Общий уход за терапевтическими больными. М. Е. Кощеев
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
Возможные осложнения лекарственная эмболия, постинъекционные абсцессы и флегмоны, инфильтрат, поломка иглы, при неправильном выборе места инъекции – повреждение нервных стволов и сосудов, липотрофия кожи при введении инсулина водно и тоже место (табл. 7). Для выполнения подкожных инъекций используются следующие места наружная поверхность плеча, подлопаточная область, наружная поверхность бедра (применяется в случаях самовведения инсулина при сахарном диабете, передняя брюшная стенка (используется для введения инсулина и гепарина) (рис. 15). Алгоритм выполнения манипуляции Извлечь шприц из стерильной упаковки, собрать его. Надпилить ампулу, обработать спиртом и сломать е. Набрать шприцом лекарственный раствор в ампулу и выпустить воздух. Если лекарственное вещество – это масляный раствор, то его перед введением согревают на 3-5 мин опустить в тёплую воду. Обработать кожные покровы вместе инъекции последовательно двумя шариками со спиртом сверху вниз (вначале большую зону, а затем непосредственно место введения. Левой рукой взять кожу в складку. Взять шприц в правую руку и ввести иглу (сверху или снизу) под кожу в основание кожной складки под углом 40° к коже на глубину 15 мм (2/3 длины иглы) (рис. 16). Перенести левую руку на поршень шприца и ввести лекарство. Место вкола иглы прижать ватным шариком со спиртом и извлечь иглу. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 53 Рисунок 15. Места выполнения подкожной инъекции, в том числе, введения инсулина по А.Л. Гребеневу и соавт., 1999). Рисунок 16. Техника подкожной инъекции вариант введения иглы снизу) по Т.П. Обуховец, 2003). Провести лёгкий массаж места инъекции, не отнимая ваты от кожи, и убрать вату. После инъекции можно приложить к месту инъекции грелку на 10-15 мин (особенно лицам, у которых отмечается склонность к образованию подкожных уплотнений в местах инъекции, а также имеющим пониженный тургор кожи. При введении инсулина стоит помнить, что необходимо часто менять места введения, чтобы не вызвать липотрофию кожи. Стоит также помнить, что скорость поступления инсулина рознится в зависимости от места введения. Из области живота происходит быстрое всасывание инсулина (действие начинается примерно через 15-30 мин, максимальный эффект развивается через 45-60 мини сюда лучше вводить инсулин короткого действия. Из области бёдер, плеча - медленное всасывание (эффект развивается через 60-90 мин, всасывается 75% дозы инсулина, поэтому в эти места лучше вводить инсулин продлённого действия. Внутримышечная инъекция Потребуется стерильный одноразовый шприц на 5-10 мл и иглой длиной 6-10 см, ампула с лекарственным средством, стерильные ватные шарики, 70% спирт (или другой кожный дезинфицирующий раствор, например, септоцид), резец для ампул. Возможные осложнения:лекарственная, жировая или воздушная эмболия, постинъекционные абсцессы, инфильтрат, поломка иглы, при неправильном выборе места инъекции – повреждение нервных стволов и сосудов (табл. 7). Для выполнения внутримышечных инъекций используются следующие места верхне-наружный квадрант ягодицы или наружная часть средней трети бедра, иногда дельтовидная мышца плеча (рис. 17). Алгоритм выполнения манипуляции Извлечь шприц из стерильной упаковки, собрать его. Надпилить ампулу, обработать спиртом и сломать е. Набрать шприцом лекарственный раствор из ампулы и выпустить воздух. Если лекарственное вещество – это масляный раствор, то его перед введением согревают на 3-5 мин опустить в тёплую воду или зажимают в руке. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 54 Рисунок 17. Места выполнения внутримышечных инъекций по А.Л. Гребеневу и соавт., 1999) Рисунок 18. Техника выполнения внутримышечной инъекции а) в верхний наружный квадрант ягодицы, б) в наружную часть средней трети бедра. Больного укладывают на живот или набок. Обработать кожные покровы вместе инъекции последовательно двумя шариками со спиртом сверху вниз (вначале большую зону, а затем непосредственно место введения. Точное определение места укола, направление и глубина введения иглы очень важны при введении лекарств в ягодичные мышцы Кожу в пределах продезинфицированной области прижимают пальцами левой руки, в этот момент, удерживая заранее подготовленный шприц с плотно надетой на него иглой в правой руке (второй палец на поршне, а пятый - на муфте иглы, перпендикулярно коже быстрым движением делают прокол кожи, подкожной клетчатки и мышцы (рис. 18). При слишком глубоком проникновении