Мурашко. Литература для студентов медицинских институтов В. В. Мурашко Е. Г. Шуганов А. В. Панченко Общий уход за больными
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
2—2 ч ставят сифонную клизму и затем вводят газоотводную трубку. Солевые слабительные не' дают, так как они раздражают кишечник, вызывают жидкий и .частый стул, усиливают отхождение газов, затрудняя 191 детальное исследование. При упорных запорах за несколько дней до обследования больным назначают легкие слабительные средства: экстракт крушины, ревень, пурген. Полезны также гимнастика, массаж и влажные обтирания. В процессе исследования по указанию рентгенолога из кружки Эсмарха в толстую кишку вводят бариевую взвесь. Для лучшего изучения рельефа слизистой оболочки к бариевой взвеси добавляют танин (5—10 г на 1 л воды). После проведения ирригоскопии за больным необходимо наблюдать, потому что в ряде случаев в связи с быстрым освобождением толстой кишки от контрастной взвеси могут развиться боли в животе, общая слабость, вплоть до коллаптоидного состояния, что требует срочной медицинской помощи (инъекции сердечно-сосудистых средств и т. д.). 'Запомните! Подготовка к ирригоскопии заключается в следующем: а) исключение из рациона газообразующих продуктов за 3 дня до исследования; б) в 15 ч накануне исследования дача больному 30 г касторового масла; в) в 18 и 20 ч накануне исследования постановка очистительной клизмы; г) за l'/s—2 ч до исследования постановка сифонной Клизмы, а затем газоотводно:! трубки. Холецистография и холангнография. Для уточнения диагноза желчнокаменной болезни, атонии желчного пузыря и других заболеваний желчных путей проводится контрастная холецистография и холангнография. Подготовка кхолецистографии начинается накануне исследования. Медицинская сестра подает заявку в столовую на питание обследуемого. В заявке указывается, что завтрак и обед проводятся в обычное время, а ужином больной должен быть обеспечен не позднее 18 ч. Из рациона так же, как и при проведении ирригоскопии, должны быть исключены продукты, вызывающие повышенное газообразование. Обо всем этом медсестра должна проинструктировать больного. После ужина больной принимает йодсодержащее контрастное вещество — билитрает (применяются также билигност, цистобил, билиграфин, йопагност, холевид и др.) — 4 г билитраста принимают в течение 30 мин. После приема лекарства больной ложится на правый бок для лучшего его всасывания. В 22.ч ставят первую очистительную клизму. Солевые слабительные не дают, так как под их влиянием, кроме раздражающего действия на кишечник, замедляется всасывание контрастного 1 !)2 вещества. В день обследования в 7 ч ставят вторую очистительную клизму. В 8 ч 30 мин через 14—15 ч после приема рентгеноконтрастного вещества больной должен явиться в рентгеновский кабинет для обследования. Следует предупредить его, что после приема билитраста нельзя принимать пищу, лекарства. Разрешают питье небольшого количества жидкости (сладкий чай, минеральная вода). Прием пищи ускоряет опорожнение желчного пузыря от скопившегося в нем контрастного вещества, что приводит к срыву обследования. Холецистография позволяет определить не только наличие камней в желчном пузыре, но и их положение, смещаемость, а после дачи двух яичных желтков — степень сокращения и опорожнения желчного пузыря. Холангиографию проводят с целью изучения желчных протоков. Для проведения этого вида обследования больной готовится так же, как и к холецистогра- фии, только вместо билитраста перед самым обследованием больному внутривенно вводят 30—40 мл 20% водного раствора билигноста или билиграфина. Эти препараты содержат йод, поэтому перед обследованием необходимо спросить больного о переносимости препаратов йода. Во время введения могут развиться различные аллергические реакции, проявляющиеся тошнотой, рвотой, слабостью, сыпью, кожным зудом и т. д. При их появлении введение контрастного вещества прекращают. Холангиография позволяет выявить патологические изменения в общем желчном, пузырном и печеночном протоках. Оба метода (холецистография и холангиография) дополняют друг друга, позволяют получить более полное представление о состоянии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Проведение холецисто- и холангиографии противопоказано, помимо случаев непереносимости препаратов йода, при декомпенсированных пороках сердца, других заболеваниях сердца, сопровождающихся недостаточностью кровообращения, выраженном атеросклерозе, гипертонической болезни II—III стадии, сахарном диабете тяжелого течения, циррозе печени и др. Запомните! Перед проведением холецистографии необходимо: а) накануне обследования подать заявку в столовую на специальное питание; б) за 14—15 ч до исследования дать больному рентгеноконтрастное вещество; в) в 22 и 7 ч поставить очистительную клизму; г) через 14—15 ч после приема рентгеноконтрастного вещества дать больному 2 сырых нйца н отправить в рентгеновский кабинет. 