевой пузырь переполнен. Переполнение мочевого пузыря может быть установлено по клиническим симптомам (позывы на мочеиспускание, болезненность внизу живота, укорочение перкуторного звука над лобком), путем катетеризации мочевого пузыря и ультразвукового сканирования. К количественным изменениям мочи можно отнести и никтурию, при которой половина и более суточной мочи выделяется в ночные часы. Причиной никтурии чаще всего бывает скрытая сердечно-сосудистая недостаточность — задержка жидкости в тканях днем и выделение ее ночью, когда сердце работает с меньшей нагрузкой, хронические заболевания почек. Качественные изменения мочи весьма разнообразны. Они касаются различных качеств мочи: ее плотности (удельного веса), реакции, прозрачности, цвета, содержания в ней белка, а тажке связаны с появлением в моче патологических примесей, выявляемых при микроскопическом исследовании осадка мочи. Изменение цвета мочи — также важный симптом. Особого внимания требует гематурия (кровь в моче), при которой моча приобретает красный цвет различной интенсивности в зависимости от степени примеси крови в моче: от едва заметной розоватой окраски до ярко-алого цвета. При средней степени гематурии, которая наблюдается чаще всего, моча выглядит как мясные помои или клюквенный морс. Примесь в моче старой, измененной крови окрашивает ее в бурый, коричневый цвет. При интенсивной гематурии наступает свертывание крови в моче и в ней появляются кровяные сгустки. О локализации источника кровотечения позволяет судить характер окрашивания струи мочи. Если окрашена 205 только или преимущественно начальная порция мочи (инициальная гематурия), то источник кровотечения располагается по ходу мочеиспускательного канала. При появлении или усилении примеси крови в моче в конце акта мочеиспускания (терминальная гематурия) следует думать о наличии источника кровотечения в мочевом пузыре. Тотальная гематурия (равномерное окрашивание мочи на протяжении всей струи) свидетельствует о локализации источника кровотечения в почке или верхних мочевых путях. Неотложная помощь при острой задержке мочеиспускания. Основная цель доврачебной помощи при острой задержке мочеиспускания состоит в опорожнении мочевого пузыря, наиболее результативным способом при этом является катетеризация мочевого пузыря. Если данные анамнеза, возраст больного заставляют предполагать в качестве причины задержки мочеиспускания аденому предстательной железы, неотложная помощь должна быть начата с проведения в мочевой пузырь резинового катетера, лучше всехо с суженным и клювовидным концом (катетера Тиманна). При резком переполнении мочевого пузыря (скопление в нем 1 л мочи и более) его опорожнение должно происходить постепенно во избежание быстрой смены давления в его полости, что может привести к резкому кровенаполнению расширенных и склеротически измененных вен мочевого пузыря, их разрыву и кровотечению. Опорожнять мочевой пузырь в этих случаях следует отдельными порциями по 300—400 мл, пережимая в промежутках катетер на 2—3 мин. При кровотечении из мочеиспускательного канала после катетеризации для остановки кровотечения рекомендуется ввести в него толстый резиновый катетер (№ 22), закрепить и оставить на несколько часов. Если это не удается, следует наложить давящую повязку на промежность (тутой валик из ваты и марли), лед на эту область. Внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция по 20—30 мл 3 раза в день, викасол в таблетках; внутримышечно — викасол по 5 мл, желатин по 10— 15 мл; внутривенно — 10% раствор хлорида кальция. Если с трудом удается провести в мочевой пузырь тонкий резиновый катетер, то после опорожнения мочевого пузыря лучше не удалять его, а оставить в качестве постоянного, так как следующая катетеризация мочевого пузыря может не увенчаться успехом. 