Общий уход за терапевтическими больными. М. Е. Кощеев
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 145 438 445 450 452 452 449 444 436 426 415 400 385 152 450 456 461 463 463 460 456 448 467 425 410 396 160 461 467 471 474 473 470 467 458 449 437 422 407 168 471 478 482 485 484 482 478 470 460 448 434 418 175 481 488 493 496 496 493 488 480 471 458 445 428 Дети до 15 лет. Допустимое отклонение от должных значений – ±13%. Рост, см 91 99 107 114 122 130 137 145 152 160 168 175 100 120 140 170 210 250 285 325 360 400 440 480 PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 65 Сделав глубокий вдох, больной плотно обхватывает губами мундштук пикфлоуметра и делает глубокий быстрый выдох. Полученный результат фиксируется. Процедуру повторяют 3 раза и выбирают наибольшее значение, оно и заносится в дневника также сравнивается с нормой, которая зависит от пола, роста и возраста пациента (табл. 10). При бронхиальной астме больной ежедневно (в ряде случаев утром и вечером) определяют пиковую скорость выдоха для оценки качества лечения с помощью пикфлоуметра. Получаемые значения сравниваются с табличными нормальными значениями или лучшими индивидуальными показателями. Использование ингалятора (небулайзера). Ингаляции – это способ местной доставки лекарственных средств в очаг поражения. Используются тепловлажные, масляные, паровые ингаляции, а также доставка аэрозолей. В зависимости от размеров частиц аэрозоли могут проникать в разные отделы дыхательного тракта высокодисперсные - 8-10 мкм - оседают в полости рта, 5-8 мкм – в глотке и гортани среднедисперсные – 3-5 мкм в трахее и бронхах низко- дисперсные – 1-3 мкм – в бронхиолах, 0,5-2 мкм – в альвеолах. Аэрозоли разжижают мокроту и способствуют их выведению, уменьшают отёк и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, поддерживают мукоциллиарный клиренс, регулируют степень увлажнения дыхательных путей. Небулайзер (туманообразователь) – это устройство для преобразования жидкого лекарственного вещества в мелкодисперсный аэрозоль, что обеспечивается под действием сжатого кислорода или воздуха, или ультразвука. Небулайзеры подразделяются на компрессионные и ультразвуковые, наиболее широкое применение получили компрессионные аппараты, которые имеют минимум побочных эффектов (рис. 23). При использовании небулайзера можно вводить антибиотики, антигистаминные, бронходилататоры, противовоспалительные, биостимули- рующие, антисептические, вяжущие, муколитические, гормональные, противогрибковые средства и препараты на основе лекарственных трав. Показания аллергические и воспалительные заболевания на всём протяжении дыхательных путей (относа до дистальных отделов бронхиального дерева).Возможные осложнения кашель при интенсивном вдыхании лекарственного вещества, аллергические реакции на лекарственный препарат (в том числе и анафилактический шок. Рисунок 23. Различные виды небулайзеров. Техника ингаляций PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 66 Открыть небулайзер. Налить в колбу для распыления лекарственное вещество (готовые растворы для ингаляций разводят 0,9% раствором натрия хлорида в соотношении 1:1, допускается ингалировать за один раз не более 3-6 мл раствора. Закрыть небулайзер. Присоединить к небулайзеру лицевую маску или мундштуки включить ингалятор. Принять ингаляцию в течение 5-10 мин до момента полного расходования раствора, при приёме ингаляций стараться осуществлять обычные дыхательные движения, очень глубокие вдохи могут вызывать кашель и раздражение дыхательных путей. Ингаляция препарата проводится в режиме открытой заглушки, тогда образуются частицы размером 2-10 мкм, которые воздействуют в основном на верхние дыхательные пути. При закрытой заглушке дисперсность частиц 0,5-2 мкм, что позволяет доставить лекарственное вещество к мелким бронхам, бронхиолами альвеолам. Второй режим является более экономичным, но требует более продолжительного проведения ингаляционной терапии. Выключить ингалятор. Отсоединить небулайзер от компрессора. Разобрать небулайзер, все его части, входившие в контакт с лекарственным веществом или ртом пациента необходимо промыть горячей водой (при необходимости с добавлением моющего и дезинфицирующего раствора с последующим ополаскиванием. Перед каждой последующей процедурой все части ингалятора должны быть насухо вытерты (мягкой тканью или просушены феном. Сбор мокроты для различных исследований Цель диагностическая. Показания мокрота может собираться для общего анализа, для идентификации возбудителя заболевания