13—1102 193 Подготовка больных к эндоскопическому исследованию желудочно-кишечного тракта Эндоскопические методы в отличие от рентгенологического являются более точными, позволяют выявить морфологические изменения в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, что малодоступно для рентгенологического исследования. Преимущества эндоскопических методов заключаются и е том, что с их помощью можно взять кусочки слизистой оболочки для гистологического исследования, удалить полипы, ввести через эндоскоп лекарственные вещества, проследить за ходом заживления язвы. Эзофагоскопия — наиболее информативный метод исследования пищевода, позволяющий детально осмотреть его слизистую оболочку. В настоящее время в клинической практике широко используют эндоскопы со стекловолоконной оптикой, что делает исследование простым и безопасным. Диагностическая эзофагоскопия показана при подозрении на наличие опухоли пищевода, пептической язвы, при необходимости установить причину дисфагии в тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании изменений в пищеводе не выявлено. С лечебной целью эзофагоскопию применяют для удаления инородных тел, иссечения или электрокоагуляции полипов, вскрытия гнойника. Противопоказаниями для эзофагоскопии являются ожоги пищевода, тяжелые заболевания сердца, легких, резко выраженная деформация позвоночника, загрудинный зоб. Исследование проводят утром натощак. Последний прием пищи вечером в 18 ч. Предварительно больному объясняют полную безопасность метода, предупреждают, что во время исследования не будет возможности говорить, проглатывать слюну. Удаляют съемные зубные протезы. В качестве премедикации (предварительная медикаментозная подготовка, в задача которой входит достижение успокаивающего, усиливающего действие анестетиков эффекта, торможение нежелательных рефлекторных реакций, подавление секреции слизистых оболочек дыхательных путей) за 15—20 мин до исследования больному вводят 1 мл 2% раствора промедола и 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно. 194 Рис. 35. Гастроскоп. Местную анестезию корня языка, зева, задней стенки гортани, глубоких отделов глотки осуществляют путем смазывания или распыления 2% раствора дикаина (2— 3 мл). Эзофагоскопию проводят в положении больного лежа на левом боку. Гастродуоденоскопия. Выпускаемые в настоящее время эндоскопические устройства с волоконной оптикой позволяют одновременно исследовать пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку (эзофагогастродуоденоско- пия). Современные гибкие эзофагогастродуоденоскопы с волоконной оптикой позволяют осматривать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, осуществлять прицельную биопсию, получать клеточный материал для цитологического исследования, имеют устройства для отсасывания содержимого желудка, а также для нагнетания в желудок воздуха. Специальное устройство позволяет изгибать дистальный конец прибора в двух плоскостях. Длина приборов колеблется от 800 до 1200 мм, диаметр — от 8 до 11 мм. Имеются также приспособления для фотографирования слизистой оболочки (рис. 35). Основными показаниями для диагностической гастроскопии являются практически все заболевания желудка, особенно при подозрении на наличие злокачественного новообразования, дифференциальная диагностика функциональных и органических поражений слизистой оболочки. Противопоказаниями к проведению гастроскопии являются сужения пищевода, выраженная сердечная и легочно-сердечная недостаточность, аневризма аорты, инфаркт миокарда, инсульт, психические заболевания, выраженная деформация позвоночника, загрудин- 13* 195 ный зоб, варикозное расширение вен пищевода. Относительными противопоказаниями являются кардиоспазм, выраженные дивертикулы пищевода, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, стенокардия, гипертоническая болезнь, ожирение. Перед гастродуодено- скопией необходимо провести рентгеноскопию пищевода и желудка для выявления патологических состояний, являющихся противопоказанием к эндоскопическому исследованию. При использовании гибких гастродуоденоскопов осложнения возникают крайне редко. При исследовании жесткими и полужесткими гастроскопами возможны перфорации пищевода, желудка, желудочные кровотечения. Подготовка больного к эндоскопическому исследованию такая же, как к эзофагоскопии. Введение гастродуоденоско па осуществляется чаще всего в положении больного лежа на левом боку на специальном столе. При этом бсльного просят несколько запрокинуть голову, согнуть правую ногу в коленном суставе, левую кисть положить на правое плечо, правую кисть — на правое бедро. Для обеспечения сохранности и исправности прибора большое значение имеет правильная его стерилизация. При использовании газовой стерилизации после предварительной очистки от содержимого желудка прибор обрабатывают оксидом этилена и бромидом метила при температуре 40°С в течение 4 ч. При холодной жидкостной стерилизации используют 6% раствор периоксида водорода (З'/г ч), надуксусной, н.