Мурашко. Литература для студентов медицинских институтов В. В. Мурашко Е. Г. Шуганов А. В. Панченко Общий уход за больными

• Название: Литература для студентов медицинских институтов В. В. Мурашко Е. Г. Шуганов А. В. Панченко Общий уход за больными
• Дата: 20.07.2022
• Размер: 1.64 Mb.
• Имя файла: Мурашко.doc
• Тип: Литература; #633839
• страница: 10 из 13

Рис. 30. Уход за больным при рвоте.

а — положение больного сидя; б — положе ние больного лежа.

. двенадцатиперстной кишки в периоде обострения, остром панкреатите и других заболеваниях.

Неотложная п о м о их ь. При возникновении рвоты необходимо немедленно поставить в известность врача, обратить внимание на характер рвотных масс. Рвота пищей, смешанной с кислым желудочным содер­жимым, характерна для заболеваний желудка и двенад­цатиперстной кишки. В случае, . если язва вызвала эрозию расположенного в стенке желудка крупного кро­веносного сосуда, рвотные массы могут частично или полностью состоять из кровяных сгустков. При задержке крови в полости желудка под действием соляной кислоты образуется солянокислый гематин, поэтому рвотные мас­сы приобретают цвет «кофейной гущи».

Медицинский работник должен уметь оказать помощь больному во время рвоты (рис. 30). Если позволяет состояние больного, его следуе- усадить. Грудь и колени

1 >56


прикрывают клеенчатым фартуком, нижний край которо­го свешивается в таз или ведро. Медицинский работник поддерживает больного за плечи, несколько наклоняя его вперед .(рис. 30, а). Если тяжесть состояния не поз­воляет больному сидеть, он должен быть повернут на­бок, а голова несколько свешиваться с кровати. Около рта помещают лоток, под голову больного подкладывают клеенку (рис. 30, б). Во время рвоты необходимо постоянно находиться у постели больного, давая пропо­лоскать рот или протирая полость рта (если больной без сознания) 2% раствором натрия- бикарбоната, 0,01% раствором калия перманганата. В ряде случаев рвота может сопровождаться появлением головокруже­ния, обморока. В этих случаях следует использовать нашатырный спирт, сердечные средства. Выделившиеся рвотные массы необходимо собрать в сухую стеклянную или эмалированную посуду с плотно закрывающейся крышкой и отправить в лабораторию с указанием фамилии больного, даты забора материала, названия исследования. Для прекращения рвоты больному можно дать выпить мятных капель, холодной подкисленной лимонной кислотой воды, 0,5% раствор новокаина, проглотить кусочки льда. Необходимо помнить^ что наиболее тяжелым осложнением рвоты является аспира­ция желудочного содержимого. Это может привести к рефлекторной остановке дыхания, развитию аспира­ционной пневмонии.

Желудочно-кишечное кровотечепие. Кроме язвенной болезни, может быть при раке желудка, циррозе печени из варикозно расширенных вен пищевода, тром­бозе воротной вены, наследственной геморрагической .телеангиэктазии (синдром Ослера — Рандю), атеро­склерозе желудочных сосудов, а также при травмах и отравлениях едкими щелочами.

Источником кровотечения при язвенной болезни слу­жит эрозия (изъязвление) сосудов дна язвы.

Симптомы этого осложнения разнообразны и за­висят от его массивности. При нерезко выраженных кровотечениях наблюдается кратковременная слабость, позднее выделяется кашицеобразный, черного цвета, дегтеобразный кал (мелена). Черная окраска кала обусловлена образованием сернистого железа из гемо­глобина крови и свидетельствует о высокой локализации источника кровотечения.

При выраженном кровотечении могут появиться голо-

167




Рис. 31. Промывание желудка с помощью толстого зонда, а — техника промывания; б — схема промывании желудка.

вокружеиие, побледнение кожных покровов, похолодание конечностей, жажда, нарушение зрения, нередко частич­ная или полная потеря сознания. Пульс становится слабым, учащенным. Кровавая рвота начинается не сра­зу, а спустя несколько часов после начала кровотечения. Через 24 ч появляется мелева. Однако если массив­ное кровотечение сопровождается одновременно усиле­нием кишечной перистальтики, то цвет каловых масс может быть не черным, а темно-вишневым.

Кровавая рвота наблюдается при кровотечениях из язвы желудка и значительно реже при язве двенадцати­перстной кишки.

Характерно значительное уменьшение или полное ис­чезновение болей после кровотечения. В ряде случаев

1158




можно наблюдать и другой вид кровотечения — кишеч­ное. Оно бывает при туберкулезных, сифилитических и раковых язвах кишечника, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, геморрагическом диатезе, дивер- тикулезе кишечника, эмболии или тромбозе мезентери­альных сосудов, геморрое и других болезнях кишечника.

Неотложная помощь. Больному с кровотече­нием создают полный физический и психический покой: назначают строгий постельный режим, максимально ус­траняют все психические раздражители.

Транспортируют больного с большой осторожностью, создавая при этом максимальный покой. При транспор­тировке головной конец носилок должен быть опушен для улучшения кровообращения в ЦНС.

Одновременно больному назначают холод на эпигаст­ральную область (пузырь со льдом), кровоостанавли­вающие средства.

169




Тактика медицинской сестры у постели больного при кишечном кровотечении такая же, как и при желудочном кровотечении.

Запомните! При болях в животе запрещается применять грелку, давать обезболивающие^средства. ^

"'"Помощь при рвоте заключается в придании больному удобного положения, профилактике аспирации рвотных масс, прнменевии проти- ворвотных средств.

При появлении признаков желудочно-кишечного кровотечения не­обходимо: уложить больного, положить холод на живот, применить кровоостанавливающие средства, вызвать врача.

Промывание желудка

Промывание желудка показано при задержке пищи в желудке на почве стеноза (сужения) его выходного от­дела или двенадцатиперстной кишки, при опущении же­лудка или резком понижении его тонуса (атония желуд­ка) с явлениями застоя в нем пищевых масс, при острых гастритах, пищевых отравлениях и некоторых других заболеваниях.