206 Постоянный катетер прикрепляют к половому члену либо полосками лейкопластыря, либо толстой шелковой нитью. Предварительно половой член обертывают марлевой салфеткой, поверх нее обвязывают нитью, которую фиксируют на катетере. Если анамнез (острая задержка мочеиспускания после приступа почечной колики) указывает на закупорку мочеиспускательного канала камнем, можно применить горячую ванну, обезболивающие или спазмолитические средства с целью расслабить спазмы мочеиспускательного канала вокруг камня. При безрезультатности этих мер больного отправляют в урологическое отделение. Катетеризация мочевого пузыря в этих случаях строго противопоказана, так как она чревата угрозой дополнительной травмы, усиления кровотечения, инфицирования раны и вместе с тем практически всегда безуспешна. Запомните! Наиболее грозными симптомами при заболеваниях органов мочевыделения являются: почечная колика, острая задержка мочеиспускания, анурия, гематурия. МЕТОДИКА СБОРА МОЧИ ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ Для большинства исследований мочу берут утром, сразу после сна. И у мужчин, и у женщин перед выделением мочи для анализа необходимо обработать наружное отверстие мочеиспускательного канала теплой водой, что больные делают самостоятельно. В настоящее время не применяется получение мочи у женщин путем катетеризации мочевого пузыря. Дело в том, что проведение катетера, как и других инструментов, по мочеиспускательному каналу чревато внесением в мочевой пузырь бактериальной флоры, которая всегда обитает в наружной части канала, свободно сообщающейся с внешней средой. У женшин теперь берут для анализа мочу «из средней порции», т. е. только начиная с середины мочеиспускания. Этим исключается попадание в сосуд вместе с начальной порцией мочи посторонних примесей и загрязнений (из влагалища, наружной части мочеиспускательного канала). Посуда для мочи, которую посылают на анализ, должна быть тщательно вымыта и высушена, однако так, чтобы внутри нее не осталось следов мыла, которое может вызвать щелочное брожение мочи и сделать ее непригод 207 ной для исследования. Мочу следует посылать в лабораторию вскоре (не позже чем через 1 ч) после взятия, иначе инфицирование ее из окружающей среды также может привести к щелочному брожению. В настоящее время в клинической практике применяют количественные способы определения лейкоцитурии, эритроцитурии, цилиндрурии. Первым из них является метод Каковского — Аддиса, при котором подсчитывают число форменных элементов в суточной моче (в норме до 2- 106/сут лейкоцитов, 1 • 10б/сут эритроцитов и 100 000 гиалиновых цилиндров). Для анализа мочи по этому способу мочу собирают за 12 ч (лучше в течение ночи с 22 до 10 ч) в одну посуду и посылают в лабораторию. Для точного учета количества мочи, выделившейся за 12 ч, в 22 ч мочевой пузырь опорожняют. Если больной за ночь выделяет мочу несколькими порциями, то для предотвращения распада форменных элементов в стоящей моче в нее добавляют 4—5 капель формальдегида. По методу Амбюрже после опорожнения мочевого пузыря собирают трехчасовую порцию мочи; используют также определение «минутной лейкоцитурии», т. е. числа лейкоцитов в моче, выделившейся за 1 мин, для чего в лабораторию посылают порцию мочи, выделившейся за определенное количество минут. Наиболее распространен в настоящее время анализ мочи по методу Де Альмейды — Нечипоренко, при котором подсчитывают лейкоциты и эритроциты, содержащиеся в 1 мл мочи (норма соответственно 2000 и 1000). Для анализа по этому методу пригодна любая порция мочи, в любое время суток и любого объема, начиная с 2—3 мл. Обычно на анализ посылают утреннюю порцию мочи, в лаборатории ее центрифугируют, осадок исследуют в счетной камере Горяева (как при анализе крови), определяя число лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мм3 осадка. Это число затек: пересчитывают на общий объем осадка и делят на количество миллилитров в исследованной порции мочи. Чрезвычайно важное значение в клинической практике имеет определение бактернурни. Уже в общем анализе мочи путем микроскопии осад<а можно установить наличие и примерное количество в моче микроорганизмов, но не вид бактерий и точную степень бактериурии. Эту информацию позволяют получить бактериологические исследования мочи, т. е. посевы ее на специальные пита 208 тельные среды, а также современные химические методы анализа. Получать мочу для бактериологического исследования следует, соблюдая абсолютную стерильность, чтобы исключить попадание в мочу бактерий из окружающей среды. Мочу собирают в пробирку, простерилизованную в паровом стерилизаторе и закупоренную стерильной ватной пробкой. После обычной обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала больные самостоятельно раскрывают пробирку, мочатся в нее (женщины — только из «средней» порции мочи), наполняя пробирку на 1 /2 или /5, после чего закупоривают