Мурашко. Литература для студентов медицинских институтов В. В. Мурашко Е. Г. Шуганов А. В. Панченко Общий уход за больными
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
Глава 7 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ К основным симптомам, характерным для заболеваний органов дыхания, относят;я кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, удушье (астма). Кашель. Один из наиболее частых симптомов, встречающихся при заболеваниях органов дыхания, представляет собой резкий выдох, в результате которого бронхи очищаются от скопившейся в них мокроты и инородных тел. Кашель возникает в результате воспалительного, механического, химического или термического раздражения кашлевых рецепторов, расположенных в гортани, трахее, бронхах, бронхиолах. При воспалении стимуля 130 ция рецепторов обусловлена отеком и гиперемией слизистой оболочки бронхов. Химическое раздражение может отмечаться при вдыхании раздражающих газов, в том числе при вдыхании табачного дыма. Термическое раздражение наблюдается при вдыхании как горячего, так и холодного воздуха. Осложнения. Кашель может привести к таким осложнениям, как синкопальные приступы (эпизодическая потеря сознания на высоте кашля), разрыв эмфизематозной буллы легкого с развитием пневмоторакса и даже перелом ребер (при наличии патологических изменений костной ткани). Помощь. Устранение кашля зависит от лечения вызвавших его причин. Из неспецифических мероприятий может быть применено теплое питье, теплое укутывание больного, иногда можно поставить банки и горчичники на грудную клетку, сделать теплые ножные ванны. По назначению врача непродуктивный кашель может быть купирован противокашлевыми средствами, такими как кодеин, кодтерпин. Однако кашель, сопровождающийся выделением значительного количества мокроты, не должен подавляться в связи с профилактикой закупорки мокротой воздухоносных путей. Больному рекомендуют по нескольку часов в сутки находиться в положении, способствующем лучшему отхождению мокроты (дренажное положение). При наличии у больного вязкой мокроты необходимо обильное теплое питье, назначение отхаркивающих средств (3% раствор йодистого калия), теплые влажные ингаляции. Таким больным показана постановка банок, горчичников, проведение физиотерапии. Кровохарканье. Кровохарканьем называется появление крови в мокроте. Это состояние часто предшествует легочному кровотечению. Необходимо отметить, что легочное кровотечение — крайне опасное для жизни больного состояние. Смерть от него, особенно при деструктивных процессах в легких, может наступить в течение нескольких минут. Это требует от медицинского персонала неотложных действий. Причины кровохарканья многообразны. Это бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, абсцесс легкого, пневмония, рак легкого, тромбоэмболия легочной артерии, митральный стеноз, отек легкого, травма легкого, первичная легочная гипертензия, геморрагический диатез. Легочное кровотечение необходимо дифференцировать 9• 131 с желудочным или пищеводным кровотечением, проявляющимся рвотой измененной под действием желудочного сока кровью («кофейная гута»). Кровохарканью, как правило, предшествует заболевание легких или сердца. Кровь, выделяемая с кашлем, смешана с мокротой, имеет алую окраску, пенистая. Реакция выделившейся крови щелочная. Кровь при желудочном кровотечении выделяется при рвоте, имеет вид «кофейной гущи», кислую реакцию, смешана с пищей. Неотложная помощь. Помощь больным при кровохарканье и развитии легочного кровотечения необходимо начинать немедленно. В первую очередь следует придать больному в постели возвышенное положение. Для предотвращения попадания крови в другие бронхи желательно повернуть больного на пораженную сторону. Как правило, при легочном кровотечении больные бывают возбуждены. В этом случае необходимо назначить седативные препараты, успокоить больного, запретить ему разговаривать, так как напряжение при разговоре может усилить кровотечение. Кровь, попадая в бронхи, раздражает их и усиливает кашель. Это в свою очередь может усилить кровотечение. Для купирования (прекращения) кашля назначают такие противокашлевые средства, как кодеин, кодтгрпин, кодеина фосфат. К грудной клетке прикладывают пузырь со льдом, дают проглатывать небольшие (0,5—1 см в диаметре) кусочки льда. Это приводит к рефлекторному спазму сосудов и уменьшению кровенаполнения легких. Мокроту с кровью необходимо собрать на исследование. По назначению врача внутривенно вводится кальция глюконат, викасол, е-аминокапроновая кислота, переливается кровь, сухая плазма, кровезаменители. Категорически запрещено при кровохарканье и легочном кровотечении применение банок, горчичников, физиотерапии. Одышка. В нормальных условиях частота дыхательных движений у здоровых лиц составляет от 14 до 20 в 1 мин. Под одышкой понимают изменение частоты, глубины, ритма дыхания, нарушение соотношения фаз вдоха и выдоха, сопровождающееся, как правило, субъективным ощущением недостатка воздуха или затруднением дыхания. Следует различать одышку физиологическую и патологическую. Физиологическая возникает после физических упражнений или эмоционального напряжения, патологическая же — при заболеваниях легких, которые приводят к уменьшению дыхательной вентиляции и дыхательного объема легких, накоплению в крови двуокиси углерода и недоокисленных продуктов обмена. Это в свою очередь приводит к раздражению хеморецепторов, сосудов и возбуждению дыхательного центра в продолговатом мозге, что ведет к увеличению частоты и глубины дыхания. Удушьем называют приступообразно возникающую одышку. Необходимо отметить, что, помимо объективной одышки, регистрируемой объективными методами исследования, при таких заболеваниях, как невроз, истерия, нейроциркулятор ная дистония может отмечаться субъективная одышка, не проявляющаяся увеличением частоты, глубины или ритма дыхания. Неотложная помощь. Успешное купирование одышки зависит от лечения вызвавшего ее заболевания. Во всех случаях необходимо придать