и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Потребуется чистые сухие ёмкости для сбора мокроты на общий анализ, стерильные контейнеры или чашки Петри для сбора мокроты на бактериологическое исследование, при сборе мокроты на микобактерии туберкулёза ёмкости тёмного стекла небулайзер (или другой аппарат для ингаляций) и гипертонический) раствор хлористого натрия при нарушении отхождения мокроты. Правила сбора мокроты Пациента необходимо проинструктировать о необходимости получения бронхиального секрета, а не содержимого рото- или носоглотки. Перед забором больной тщательно чистит зубы, полощет рот и зев кипячёной водой, после этого можно дополнительно прополоскать рот ещё и 1% раствором алюминиевых квасцов. Мокрота собирается утром натощак (больные туберкулёзом собирают мокроту 3 дня в м- кость тёмного стекла, т.к. на свету микобактерия лизируется). При невозможности получить её до начала антибактериальной терапии забор материала для исследования проводится в любое время. Вовремя сбора мокроты больной не должен касаться краёв стерильной посуды руками, ртом, чашку Петри или стерильный контейнер должна открыть медицинская сестра и при этом попросить больного откашляться вне, сразу же закрыв крышку после выполнения указания. При отсутствии продуктивного кашля мокрота может быть получена с помощью 5-7 минутной ингаляции гипертонического (10%) раствора хлорида натрия через небулайзер. Полученная мокрота маркируется этикеткой Мокрота на бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам (Мокрота на общий анализ, Отделение, ФИО больного, дата и время забора, подпись. Материал должен быть доставлен в лабораторию не позднее чем через 2 ч после забора, иногда (при хранении в холодильнике) допускается удлинение этого времени до 6 ч. Дезинфекция плевательниц в амбулаторных условиях. Плевательница это ёмкость с плотно закрывающейся крышкой, в которую собирается мокрота для её дальнейшего обеззараживания. Цель предупреждение распространения инфекции. Показания все заболевания дыхательных путей, сопровождающиеся обильным отделением инфицированной мокроты, в особенности туберкулёз. Потребуется плевательница, 5% раствор хлорамина или 1% активированный раствор хлорамина (другие регламентированные растворы. Алгоритм выполнения манипуляции PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 67 Перед использованием плевательница на ¼ объёма заполняется дезинфицирующим раствором. Больной заполняет плевательницу до ¾ объёма мокротой, затем она должна быть залита до края дезинфицирующим раствором нач. После этого мокрота может быть вылита в канализацию. Позднее с целью обеззараживания самой плевательницы она кипятиться в течение 15 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната (соды. Взятие мазка из зева или носа. Цель диагностическая. Показания воспалительные заболевания зева и носа. Противопоказания недавний прием пищи и полоскание рта дезинфицирующим раствором. Потребуется пробирка со стерильным тампоном и шпатель. Алгоритм выполнения манипуляции Посадите больного лицом к свету (при заборе мазка износа запрокиньте голову назад, в левую руку возьмите шпатель и пробирку (только пробирку при заборе мазка износа, Для забора мазка из зева - удерживая шпатель левой рукой на корне языка, извлеките правой рукой стерильный тампон из пробирки и, не касаясь стенок ротовой полости, проведите им по нёбным миндалинам, аккуратно вставьте тампон обратно в пробирку, Для забора мазка износа- извлеките правой рукой стерильный тампон из пробирки и, не касаясь кожных покровов, проведите им по стенкам нижнего носового хода с одной, а затем с другой стороны, аккуратно вставьте тампон обратно в пробирку, К пробирке прикрепите направление Мазок из зева (носа, ФИО больного, дата и время забора, цель исследования, отделение, подпись, Пробирка должна быть доставлена в лабораторию не позднее 2 ч от момента забора. Плевральная пункция – это пункция плевральной полости для получения патологического плеврального содержимого. Цель:диагностическая, лечебная. Показания наличие жидкости в плевральной полости. Противопоказания сосудистая недостаточность. Потребу- ется:игла 8-10 см, шприц, иглы, шприц Жанэ, аппарат Патена, система трубок, новокаин 0,25 - 0,5% растворили (при его непереносимости) другой местный анестетик, йод, спирт, клеол, стерильные салфетки, шарики, чистая баночка, пробирки, зажим, спиртовку.