Оно может осуществляться фондовым и беззондовым способом. Беззондовый способ заключается в том, что больному дают выпить 2—3 стакана теплой во­ды, содового раствора, минеральной воды (Ессентуки № 4, Боржоми, Смирновская и др.), подсоленной воды с последующим искусственным вызыванием рвоты надав­ливанием на корень языка. Такой метод противопоказан при отравлении коррозивными ядами (кислоты, щелочи), бензином, у больных в бессознательном состоянии.

Гораздо чаще применяют промывание же­лудка с помощью толстого зонда (рис. 31). Толстый зонд представляет собой резиновую слепо заканчивающуюся трубку длиной 1,5 м с наружным диаметром 10 мм, имующую на конце боковые отверстия. Помимо зонда, для промывания желудка необходима стеклянная воронка, фартук, таз, емкость с жидкостью для промывания, языкодержатель, роторасширитель.

Техника промывания желудка (рис. 31, а). Перед процедурой снимают вставные челюсти. Боль­ной находится либо в положении сидя, или, если он не в состоянии сидеть, в положении лежа на левом боку с опущенной ниже туловища головой для уменьшения рис­ка аспирации промывных вод. После дезинфекции кипя­чением желудочный зонд смачивают водой или обрабаты­вают вазелиновым маслом.

ПО




На больного надевают клеенчатый фартук, к ногам ставят таз. Врач становится справа от больного. Больной открывает рот, конец зонда вводят под корень языка, больного просят сделать глотательные движения и в это время быстро продвигают зонд. При позывах на рвоту движение зонда останавливают, а больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов. Вводить зонд в же­лудок больного, находящегося в бессознательном состоя­нии, может только врач-реаниматолог, владеющий тех­никой интубации трахеи. В этом случае может быть ис­пользован языкодержатель и роторасширитель.

После введения зонда в желудок и удаления желудоч­ного содержимого на наружный конец зонда надевают соединительную стеклянную трубку, на другом конце ко­торой с помощью резиновой трубки закрепляют стеклян­ную воронку емкостью 500 мл.

Схема промывания желудка представлена на рис. 31, б. Предварительно опустив воронку ниже уровня же­лудка, ее наполняют теплой кипяченой водой (37— 38°С). После этого поднимают воронку несколько выше головы больного, и вода постепенно поступает в желудок. В момент, когда в воронке еще остается немного воды, ее быстро опускают вниз, и вода из желудка с примесью слизи, остатков пищи и т. п. через зонд и воронку выли­вается в подставленный таз. Эта процедура повторяется несколько раз.

Во время процедуры следует внимательно следить, чтобы не вся вода из воронки прошла в желудок. В по­добных случаях обратное поступление жидкости из же­лудка в воронку может быть нарушено.

Следует помнить, что одномоментно в желудок не следует вводить более 1 л жидкости. Не следует также быстро вводить воду в желудок, для чего воронку следует поднимать медленно. На все промывание затрачивается от 7 до 10 л воды. Желудок можно промывать теплой кипяченой водой с добавлением натрия бикарбоната (10 г на 1л воды), минеральной водой, раствором лимон­ной кислоты (при отравлении щелочами).

Если промывание желудка проводится через 2—3 ч после отравления, то оно заканчивается введением через зонд раствора солевого слабительного. Промывание воды осматривают, при необходимости часть их отправляют на лабораторное исследование. .

При диагностических промываниях желудка, напри­мер для обнаружения микобактерий туберкулеза, в во-

171




б

Рис. 32. Взятие желудочного сока тонким зондом.

а — необходимые принадлежности; 1 — пре бирки; 2 — тонкий зонд; 3 — проб­ный завтрак; 4 — лоток; 5 — шприц; б — отсасывание желудочного сока.

ронку наливают 150—200 мл о>лажденной кипяченой во­ды. Поднимая и опуская воронку, одну и ту же воду не­сколько раз вводят в желудок и выводят из него для того, чтобы в нее попало больше слизи из желудка. Промыв­ные воды сливают в чистый сосуд, маркируют, отправ­ляют в лабораторию.

Необходимо тщательно следить за тем, чтобы после промывания в желудке не осталось жидкости, так как это может привести к ее аспирации при внезапно развив­шейся рвоте.

Промывание желудка противопоказано больным, страдающим гипертонической болезнью, стенокардией, циррозом печени, язвенной болезнью желудка и двенад­цатиперстной кишки, особенно со склонностью к желу­дочно-кишечным кровотечениям и т. д.




Исследование секреторной функции желудка

Для определения характера секреторной (кислотооб­разующей) функции желудка может использоваться ме­тод извлечения, желудочного содержимого с помощью тонкого зонда (рис. 32).

Введение или заглатывание зонда у большинства боль­ных проходит сравнительно легко. Лишь у некоторых больных в результате повышенного рвотного рефлекса или каких-либо других причин желудочный зонд про­водится с трудом или его введение оказывается невоз­можным. Некоторым больным извлечение желудочного содержимого противопоказано. Это больные, недавно пе­ренесшие желудочно-кишечное кровотечение, имеющие тяжелые поражения сердца, гипертоническую болезнь II и III стадии, стенокардию, при наличии резкой общей слабости, затрудненного дыхания через нос, ларингита, затрудненного и болезненного глотания, обострения хро­нического гастрита, язвенной болезни желудка и двенад­цатиперстной кишки, холецистита, расширения вен пище­вода, аневризмы аорты, искривления шейно-грудного от­дела позвоночника.

Перед направлением больного на исследование меди­цинская сестра должна предупредить его, чтобы в день, предшествующий исследованию, ужин был не позднее 18 ч, он не должен быть обильным. В день исследования больному нельзя пить, есть, принимать лекарства, курить. Содержимое желудка исследуется натощак и после проб­ного завтрака. В норме натощак в желудке определя­ется от 20 до 50 мл желудочного сока, при пониженной секреции его значительно меньше, а при повышенной этот объем доходит до 200 мл.