больному возвышенное положение, освободить грудную клетку от сдавливающей одежды, обеспечить подачу больному кислорода. Удобного положения в постели можно добиться применением подголовников, с помощью функциональной кровати, обкладыванием больного подушками. При уходе за больными с патологией органов дыхания особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты и ритма дыхания, артериального давления, пульса, температуры тела, следить за своевременным выполнением врачебных назначений, личной гигиены, режимом питания. Исследование ритма и частоты дыхания производится по движениям грудной или брюшной стенки больного таким образом, чтобы он не знал об этом. Лучше всего это осуществить, имитируя подсчет пульса больного. Ритм дыхания у здорового человека правильный. При некоторых патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями функции дыхательного центра, имеют место нарушения ритма дыхания с изменением глубины и частоты дыхания. Поверхностное дыхание может отмечаться при заболеваниях легких, поражении плевры, интенсивных болях в животе, усиливающихся при глубоком дыхании, или при угнетении дыхательного центра морфином. Проявляется снижением амплитуды дыхательных движений грудной клетки. Глубокое дыхание возникает при стимуляции 133 дыхательного центра избытком молочной кислоты (при метаболическом ацидозе), что наблюдается при диабетической коме, уремии, физическом напряжении. Характеризуется увеличением амплитуды дыхательных движений грудной клетки. Может сопровождаться учащением, уре- жением дыхания, нарушением его ритма. Учащенное дыханье (тахипноэ) отмечается при высокой температуре тела, уменьшении дыхательной поверхности легких, отеке легких, при ацидозе. Ряд патологических процессов приводит к изменению характера дыхания. Так, при параличе мышц гортани и лица (в результате острого нарушения мозгового кровообращения) возникает хриплое дыхание. При отеке слизистой оболочки бронхов, спазме мышц бронхов и наличии в просвете поел едких вязкого экссудата наблюдается свистящее дыхание. Оно характеризуется появлением звуков различного тембра, преимущественно в фазу выдоха. При обструкции дыхательных путей крупного калибра (гортань, трахея) наблюдается стридорозное дыхание, характеризующееся затрудненным, хриплым, слышимым на расстоянии вдохом. Запомните! При появлении кровохарканья необходимо: успокоить и уложить больного с возвышенным изголовьем, запретить ему разговаривать, применить противокашлевые средства, холод, кровоостанавливающие средства по назначению врача. Под одышкой понимают изменение частоты, глубины, ритма дыхания, нарушение соотношения фаз вдоха и выдоха. При ее появлении -необходимо тридать больному возвышенное положение, освободить грудную клетку от сдавления, обеспечить подачу кислорода. ОБЩИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В связи с тем что при некоторых заболеваниях системы органов дыхания (бронхиальная астма, крупозная пневмония и др.) состояние больного в любой момент может резко ухудшиться, такие больные должны постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала. Палаты должны быть оборудованы индивидуальной звуковой и световой сигнализацией, проведенной на пост медицинской сестры. К кроватям подводится газопровод с кислородом. В случае его отсутствия наготове должны иметься кислородные подушки. В отделении следует иметь запас бронхолитических средств, сердечных гликозидов, дыхательных аналетгиков, сосудистых средств, кровоостанавливающих препаратов. 134 Вводить лекарственные средства таким больным необходимо в строго определенное врачом время. Медицинский персонал должен наблюдать за соблюдением больными распорядка отделения, особенно двигательного режима, так как самовольное его нарушение в ряде случаев может привести к ухудшению состояния больного (при крупозной пневмонии, бронхиальной астме). Необходимо следить за режимом проветривания, уборкой палат (ежедневная трехразовая уборка помещения с дезинфицирующим раствором). Больные, страдающие заболеваниями органов дыхания, должны придерживаться предписанной врачом диеты и режима питания. Это относится и к больничному питанию и к тем продуктам, которые больной может получать из дома. Так, больным с бронхиальной астмой противопоказано употребление шоколада, цитрусовых, острых продуктов и т. д. Всем больным, выделяющим мокроту, должны быть розданы карманные плевательницы — специальные градуированные сосуды с плотно завинчивающейся крышкой. Вся выделяемая больным мокрота должна собираться в эти плевательницы, с одной стороны, для профилактики инфицирования воздуха, окружающих предметов, других больных, а с другой — для оценки суточного количества отделяемой мокроты. Плевательницу перед дачей больному дезинфицируют кипячением, а для обеззараживания мокроты на '/♦ заполняют 2% раствором хлорамина. Не реже 1 раза в день мокроту в плевательнице обеззараживают 3% раствором хлорамина или 2% раствором калия перманганата и выливают в канализацию. После опорожнения плевательницу дезинфицируют кипячением. Особо строго следует относиться к обеззараживанию мокроты больных туберкулезом. Так, в противотуберкулезных учреждениях ее сжигают, смешивая с опилками в специальных печах. Методика сбора мокроты Чрезвычайно важное диагностическое значение имеет не только количество мокроты, которое больной собирает в плевательницу в течение суток, но и ее качественный состав. Это позволяет определить характер патологического процесса в легких. Наибольшие диагностические возможности имеет исследование лишь правильно собранной мокроты, так как при недостаточной подготовке больного, неверном хранении мокроты перед исследова 135 нием в ней могут содержаться остатки пищи, слюна. Те же элементы мокроты, которые требуют изучения, могут разрушаться. Сбор мокроты для общего клинического анализа осуществляется утром натощак, когда в бронхах скапливается наибольшее ее количество и в полости рта нет. остатков пищи. Перед забором полость рта тщательно прополаскиваегся