Возможные осложнения сосудистая недостаточность, кровохарканье, ранение и нагноение легкого. Алгоритм выполнения манипуляции Пункцию осуществляет врач с ассистенцией медицинской сестры, Необходимо посадить больного на стул верхом, сторона с плевральным выпотом обращена к врачу и источнику света, Место прокола (типично 8 межреберье по l. scapularis по верхнему краю 9 ребра) широко обработать йодной настойкой, затем спиртом, Вовремя пункции помогать врачу, следить за герметичностью системы, соблюдением правил асептики, состоянием больного, эвакуация жидкости из плевральной полости проводится с использованием аппарата Патена или (лучше) электрического плевроаспиратора, зараз желательно удалять не более 1-1,5 л. выпота во избежание развития сосудистой недостаточности, Собрать жидкость на анализ (в баночку, на посев (в стерильную пробирку, После пункции обработать место прокола йодонатом, положить стерильную салфетку, сделать наклейку с использованием клеола или лейкопластыря, Больного доставить на рентгенконтроль и, затем, в палату на каталке, во избежание повторной экссудации жидкости в плевральную полость необходимо провести тугое бинтование грудной клетки простынёй, в течение суток рекомендовать больному постельный режим, в зависимости от состояния больного ему может быть назначена дыхательная гимнастика с сопротивлением (надувать шарики и т.д.). Следить за состоянием больного, отправить в лабораторию жидкость с направлением, в котором указать Плевральный пунктат», ФИО больного, отделение, дату и время забора, цель исследования (посев, клинический анализ, определение атипичных клеток и т.д.). PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 68 Применение и подача кислорода (оксигенотерапия). Цель:нормализация газового состава крови. Показания заболевания органов кровообращения, дыхания, интоксикации. Возможные осложнения при длительном вдыхании кислорода могут развиться судороги и потеря сознания. Потребуется:баллон с кислородом, кислородная подушка, воронкообразный мундштук, марлевая салфетка в 4 слоя, наволочка. Если используется аппарат Боброва, тоне- обходимы стерильный носовой катетер (№8-12) с дополнительными отверстиями, вазелиновое масло, спирт. Недостатки использования кислородной подушки 1) невозможность точного дозирования) большие потери кислорода вследствие неполного прилегания мундштука корту) неравномерность подачи кислорода. Существует 2 метода кислородотерапии: 1) лёгочный(ингаляционный) - кислородные подушки вместимостью 25-75 л, баллон, кислородные палатки, через наркозный аппарат, барокамеры) внелёгочный -кислородные ванны, введение в полости, кислородные коктейли. Алгоритм выполнения манипуляции Хранение и транспортировка кислорода, правила техники безопасности кислород хранится в голубых баллонах с давлением в 150 атм, на баллоне указываются товарный знак изготовителя, номер, масса, год изготовления, срок технического освидетельствования. В связи с взрывоопасностью увлажнённого кислорода необходимо соблюдать правила его эксплуатации и хранения баллон должен находится в металлическом гнезде и укрепляться ремнями или цепью, вдали от отопительных приборов (1 ми более) и источников открытого огнями более, недопустимо попадание на баллон прямых солнечных лучей, крайне опасны контакты любых видов масла (напр, нельзя смазывать руки жирным кремом) с кислородом окисление и взрыв. При наборе кислорода в ёмкость (напр, кислородную подушку) обязательно иметь редуктор с манометром, выходное отверстие должно быть направлено в сторону противоположную от медицинского работника. Запрещается работать с баллонами с повреждением корпуса или вентиля, отшелушившейся краской и несоответствующей надписью, с истекшим сроком технического освидетельствования Перед подачей кислорода необходимо убедиться в проходимости дыхательных путей, Больным дают вдыхать кислородно-воздушную смесь (40% О, Кислород увлажняют при централизованной подаче кислорода для увлажнения используют аппарат Боброва, заправленный 40-70% спиртом, при подаче из подушки надо обернуть мундштук увлажненным бинтом, Для того, чтобы не было потери кислорода, его лучше вводить через зонд (носовой катетер, который предварительно кипятится и смазывается вазелином, катетер вводится через нижний носовой ход на глубину 15 см – кончик введённого катетера должен быть виден при осмотре зева, наружная часть катетера крепится лейкопластырем к щеке, виску или лбу, для предотвращения выскальзывания, скорость подачи кислорода – 2-3 л/мин (определяется по шкале дозиметра, При подаче кислорода из подушки вдох осуществляется через специальный воронкообразный мундштука выдох носом, приуменьшении кислорода в подушке поступление из неё затрудняется, в связи с этим больной или медработник должен расположить её между ноги аккуратно сжимать для активизации кислородного потока, При оксигенотерапии необходимо наблюдать за больными приуменьшении частоты дыхания подачу кислорода надо прекратить Давать кислород в течение 10 мин через каждый час. Подготовка больного к эндоскопическому исследованию трахеи, крупных бронхов бронхоскопии. Бронхоскопия – это метод визуального исследования слизистой оболочки трахеи, главных и крупных бронхов, а также лечения некоторых заболеваний трахео- бронхиального дерева с использованием эндоскопа. Цель диагностическая, лечебная. Показания заболевания трахеобронхиального дерева (в т.