иглы, например, до кости, следует оттянуть ее несколько назад. Проверьте, нет ли в шприце крови (оттянуть поршень на себя. При обнаружении крови рекомендуется извлечь иглу и повторить ее введение в другое, рядом расположенное место или, не извлекая иглы, оттянуть шприц на себя и поменять направление вкола (вправо или влево. Убедившись в правильном положении иглы, медленно ввести содержимое шприца, а затем быстрым движением извлечь иглу. Место прокола кожи прижать шариком, смоченным в спирте или другой дезинфицирующей жидкости, провести лёгкий массаж. После выполнения инъекций желательно приложить к этой зоне на 20 мин электрическую или резиновую грелку (особенно после введения раствора сульфата магния, анальгина, других гипертонических и масляных растворов. Выполнение внутривенной инъекции. Цель лечебная. Потребуется стерильный почкообразный лоток, стерильный шприц на 5-20 мл с иглой 6 см длиной, две иглы, пинцет, 70% спирт, ватные шарики, салфетку, жгут, валик, ампулы с лекарством. Возможные осложнения гематома, воздушная эмболия, тромбофлебит вследствие подкожного введения лекарства, повреждение артерии или нерва, инфицирование (табл. 7). Для выполнения внутривенных инъекций чаще используются следующие места вены локтевого сгиба, тыла кисти или стопы, в педиатрии - головы. Алгоритм выполнения манипуляции Прежде всего, важно выбрать самую подходящую из вен. Существуют факторы, определяющие верный выбор состояние вен (в том числе их предыдущее использование тяжесть состояния пациента (обезвоживание, шок, тромбоцитопения); желание пациента медикаментозное лечение (антикоагулянты, стероидные гормоны или частые внутривенные вливания предшествующий опыт венепункции и содействие пациента при первой пункции степень истощения организма больного наличие раны (перелома, паралича конечности. Необходимо знать важнейшие признаки хороших и плохих вен. Хорошие вены мягкие, упругие, заполняются после нажатия, с хорошей основой (подкожный жировой слой. Плохие вены скрученные и подвижные, склеротические (фиброзные или тромбозные), PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 55 твердые, воспаленные (болезненные, закрыты гематомой (если нет иного выхода, можно взять кровь через гематому, но вена под ним должна быть упругой, тонкие и хрупкие, расположены близко к выступающим костям, находятся рядом с очагами инфекции. Более подробная классификация вен представлена в таблице 6. Наиболее благоприятны для пункции и 2 типы, а неблагоприятен 5 тип. Таблица 6. Классификация вен (по Н.Г. Соколовой, 2002). Клинические варианты вен Свойства вен Распростра- нённость, % 1 тип Хорошо контурированная фиксированная толстостенная вена 35 2 тип Хорошо контурированная скользящая толстостенная вена 14 3 тип Слабо контурированная фиксированная толстостенная вена 21 4 тип Слабо контурированная скользящая вена 12 5 тип Неконтурированная фиксированная вена 18 Дальнейший разбор будет построен на примере использования вены локтевого сгиба Больного усаживают или укладывают, под локоть кладут валик, в средней трети плеча на салфетку или рубашку накладывают резиновый жгут (таким образом, чтобы его можно было легко развязать, для улучшения притока крови к конечности просят больного несколько раз сжать и разжать кулак, в результате вены локтевого сгиба лучше контурируются, Область локтевого сгиба обрабатывается последовательно двумя ватными шариками, смоченными в спирте, выбирается наиболее крупная и хорошо прослеживаемая вена, Шприц берут в правую руку указательный палец на канюле иглы, остальные пальцы обхватывают цилиндр сверху, проверяют проходимость иглы, отсутствие воздуха в шприце, сверяют название и дозировку лекарственного препарата, Большим пальцем левой руки фиксируют вену и, не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, введение можно осуществить двумя способами 1) над веной почти параллельно поверхности руки прокалывают кожу над веной, а затем осторожно пунктируют подлежащую вену, до ощущения попадание в пустое пространство (рис. 19), 2) сбоку от вены почти параллельно поверхности руки прокалывают кожу возле вены, а затем осторожно пунктируют боковую стенку вены, до ощущения попадание в пустое пространство, Чтобы убедиться в нахождении иглы в вене необходимо потянуть поршень на себя в шприце должна показаться кровь, в этом случае необходимо развязать жгут левой рукой, попросить больного разжать кулак. Не меняя положения шприца, левой рукой нажать на поршень и медленно ввести лекарство, оставив в шприце 1-2 мл, прижав к месту инъекции спиртовой шарик, извлечь иглу, согнуть руку больному. Рисунок 19. Техника внутривенной инъекции по А.