раствором питьевой соды, фурацилина (1:5000), 0,01% раствором калия перманганата. После этого больной, откашливаясь, собирает в сухую чистую стеклянную банку 3—5 мл мокроты. Мокроту необходимо направить в лабораторию в течение 2 ч с момента забора, так как длительное стояние ведет к размножению микробной флоры и лизису (разрушению) клеточных элементов. Во время нахождения в отделении мокрота должна храниться в прохладном месте. В лаборатории проводится макро- и микроскопическое ее исследование. Сбор мокроты для выявления микобактерий туберкулеза методом флотации (осаждения) осуществляется в течение 1—3 сут, так как в лабораторию необходимо представить достаточное ее количество. Сбор мокроты на чувствительность к антибиотикам наиболее целесообразно проводить до начала антибиотикотерапии. Утром натощак, после полоскания полости рта, больной откашливается и сплевывает мокроту (не слюну) в стерильную чашку Петри, принесенную из бактериологической лаборатории. В ряде случаев больной не может собрать мокроту на исследование в связи с ее мальм количеством или трудностью отделения. Тогда накануне сбора мокроты больному дают отхаркивающие или муколитические средства (термопсис, йодистый калий). Запомните! Обеззараживание мок]юты в карманных плевательницах осуществляется 2—3% раствором хлорамина, 2% раствором калия перманганата. Сбор мокроты производится натощак, после полоскания полости рта. Для посева мокроты на чувствительность к антибиотикам используют стерильные чашки Петри. Оксигенотерапня Назначение оксигенотерапик требуется при развитии у больного гипоксемии (низкого уровня кислорода в артериальной крови). Причиной гипоксемии может быть 136 нарушение вентиляции легких при параличе дыхательной мускулатуры, передозировке лекарственных средств, угнетающих дыхательный центр, отеке легких, тяжелых инфекционных заболеваниях, поражениях сердца различной этиологии. • Техника безопасности при работе с кислородом. Баллоны с медицинским кислородом синего цвета емкостью 40 л содержат газообразный кислород под давлением 150 атм. Такое высокое давление само по себе опасно, в связи с чем кислородные баллоны хранят в специальных помещениях или металлических запирающихся шкафах, расположенных вне больничного отделения, где они прочно фиксируются металлическими скобами. Кислород из баллонов доставляется к больным по газопроводу. С целью понижения давления со 150 до 3 атм на баллон навинчивается специальный редуктор, снабженный манометром, с помощью которого контролируется подача кислорода больному. Следует отметить, что замену, транспортировку баллонов, установку редукторов осуществляет техник. Медицинский персонал к этой процедуре не допускается. В связи с тем что в кислородной среде резко усиливается горение, недопустимо курить, пользоваться открытым огнем или электроприборами в помещении, где находятся кислородные баллоны. Недопустима порча, нагревание баллонов, хранение их; в горизонтальном положении. Особую опасность представляет способность кислорода воспламенять при контакте с ним эфир, спирт, машинное масло, бензин. Возгорание их в кислородной среде ведет к взрыву. В связи с этим запрещено пользоваться указанными веществами в помещениях кислородной службы. Сжатый кислород — это сухой и холодный газ, который при контакте со слизистыми оболочками может вызвать их ожоги, поэтому при работе с кислородом не следует направлять струю газа в лицо, глаза. Физиологическое действие кислорода при увеличении его содержания в тканях основано на снижении метаболического' ацидоза благодаря удалению недоокисленных продуктов обмена, что ведет к улучшению функции внутренних органов, уменьшению частоты дыханий. За счет уменьшения концентрации углекислого газа в тканях происходит снижение уровня эндогенных катехоламинов 137 в крови, артериального давления и уменьшение частоты сердечных сокращений. В ряде случаев кислородотерапия применяется для усиления терапевтического действия лекарственных веществ (сердечные гликозиды, мочегонные, цитостатиче- ские средства), усиления действия радиационной терапии злокачественных новообразований. Способы применения кислорода. Можно выделить местное и общее применение кислорода. Гипербарическая оксигенация включает общее и местное его действие. Местное применение кислорода показано при лечении ран, зараженных анаэробной инфекцией, вялотекущих воспалительных процессах, трофических расстройствах. При местном использовании кислород может вводиться субконъюнктивально, ретробульбарно, в переднюю камеру глаза, внутриплеврально, внутрибрюшинно, в полость сустава, внутрикостно, подкожно, накожно (общие и местные кислородные ванны). К способам введения кислорода, при которых проявляется его общее действие, относятся ингаляционные и неингаляционные метода применения. Ингаляция кислорода — самый распространенный способ его применения. Она осуществляется с помощью масок, носовых катетеров, интубационных и трахеосто- мических трубок. В педиатрической практике в настоящее время применяют кислородные тенты и палатки. До настоящего времени в ряде лечебных учреждений при отсутствии централизованной системы подачи кислорода еще используется ингаляпия с помощью кислородной подушки. Надо сказать, что такой метод является наименее эффективным, однако при отсутствии других способов может быть применен. К неингаляцион- 138 н ы м методам можно отнести энтеральное введение кислорода (кислородные коктейли), внутрисосудистое введение микроэмульсии кислорода. Ингаляция кислорода с помощью масок осуществляется с использованием ингаляционных аппаратов непрерывного и прерывистого потоков (рис. 23). В свою очередь обе разновидности дыхательных аппаратов могут быть реверсивного и нереверсивного типа. Реверсивным называется дыхательный контур, в котором выдыхаемый кислород частично или полностью возвращается для повторного вдоха. Нереверсивным называется контур, в котором выдыхаемый кислород не возвращается для повторного дыхания, а удаляется в атмосферу. Обязательным