Для изучения секреторной и двигательной функций желудка применяют тонкий зонд. Длина этого зонда 1,5 м, наружный диаметр 3—5 мм, внутренний 2—4 мм. Со стороны слепого конца имеются два овальных отвер­стия (рис. 32, а).

С помощью тонкого зонда желудочный сок извлекают фракционно, через каждые 15 мин (по Катчу — через 10 мин) в течение 2 ч. Каждая порция сока отса­сывается 10- или 20-граммовым шприцем (рис. 32, б), со­бирается в отдельную пробирку и исследуется на общую кислотность, содержание свободной соляной кислоты, пепсина, слизи и других составных частей желудочного сока.

173




Зонд вводят в желудок следующим образом. В поло­жении исследуемого сидя, запрокинув слегка голову, ме­дицинская сестра вводит слепой конец зонда за корень языка и просит больного сделать глотательные движе­ния, в результате чего зонд продвигается в пищевод. Больного просят глубоко дышать носом, чтобы уменьшить рвотные движения. Для более полного извлечения желу­дочного содержимого необходимо менять положение тела больного.

При фракционном методе исследования желудочного содержимого в качестве пробного завтрака чаще всего применяют 7% отвар сушеной капусты (по Рыссу—Пет­ровой) или 200 мл капустного сока (по Лепорскому). Реже используют 5% раствор этилового спирта (по Эр- ману) или мясной бульон (по Зимницкому). В настоящее время для исследования желудочной секреции, помимо энтеральных, широко используют парентеральные сти­муляторы желудочной секреции (инсулин, гистамин, пентагастрин).

Методика фракционного исследова­ния желудочного содержимого состоит в следующем. Тотчас после введения тонкого желудочного зонда пол­ностью извлекают содержимое желудка, после этого в те­чение часа каждые 15 мин откачивают желудочный сок. Затем через зонд в желудок вводят пробный завтрак (от­вар капусты или капустный сок) и через 15 мин извлека­ют 10 мл, а еще через 15 мин полностью откачивают шприцем содержимое желудка, количество которого слу­жит показателем состояния эзакуаторно-моторной дея­тельности желудка. В дальнейшем в течение часа через каждые 15 мин извлекают содержимое желудка. Порции желудочного сока, собранные через каждые 15 мин в те­чение первого часа, служат показателем нервно-рефлек­торной фазы секреции. Порции желудочного содержи­мого, полученные через каждые! 15 мин в течение второго часа после введения раздражителя, характеризуют нерв­но-химическую фазу секреции.

Фракционный метод исследования желудочной секре­ции позволяет определить нерзно^:рефлекторную и нерв­но-химическую фазу секреторной деятельности желудка, а также тип секреции. Эти данные дают более полное представление о секреторной, кислотообразовательной, ферментативной и двигательной функциях желудка.

В норме натощак в желуд <е определяется до 50 мл секрета, общая кислотность — 10 единиц. Свободная со­

174




ляная кислота натощак у многих здоровых лиц отсутст­вует. После пробного завтрака количество секрета может быть различным, а общая кислотность — от 40 до 60 еди­ниц, свободная соляная кислота — от 20 до 40, а связан­ная белками — до 20 единиц. В желудочном соке также. определяется фермент пепсин. Количество его достигает 40—60 единиц. Показатели кислотности желудочного сока, полученного в ответ на введение инсулина, гиста­мина и пентагастрина, у здоровых лиц более высокие, чем при применении капустного отвара и других пищевых стимуляторов.

В настоящее время для количественной характерис­тики кислотообразующей функции желудка определяют дебит соляной кислоты — абсолютное количество соляной кислоты, выделенное за определенный промежуток вре­мени.

Необходимо помнить, что при извлечении желудоч­ного содержимого могут возникать некоторые осложне­ния, которые необходимо своевременно устранять.

При введении зонда в случае повышенной чувстви­тельности слизистой оболочки глотки к раздражениям появляются учащенные рвотные движения й кашель, затрудняющие дальнейшее продвижение зонда. В этом случае зонд следует извлечь, дать боль­ному отдохнуть, а затем снова повторить попытку ввести зонд. Если при повторной попытке приступ кашля и рво­та возобновляются, необходимо провести анестезию сли­зистой оболочки глотки, смазав ее 2% раствором новока­ина или 1 % раствором дикаина.

В некоторых случаях при извлечении зонда наступает спазм пищевода или глотки. Больной при этом испытывает боль за грудиной и страх. Спазм легко снять, если, не вынимая зонда, влить через него неболь­шое количество теплой воды.

Нередко наблюдается появление свежей крови в виде прожилок в какой-либо порции желудоч­ного сока. Появление свежей крови связано с повреж­дением мелких сосудов слизистой обо­лочки желудка при отсасывании содержимого или при нарушении целостности ее во время введения или извле­чения зонда. При большом количестве крови извлечение желудочного сока следует прекратить. Зонд осторожно извлекают. Больного необходимо уложить и успокоить. Больному дают внутрь 10% раствор хлорида кальция, таблетку викасола, а на область живота кладут пузырь

175




со льдом. В редких случаях на почве эмоциональной не­устойчивости у больных, увидевших кровь, может раз­виться обморок. В этом случае исследование немед­ленно прекращают, больному вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, мезатон, эфедрин и т. п.).

Особый подход к исследованию желудочного содер­жимого должен быть у пожилых людей. Необходимо ос­мотреть у них полость рта, уда лить съемные зубные про­тезы. Вводить зонд в пищевод следует осторожно, так как пищевод может быть искривлен вследствие извитой дуги аорты. Неосторожность при введении зонда может привести к перфорации, ранению слизистой оболочки, кровотечению.