ее. Предварительно нужно детально проинструктировать больного, который должен провести процедуру быстро и четко, так чтобы пробирка оставалась открытой минимальное количество времени и края ее не соприкасались с нестерильными поверхностями. Нельзя также наполнять мочой всю или почти всю пробирку, так как при этом может намокнуть ватная пробка и станет возможным проникновение в мочу бактерий из окружающей среды. Ряд методов исследования мочи направлен на определение функциональной способности почек. Простейшим из них является определение суточного диуреза — количества мочи, выделяемой за сутки. Обычно выбирают какое-то определенное время суток (например, 8 ч), которое условно принимается за точку отсчета — границу условных суток: учитывается количество введенной и выведенной жидкости с 8 ч утра одного дня до 8 ч утра следующего. Для этого тщательно измеряется вся жидкость, выпитая больным. Стараются с возможно большей точностью определить количество жидкости, поступившей с продуктами питания. Условно овоши и фрукты считают продуктами, на 100% состоящими из воды и, таким образом, количество жидкости, получаемой с ними, определяется их массой. Учитывается объем жидкости, вводимой больному парентерально. Следует помнить, что практически не получается полного совпадения между количеством введенной и выведенной жидкости. Это объясняется тем, что при подсчете выделенной жидкости бывает трудно точно учесть количество жидкости, теряемой при дыхании и потоотделении. Для измерения объема выделяемой мочи у больного, находящегося в бессознательном состоянии, прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Необходимо измерение 14—И02 209 суточного диуреза на протяжении нескольких (3—4) дней, так как уменьшение или увеличение количества мочи за одни сутки может быть следствием не заболевания, а особенностей питьевого и пищевого режима в тот день или накануне. Более точные сведения о состоянии мочеотделения и почечной функции дает проба Зимницкого. Эту пробу проводят следующим образом. В 6 ч утра больной опорожняет мочевой пузырь и после этого до 6 ч утра следующего дня собирает мочу в 8 сосудов. При этом с 6 до 9 ч больной мочится в первый сосуд, с 9 до 12 ч — во второй и т. д. Если при полнурии больному не хватает объема одного из сосудов, ему нужно выдать дополнительную емкость для мочи, на которой надписывается номер порции, фамилия большого. Необходимо проследить, чтобы больной заполнил все флаконы. При отсутствии мочи в течение 3 ч пустой пузырек все равно отправляют в лабораторию. Вечером накануне исследования для больного готовят 8 сухих чистых флаконов. На каждом из них надписывают фамилию больного, отделение, номер порции (I, II, III и т. д.), интервалы времени, в течение которых нужно заполнять этот флакон (6—9, 9—12 и т. д.). Перед проведением исследования больному необходимо отменить мочегонные препараты, ограничить прием жидкости до 1,5 л в сутки, чтобы не произо- . шло увеличение диуреза и снижение относительной плотности мочи. Результаты пробы Зимницкого следует считать хорошими, если общее количество мочи за сутки достаточное (1—2 л), в отдельных 3-часовых порциях объем ее разный (колеблется от 100 до 300 мл), а относительная плотность мочи варьирует от 1,010 до 1,025. Такие колебания в течение суток совершенно нормальны и свидетельствуют о хорошей реакции почек на изменение воднопищевого режима на протяжении дня и ночи. Выделение одинаковых количеств мочи и постоянство ее плотности (изостенурия) на протяжении суток указывают на нарушение концентрационной способности почек. О еще более далеко зашедшем поражении почек говорит значительное увеличение суточного диуреза (более 2,5 л) и каждой 3-часовой порции (более 300 мл) при однообразной низкой плотности (не выше 1,010) каждой порции мочи (изогипостенурия). Реже применяют сходные с пробой Зимницкого, но ■более сложные исследования функции почек: пробу на 210 разведение и пробу на концентрацию мочи (проба Фоль- гарда), выявляющую резервные силы почек. Каждая проба проводится в течение 12 ч. При пробе на разведение мочи больной выпивает натощак 1,5 л воды, после чего в течение 4 ч объем и плотность мочи определяют каждые 30 мин, а на протяжении следующих 8 ч — каждые 2 ч. При хорошей функции почек ббльшая часть выпитой жидкости выделяется в течение первых 4 ч (при низкой плотности мочи), а