условием при масочной подаче кислорода является его увлажнение и согревание. Это препятствует высушиванию слизистых оболочек дыхательных путей и обеспечивает нормальную функцию эпителия бронхов. Увлажнение производится пропусканием кисло- 139 рода через сосуд с водой (аппарат Боброва). Влажность газа при таком способе достигает 50%. Более эффективным является использование аэрозольных увлажнителей, создающих мельчайшую водяную взвесь, насыщающую кислород до 100% влажности. Увлажнение кислорода не производится при использовании реверсивных дыхательных контуров, так как он достаточно увлажняется парами воды, выделяющимися во время выдоха. > Высокая концентрация кислорода (80—100%) при масочной подаче применяется в случае острых заболеваний, таких как отравление оксидом углерода, кардиогенный шок, инфаркт миокарда. Такая концентрация кислорода может быть достигнута его подачей со скоростью от 8 до 15 л/мин. При хронических бронхитах, эмфиземе легких применяемая концентрация кислорода не должна превышать 40—60%, так как при этих состояниях дыхательный центр приспосабливается к недостатку кислорода. Если гипоксемия устраняется дачей кислорода в высокой концентрации, стимуляция дыхательного 140 центра уменьшается, реже становится число дыханий. Это может привести к нарастанию концентрации углекислого газа, в крови и развитию гипоксемической комы. Оксигенотерапия в концентрации ниже 30% не применяется с закрытым дыхательным контуром (наличие газового мешка),, так как это может привести к накоплению двуокиси углерода во вдыхаемой смеси и развитию комы. Концентрация кислорода 25—30% создается при скорости его подачи 1 л/мин; 30—35%—2 л/мин; 60%—6 л/мин. Во время кислородотерапии необходимо следить за плотным прилеганием маски к лицу больного. Дезинфекция ее осуществляется протиранием краев тампоном со спиртом. Более удобной является подача кислорода через н о- совой катетер (рис. 24). При этом максимально возможная концентрация кислорода составляет не более 35—40%. Такая подача кислорода является средством выбора при длитель'ной оксигенотерапии. Носовой катетер может быть одинарным, двойным (для введения в оба носовых хода), резиновым или пластиковым. Катетер имеет боковые отверстия (рис. 24, а). Перед введением катетера необходимо следить за сохранностью его эластичности, отсутствием в нем трещин. В противном случае катетер может оторваться и быть аспирирован. Резиновые катетеры дезинфицируют кипячением, обрабатывают стерильным вазелиновым маслом. Перед введением полость носа очищают и катетер вводят до задней стенки глотки по нижнему носовому ходу на глубину 15 см (рис. 24, б, в). Кончик введенного катетера должен быть виден при осмотре зева и его можно прощупать. Для удобства катетер может быть фиксирован к коже лица лейкопластырем (рис. 24, г). Увлажнение кислорода обязательно. При применении носового катетера необходимо через 30—60 мин менять положение катетера (из правого носового хода в левый и наоборот) с целью предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки носовых ходов. При возникновении першения в носу, и носоглотке показано закапывание масляных капель. Кислородные палатки и кислородные тенты применяются в настоящее время преимущественно в педиатрической практике. Это обусловлено трудностью ухода за такими больными, небходимостью выделения специальных палат и специально обученного персонала. Максимальная концентрация кислорода при 141 использовании кислородного -ента составляет не более 50%. Кислородная подушка состоит из резиновой емкости для кислорода, резиновой трубки и мундштука. При заполнении подушки мундштук снимают, резиновую трубку надевают на кран кислородного редуктора. После заполнения подушки кран редуктора закрывают, а трубку пережимают зажимом. Дезинфекция мундштука осуществляется протиранием ватном тампоном со спиртом. Увлажнение кислорода при таком способе введения достигается оборачиванием мундштука мокрыми марлевыми салфетками. Г ипербарическая оксигенация — лечебное применение кислорода под давлением более 1 атм. Для проведения гипербарической оксигенации используют одноместные и многоместные камеры. Показаниями к проведению гипербарической оксигенации являются острые нарушения проходимости периферических, коронарных, мозговых сосудов, кровопотеря, отравления, шок, газовая эмболия, анаэробная инфекция. Применение гипербарической оксигенации показано также при лечении длительно незаживающих ран, язв, при хирургической коррекции врожденных пороков сердца. Осложнения. Применение высокой концентрации кислорода у новорожденных может поивести к ретро- лентарной фиброплаэиисо снижением зрения. В связи с этим длительно применяемая у детей концентрация кислорода не должна превышать 35%. Применение 100% концентрации кислорода при выраженной дыхательной недостаточности, особенно при наличии трахеостомы, приводит к быстрому удалению углекислого газа из крови и артериальной гипотензии. В связи со снижением концентрации двуокиси углерода она перестает раздражать сонный гломус и может наступить о с- тановка дыхания. Во избежание этого вместо чистого кислорода может применяться газовая смесь из 95% кислорода и 5% углекислого газа (карбоген). Наибольшее число осложнений связано с применением кислорода под повышенным давлением. Так, при вдыхании его под давлением 3 атм и более в течение 3—4 ч может развиться острое кислородное отравление. Предсудорожная его стадия характеризуется тахикардией, тошнотой, головокружением, нарушением зрения, вегетативными реакциями. Могут отмечаться судорожные подергивания век, щек, губ. Затем 142 развиваются генерализованные судороги мышц конечностей. Хроническая кислородная интоксикация возможна при многочасовом применении кислорода 80—100% концентрации под давлением 1 атм. Вначале это проявляется высушивающим и раздражающим действием кислорода на верхние дыхательные пути (жжение, сухость в носу, во рту, першение в горле). При продолжении оксигенотерапии возможно развитие трахеита, бронхита, пневмоний, ателектазов (в результате разрушения сурфактанта — поверхностно-активного вещества, препятствующего слипанию стенок альвеол). Запомните! Техника безопасности при работе с кислородом заключается в правильном обращении с баллонами, исключение контакта кислорода с открытым огнем, работающими электроприборами нефтепродуктами. Наиболее распространенными способами применения кислорода является его ингаляция с помощью маски, носового катетера, кислородной подушки. К осложнениям оксигенотерапии относятся: ретролентарная фибро- плазия, артериальная гипотензия, остановка дыхания, кислородное отравление, повреждение эпителия воздухоносных путей, альвеол. Плевроцеитез (плевральная пункция, торакоцентез) Пункция плевральной полости производится с лечебной или диагностической целью. Лечебный плев- роцентез показан в случаях скопления в плевральной полости значительного количества жидкости, при необходимости введения в плевральную полость лекарственных препаратов. Показаниями к срочному плевроцентезу являются травматический гемоторакс и пневмоторакс, спонтанный и особенно клапанный пневмоторакс. Диагностический плевроцеитез показан всем больным с плевральным выпотом неясной этиологии. Основным противопоказанием для проведения плевро- центеза является повышенная кровоточивость. Кроме того, нельзя проводить пункцию на участках с поражениями кожи, например при пиодермии, опоясывающем лишае. Наиболее удобно проводить плевроцеитез в процедурном кабинете, где легче выполнить правила асептики. Однако если состояние больного тяжелое, пункция может быть проведена в палате. 143 Положение больного. Боль- ной и врач, выполняющий плевро- центез, должны располагаться в удобном положении. Наиболее удобным является сидячее поло- жение больного с упором плече- вого пояса на спинку стула или прикроватный столик. Спина боль- ного должна располагаться вер- тикально, без чрезмерного накло- на вперед (рис. 25). Если состоя- ние больного не позволяет ему сидеть, торакоцентез можно про- вести в положении лежа. При этом в случае скопления жидко- сти в полости плевры больного поворачивают на больную сторо- ну, а при пневмотораксе — на здоровую. Можно посадить боль- ного в кровати, максимально приподняв ее изголовье. Методика диагностического плевроцентеза. Перед проведени- ем плевроцентеза врач и сестра надевают маски, медицинские ша- почки. Обработка рук производится с употреблением спирта, йода. Наиболее оптимальным является применение стерильных резиновых перчаток. Для проведения диагностического плевроцентеза необходи’мо следующее. Спирт, йод для дезинфекции меЬга пункции; стерильные ватные шарики и марлевые салфетки (10Х10 см); стерильные пеленки; клеол, лейкопластырь; набор для местной анестезии: 0,5% раствор новокаина, иглы для вну- трикожной и внутримышечной инъекции, два 5—10-мил - лилитровых шприца, стерильный шприц объемом 20— 50 мл; иглы для цункции плевры длиной 10 см и диаметром 1 мм; раствор гепарина (1000 ЕД/мл); стерильные и нестерильные сосуды для плевральной жидкости; 0,1% раствор атропина и кордиамин для подкожных инъекций; две рентгенограммы грудной клетки (в прямой и боковой проекции). Выбор места пункции при диагностическом плевро- центезе производится в зависимости от расположения 144 выпота, что помимо физикальных данных, контролируется рентгенографически и с помощью ультразвуковой аппаратуры. Во всех случаях игла вводится по верхнему краю ребра, так как по нижнему его краю проходит сосудисто- нервный пучок, повреждение которого может вызвать серьезные осложнения. 10—1102 145 Порядок выполнения плевроцентеза следующий. Область пункции в пределах окружности радиусом 10 см обрабатывают 5% настойкой йода. Затем йод удаляют стерильным тампоном, смоченным спиртом. Это необходимо для предупреждения попадания йода в плевральную полость, где он может вызвать образование спаек. Обкладывают зону пункции стерильными пеленками. Последовательно производится внутрикожное, подкожное введение 0,5% раствора новокаина, анестезия надкостницы, инфильтрационная анестезия межреберных мышц, плевры. При этом иглу продвигают прерывисто, вводя через каждые 2 мм по 0,2 мл новокаина. При прокалывании париетальной плевры создается ощущение «провала». После этого производится подтягивание поршня на себя. Поступление в шприц с новокаином плевральной жидкости говорит о попадании в полость плевры (рис. 26, а, б, в). Запомните! Плевральная жидкость может ие поступать в шприц в следующих случаях: при сквозном прохождения иглой тонкой прослойки плевральной жидкости, при отсутствии плевральной жидкости; при введении иглы выше (в легкое) или ниже (в брюшную полость) плеврального выпота (рис. 26 г, д). После анестезии выводят иглу из грудной клетки и в этом месте производят пункцию плевральной полости специальной иглой со шприцем емкостью 20—50 мл, содержащим 1 мл (1000 ЕД/мл) раствора гепарина для предотвращения свертывания плевральной жидкости. Производят забор плевральной жидкости в шприц. После удаления иглы на место пункции накладывают марлевый тампон, смоченный спиртом, поверх стерильную марлевую салфетку, которую прикрепляют к грудной стенке лейкопластырем или клеолом. Запомните! Доставка плевральной жидкости в лабораторию должна быть осуществлена безотлагательно во избежание разрушения ферментов и клеточных элементов. Методика лечебного плевроцентеза. Для удаления воздуха из плевральной полости пункцию производят во втором межреберном промежутке по среднеключичной или парастернальной линии; для удаления свободной жидкости наиболее часто — в шестом — седьмом меж- реберье по задней подмышечной линии. 