Общий уход за терапевтическими больными. М. Е. Кощеев
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
Проба Амбюрже. Цель диагностическая. Показания оценка клеточного состава мочевого осадка при инфекционно-воспалительных и иммунно-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Методика Сбор мочи осуществляется зач. Больной утром в 6 ч мочится в унитаз, проводит гигиеническую обработку наружных половых органов и через 3 ч собирает мочу в банку. Моча доставляется в лабораторию вместе с направлением, где указано название пробы, ФИО больного, дата, отделение и подпись. В норме количество эритроцитов составляет домин, лейкоцитов до 2000/мин. Проба АЗ. Нечипоренко. Цель диагностическая. Показания оценка клеточного состава мочевого осадка при инфекционно-воспалительных и иммунно-воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Методика Проводится сбор средней порции мочи с соблюдением тех же самых гигиенических условий, что и при сборе мочи на общий анализ. Проба доставляется в лабораторию не позднее чем через 1 ч после сбора с направлением, где указано название пробы, ФИО больного, дата, отделение и подпись. В норме количество эритроцитов составляет до мл, лейкоцитов до мл, цилиндров до мл (или 0-1 на 4 камеры подсчёта). Трехстаканная проба Цель диагностическая. Показания оценка клеточного состава мочевого осадка при инфекционно-воспалительных и иммунно-воспалительных заболеваниях различных отделов мочевыводящих путей. Преимущественно используется в урологии и венерологии. Больной мочится последовательно в 3 ёмкости: начинает мочится в ю (малая порция, соответствует мочеиспускательному каналу, продолжает вою (большая порция, соответствует почкам, заканчивает в ю (маленькая порция, соответствует мочевому пузырю. Проба С.С. Зимницкого. Цель диагностическая. Показания оценка концентрационной и выделительной функции почек (суточного диуреза и распределения его в дневные и ночные часы Методика Вдень предшествующий сбору мочи ив день сбора мочи для исследования нельзя употреблять большого количества жидкости (не более 1-1,2 л, потому не рекомендуются пищевые продукты, которые вызывают жажду (солёные рыба, капуста, огурцы и т.д., большое количество сладких блюди сахара в чистом виде. Маркируется 8 банок на ярлыках указывается время (6-9 ч, 9-12 ч, 12-15 ч, 15-18 ч, 18-21 ч, 21-24 ч, 0-3 ч, 3-6 ч, ФИО больного, название исследования, отделение, дата, подпись. Утром в 6 часов больной встаёт и мочится в унитаз. Затем каждые 3 часа последовательно заполняет 8 банок, не пропуская ни одной из них. В ночное время медицинская сестра должна будить больного для того, чтобы он заполнил соответствующую баночку. Последняя порция мочи собирается в 6 ч утра следующего дня и моча выставляется в лоток, который относится в лабораторию. Больной в течение дня учитывает объём принятой жидкости в виде супов, напитков, масса фруктов и овощей считается соответствующим объёмом жидкости, учитывается поступление жидкости в виде капельных инфузий. Баночки уносятся в лабораторию с направлением, где указано название пробы, ФИО больного, отделение, объём принятой жидкости, дата и подпись. В норме суточное количество выделенной мочи составляет ¾ от выпитой жидкости, дневной диурез – ¾ от суточного, относительная плотность должна хотя бы водной из порций достигать 1018, разброс между минимальной и максимальной относительной плотностью должен быть не менее 12. Проба Реберга. Цель диагностическая. Показания оценка парциальных функций почек (клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции Методика Утром в 6 часов больной встаёт и мочится в унитаз. В течение суток собирает мочу в одну банку. Утром следующего дня записывается точное количество выделенной за сутки мочи. Отливается мл и со сведениями об общем суточном объёме мочи уносится в лабораторию вместе с забранной кровью больного из вены. В норме клубочковая фильтрация составляет мл/мин, канальцевая реабсорбция 98-99%. Глюкозурический профиль Цель диагностическая. Показания проводится больным с сахарным диабетом для уточнения количества выведения сахара почками, подбора или коррекции доз инсулина. Методика больной в 7 утра мочится в унитаз, затем в течение суток мочится в 3 баночки (7-15 ч, 15-23 ч, 23-7 ч. В этих баночках определяется объём мочи, содержание в ней сахара, удельный вес. Забормочи на бактериологическое исследование Цель диагностическая. Показания подозрение на инфекционно-воспалительное заболевание мочевыделительной системы. Методика утром больной проводит тщательный туалет своих половых органов, женщины обязательно дополнительно вводят тампон в задний свод, затем первая порция мочи (малая) сбрасывается в унитаз, открывается стерильная пробирка или баночка, не касаясь её краёв руками или чем-либо ещё больной мочиться вне, после чего стой же тщательностью на пробирку одевается пробка. Очень частая ошибка – после снятия пробки положить её куда-нибудь. Этого делать нельзя, т.