в течение последующих 8 ч порции мочи постепенно уменьшаются в объеме и плотность ее к концу пробы становится нормальной. При пробе на концентрацию мочи больному не разрешают принимать жидкость в течение 12 ч и каждые 2 ч определяют объем выделенной мочи и ее плотность. При нормальной концентрационной способности почек в последних порциях объем мочи значительно снижается (до 100 мл и ниже), а плотность ее увеличивается (до 1,030). МЕТОДИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Катетеризация мочевого пузыря (рис. 36) осуществляется с помощью уретрального катетера — трубки, ко* торую проводят по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь. Катетеры, предназначенные для мужчин (так называемые мужские катетеры), бывают резиновые (мягкие), эластические (полужесткие) и металлические (жесткие). Все катетеры заканчиваются слепо, а отверстия располагаются на боковой стороне вблизи кончика. Обычный резиновый катетер (катетер Нелатона) равномерной толщины, длиной около 25 см, с закругленным концом. Резиновый катетер, имеющий суженный, плотный и несколько изогнутый в виде клюва конец, носит название катетера Тиманна (рис. 36, а). На его расширенном в виде раструба наружном конце (павильоне) имеется небольшой гребешок, указывающий направление клюва. Примерно такой же формы эластические катетеры-'из пластических материалов. Металлический мужской катетер имеет дугообразный изогнутый конец; кривизна инструмента соответствует изгибу мужского мочеиспускательного канала, что позволяет провести его в мочевой пузырь. Женский металлический катетер значительно короче мужского (16— 17 см) и имеет слегка изогнутый клюв. На наружный конец металлических катетеров надевают резиновую 14* 211  Рис. 36. Катетеризация мочевого пузыря: а — виды катетеров; 1 — мягкий; 2 — металлический мужской; 3 — металлический женский; 4 — катетер Тиманиа; 5 — катетер Нелатона; б — введение мягкого катетера мужчине; в — введение ызгкого катетера женщине. трубку соответствующего диаметра и длиной примерно 15 см, с ее помощью удобнее направлять струю мочи в лоток или перекрывать ее в случае надобности. Катетеризацию мочевого пузыря у мужчин производят сначала резиновым катетером. В том случае, если .его не удается провести по мочеиспускательному каналу, применяют эластический катетер и в последнюю очередь прибегают к металлическому катетеру. 21 2 Проведение в мочевой пузырь мужчины резинового катетера и все виды катетеризации мочевого пузыря у женщин может выполнять средний медицинский персонал (медицинская сестра, фельдшер, акушерка), имеющий соответствующий опыт. Эластический и металлический катетер у мужчин вводит только врач. Техника введения резинового катет т е р а в мочевой пузырь у мужчин следующая. Больной лежит на спине. Крайнюю плоть сдвигают и обнажают головку полового члена. Между III и IV пальцами левой руки захватывают половой член ниже головки, а' I и II пальцами раздвигают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Правой рукой головку полового члена в окружности наружного отверстия обрабатывают ватным шариком, смоченным дезинфицирующим раствором (0,02% раствор фурацилина, 0,1% раствора риванола, 2% раствор борной кислоты и др.). Затем в правую руку берут стерильный пинцет, которым захватывают лежащий на стерильном столе или в стерильном лотке катетер вблизи его кончика на расстоянии 5—6 см ют отверстия. Наружный конец катетера удобнее всего удерживать между IV и V пальцами той же руки. Перед введением катетер поливают стерильным вазелиновым маслом, глицерином, синтомициновой эмульсией, мазью Вишневского и т. д. Кончик катетера вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала и, постепенно перехватывая его, продвигают по уретре глубже, а половой член левой рукой подтягивают кверху, как бы натягивая на катетер (рис. 36, б). Когда катетер достигает наружного сфинктера, может встретиться препятствие, обычно легко преодолеваемое. Лишь изредка стойкий спазм сфинктера оказывается непреодолимым для катетера. Для ликвидации спазма рекомендуют больному успокоиться, расслабиться, глубоко дышать, а если это не помогает, прибегают к инъекции обезболивающих и спазмолитических средств. О проникновении катетера в пузырь можно судить по начинающемуся вытеканию из него мочи. Удаляют катетер путем простого вытягивания его. Катетеризация мочевого пузыря