14 6 Для проведения лечебного плевро- центеза необходимо следующее. Дезинфицирующие средства; стерильные ватные и марлевые тампоны; стерильные пеленки; клеол, лейкопластырь; набор для местной анестезии; тупая игла № 14 с канюлей; система дренажных трубок; аппарат Боброва; кровоостанавливающие зажимы; шприц объемом 100—150 мл (шприц Жане); электроотсос; водный манометр, бачок для сбора плевральной жидкости; банка для контроля отсоса; стерильный пластиковый катетер диаметром 1 мм; раствор гепарина; 0,1% раствор атропина, кордиамин; стерильные резиновые перчатки. Порядок выполнения лечебного плевроцентеза. Положение больного и врача, производящего пункцию, такое же, как и при диагностическом превроцентезе. Необходимо только учесть, что больному предстоит находиться в данном положении дольше, чем при диагностической пункции, поэтому надо позаботиться о создании ему необходимых удобств. Перед началом процедуры готовят и проверяют работу системы для эвакуации жидкости из плевральной полости. Система состоит из аппарата Боброва, в котором предварительно создается отрицательное давление от —15 до —20 см вод. ст., контролируемое водным манометром или специальным сосудом для контроля давления. Отрицательное давление создается следующим образом: трубка, идущая к больному, перекрывается зажимом, воздух из аппарата отсасывается или электроотсосом или с помощью шприца Жане. Дезинфекция места пункции, обкладывание стерильными пеленками и послойная анестезия производятся так же, как и при диагностическом плевроцентезе. Пункция плевральной полости осуществляется иглой с тупым срезом, герметично соединенной стерильной резиновой трубкой с системой для откачивания жидкости. Применение игл. с острым срезом опасно из-за возможности травмирования висцеральной плевры. Использование таких игл допустимо в том случае, если они используются как трубки для проведения в плевральную полость стерильного катетера, через который в последующем осуществляется откачивание жидкости. После пункции плевральной полости снимают зажим на трубке между больным и системой отсоса. Откачивание жидкости из плевральной полости производят под давлением не ниже —20 см вод. ст. Существуют одно- 10* 147 Н насосу Н больному   Рис. 2'7. Система для отсоса экссудата из плевральной полости. а — одюбаночная система; б — трехбаноч иая система; 1 — банка для контроля от- соса; 2 — банка, служащая гидравли- ческим затвором; 3 — банка дли сбора экс- судата; в — двухбаночная система. двух- и трехбаночная системы для эвакуации экссудата (рис. 27). Однобаночная система состоит из одного резервуара (банки), который одновременно служит сосудом для сбора экссудата и гидравлическим затвором (рис. 27, а). В байту наливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия та*, чтобы его уровень был иа 2 см выше конца находящейся в байке трубки. Система действует следующим образом; при положительном давлении в плевральной полости давление в трубке, опущенной в воду, также становится положительным и жидкость (или воздух) (5удет собираться в банке. Прн отрицательном давлении в плевральной полости жидкость из банки поднимается по трубке, и воздух не будет поступать в плевральную полость. Безопасно аспирировать плев зальную жидкость до тех пор, пока давление в плевральной полости не опустится ниже — 20 см вод. ст. Контролировать уровень отрицательного давления можно с помощью трехбаночиой системы (рис. 27, б). Одно из отверстий третьей банки соединено с отверстием в банке, служащей гидравлическим затвором, другое — с электроотсосом, создающим отрицательное давление, через третье отверстие вставляется длинная трубка, погруженная на 20 см в жидкость, находящуюся в банке. При понижении давления ниже —20 см вод. ст. через опущенную в воду трубку начнет поступать атмосферный воздух и давление повысится до —20 см вод. ст. При отсутствии манометра и заменяющей его системы не рекоменду 148 ется удалять более 1500 мл плеврального выпота, так как это может привести к осложнениям. При отсутствии системы для отсоса экссудата небольшое количество жидкости может быть удалено с помощью шприца Жане. Воздух из плевральной полости может быть также удален с помощью шприца Жане или системы для отсоса, состоящей из двух сосудов, связанных с" электроотсосом (рис. 27, в). Сосуд, связанный непосредственно с больным, предназначен для создания в нем отрицательного давления —20 см вод. ст. Другой сосуд представляет собой аппарат Боброва, в который помещена жидкость, уровень которой выше отверстия длинной трубки, идущей к первому сосуду. Эта емкость служит «замком», предотвращающим обратное поступление воздуха в плевральную полость. После удаления иглы из грудной клетки накладывают асептическую повязку на место пункции. Осложнения. В отдельных случаях при плевроцентезе в результате раздражения листков плевры может развиться вазовагальный рефлекс, характеризующийся появлением редкого слабого наполнения пульса, снижением артериального давления. Эта реакция прекращается после введения 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутримышечно. Резкое снижение артериального давления, сопровождающееся слабостью, холодным потом, бледностью, ознобом может не быть связано с вагусной реакцией. В этом случае оно сопровождается тахикардией и связано с реакцией на боль, вид крови и т. д. При этом введение атропина неэффективно. Плевроцентез следует прекратить. Больному вводят раствор кордиамина подкожно, и укладывают, приподнимая ножной конец кровати. Пневмоторакс чаще всего развивается вследствие неправильной техники выполнения манипуляции, в результате чего возникает связь между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Воздух может попасть в плевральную полость из альвеол при повреждении иглой висцеральной плевры (появление болей в области пункции, кашель). Инфицирование плевральной полости возможно в результате несоблюдения правил асептики и антисептики при выполнении плевро- центеза. В результате повреждения межреберной артерии возможно развитие гемоторакса. Этого осложнения можно избежать, проводя пункцию по верхнему краю ребра, где нет сосудов. Однако у пожилых людей с атеросклероти- 149 чески измененными извитыми межреберными артериями возможно повреждение их и при правильной методике плевроцентеза. Отек легкого при его расправлении связан со значительным снижением внутриплеврального давления, присасывающим действием грудной клетки и резким усилением кровенаполнения расправляющегося легкого. Редкими осложнениями являются повреждения печени, - селезенки, к и шечника, инфицирование мягких тканей, распространение раковых клеток по ходу введения иглы. Запомните! 