При использовании в качестве стимулятора желудоч­ной секреции гистамина предварительно за 15—20 мин больному подкожно вводится супрастин. При исследова­нии желудочной секреции с применением инсулина в от­дельных случаях может наблюдаться гипогликемия. В по­добных случаях следует дать больному выпить '/г ста­кана сладкого чая.

Дуоденальное зондирование

Дуоденальное зондирование с помощью дуоденаль­ного зонда (рис. 33) производится в двух целях. Во-пер­вых, с диагностической целью: в полученных порциях желчи определяют наличие воспалительных элементов, паразитов, желчного песка и т. д. Во-вторых, извлечение желчи является лечебной процедурой. Освобождение пе­ченочных ходов и желчного пузыря от желчи ведет к пре­кращению застойных явлений в желчных путях, что яв­ляется профилактической мерей, предупреждающей об­разование камней в желчном пузыре и дальнейшее раз­витие воспалительного процесса.

Для введения дуоденального зонда существуют те же противопоказания, что и при исследовании желудочного сока с помощью зонда.

Дуоденальное зондирование — процедура сравнитель­но безопасная. Однако не у всех больных она протекает удачно. Нередки случаи, когда больной находится на ис­следовании 2—3 ч, а желчь получить не удается. Иногда порция В желчи извлекается, а порция С нет и наоборот. Причины неудач связаны с наличием спастических со­кращений сфинктера общего желчного протока (сфинк­тера Одди) или желчного пузыря (сфинктера Люткенса);

1Г6




Рис. 33. Дуоденальное зондирование.

а — необходимые принадлежности; 1 — набор пробирок; 2 — дуоденальный зонд; 3 — раствор магния сульфата; 4 — шприц; б — положение больного.

в других случаях отсутствие порции С желчи связано со спазмом сфинктера Мирицци—Бернгарде, закрывающим выход желчи из желчных путей печени. Спазм сфинктеров нередко связан с эмоциональной настроенностью, плохим сном перед днем исследования и многими другими при­чинами. Иногда получить все порции желчи не удается в связи с беспокоящими болями в подложечной области и

12—П02

177




правом подреберье, наличием воспалительного процесса в желчных путях, закрытием желчного протока слизистой пробкой, камнем.

Противопоказаниями к проведению дуоде­нального зондирования являются острый холецистит, обо­стрение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сужение пищевода, вызванное опухолью или руб­цами, варикозное расширение вен пищевода.

Для того чтобы дуоденальное зондирование прошло успешно, необходима тщательная подготовка больного к исследованию. За 2—3 дня до этого следует рекомендо­вать больному исключать из пищевого рациона продукты питания, вызывающие метеоризм: капусту, картофель, легкоусвояемые углеводы, цельное молоко и т. п. Нака­нуне исследования больному дают атропин в каплях (10 капель 0,1% раствора).

Содержимое двенадцатиперстной кишки получают с помощью дуоденального зонда, представля­ющего собой резиновую трубку диаметром 4—5 мм и длиной около 1,5 м. К дистальному его концу прикреп­лена овальная металлическая или пластмассовая олива с отверстиями, сообщающимися с просветом трубки (рис. 33, а).

На зонде имеются 3 метки: I — на расстоянии 45 см (соответствует расстоянию до кардинальной части же­лудка); II — 70 см (соответствует расстоянию до входа в привратник); III — 90 см (соответствует расстоянию до двенадцатиперстной кишки).

Для удачного зондирования большое значение имеет техника введения зонда. Больного сажают в кресло, про­сят расстегнуть воротник, пояс. Дуоденальный зонд после стерилизации вводят в желудок аналогично желудочному зонду. Постепенно в результате глотательных движений больного зонд вводится до первой отметки. Первая мет­ка указывает, что олива находится в желудке. Поло­жение зонда в желудке проверяют путем аспирации содержимого шприцем. При зтом в шприц поступает светлое, слегка мутноватое содержимое желудка с кислой реакцией. Когда установлено, чго олива находится в же­лудке, зонд постепенно вводят до второй отметки. Для ускорения прохождения оливы через привратник просят больного медленно ходить по комнате в течение 15—20 мин. Затем больного укладывают на кушетку на правый бок, под который подкладывают мягкий валик, под об­ласть желчного пузыря помещают грелку. После этого

178




больному предлагают медленно заглатывать зонд до третьей метки (рис. 33,6).

После перехода оливы в двенадцатиперстную кишку из зонда начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Если дуоденальное содержимое в пробирку не поступает, то для проверки положения оливы можно шприцем ввести в зонд воздух. При нахождении оливы в желудке больной ощущает растирание, слышен харак­терный звук (бульканье). Если зонд находится в двенад­цатиперстной кишке, то подобное ощущение и звуки от­сутствуют. Однако наиболее точно положение оливы можно определить при рентгеноскопии. При правильном положении зонда олива должна находиться в начальном отделе двенадцатиперстой кишки. При длительной за­держке оливы перед привратником больному дают выпить 30 мл 10% теплого раствора натрия гидрокарбоната.

При исследовании получают 3 порции желчи (А, В и С).

Порция А (дуоденальная желчь) поступает в пробирку самостоятельно (ее можно также получить, от­сасывая содержимое шприцем в течение первых 10— 15 мин). Первые фракции желчи обычно мутноватые, со­держат примесь желудочного содержимого. Чтобы из­бежать этого, можно пользоваться двухканальным зондом (к основному зонду присоединяют второй, оканчива­ющийся на 10 см выше первого и служащий для извле­чения желудочного содержимого). Обычно за 20—30 мин поступает 15—40 мл желчи.

Порция В (пузырная желчь). Для получения этой порции через зонд медленно вводят одно из средств, вызывающее сокращение желчного пузыря (30—50 мл теплого 33% раствора магния сульфата, растительное масло, 10% раствор натрия хлорида, 10% раствор глю­козы и др.). Можно также ввести гормоны—холецис- токинин (75 ЕД в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно) или питуитрин (5 ЕД внутримы­шечно) , вызывающие значительное сокращение желчного пузыря. После введения одного из растворов зонд пере­жимают зажимом Мора на 5 мин. Затем зонд открывают и из него начинает поступать более густая желчь темно­оливкового цвета. Пузырная желчь выделяется свободно в течение 20—30 мин. За этот период поступает 50—60 мл желчи.