адмуравьиной кислоты в течение Н/2 ч. После очистки и стерилизации эндоскопы убирают в специальный шкаф, предназначенный для их хранения. После исследования необходимо продолжать наблюдение за больным. В течение 1—2*/г ч больной не должен пить и курить, а если проводилась биопсия, то в этот день нельзя употреблять горячую пищу. Запомните! Противопоказаниями к проведению эзофагогастродуо- деноскопнн являются ожоги пищевода, тяжелые заболевания сердца, легких, резко выраженная деформация юзвоночника, загрудинный зоб, аневризма аорты, инсульт, психические заболевания, варикозное расширение вея пищевода. Колоноскопия. В последние годы для распознавания заболеваний толстой кишки все чаще применяют колоно- скопию. Использование гибкого колоноскопа на волоконной 1 £16 оптике марки «СЕ—В» фирмы «Олимпус» позволяет визуально изучать морфологическую картину слизистой оболочки толстой кишки и производить прицельную биопсию на всем ее протяжении. Метод колоноскопии позволяет выявить патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки, отечность, атрофию, усиление сосудистого рисунка, гиперемию, точечные кровоизлияния, эрозии, язвы. С помощью колоноскопии представляется возможным выявить небольшие полипы (до 0,2 см в диаметре), начальные формы рака, воспалительную реакцию лимфоидной ткани в виде набухших фолликулов и псевдополипов. Кроме того, метод колоноскопии позволяет не только диагностировать патологические изменения слизистой оболочки толстой кишки, но и установить границу их распространенности, вести динамические наблюдения за доброкачественными опухолями, фотографировать обнаруженные изменения и т. д. Колоноскопия проводится после тщательной очистки кишечника. За 3—4 дня до исследования назначается бесшлаковая диета. Накануне исследования больным после обеда (в 15 ч) назначают 30—50 г касторового или оливкового масла, вечером делают очистительную клизму. На ночь дают седативные препараты. Утром, за 2 ч до исследования, снова ставят очистительную клизму. Больные в день исследования не завтракают. Премедика- ция сводится к внутримышечному введению за 30 мин до исследования 0,1% раствора атропина сульфата или 0,2% раствора платифиллина гидротартрата по 1 мл в сочетании с промедолом (1 мл) или 50% раствором анальгина (2 мл). Колоноскопия показана при хронических заболеваниях толстой кишки, подозрении на полипы и рак, при кишечных кровотечениях невыясненной причины, расхождении результатов клинического и рентгенологического исследований толстой кишки, недостаточно уверенном рентгенологическом заключении, которое не позволяет точно установить или отвергнуть характер поражения толстой кишки. Абсолютно противопоказано проведение колоноскопии при сердечной недостаточности II—III степени, инфаркте миокарда, остром тромбозе мозговых сосудов, коматозном состоянии, шоке, острых заболеваниях органов брюшной полости с явлениями перитонита, требующих хирургического вмешательства, гемофилии. 197 Относительно противопоказано проведение колоноско- пии при выраженных стриктурах прямой кишки, острых воспалительных и гнойных поражениях аноректальной области, психозах, нерезко выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. Метод колоноскопии является перспективным методом распознавания заболеваний толстой кишки, позволяющим в сочетании с ирригоскопией решать сложные диагностические задачи. Следует отметить, что при колоноскопии нередко удается выявить опухолевые образования у больных, у которых они рентгенологически не определялись. Эрозии и язвы, не выявляемые при рентгенологическом исследовании, могут быть диагностированы с помощью колоноскопии. Ректороманоскопия. Один из важных методов диагностики заболеваний конечного отдела толстой кишки. Ее назначают при выделении нз прямой кишки слизи, гноя и крови, наличии болей в области прямой кишки, упорных, запорах, особенно у людей пожилого возраста, перед назначением субаквальнах ванн, грязевых тампонов, кишечного душа и других ректальных лечебных процедур, для взятия мазков, иссечения кусочка слизистой оболочки толстой кишки для гистологического исследования, для выяснения характера патологического процесса и т. д. Противопоказаниями являются тяжелое общее состояние больного, наличие острых воспалительных и нагноительных процессов в области заднего прохода и рубцовые сужения прямой кишки. Ректоскоп состоит из набора трубок различной длины, вводимых в прямую кишку; оптической системы и баллона для нагнетания воздуха в прямую кишку. При подготовке к ректоскопии стерилизуют только