ч. инородные тела этой зоны. Возможные осложнения асфиксия, травма бронха, рефлекторная остановка дыхания и кровообращения, аллергические реакции. Потребуется стерильный бронхоскоп, местные анестетики, полотенце. Алгоритм выполнения манипуляции PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 69 По назначению врача, эмоционально возбудимым пациентам в течение 2-3 дней перед манипуляцией даются успокаивающие средства. Утром вдень исследования больной не должен принимать пищи, воды, лекарств, запрещается курить. Желательно опорожнить кишечники мочевой пузырь непосредственно перед процедурой, чтобы не создавать дополнительного дискомфорта для врача и больного вовремя манипуляции. За 15 мин до начала бронхоскопии по назначению врача больному вводят обезболивающее и, при необходимости, успокаивающее средства. Вовремя процедуры больной сидит, проводится местная анестезия рта (носа. При выделении слизи из рта (носа) больной использует плотенце. Помощь при приступе непродуктивного кашля. Кашель – это защитно- рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов, лёгких. Кашель бывает 1) продуктивным (влажным) – с отделением мокроты, 2) непродуктивным (сухим) – без отделения мокроты. При длительно некупирующемся приступе кашля возможно возникновение осложнений разрыв эмфизематозной буллы лёгкого с развитием пневмоторакса, синкопальный приступ (потеря сознания на высоте кашля). Меры помощи Дать тёплое питье (с содой или пополам с подогретым боржоми), • При отсутствии эффекта провести ингаляцию (можно через небулайзер) при острых респираторных заболеваниях раствора натрия гидрокарбоната, при хронических обструктивных болезнях лёгких - бронхорасширяющих и отхаркивающих препаратов, • В качестве отвлекающего средства можно поставить банки или горчичники нагрудную клетку, сделать тёплые ножные ванны. Помощь при кровохарканье ил гочном кровотечении. Кровохаркание – это выделение крови при кашле в виде прожилок в мокроте объёмом до 500 мл в сутки. Лёгочное кровотечение массивное откашливание крови объёмом от 500 мл в сутки и более. Кровохаркание ил гочное кровотечение могут вызывать крупозная пневмония (ржавая мокрота, туберкулёз, рак, абсцесс, инфаркт лёгкого и др. Необходимо знать отличия лёгочного и желудочного кровотечения, в связи с возможностью заглатывания крови прил гочном кровотечении в желудок табл. 11). Таблица 11. Дифференциальная диагностика лёгочного и желудочного кровотечения. Признаки Лёгочное кровотечение Желудочное кровотечение Характер выделения крови При кашле При рвоте Цвет крови Ярко-красная, алая пенистая Тёмно-красная, цвета кофейной гущи Примесь остатков пищи Отсутствует Имеется Анамнез Болезни органов дыхания, отёк лёгких в прошлом Заболевания желудка, болезни печени, употребление несте- роидных противовоспалительных препаратов, алкоголя Меры помощи Вызвать врача. Обеспечить полный покой (запретить разговаривать, успокоить, уложить в постель, придав возвышенное положение, дать больному лоток для откашливания мокроты и учёта её количества. Нагрудную клетку положить пузырь со льдом, давать проглатывать небольшие (0,5-1 см в диаметре) кусочки льда. Следить за состоянием сердечно-сосудистой системы посчитать пульс, измерить АД. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 70 При прекращении кровохаркания для профилактики его рецидивов больной должен соблюдать постельный режим, находиться в положении полусидя, принимать легкоусвояемую пищу небольшими порциями в охлаждённом виде, не рекомендуется употребление острых блюди приправ категорически запрещаются банки, горчичники, постановка пиявок и др. виды физиотерапевтического воздействия. Помощь при носовом кровотечении. Причины 1) местные травматическое повреждение сосудов носа, инородные тела носа, злокачественные новообразования, атрофические процессы в полости носа, кровоточащие полипы перегородки носа и др, 2) общие острые инфекционные заболевания, атеросклероз, гипертонический