Порция С (печеночная желчь) начинает посту­пать вслед за пузырной. Она прозрачная, менее концен-

12*

179




трирована, желто-золотистого цзета, без примеси хлопьев. Продолжительность выделения 20—30 мин; количество 15—20 мл. После получения порции С зонд медленно удаляют.

Если первое исследование не дало положительных результатов, то при повторных направлениях на дуоде­нальное зондирование следует в течение 3 дней назначать больному 0,1% раствор атропина сульфата по 6 капель 1 раз на ночь.

Следует помнить, что раствор магния сульфата, при­меняемый с целью получения рефлекса (сокращения) желчного пузыря, не все больные переносят хорошо: у одних возникают боли в правом подреберье, у других — урчание в животе, понос и т. д Поэтому перед началом зондирования надо узнать, как переносит больной раст­вор магния сульфата. Этот раствор не рекомендуется назначать при колитах со склонностью к поносам. В по­добных случаях раствор магния сульфата необходимо за­менить концентрированным раствором сахара или глю­козы. Хотя под влиянием этих растворов рефлекторное сокращение желчного пузыря происходит слабее, зато не наблюдается побочных явлений.

Однако, несмотря на то что подготовка к исследова­нию бывает хорошей, в ряде случаев во время или после зондирования отмечаются различные осложнения. Наи­более частые из них — боли в животе, общая слабость, рвота, понос. Эти явления связаны чаще всего с введе­нием через зонд в двенадцатиперстную кишку магния сульфата. Концентрированный (33%) раствор магния сульфата вызывает не только опорожнение желчного пузыря, но сильно раздражает пентры вегетативной нерв­ной системы, в результате .чего у больных могут наблю­даться слабость, головокружение, падение кровяного дав­ления, сердцебиение и т. д. Для борьбы с указанными осложнениями следует иметь год руками необходимые медикаменты и обязательно кальция хлорид, который является антагонистом магния сульфата^ Вызывая воз­буждение симпатической нервной системы и усиливая выделение надпочечниками адреналина, кальция хлорид таким образом подавляет раздражение вегетативных цен­тров, вызванное магния сульфатом. Для оказания сроч­ной помощи необходимо иметь 0,1% раствор атропина сульфата, 1 мл которого вводится подкожно.

180




Запомните! Промывание желудка противопоказано при тяжелом течении гипертонической болезни, стенокардии, циррозе печени, желу­дочно-кишечных кровотечениях, сужении пищевода.

Осложнениями при зондировании желудка и двенадцатиперстной кишки являются: желудочно-кишечное кровотечение, гипогликемия при применении инсулина, вегетативные реакции при введений магния суль­фата.

Взятие кала на исследование

По данным анализа кала судят о наличии или отсут­ствии паразитов, микроорганизмов, а также о переварива­ющей (ферментативной) функции кишечника, наличии или отсутствии видимой и скрытой крови, возбудителей инфекционных заболеваний и т. д. Лабораторные ис­следования кала позволяют не только дать характерис­тику функциональной способности органов пищеварения,' но являются объективным тестом для уточнения заболе­ваний желудочно-кишечного тракта.

Для получения точных лабораторных данных необ­ходимо знать методику сбора кала. Следует подробно рассказать больному, как правильно собирать кал. Во- первых, больной должен знать, что перед забором кала не следует употреблять препараты железа, висмута, тан- нина, угля (карболена), а также атропина, кофеина, пан­топона, ставить свечи, употреблять касторовое, вазели­новое масло, красящие вещества. Не рекомендуется при­менение грелок на живот и других тепловых физиоте­рапевтических процедур. Все отмеченные медикаменты и лечебные мероприятия могут повлиять на состояние веге­тативной нервной системы, изменить кровоснабжение ки­шечника, что отразится на внешнем виде, форме и сос­таве каловых масс. Во-вторых, у женщин во время мен­струального цикла, а также при выделении белей необ­ходимо следить, чтобы в посуду с калом не попали кровь, моча и вагинальное содержимое.

У больных с постельным режимом кал собирается в подкладное судно, причем больной во время акта дефе­кации не должен мочиться в это судно.

Кал собирают в стеклянные банки с широким горлом. Посуда должна быть сухой и чистой. Забор материала (5—10 г) осуществляется шпателем из нескольких участ­ков полученного за одну дефекацию кала. На банку сле­дует наклеить этикетку с записью вида исследования, фамилии и инициалов больного, номера отделения и па­латы, а также с указанием даты.

181







I



132

2





Рис. 34. Клизмы.

а — очистительная клизма; б — необходимые принадлежности для сифонной клизмы; в — схема постановки сифонной клизмы; г — принадлежности для лекарственной клизмы; 1 — баллон для масляной клизмы; 2 — шприц с рези­новой трубкой для микроклизмы.

Собрать кал для исследования его в теплом виде боль­ному предлагается в туалете, находящемся непосред­ственно в лаборатории.

Перед исследованием кала на скрытую кровь больной переводится на 3 дня на специальную ди!ету без мяса, рыбы, яичных блюд, всех видов зеленых овощей и помидоров, исключаются препараты йода, брома, железа. Это так называемая безгемоглобиновая диета.

При упорных запорах, когда самостоятельный стул бывает редко, для получения необходимого количества кала нужно проводить утреннюю гимнастику и массаж толстой кишки (начиная от слепой кишки в направлении сигмовидной). Если это не помогает, следует применить очистительную или сифонную клизму. Для исследования необходимо брать плотную часть кала.

Достоверность копрологического исследования зави­сит от того, насколько правильно был собран кал и как быстро он был доставлен в лабораторию.