1. Перед проведением плевроцентеза проверьте наличие необходимых инструментов и готовность системы для отсоса. Порядок проведения плевроцентеза: а) обработка рук, места пункции; б) местная анестезия; в) пункция и удаление содержимого плевральной полости; г) наложение асептической повязки на месте пункции; д) отправка плевральной жихиости в лабораторию. Осложнения плевроцентеза связаны с повреждением висцеральной плевры, инфицированием плевральной полости, повреждением сосудов грудной клетки, проникновением иглы в брюшную полость. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ Работа медицинской сестры пульмонологического отделения заключается в наблюдении за состоянием больных, контроле за выполнением больными режима лечебного учреждения. Она также должна запрещать курить и употреблять алкоголь в стационаре, следить за соблюдением двигательного режима. Медицинская сестра обязана следить за санитарным состоянием палат, проведением личной гигиены больных, уметь проводить необходимые лечебные мероприятия (постановка банок, горчичников, компрессов, проведение ингаляций, оксигенотера- пии), уметь ассистировать при проведении плевроцентеза, четко выполнять врачебные назначения, следить за питанием больных, готовить больных к дополнительным методам обследования системы органов дыхания. Контрольные вопросы Перечислите общие симптомы, встречающиеся у больных при заболеваниях органов дыхания. 1!Ю В чем особенности ухода за больными с кашлем? В чем заключается помощь прн кровохарканье? В чем заключается помощь прн одышке, удушье? Техника взятия мокроты для исследования. Какова методика н осложнения окснгенотерапии? 7 Какова методика н осложнения плевральной пункции? Г л а в а 8 НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Основными симптомами при патологии органов кровообращения являются боли в области сердца или за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отеки. Боли в области сердца и за грудиной. Это самая частая жалоба больных с патологией сердечно-сосудистой системы. Боли могут иметь различный характер, локализацию и иррадиацию, различные условия возникновения и купирования. Причины болей в Области сердца и за грудиной самые разнообразные, часто неопасные для здоровья и жизни больного. Однако отличить эти боли от приступов, связанных с поражением коронарных сосудов сердца, каждый из которых может привести к развитию острого инфаркта миокарда, кар- диогенному шоку, внезапной коронарной смерти, может только врач. В связи с этим каждый приступ болей в области сердца должен расцениваться средним медицинским персоналом как приступ стенокардии, мероприятия по купированию которого нужно начинать немедленно. Неотложная помощь заключается в следующем. В момент приступа необходимо резко ограничить физическую активность больного, уложить или усадить его, успокоить. На область сердца и грудину- ставят горчичники. Под язык больному дают 1 таблетку нитроглицерина. Предварительно необходимо выяснить у больного, как он переносит этот препарат. Если боли в области сердца или за грудиной не ку 151 пировались после проведения указанных мероприятий в течение 3—5 мин, необходимо вызвать врача. Сердцебиение, перебои в работе сердца возникают в связи с учащением, усилением сердечных сокращений, разнообразными нарушениями ритма сердца. У здоровых людей это может наблюдаться при физической нагрузке, волнении, употреблении кофе. Одышка. Одним из важнейших факторов развития одышки при заболеваниях сердца является повышение давления крови в капиллярах легких, увеличение содержания углекислого газа и тканях, наступающие в результате снижения сократительной способности левого желудочка. Очень характерным признаком при сердечной патологии является усиление одышки в горизонтальном и уменьшение в вертикальном положении. Объясняется это тем, что в горизонтальном положении приток венозной крови к сердцу и сосудам легких облегчается, а отток из левого желудочка затрудняется из-за его слабости, вследствие чего повышается давление в капиллярах легких. Неотложная помощь при внезапном усилении одышки, развитии приступ;! удушья должна оказываться безотлагательно. Необходимо немедленно ограничить физическую активность и успокоить больного придать ему в постели полусидячее положение с опущенными ногами. На конечности с целью уменьшения венозного притока к сердцу следует наложить жгуты. Для этого может быть использован обычный кровоостанавливающий жгут, представляющий собой полоску толстой резины шириной 2 см, резиновые бинты, трубки. Накладывают его поверх марлевой салфетки или полотенца. При правильно наложенном жгуте конечность синеет, вены набухают, но пульсация периферических артерий продолжает определяться. Такие турникеты на конечности накладывают на 30 мнн. С целью уменьшения объема циркулирующей крови производят кровопускание в объеме 400 мл. Проводят оксигенотерапию путем масочной подачи кислорода со скоростью 8—10 л/мин или с помощью катетера, нведенного в нос со скоростью 6 л/мин. Срочно вызывают врача. Отеки. Развиваются вследствие скопления жидкости в интерстициальном пространства в результате нарушения возврата ее в кровеносное русло. Основными механиз 1 !)2 мами развития отеков при заболеваниях сердца являются повышение гидростатического давления в вену- лах и нарушение водно-солевого обмена, возникающие в связи с падением сократительной способности миокарда. Необходимо отметить, что больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы нуждаются в особо тщательном наблюдении. Это объясняется тем, что состояние таких больных может ухудшиться внезапно и чрезвычайно быстро, в течение нескольких минут (приступ стенокардии, кардиогенный шок, отек легких, фибрилляция желудочков и т. д.). И это потребует от