у женщин обычно не представляет особых трудностей. Больная лежит с согнутыми и разведенными ногами. Большим и указательным пальцами левой руки разводят большие и малые половые губы и обнажают наружное отверстие мочеиспускательного канала. Его обрабатывают ватным шариком 213 с дезинфицирующим раствором. Правой рукой в мочеиспускательный канал вводят катетер, который обычно беспрепятственно входит в мочевой пузырь (рис. 36, в). Насильственное проведение катетера как у мужчин, так и у женщин недопустимо. Если катетеризацию предпринимают с лечебной целью, то после эвакуации мочи и промывания мочевого пузыря (раствором фурацилина, борной кислоты и т. д.) до чистой промывной жидкости по катетеру вводят (5— 20 мл 2% раствора колларгола, 30 мл 1—5% синтомици- новой эмульсии или другое лекарство, после чего катетер удаляют. Больному нужно рекомендовать по возможности дольше не мочиться после инстилляции, чтобы лекарство более длительное время находилось в мочевом пузыре. После катетеризации мочевого пузыря возможны осложнения. Несоблюдение правил асептики грозит внесением инфекции; грубое, насильственное проведение катетера усиливает эту опасность, а также чревато другими осложнениями (травма, кровотечение). Для профилактики воспалительных осложнений больному после катетеризации мочевого пузыря назначают антибактериальную терапию: фура'ин по 0,1 г 3 раза в день или другие препараты. Это делают для предупреждения так называемой уретральной (мочевой) лихорадки, т. е. резкого под'ьема температуры тела с ознобом, что иногда наблюдается после проведения инструментов но мочеиспускательному каналу. Уретральную лихорадку в этих случаях объясняют быстрым всасыванием в кровяное русло мочи, особенно инфицированной, через поврежденные участки слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Кровотечение из уретры вне акта мочеиспускания (уретроррагия) может быгь вызвано повреждением слизистой оболочки мочеиспускательного канала металлическим инструментом. Медицинская сестра еще до осмотра врача должна оказать такому больному первую помощь, которая заключается в приеме внутрь кровоостанавливающих средств (хлорид или глюконат кальция, вика- сол), наложении тугой давящей повязки в виде валика на промежность с целью сдавления кровоточащего участка мочеиспускательного канала. Запомните! Катетеризация мочевого пузыря у мужчин эластическим и металлическим катетером осуществляется только врачом. 214 При проведения катетеризации мочевого пузыря возможны следующие осложнения: а) внесение яифекции; б) повреждение слизистой оболочки уретры, мочевого пузыря; в) уретральная лихорадка. ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ В обязанности медицинской сестры входит подготовка больного к рентгенологическому исследованию. За 2—3 дня до него больной должен быть переведен на диету с исключением газообразующих продуктов (черный хлеб, молоко, бобовые и т. д.). При метеоризме (плохое отхождение газов) назначают карболен по 1 г 4 раза в день. Перед обзорной и выделительной урографией, всеми видами ангиографии накануне вечером и утром до исследования рекомендуется ставить очистительную клизму, но при абсолютно нормальной самостоятельной функции кишечника необходимости в этом нет. Ввиду возможности побочных реакций на введение в кровь рентгеноконтрастного вещества, вплоть до шока и коллапса, а также осложнений при выполнении ангиографии (кровотечение и его последствия) в рентгеновском кабинете урологического отделения всегда должны находиться средства реанимации. Контрольные вопросы Перечислите симптомы, характерные для больных с заболеваниями почек н органов мочевыделения. Перечислите виды катетеров. Какова методика катетеризации мочевого пузыря? Какова методика сбора мочи для лабораторных исследований? Глава 11 УХОД ЗА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫМИ И АГОНИРУЮЩИМИ Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, особенно если у них нарушены жизненно важные функции, должны быть помещены в отделение интенсивной терапии. Существуют некоторые общие положения, обязательные для всех случаев ухода за такими больными. В случае необходимости транспортировку тяжелобольных нужно проводить умело и осторожно. Если имеются нарушения гемодинамики, то при транспортировке больного возможно по показаниям осуществлять в пути капельную внутривенную инфузию необходимых лекарственных препаратов. 