Для бактериологического исследования кала применя­ются стерильные пробирки с ватными тампонами, хорошо навернутыми на проволоку. Больного укладывают на правый бок, левой рукой раздвигают ягодицы, правой рукой вращательным движением осторожно вводят ват­ный тампон в заднепроходное отверстие. Также осторож­

183




но выводят его и вставляют в пробирку, не прикасаясь к краям и стенке.

Если необходимо оставить кал до прихода врача или утром отправить в лабораторию, его помещают в чистую стеклянную посуду, хорошо закрывают крышкой и по­мещают в прохладное место. Лучше всего посуду по­ставить на кафельный пол в туалете.

Клизмы

Клизма — введение в нижнай отрезок толстого ки­шечника через заднепроходное отверстие различных жид­костей с лечебной и диагностической целями (рис. 34). Клизмы бывают очистительные, масляные, гипертони­ческие, эмульсионные, сифонные, питательные, лекарст­венные и капельные.

Очистительная клизма. Применяют для удаления из нижнего отдела кишечника каловых масс и газов при за­держке стула; при подготовке к рентгенологическому ис­следованию желудка, кишечника, почек; перед операци­ей, родами, искусственным абортом; перед постановкой лекарственных клизм.

Противопоказанием к применению клизмы являются острые воспалительные заболевания в области заднего прохода, кровоточащий геморрой, опухоли пря­мой кишки в стадии распада,' кровотечение из желудоч­но-кишечного тракта.

Для постановки очистительной клизмы пользуются кружкой Эсмарха, которая представляет собой резер­вуар (стеклянный, эмалированный или резиновый) ем­костью 1—2 л. У дна кружки имеется сосок, на который надевают толстостенную резиновую трубку длиной 1,5 м и диаметром 1 см. С помощью крана на конце трубки регулируют поступление жидкости в кишечник. На сво­бодный конец трубки надевают стеклянный, эбонитовый или пластмассовый наконечник длиной 8—10 см. Нако­нечник должен быть целым с ровными краями. После употребления наконечник моют с мылом под струей теп­лой воды и кипятят. Хранят наконечники в банке с дезин­фицирующим раствором. Кроме кружки Эсмарха, необ­ходимо иметь штатив для подвешивания последней, тер­мометр для измерения температуры вводимой жидкости, кипяченую воду комнатной температуры (1—1,5 л), под­кладное судно. Наполнив кружку водой нужной темпера­туры, открывают кран или зажим, чтобы заполнить труб­

11)4


ку водой и выпустить воздух. Больного укладывают на левый бок на край постели или кушетки с прижатыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и облегчает введение жидкости в ки­шечник (рис. 34,а).

Под таз брльного кладут клеенку, на которую поме­щают подкладное судно (на случай, если больной не смо­жет удержать воду и выпустит ее обратно).

Проверяют, не разбит ли наконечник, смазывают его вазелином и, раздвинув ягодицы больного, вводят в зад­непроходное отверстие легкими вращательными движе­ниями. Первые 3—4 см наконечник вводят по направле­нию к пупку, а затем еще на 5—8 см параллельно коп­чику. Недопустимо вводить наконечник с усилием, так как это может привести к ранению стенки прямой кишки.

Кружку Эсмарха подвешивают на высоту 1 м над больным, открывают кран и вода под давлением посту­пает в толстую кишку.

При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают, прочищают и вводят снова. Иногда каловые массы бывают настолько твердыми, что поставить клизму не удается. В таких случаях кал из прямой кишки извле­кают пальцем, надев резиновую перчатку, смазанную вазелином.

Необходимо следить за скоростью поступления воды в кишечник, регулируя ее высотой положения кружки. Быстрое поступление воды может вызвать появление бо­лей, позывы на дефекацию.

Следует помнить, что чем холоднее вода, тем сильнее она раздражает кишечник и усиливает перистальтику. Применение холодной воды может вызвать спазмы ки­шечника, боли в животе и задержку опорожнения кишеч­ника при спастических запорах.

При запорах, сопровождающихся вялостью кишечной мускулатуры, ставят прохладные (20°С, реже 16—14°С) клизмы. При спастических запорах применяют горячие (40°С) клизмы.

Оставив на дне кружки немного воды, чтобы в кишеч­ник не попал воздух, закрывают кран, регулирующий поступление жидкости и извлекают наконечник.

Желательно, чтобы больной удерживал воду в тече­ние 10 мин. Для этого он должен лежать на спине и глу­боко дышать. По окончании процедуры кружку Эсмарха моют, вытирают насухо и покрывают сверху марлей или полотенцем. Клизма из простой воды не всегда приводит

185




к опорожнению кишечника. Для усиления ее действия к воде можно добавить ‘/г чайной ложки растертого в порошок детского мыла, ²/з столовые ложки поваренной соли, 1 стакан отвара ромашки и т. д. Если клизма не подействовала, через несколько часов ее можно повто­рить.

Масляная клизма применяе!ся при упорных запорах. Для этого используют подсолнечное, оливковое, конопля­ное или вазелиновое масло. Для одной клизмы берут 50—100 мл подогретого до 37—38°С масла. Вводят масло обычным резиновым баллоном или шприцем Жане через катетер, который продвигают в прямую кишку на глуби­ну 10 см. Масло, растекаясь по стенке кишки, обволаки­вает кал, расслабляет кишечную мускулатуру, что спо­собствует выведению кала. Больной должен лежать спо­койно 10—15 мин, чтобы масло не вытекало. Если дейст­вие масляной клизмы через 10—12 ч (утром) не насту­пит, то следует сделать обычную очистительную клизму.

Эмульсионная клизма также оказывает хороший опо­рожняющий эффект. Эмульсию приготавливают следую­щим образом. Смешивают ‘/г столовой ложки воды и 1 столовую ложку рыбьего жира, разводят в 50—100 мл воды и вводят грушевидным баллончиком в прямую киш­ку. Эмульсию можно приготовить, смешав 2 стакана на­стоя ромашки, желток яйца, I чайную ложку натрия гидрокарбоната и 2 столовые ложки вазелинового масла или глицерина.