к. немедленно возникает контакт пробки с совершенно другой флорой. Приоткрытой пробке необходимо стараться даже не дышать на пробирку. После сбора мочи на анализ пробирка уносятся в лабораторию не позднее чем через 1 ч после забора с направлением, где указано название пробы, ФИО больного, отделение, объём принятой жидкости, дата и подпись. В норме в моче содержится не более 10 5 микробных тел мл. Подготовка больного к ультразвуковому исследованию (УЗИ) органов брюшной полости (печени, поджелудочной железы, жёлчного пузыря, селезёнки, надпочечников) и почек Цель диагностическая. Показания подготовка к исследованию органов брюшной полости и почек. Алгоритм выполнения манипуляции. За 3 дня до исследования из рациона исключают пищу способствующую повышенному газообразованию в кишечнике (метеоризму молоко, натуральный кофе, соки, пряности, плавленый сыр, продукты, содержащие растительную клетчатку (капуста, свекла, репа, шпинат, щавель, горох, бобы, фасоль, соленья, копчёности. Назначают каши, кисели, омлеты, йогурт, паровые котлеты, слизистые супы, отварныемясные и рыбные продукты. Прим свободной жидкости не менее 1,5 литров вдень (чай, отвар шиповника, бульоны, брусничный морс. При наличии повышенного газообразования в кишечнике за 3 дня до исследования дают внутрь настой ромашки трижды вдень по 1/3 стакана. Приготовление настоя 2 столовые ложки сырья заливают 1 стаканом (200 мл) кипятка, настаивают в течение часов. Вместо ромашки можно накануне дать больному эспумизан или 5-10 таблеток активированного угля. Рекомендуется в этот период пользоваться слабительными ежедневно. Для этих целей лучше применять «Форлакс» по 2 пакетика ежедневно или лактулозу (нормаза, дюфалак) 10-15 мл с учётом индивидуальной переносимости до появления мягкого стула 2 раза вдень. При наличии длительных запоров и вздутия живота необходимо использовать «Фортранс». Накануне исследования после 14 ч начинают принимать «Фортранс» – 4 пакетика препарата растворить в х литрах прохладной воды и каждые 15 мин выпивать по 1 стакану раствора в 1 час не менее 1 литра. Принимают все 4 литра раствора препарата. Исключить приём пищи зач до исследования. Не курить перед исследованием. С собой на УЗИ берут сменную обувь, простыню, полотенце. При проведении УЗИ-исследования предстательной железы, мочевого пузыря, матки, гениталий зач до процедуры больной должен выпить 1-1,5 л кипячёной воды или, с разрешения врача, принять таблетку мочегонного средства. Подготовка к рентгеноконтрастному исследованию почек (экскреторной урографии. Цель диагностическая. Показания заболевания почек. Подготовка аналогична подготовке к УЗИ почек и включает диету, направленную на уменьшение газообразования, использование слабительных в течение х дней до исследования. Катетеризация мочевого пузыря Проводится с целью опорожнения мочевого пузыря, промывания мочевого пузыря дезинфицирующими растворами, при заборе мочи на стерильность. Показания острая задержка мочи, заболевания мочевого пузыря. Возможные ослож- нения:разрыв стенки мочеиспускательного канала с образованием ложного хода, кровотечение, воспаление придатков яичка (уретральная лихорадка, уретриты, циститы и восходящие пиелонефриты. Приготовить стерильные перчатки, стерильный мочевой катетер (гибкий, PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 100 пинцет, шарики, пробирки, 0,02% раствор фурациллина или риванола, стерильное вазелиновое масло (или гель катеджель с лидокаином – этот гель предупреждает инфицирование мочевых путей при катетеризации, облегчает введение катетера, проводит анестезию внутренней поверхности уретры, лоток, шприц Жане. Алгоритм выполнения манипуляции Обработать руки тщательно вымыть и протереть шариком со спиртом, надеть стерильные перчатки. Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленях и раздвинуты, между ногами помещается лоток. Наружные половые органы обрабатываются дезинфицирующим раствором, при этом движения должны направляться сверху вниз. Половой член оборачивают стерильной салфеткой, удерживают левой рукой и вводят наконечник гофрированной тубы с «Катеджелем с лидокаином», заполняют уретру гелем и анестетиком, анестезия наступает через 10 мин. Если не используется «Катеджель», то применяют вазелиновое масло (стерильное, которое наносят на катетер. Половые губы женщин раздвигают салфеткой в левой руке. Смазанный вазелиновым маслом катетер берут правой рукой пинцетом на расстоянии 5 см от слепого конца, а наружный конец катетера удерживают между 4 и 5 пальцами той же руки. Деликатно вводят катетер в уретру, продвигая его пинцетом до появления мочи. В ряде случаев (обычно у мужчин) в последнюю фазу введения возникает ощущение труднопреодолимого препятствия. В этом случае необходимо больного попросить помочиться, при этом мышцы сфинктера мочевого пузыря расслабляются, и катетер вводится существенно легче. Если препятствие преодолеть с помощью обычных усилий неуда тся, то попытки провести катетеризацию стоит оставить, ибо возможно возникновение травматизации слизистых. Контроль введения – появление мочи в катетере. Свободный конец катетера помещается в лоток (рис. 31). Рисунок 31. Техника введения катетера женщине (аи мужчине (б) по А.Л. Гребеневу и соавт., 1999). При сборе мочи на стерильность конец катетера помещается в стерильную пробирку, при этом необходимо не касаться краёв пробирки. По окончании выделения мочи катетер извлекают. При необходимости провести промывание мочевого пузыря катетер оставляется. В шприц Жане набирается антисептический раствор (0,02% раствор фурациллина или 0,05% раствор риванола) в объёме 150-200 мл и с температурой С, затем шприц подсоединяется к катетеру и раствор вводится. Затем отсоединяют шприц от катетера, и содержимое мочевого пузыря изливается. Промывание ведётся до чистых вод. По завершении процедуры катетер извлекают. При повторных введениях катетера для профилактики воспалительных осложнений назначаются антибактериальные препараты. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 101 Текущая дезинфекция многоразовых катетеров используют 3%-ный раствор хлорамина с экспозицией 60 мин или 0,5% моющий раствор при температуре С - 15 мин, или кипячение в ном содовом растворе — 15 минут с последующей мойкой. Широко применяется автоклавирование. Помощь при почечной колике. Почечная колика это приступ острых болей в поясничной области и животе, обусловленный, как правило, продвижением камня по мочеточнику при мочекаменной болезни. Причины мочекаменная болезнь. Провоцирующие факторы физическое напряжение, тряская езда и ходьба. Проявления необычайно сильные боли, отдающие в паховую складку, половые органы, сопровождаются учащенными и болезненными позывами на мочеиспускание, вздутием живота. Больной мечется, меняет позы, пытаясь найти ту, что облегчает боль. В конце приступа возможно появление покраснения мочи (крови в моче. Меры помощи Успокоить больного, по указанию врача провести УЗИ-исследование (нельзя давать жидкость для заполнения мочевого пузыря. Если точно известно, что больной страдает мочекаменной болезнью, то применяются тепловые спазмолитические процедуры грелка на поясничную область, горячая ванна на 10-20 мин. По назначению врача вводят 2 мл 2% раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина, при отсутствии эффекта дополнительно вводят 1-2 мл 0,1% платифиллина или 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, применяют ненаркотические и наркотические анальгетики. Транспортировка больного осуществляется на носилках в положении лёжа. Помощь больному сострой задержкой мочи. Острая задержка мочи (ишурия)– это невозможность опорожнить мочевой пузырь вследствие его атонии и/или препятствия оттоку мочи. Причины аденома и рак предстательной железы, камень мочеиспускательного канала, атония в послеоперационном и послеродовом периоде, при заболеваниях нервной системы, общем истощении, в старческом возрасте. Проявления сильные боли в надлобковой области с частыми позывами на мочеиспускание с отсутствием мочи или её ничтожным отделением. Меры помощи При атонии мочевого пузыря в послеродовом или послеоперационном периоде эффективными могут быть простейшие манипуляции орошение половых органов тёплой водой, шум льющейся воды из крана, применение (при отсутствии противопоказаний) грелки в надлобковой области, подкожное введение 1 мл 