трубки и головки ректоскопа. Остальные части ректоскопа протирают спиртом. Подготовка больного к исследованию аналогична подготовке к колоноскопии. Подготовка больного при задержке стула начинается за несколько дней до исследования; дают слабительные (30 мл касторового масла), ежедневно ставят очистительные клизмы. Применяют и другие способы приготовления к ректоскопии: 2 клизмы вечером, легкий ужин (чай с печеньем), утром также 2 клизмы с перерывом в 30 мин и введением газоотводной трубки. Чаще достаточно двух клизм: одна ставится накануне исследования, 198 другая за 4 ч до него. Наиболее удобное для введения ректоскопа положение больного — коленно-локтевое: больной становится на колени на перевязочный стол так, чтобы ступни свисали за его край, и упирается локтями или плечом. Другое возможное положение больного — лежа на правом боку с несколько приподнятым тазом. При недостаточной подготовке больного обследование следует отловить. Лапароцентез Лапароцентезом называют пункцию брюшины с диагностической или лечебной целью (исследование и удаление свободной жидкости из брюшной полости). Пункцию проводит врач. Оборудование и инструменты. Троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3—4 мм с остроконечным мандреном, дренажная резиновая трубка до 1 м длиной, зажим, шприц объемом 5—10 мл, 0,25% раствор новокаина, емкость для сбора асцитической жидкости, стерильные пробирки, перевязочный материал, стерильные ватные тампоны, стерильный пинцет, кожные иглы со стерильным шовным материалом, скальпель, лейкопластырь. Врач и ассистирующая ему медицинская сестра надевают шапочки, маски. Руки обрабатывают как перед хирургической операцией, одевают стерильные резиновые перчатки. Необходимо обеспечить полную стерильность троакара, трубки и всех инструментов, соприкасающихся с кожей. Пункцию производят утром, натощак в процедурном кабинете или перевязочной. Больной опорожняет кишечник, мочевой пузырь. Положение больного сидя, а при тяжелом состоянии — лежа на правом боку. В качестве премедикации за 30 мин до исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно. Прокол брюшной стенки осуществляется по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонной костью, или по краю левой прямой мышцы живота (перед пункцией необходимо убедиться в наличии свободной жидкости в брюшной полости). После дезинфекции места пункции проводят инфиль- трационную анестезию передней брюшной стенки, париетальной брюшины. Кожу в месте пункции смещают левой рукой, а правой вводят троакар. В ряде случаев пе 199 ред введением троакара делают небольшой разрез кожи скальпелем. После проникновения троакара в брюшную полость мандрен извлекают и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью на резиновую трубку периодически накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок. Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно надавить на брюшную стенку, при этом кишка смещается и ток жидкости восстанавливается. Во время выведения жидкости происходит резкое уменьшение внут- рибрюшинного давления, что приводит к перераспределению кровотока и в ряде случаев к развитию коллапса. Для профилактики этого осложнения во время выведения жидкости ассистент плотно стягивает живот широким полотенцем. После удаления жидкости троакар извлекают, на кожу в месте пункции накладывают швы (или плотно заклеивают стерильным тампоном с клеолом), накладывают давящую асептическую повязку, помещают на живот пузырь со льдом, назначают строгий постельный режим. Продолжать наблюдение за больным необходимо и после пункции с целью раннего выявления возможных осложнений. Осложнения. Флегмона стенки живота вследствие нарушения правил гсептики и антисептики; повреждение сосудов брюшной стенки с образованием гематомы брюшной стенки или кровотечением в брюшную полость; п ов реждение органов брюшной полости; подкожная эмфизема стенки живота вследствие проникновения воздуха в стенку через прокол; выделение ж и д-к ости из брюшной Полости через пункционное отверстие, это связано с опасностью инфицирования раны и брюшной полости. Контрольные вонросы Каковы основные симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта? 210 В чем состоит уход за больным при рвоте? Каковы симптомы желудочно-кишечного кровотечения? В чем заключается доврачебная помощь у этих больных? Каковы показания н техника промывании желудка? Какова методика взятия желудочного сока тонким зондом? Расскажите -методику дуоденального зондирования. В чем состоит подготовка больного перед забором кала на лабораторное исследование? Перечислите виды клизм и технику их постановки. В чем заключается подготовка больных к рентгенологическим и инструментальным методам исследования желудочно-кишечного тракта? Расскажите технику постановки газоотводной трубки. Какова методика лапароцентеза? |