215 Чтобы обеспечить тяжелобольным покой и в то же время не беспокоить других больных, их (тяжелобольных) помещают в боксы (одно- или двухместные палаты). Больному необходимо создать удобное положение в постели. Для этого используют функциональную кровать. Для предупреждения пролежней при длительном постельном режиме важно своезременно перестилать постель, обмывать и протирать кожу после дефекации и мочеиспускания, ежедневно осматривать область крестца, лопаток и др. При недержании мочи, связанном с заболеваниями органов мочевыделения или нервной системы, следует использовать подкладное судно. Если больной не мочится самостоятельно, следует спускать мочу катетером 1—2 раза в сутки; при необходимости в мочевой пузырь ставят катетер на 1—3 дня. Сложным вопросом является питание больных, находящихся в коматозном состоянии. Полное отсутствие сознания или нарушения глотания исключают прием пищи через рот, поэтому таким больным проводят искусствен- . ное питание. Для борьбы с запорами важно повысить, если возможно, физическую активность, избегать регулярных приемов снотворных и успокаивающих средств, принимать в течение дня фруктовые соки, компоты, фруктовые и овощные пюре, курагу, обладающие послабляющим действием. Важно обеспечивать надлежащую гигиену тела у тяжелобольных. Все эти манипуляции подробно описаны в главе «Личная гигиена больного и его положение в постели». В целях улучшения общего ухода за тяжелобольным организуют индивидуальный пост. Медицинская сестра постоянно находится у постели больного, следит за его состоянием, частотой и характером пульса, дыхания, цветом кожных покровов и слизистых оболочек, характером выделений. Индивидуальный пост должен быть оборудован всем необходимым: предметы ухода (поильник, судно, кислородная подушка и т. д.), стерилизатор со шприцами и иглами, спирт, необходимые лекарственные вещества, перевязочные материалы. Запомните! Больной, находящийся в тяжелом состоянии, может умереть не от основного заболевания, а от осложнений. Только тщательное наблюдение и уход персонала способны обеспечить успех лечения таких больных. Часто у тяжелобольных развивается терминальное состояние — крайнее состояние, переходное от жизни к смерти. Клиническая динамика умирания представлена цепью патологических процессов: прекращение деятельности сердца; остановка кровообращения; нарушение функции головного мозга; потеря сознания (в течение 1—2 с); расширение зрачков (20—30 с); остановка дыхания; преагональное состояние; терминальная пауза; агония; клиническая смерть. В преагональном состоянии сознание спутанное, кожа бледная с цианотичным оттенком, пульс определяется только на сонных, бедренных артериях, нитевидный; отмечается тахикардия. Систолическое артериальное давление менее 70 мм рт. ст. Дыхание частое, поверхностное. Терминальная пауза. Характеризуется временным угасанием функций коры большого мозга, дыхательного центра, сердца; артериальное давление падает до нуля, дыхание прекращается (длительность этого периода от 10 с до 4 мин); обычно предшествует агональному дыханию. Агония. Характеризуется глубокими и редкими дыхательными движениями. Больной как бы пытается захватить воздух открытым ртом, но дыхание неэффективно, так как группы мышц вдоха и выдоха сокращаются одновременно. Сердце временно усиливает работу, максимальное артериальное давление может повышаться до 100 мм рт. ст. Нередко проясняется сознание. Вслед за этим состояние больного ухудшается и наступает клиническая смерть. Клиническая смерть. Состояние, переживаемое организмом в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все внешние проявления жизнедеятельности, но в тканях еще не наступили необратимые изменения. Этот период является обратимым Этапом умирания. Признаки клинической смерти: полное отсутствие сознания и рефлексов (включая роговичный), изменение цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек, значительное расширение зрачков, отсутствие сердечных сокращений и дыхания, судороги, непроизвольные мочеиспускания, дефекация; снижение температуры тела. Продолжительность состояния клинической смерти от 4 до б мин. Предшествующее длительное тяжелое состояние больного обычно сокращает этот период до 1—2 мин. Надо помнить о том, что длительность периода, после которого возможно восстановление