Гипертоническая клизма вызывает усиление пери­стальтики и опорожнение кишечника. Чаще всего исполь­зуют гипертонические растворы сернокислой магнезии, сернокислого натрия (20—30% раствор или 2 столовые ложки соли -растворяют в 1 стакане воды) или 10% раст­вор натрия хлорида. Гипертонические клизмы вызывают обильный жидкий стул. В связи с тем, что такие клизмы очень раздражают слизистую оболочку кишечника, дела­ют их редко.

Очистительные клизмы (масляные, эмульсионные, ги­пертонические и из воды) делают только при упорных запорах.

Сифонная клизма. Если обычные очистительные клиз­мы не дают эффекта, применяют сифонные клизмы. Их используют при кишечной непроходимости, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, при отравлении ядами и для удаления газов. Сифонный метод промывания кишечника (многократное промывание

136




кишечника) основан на использовании принципа сообща­ющихся сосудов. Одним из них является кишечник, а другим — воронка на наружном конце введенной в пря­мую кишку резиновой трубки. Для сифонной клизмы при­готавливают простерилизованную трубку длиной 1 м и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец ворон­кой, вмещающей около 1 л жидкости, кувшин, 10—12 л чистой воды или слабый раствор калия перманганата, раствор натрия гидрокарбоната, подогретого до 38°С, а также ведро или таз для сливания вод (рис. 34, б). Боль­ного укладывают на левый бок, под ягодицы подклады­вают клеенку, а у кровати ставят ведро для слива и кув­шин с жидкостью. Конец трубки, вводимой в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают впе­ред на 20—30 см. Нужно следить, чтобы трубка не свер­нулась в ампуле прямой кишки, контролируя ее положе­ние, если это необходимо, пальцем. Воронку следует дер­жать немного выше больного в наклонном положении. Затем, постепенно наполняя ее жидкостью, приподни­мают над больным на высоту 1 м. Вода начинает посту­пать в кишечник. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают над та­зом, не переворачивая до тех пор, пока вода из кишеч­ника не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха и комочки кала. Содер­жимое воронки выливают в ведро или таз, снова напол­няют воронку водой н повторяют процедуру несколько раз, пока не прекратится отхождение газов и в воронку не будет поступать чистая вода (рис. 34, в). Для сифон­ной клизмы может потребоваться до 10—12 л воды. После окончания процедуры воронку снимают, моют и кипятят, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10— 20 мин, опустив ее свободный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

Лекарственная клизма. Если введение лекарственных веществ через рот затруднено или противопоказано, мож­но вводить их через прямую кишку, где они всасываются и через геморроидальные йены быстро попадают в кровь, минуя печень. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местного и общего действия. Первые при­меняются при воспалительном процессе в толстой кишке, а вторые — для введения в организм лекарственных или питательных веществ.

За 30—40 мин до лекарственной клизмы ставят очи­стительную клизму и после опорожнения кишечника вво­

187




дят лекарство. Лекарственные клизмы в основном явля­ются микроклизмами, так как содержимое их не должно превышать 50—200 мл. Набирают лекарственные вещест­ва в шприц .Жане или в резиновый баллончик, емкостью от 50 до 200 г (рис. 34, г). Температура лекарственного вещества должна быть не мен<ге 35—38°С, так как при более низкой температуре бывают позывы на дефекацию и лекарство не успевает всосаться.

Больной лежит на левом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Раздвигая левой рукой ягодицы, правой вращательными движениями вводят смазанный вазелиновым маслом катетер на 15—20 см в толстую кишку, затем соединяют катетер со шприцом, в котором находится лекарственное. вещество, и медленно выжи­мают этот раствор в катетер малыми порциями под не­большим давлением. Далее придерживая и сжимая на­ружный конец катетера, чтобы предотвратить обратное выхождение из него жидкости, осторожно снимают шприц с катетера, насасывают в него воздух, снова вставляют в катетер и продувают, чтобы протолкнуть ос­тавшуюся в нем жидкость. Чтобы не вызвать механиче­ского, термического и химического раздражения кишеч­ника, надо вводить в него лекарства в сравнительно малой, концентрации, разведенгыми в теплом изотониче­ском растворе натрия хлорида или с обволакивающим веществом (50 г отбара крахмала). Чаще всего в микро­клизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и снот­ворные вещества.

Капельная клизма. Для возмещения большой потери крови или жидкости применяют капельные клизмы. Обычно капельно вводят 5% раствор глюкозы с изотони­ческим раствором хлорида натрия. Для капельной клиз­мы пользуются той же системой, что и для очиститель­ной, только в резиновую трубку, соединяющую наконеч­ник с кружкой Эсмарха, вставляют капельницу с зажи­мом. Его завинчивают таким образом, чтобы жидкость из трубки поступала в прямую кишку не струей, а кап­лями. Зажимом регулируют и частоту капель (чаще всего 60—80 капель в 1 мин, т. е. 240 мл/ч). Кружку с раство­ром подвешивают на высоте 1 м над уровнем кровати. Медицинская сестра должна внимательно следить за тем, чтобы больной был хорошо укрыт н ему было удобно лежать, чтобы не перегибалась трубка и не прекращался ток жидкости. Вводимый раствор должен иметь темпе­ратуру 38—40°С, для этого к задней стенке кружки Эс­




марха прикрепляют грелку и следят за тем, чтобы она все . время была теплой.