медицинского персонала неотложных мероприятий. Контролируя состояние больных с заболеваниями органов кровообращения, необходимо уметь исследовать пульс, измерять артериальное давление, следить за диурезом. Так, внезапно развивающаяся бледность кожных покровов в сочетании с резким усилением потливости, увеличением числа сердечных сокращений может говорить о падении артериального давления (коллапс). Усиление одышки у таких больных будет говорить о нарастании сердечной недостаточности, проявляющейся падением сократительной способности левого желудочка, приводящей к застою крови в легких. Запомните! При возникновении болей в области сердца необходимо: а) уложить больного; б) дать таблетку нитроглицерина под язык; в) поставить горчичники на область сердца, если боли не купировались в течение 5 мнн, срочно вызвать врача. При возникновении удушья необходимо: а) уложить больного с возвышенным изголовьем; б) наложить жгуты на конечности; в) применить оксигенотерапню; г) срочно вызвать врача. Исследование пульса Наиболее часто исследование пульса у больных (рис. 28) проводят на лучевых артериях. Однако в ряде случаев бывает необходимо определить пульс на других периферических артериях — локтевые, паховые, подколенные, бедренные артерии, артерии тыла стопы (рис. 28, а). Отсутствие или снижение пульсации говорит о нарушении их проходимости. В ряде случаев бывает важно определить пульсацию центральных артерий (рис. 28, б, в). Так, например, для оценки эффективности искусственного массажа сердца определяют пульсацию сонных артерий. 153 1S4 Пульсом называют периодические колебания стенок артерии, обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течение систолы и диастолы. Исследование пульса производится одновременно на двух руках (рис. 28, г). Для его определения кисти исследуемого, расположенные на уровне сердца, охватывают руками так, чтобы первый палец располагался на локтевой стороне предплечья, а остальные пальпировали лучевую артерию, прижимая ее к лучевой кости. При одинаковом наполнении пульса на обеих руках исследование продолжают на одной руке. Подсчет пульсовых ударов должен производиться не менее чем в течение 30 с, при этом полученную цифру умножают на 2. При аритмичном пульсе подсчет проводят в течение минуты. При исследовании пульса определяют следующие его параметры. Частота. Частотой пульса называют число пульсовых волн в 1 мин. В норме частота пульса составляет 60—90 ударов в 1 мин. Увеличение частоты сердечных сокращений более 90 в 1 мин называют тахикардией. Уменьшение числа сердечных сокращений меньше 60 ударов в 1 мин называют брадикардией. Напряжение. Определяется силой, которая применяется при надавливании на стенки артерий, чтобы прекратить пульсацию. По степени напряжения пульса можно приблизительно судить о величине максимального давления: чем оно выше, тем пульс напряженнее. Наполнение. Определяется количеством крови, образующей пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца. При хорошем наполнении пульса можно нащупать под пальцами высокую пульсовую волну, а при плохом — слабый пульс, когда пульсовые волны малы, плохо различимы. Едва ощутимый пульс называется нитевидным. Ритм. В норме пульсовые волны следуют друг за другом через равные промежутки времени. Нарушение ритма сердца может проявляться в виде экстрасистол и и — внеочередного сокращения сердца под действием эктопического импульса, возникшего вне синусового узла. Проявляется экстрасистолия в виде внеочередной пульсовой волны меньшего наполнения (желудочки в диастолу не успевают наполниться кровью), вслед за которой следует компенсаторная пауза. Предсердные экстрасистолы могут отмечаться у здоровых людей после 155 обильного приема пищи, кофе, чая, курения. Они не требуют лечения, за исключением назначения успокаивающих средств. Частые экстрасистолы могут отмечаться при тиреотоксикозе, передозировке сердечных гликози- дов, ишемической болезни сердца. Частые желудочковые экстрасистолы опасны переходом в желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков, в связи с чем при их появлении необходимо немедленно вызвать врача. Бигеминия — нарушение ритма сердца, когда каждое второе сокращение желудочков является внеочередным. Часто отмечается при передозировке сердечных гликозидов. Требует лечения в связи с возможностью перехода в фибрилляцию желудочков. Синусовая дыхательная аритмия проявляется в учащении пульса на вдохе и урежении на выдохе. Характерна для здоровых лиц. Парадоксальный i у л ь с характеризуется уменьшением наполнения во время вдоха и увеличением во время выдоха. Наблюдается при слипчивых и выпотных перикардитах, у лихорадящих детей. Мерцательная аритмия появляется в результате одновременного возникновения в предсердии множества очагов возбуждения. Мышечные волокна предсердий сокращаются вразнобой и предсердия перестают сокращаться как единое целое. Множественные импульсы проходят предсердно-желудочковый узел крайне нерегулярно с частотой от (Ю до 150 ударов в 1 мин. Некоторые сокращения желудочков оказываются настолько слабыми, что пульсоЕ.ая волна не доходит до периферических артерий. Это приводит к появлению дефицита пульса. Для определения дефицита пульса необходимо, чтобы один человек считал число сердечных сокращений за 1 мин по верхушечному толчку, а другой в это время определял частоту пульса. Таким образом, мерцательная аритмия проявляется нерегулярными, различного наполнения пульсовыми волнами в сочетании с дефицитом пульса. Появление у больного мерцательной аритмии требует вызова враче: и неотложного лечения. Фибрилляция желудочков является смертельной, если продолжается более 2—3 мин, так как желудочки не сокращаются как единое целое и выброс крови в аорту прекращается. Фибрилляция желудочков может наблюдаться при инфаркте миокарда, передозировке сердечных гликозидов, адреналина, электротравме. Доврачебная помощь заключается в немедленном не прямом массаже сердца, искусственном дыхании, дефибрилляции. Срочно вызвать врача. |