функций головного мозга, составляет 3—4, максимально 5—6 мин. Проведе 217 ние комплекса реанимационных мероприятий (рис. 37) нужно начинать как можно раньше, лучше всего до развития асистолии сердца и полней остановки дыхания — тогда значительно больше шансов на эффект от реанимации и есть надежда на благоприятный исход. В клинической практике есть случаи успешного восстановления сердечной и дыхательной деятельности у больных, которые б—7 мин находились в состоянии клинической смерти. Доступ воздуха. Достигается в случае, если левую руку расположить под шеей в положении супинации, правую — на лбу. Достаточно сильным движением следует разогнуть голову. При этом шея вытягивается, язык поднимается и отходит от задней стенки глотки, таким образом устраняется препятствие на пути воздуха. С помощью пальцев или отсоса извлекают изо рта и горла все инородные предметы (рис. 37, а). Восстановление дыхания. При искусственном дыхании по методу «изо рта в рот» нужно максимально запрокинуть голову больного назад, подложив руку ему под шею. Затем сжимают ноздри больного большим и указательным пальцами другой руки. Широко открывают свой рот и, сделав глубокий вдох, крепко прижимают свой рот ко рту больного и вдыхают в него воздух (рис. 37, б). Запомните! Вентиляция легких эффективна, если вы видите подъем я опускание грудной клетки; ощущаете сопротивление легких, когда они расширяются; слышите звук выходящего воздуха при выдохе. Восстановление кровообращения. Осуществляется путем закрытого (непрямого) массажа сердца. Противопоказания к закрытому массажу сердца; проникающие ранения грудной клетки; массивная воздушная эмболия; пневмоторакс, тампонада сердца. Техника массажа. Наиболее удобное положение больного — лежа' на спине, на жесткой основе (полу, столе, земле и т. д.). Медицинский работник должен находиться с левой стороны, на коленях или стоя, если больной находится на топчане или столе. У больного расстегивают пояс и воротник рубашки, снимают галстук. Ладонь правой кисти кладут на нижнюю треть грудины, перпендикулярно ее оси. Основание кисти должно быть на 1,5—2,5 см выше мечевидного отростка. Ладонь 218  а — затрудненный доступ воздуха, если больной лежит на спине. Доступ воздуху открывается, если шек> больного приподнять, а голову запрокинуть назад; б — дыхание «изо рта в рот» (во время дыхания реаниматолог приподнимает шею больного и сжимает ему ноздри); в — закрытый массаж сердда производится одним реаниматологом, в то время как другой производит дыхание «изо рта в рот». 219 левой кисти кладут на тыльную поверхность правой под углом 90°. Основание левой кисти должно располагаться перпендикулярно к основанию правой кисти. Обе кисти и пальцы привести в положение максимального разгибания (рис. 37, в). Толчок обеими кистями должен быть резким (с использованием массы тела), обеспечивающим смещение грудины на 3—4 см, а при широкой грудной клетке — на 5—6 см. После толчка грудная клетка должна распрямляться, руки при этом не снимаются, но не препятствуют ее расправлению. Массаж сердца должен сочетаться с искусственной вентиляцией легких. Толчок руками производится во время выдоха больного. Запомните! Наружный массаж сер.ща эффективен, если при каждом надавливании появляется пульс иа сонной артерии; с каждым надавливанием появляются новые типы электрокардиографических артефактов. У больного зрачки реагируют иа свет сужением. Непрямой массаж сердца производят со скоростью 60 толчков в 1 мни, в конце каждого 5-го толчка — 1 вдох (5:1). При отсутствии признаков эффективности реанимационных мероприятий через 30 мин от начала их применения можно предполагать наличие тяжелых поражений головного мозга и сомневаться з целесообразности дальнейшего оживления. Биологическая смерть. Это необратимое прекращение жизнедеятельности организма, наступающее вслед за клинической смертью. Факт смерти больного констатирует только врач. Он записывает в историю болезни день, час и минуты ее наступления. Признаки биологической смерти; 1) отсутствие сердцебиения, пульса, дыхания, реакции зрачков на свет; 2) помутнение и высыхание роговицы глаза; при сдавлении глаза зрачок деформируется и напоминает суженый кошачий глаз (симптом «кошачий глаз»); похолодание тела и появление трупных пятен; 5) трупное окоченение. Этот бесспорный признак смерти возникает через 2—4 ч после смерти. |