0,05% раствора прозерина. При неэффективности этих мероприятий, а также во всех др. случаях проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером, врачом может выполняться катетеризация жёст- ким (металлическим) катетером или надлобковая цистостомия. Помощь больному с недержанием мочи. Недержание мочи – это независимое от воли больного опорожнение мочевого пузыря. Причины незрелость нервной системы (энурезу детей, повреждения или нарушения тонуса сфинктера мочевого пузыря, пороки развития мочевого пузыря и/или мочеиспускательного канала, заболевания нервной системы (последствия инсультов. Проявления постоянное непроизвольное выделение мочи, мацерация кожных покровов в парагенитальной зоне, присоединение вторичной инфекции, риск развития пролежней. Меры помощи Постараться успокоить и приободрить больного, т.к. недержание мочи может сформировать тяжёлых психологический комплекс больного человека. Тщательная обработка кожных покровов больного, регулярная смена нательного и постельного белья. Использование мочеприёмников (в т.ч. и для постоянного ношения, подгузников для взрослых. На кровать обязательно стелется клеёнка, а поверх неё – пелёнка. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 102 Тестовые задания Тяжелобольному, находящемуся на постельном режиме, назначено бактериологическое исследование мочи. Как взять мочу на исследование а) в горшок, б) с помощью катетера в стерильную пробирку, в) в чисто вымытую баночку. Как собирают мочу для пробы Зимницкого? а) средняя порция утренней мочи, б) в течение суток в одну банку, в) в течение суток в 8 банок, г) в течение суток в 3 банки. Больной З, 34 л, после езды по неровной местности почувствовал резкие боли в поясничной области справа, отдающие в паховую складку и правое яичко. При внешнем осмотре беспокоен, не может найти удобное положение. Врач заподозрил почечную колику. Какой метод исследования позволит быстро и эффективно подтвердить диагноза) УЗИ почек, б) цистоскопия, в) экскреторная урография. Все ниже перечисленные симптомы характерны для заболеваний почек, кроме а) артериальная гипертония, бот ки, в) кашель, г) задержка мочи. В приёмное отделение поступил больной Д, 76 л, который жалуется на боли в надлобковой области, частые болезненные позывы на мочеиспускание со скудным мочеотделением. При перкуссии верхняя граница мочевого пузыря на уровне пупка. Какое состояние наблюдается у больного а) почечная колика, б) острая задержка мочи, в) недержание мочи. Какой антисептический раствор необходимо применить при повторной катетеризации мочевого пузыря для промывания а) 0,02% раствор фурациллина, б) 3% раствор перекиси водорода, в) слабый раствор калия перманганата. С какой целью проводится трёхстаканная проба а) для оценки наличия глюкозы в моче, б) для уточнения поражённого отдела мочевыделительной системы (почки, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) по наличию выделения с мочой эритроцитов или лейкоцитов, в) для оценки суточной потеинурии. Все осложнения могут возникнуть при проведении катетеризации мочевого пузыря, кроме а) воспалительные заболевания придатка яичка, мочевого пузыря, уретры, б) разрыв уретры, врак мочевого пузыря, г) кровотечение. Назовите пробу, которая позволит оценить концентрационную функцию почек а) проба Нечипоренко, б) проба Зимницкого, в) проба Аддиса-Каковского, г) проба Амбюрже. Какой консервант используется для предотвращения распада форменных элементов при проведении пробы Аддиса-Каковского? а) формальдегид, б) спирт, в) риванол, г) калия перманганат. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 103 Тема 11. Особенности ухода за тяжелобольными и агони- рующими. Реанимация. Методика непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции лёгких. Мероприятия по оживлению больного являются крайне необходимым навыком для любого человека, а для медицинского работника в особенности. Они позволят справится с внезапно возникшей клинической смертью (остановкой дыхания и/или кровообращения. Только тщательная отработка алгоритма помощи в учебных условиях позволит не растеряться в критической ситуации. Смерть человека – это гибель организма как целого биологического существа. В процессе умирания выделяют стадии Агонию - характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности. Клиническую смерть - патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер. Смерть мозга - проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых. Биологическую смерть – выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер. Признаки остановки дыхания и кровообращения (клинической смерти отсутствие пульса на сонной артерии (появляется моментально, потеря сознания (появляется - через 20-30 секунд, • агональное дыхание или остановка дыхания (появляется - через 30-60 секунд, широкие зрачки, не реагирующие на свет (появляется - через 60-90 секунд, бледность кожных покровов, цианоз. Клиническая смерть в условиях нормотермии продолжается в среднем 3-5 мин, возможно удлинение времени клинической смерти в при сниженной температуре окружающей среды зимой, у внезапно и спокойно умирающих (без судорогу детей. Клиническая смерть на фоне асфиксического (синего) утопления продолжается 3-5 мин, на фоне синкопального бледного) утопления - 10-12 мин, при утоплении в ледяной воде - домин. Противопоказания для проведения реанимации (регламентируются законодательством При наличии признаков биологической смерти. С момента клинической смерти прошло уже более 8 мин (наступила смерть коры головного мозга, При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний (напр, терминальная стадия злокачественных опухолей и др) или неизлечимых последствий острой травмы (повреждений жизненно важных органов необратимого характера, несовместимой с жизнью. Алгоритм проведения реанимации осуществляется по правилу П. Сафара (АВС): Восстановление проходимости дыхательных путей (А – Airway): Запрокинуть голову пациента назад ладонь одной руки кладется под шею, а другой рукой, положенной на лоб, голова запрокидывается назад. Запрокидывание головы категорически противопоказано при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. После этого необходимо открыть рот пострадавшего, обычно для этого выводят вперёд нижнюю челюсть. Предпочтительным является бимануальный метод, при котором располагающийся за головой пациента реаниматор охватывает двумя руками его голову, причем ладони прижимают уши пациента, а концевые фаланги пальцев фиксируют нижнюю челюсть за ее углы. Движением впереди вверх нижняя челюсть приводится в PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 104 выдвинутое положение. Важно помнить, что выведение нижней челюсти является обязательным независимо от вида проведения ИВЛ - рот в рот или рот внос (рис. 32 а-г). Кроме выдвижения нижней челюсти для открытия рта может использоваться метод раскрытия рта передним захватом. Для этого кисть одной руки реаниматора кладётся на лоб, а I палец другой руки вводится в рот и кладётся на резцы, а II палец поддерживает нижнюю челюсть снизу, у подбородка. Для раскрытия рта необходимо оттянуть нижнюю челюсть книзу и вперёд. д Рисунок 32. Выведение нижней челюсти и очистка ротовой полости от инородных тела- положение больного до начала реанимации, б - обеспечение максимального улучшения проходимости дыхательных путей, в - фиксация и г - выведение нижней челюсти, д - освобождение дыхательных путей от инородных тел (по В.К. Гостищеву, 1993). Открыть рот больного при попытке проведения ИВЛ рот в рот, удалить инородные тела и механически очистить рот и глотку введенным в рот пациента большим пальцем одной руки прижимают язык к дну ротовой полости и оттягивают нижнюю челюсть, открывая рот, указательный палец другой руки проводят вдоль внутренней поверхности щеки глубоко в глотку, к основанию языка, изгибая палец крючком, пытаются переместить инородный предмет в рот и затем извлечь его. При необходимости прием повторяют (рис. 32 д. При подозрении на наличие инородных тел, расположенных глубже в ротовой полости или глотке, используются щипцы или проводят прием Геймлиха. Прием Геймлиха в горизонтальном положении реаниматор широко разводит бедра больного и кладет выступ ладони одной руки на живот, между пупком и мечевидным отростком грудины, затем производят 6-10 коротких толчков по направлению к позвоночнику и голове. Обратите внимание, что выполнение этого приема требует особой осторожности, так как может привести к повреждению внутренних органов. Прием Геймлиха в вертикальном положении реаниматор находится сзади по отношению к стоящему или сидящему пациенту, обхватывает его двумя руками на уровне между пупком и реберными дугами и сделать несколько толчкообразных надавливаний набрюшную стенку, при неэффективности прием можно повторять многократно (рис. 33). Рисунок 33. Выполнение прима Геймлиха в вертикальном положении (по |