криз, длительное нахождение в жарком помещении, нарушение гемостаза при заболеваниях печении почек, системы крови. Меры помощи Успокоить больного, при необходимости перевести в прохладное помещение, обеспечить приток свежего воздуха, убедить его в том, что резкие движения, кашель, сморкание, разговор могут усилить кровотечение, усадить, чуть запрокинув голову (сильное запрокидывание головы будет способствовать затеканию крови в носоглотку, Таблица 12. Дифференциальный диагноз сердечной астмы и бронхиальной астмы. Признаки Бронхиальная астма Сердечная астма Предшествующие заболевания Хронические неспецифиче- ские заболевания лёгких, аллергический ринит, др. аллергические заболевания, повторные пневмонии. Органические заболевания органов кровообращения, приводящие к левожелу- дочковой недостаточности (ревматический порок сердца, гипертоническая болезнь, ИБС), хронический гломеруло- нефрит. Возраст, в котором началось заболевание Чаще молодой (иногда детский) Преимущественно пожилой и старческий Причины приступа Обострение воспалительного процесса в органах дыхания, контакт с аллергеном, психогенные и метеорологические факторы. Физическое и психическое напряжение, инфаркт миокарда. Удушье, одышка Экспираторное (трудно выдохнуть) Инспираторное (трудно вдохнуть, иногда может быть смешанная (трудно вдохнуть и выдохнуть) Дистанционные хрипы Есть Нет Положение больного Вынужденное, с фиксацией мышц плечевого пояса (сидит, наклонившись вперёд). Возвышенное положение грудной клетки, ноги опущены (сидит, откинувшись назад) Кожные покровы Багрово-синюшные, влажные, тёплые Бледно-синюшные, влажные, холодные Пульс Частый, слабого наполнения, ритм правильный Часто неправильного ритма Окончание приступа Кашель, отделение вязкой стекловидной мокроты Отделение розовой, серозной, пенистой мокроты при переходе вот кл гких Мокрота Скудная, густая, вязкая, стекловидная, отделяется с трудом. При переходе в альвеолярный отёк лёг- ких - пенистая или жидкая с примесью крови. Прижать крыло носа к носовой перегородке на 4-5 мин, при этом голова больного сильно запрокинута вверх, дыхание осуществляется через рот, кровь, проглоченная больным, сплё- вывается через рот в почкообразный лоток, PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 71 Положить на область носа, переносицы и затылок холод (пузырь со льдом, завёрнутый в носовой платок комочек снега, смоченный в холодной воде кусочек ваты или марли, При неэффективности приведённых выше способов осуществляют простейшую тампонаду носовых ходов с использованием марлевой турунды, пропитанной 3% раствором перекиси водорода или 3% раствором эфедрина, турунды вводятся с использованием анатомического пинцета или булавочного зонда (осторожно, чтобы не усилить кровотечение, Параллельно с проведением мероприятий по остановке кровотечения, необходимо постараться измерить АД и при его повышении провести мероприятия, направленные на снижение АД, В любом случае для решения вопроса о дальнейшей тактике больного должен осмотреть врач. Помощь при удушье (астме. Одышка – это затруднение дыхания, характеризующееся нарушением частоты, ритма, глубины дыхательных движений и соотношения фаз вдоха ивы- доха.Удушье – это тягостное, сопровождающееся ощущением опасности для жизни, чувство нехватки воздуха, представляющее собой крайнюю степень выраженности одышки. Удушье может быть связано с нарушением проходимости дыхательных путей (бронхиальная астма) и начальными проявлениями отёка лёгких (сердечная астма, пароксизмальное ночное удушье. Важно дифференцировать эти состояния (табл. 12). Меры помощи при приступе бронхиальной астмы Вызвать врача и успокоить больного. Открыть окно для обеспечения доступа свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, усадить с упором на руки. Оценить состояние больного посчитать частоту пульса и дыхания, измерить артериальное давление. Напоить больного горячим чаем с сахаром, сделать лёгкий вибрационный массаж грудной клетки (постучать по грудной клетке для улучшения отхождения мокроты. Сделать горячие ножные и ручные ванны. Воспользоваться дозированным аэрозольным ингалятором больного (рис. 24): снять с баллончика защитный колпачок и повернуть баллончик вверх дном, попросить больного максимально выдохнуть и обхватить мундштук баллончика губами, сделать глубокий вдохи одновременно впрыснуть аэрозоль из ингалятора, после этого на несколько секунд задержать дыхание и медленно выдохнуть. Можно сделать 1-2 вдоха. Рисунок 24. Внешний вид дозированного ингалятора. Рисунок 25. Внешний вид спейсера Волю- |