Питательная клизма. В тех случаях, когда нельзя вводить питательные вещества через рот, их можно вво­дить через прямую кишку, что является одним из видов искусственного- питания. Применение питательных клизм очень ограничено, так как в нижнем отделе толстой кишки, куда поступает содержимое, введенное с помощью клизмы, всасывается только вода, изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и спирт. Частично вса­сываются белки и аминокислоты. Питательные клизмы могут быть только дополнительным методом введения питательных веществ. За 30—40 мин до питательной ста­вят очистительную клизму для полного опорожнения кишечника. Объем питательной клизмы не должен пре­вышать 200 мл. Теплые растворы набирают в резиновый баллон, смазывают вазелиновым маслом носик баллона, выпускают имеющийся в нем воздух и вставляют его в прямую кишку. Нажимать на баллон нужно медленно, чтобы жидкость постепенно входила в кишечник и не раздражала слизистую оболочку. После этого больной должен лежать спокойно, чтобы не было позывов на дефекацию.

Запомните! Выделяют очистительные, масляные, гипертонические, эмульсионные, сифонные, питательные и лекарственные клизмы.

Противопоказаниями для постановки клизм являются: острое воспаление в области заднего прохода, опухоли прямой кишки, желу­дочно-кишечное кровотечение.

Техника введения газоотводной трубки

Показанием для введения газоотводной трубки явля­ется метеоризм — вздутие кишечника, связанное с повы­шенным газообразованием в кишечнике, реже — с паре­зом кишечника.

Газоотводная трубка — мягкая толстостен­ная резиновая трубка длиной 30—50 см, диаметром 3— 5 мм. Конец, вводимый в кишечник, закруглен вокруг центрального отверстия, другой конец косо срезан. Труб­ку надо прокипятить, Смазать вазелином и ввести в заднепроходное отверстие на расстояние 20—30 см так, чтобы наружный конец ее выступал из заднего прохода на 5—6 см. Вводить трубку надо не спеша, вращатель­ными движениями. Трубка остается в кишечнике до тех пор, пока не отойдут газы. Держат трубку не более 2 ч, затем удаляют и при необходимости вводят снова.

189




В течение суток трубку можно вставлять 2—3 раза через некоторые промежутки времени. При скоплении в кишечг. нике плотных каловых масс необходимо сделать перед введением газоотводной трубки микроклизму с глицери­ном или настоем ромашки. После извлечения трубки ок­ружность заднего прохода вытирают марлевым тампо­ном, а в случае раздражения смазывают мазью, обра­батывают присыпкой.

Подготовка больных к рентгенологическому

исследованию желудочно-кишечного тракта

Обычно для диагностических целей широко применя­ется рентгеноскопия пищевода, желудка, тонкой и тол­стой кишки, рентгенохолецистография. К проведению этих обследований больной должен быть тщательно под­готовлен.

Рентгеноскопия пищевода и желудка. Проводится, как правило, в утренние часы. Накануне дня обследова­ния больной не должен плотно есть. Ужин как по количе­ству, так и по качеству должен быть легким (каша, чай). Утром в день обследования запрещается курение, упот­ребление пищи, лекарств, жидкости.

Рентгенологическому исследованию желудка могут мешать накопившиеся в кишечнике газы при выражен­ном метеоризме, длительных и упорных запорах. В таких случаях газы оттесняют кишечные петли кверху, давят на желудок. Чтобы скопившиеся газы и каловые массы в кишечнике не мешали рентгенологическому исследова­нию, больному на ночь и пере;' обследованием (за 2 ч) ставят очистительную клизму.

При некоторых заболеваниях желудка и двенадцати­перстной кишки рентгенологическому исследованию ме­шают накопившиеся в желудке жидкость и слизь. В та­ких случаях по указанию врача проводится промывание желудка через зонд. Промывную жидкость необходимо показать лечащему врачу или рентгенологу.

По указанию рентгенолога иногда делают инъекции лекарственных веществ (атропин и др.) для устранения спазмов и усиления перистальтики желудка.

Больным с замедленной эвакуацией (стеноз, атония), назначают повторное исследование на 2-й и 3-й день для определения суточного остатка контрастной массы в же­лудке. В этом случае очень важно точно соблюдать срок повторного осмотра.

190




Для рентгенологического исследования двенадцати­перстной кишки в настоящее время применяют искус- ственно созданную гипотонию. По указанию врача больно­му вводится какое-либо антиспастическое средство: 1 мл 0,1% раствора метацина, 1 мл 0,1% раствора атро­пина сульфата подкожно или 10 мл 10% раствора каль­ция хлорида внутривенно. Затем из шприца Жане через дуоденальный зонд, введенный в двенадцатиперстную кишку, вливают бариевую взвесь в количестве 150— 200 мл. После проведения серии рентгеновских снимков контрастное вещество отсасывают. Кишку раздувают _воздухом, зонд извлекают. Дальнейшее исследование проводят в условиях искусственно созданной гипотонии двенадцатиперстной кишки.

По назначению лечащего врача рентгенолог проводит наблюдение за продвижением контрастной массы по тон­кой и толстой кишке. Это наблюдение осуществляется в день рентгеноскопии желудка и на следующий день, а при наличии задержки стула и медленном продвижении бария по толстой кишке — и на 3-й день. Для рентгено­логического исследования слепой кишки за 8 ч до обсле­дования необходимо попросить больного выпить стакан бариевой взвеси. За это время бариевая контрастная масса постепенно заполнит подвздошную кишку, в не­которых случаях и червеобразный отросток.

Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование тол­стой кишки с помощью рентгеноконтрастной клизмы (ир­ригоскопия) применяется для выявления органических заболеваний толстой кишки.

Для ирригоскопии больного готовят следующим обра­зом. За 3 дня до исследования из питания исключают продукты, вызывающие брожение в кишечнике (хлеб, мучные изделия, свежее молоко, картофель, капусту, горох и т- д )- Завтрак — белковый омлет е мясом, слад­кий чай; обед — бульон или рисовый суп без хлеба, ки­сель; ужин — 1 стакан сладкого чая или кефира без хле­ба. За день до исследования исключают лекарства, по­нижающие тонус и перистальтику кишечника (атропин, папаверин и др.). В 15 ч, после обеда, больному дают 30 мл касторового масла, затем в 18 и 20 ч больному ставят очистительную клизму. В день обследования за 1¹ /