Л. Гребеневу и со- авт., 1999). Выполнение венепункции и взятие крови для исследования. Цель лечебная, диагностическая Показания гипертонический криз, забор крови у донора, обследование, уточнение диагноза. Противопоказания анемии, заболевания крови. Потребуется:стерильный поч- кообразный лоток и игла Дюфо, эластичную трубку, стерильные ватные шарики, смоченные спиртом, резиновый жгут, пробирки, флакон на 300-500 мл, стерильные салфетки. На практике для забора крови из вены лучше не пользоваться традиционными средствами, т.к. для того чтобы переместить кровь из шприца, приходится снимать крышку с емкости с кровью, а это увеличивает риск ее загрязнения и риск нанести травму иглой, а также вероятность свертывания крови при ее переносе, ибо кровь проходит через суженное отверстие, что вызывает повреждение клеток и активизирует факторы свертываемости кроме того, практически невозможно проконтролировать время нахождения крови в шприце до попадания ее в пробирку. Наиболее удобны закрытые системы взятия крови (например, S-Monovette, Vacutainer и др) (рис. 20), которые позволяют медицинской сестре не контактировать с кровью Алгоритм выполнения манипуляции Больного усаживают или укладывают, под локоть кладут валик, в средней трети плеча на салфетку или рубашку накладывают резиновый жгут (таким образом, чтобы его можно было легко развязать) не более чем на 2 мин, для улучшения притока крови к конечности просят больного опустить руку или прикладывают к месту пункции тёплый компресс, в результате вены локтевого сгиба лучше контурируются, при заборе крови из вены не рекомендуется просить больного сжимать и разжимать кулак, т.к. поданным ряда исследований, это существенно влияет на некоторые лабораторные показатели (напр, уровень калия в сыворотке, Область локтевого сгиба обрабатывается последовательно двумя ватными шариками, смоченными в спирте, выбирается наиболее крупная и хорошо прослеживаемая вена, Шприц или переходник для забора крови в вакуумную пробирку (S-Monovette, Vacutainer и др) берут в правую руку указательный палец на канюле иглы, остальные пальцы обхватывают цилиндр сверху, проверяют проходимость иглы, отсутствие воздуха в шприце, сверяют название и дозировку лекарственного препарата. Большим пальцем левой руки фиксируют вену и, не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, введение можно осуществить одним из предложенных выше способов, после попадания иглы в вену под неё положить стерильную салфетку, Забор крови в обычную пробирку подставить к канюле иглы пробирку или подсоединить к ней соединительную трубку, опустив ее свободный конец во флакон, набрав необходимое количество крови (при кровопускании, которое выполняется в присутствии врача, - 100-200 мл с последующим замещением крови низкомолекулярным инфузионным раствором, при заборе донорской крови – до 400 мл, на исследования несколько мл, снять жгут, попросить больного разжать кулак, Рисунок 20. Внешний вид вакуумной пробирки и переходника с иглой к ней. Забор крови в вакуумную пробирку введите в переходник необходимую вакуумную пробирку (они могут быть пустыми или в них уже изначально содержится консервант) и нажмите её мембраной на кончик иглы в переходнике, в результате пробирка самостоятельно вберёт в себя необходимое количество крови больного (за счёт вакуумного эффекта, после этого её можно извлечь и, при необходимости, подсоединить новую, Сразу же после взятия крови необходимо помечать пробирки, надписывая их, а, не приклеивая к ним этикетки, которая может отклеиться и затеряться, Пробирки необходимо переворачивать по несколько раза не встряхивать для перемешивания. Чтобы не перепутать емкости для взятия различных анализов необходимо соблюдать порядок расположения пробирок для взятия проб. Правильный порядок (рекомендации Американского и Британского комитетов по клиническим лабораторным стандартам группа крови, гемокультура (бактериология, сыворотка (без добавок, пробирки с другими добавками, например, ЭДТА, литий - гепарин или глюкоза. Для каждого вида проб рекомендуется использовать крышки разного цвета, Извлечь иглу, прижав место инъекции шариком со спиртом, согнуть руку больному, Пробирку с направлением отправить в лабораторию. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 57 Использование периферического венозного катетера. Цель лечебная Показания наличие небольших видимых, но непальпируемых вен (3-5 типы Потребуется для введения и удаления катетераприменяютстерильные лоток, шарики и салфетки, лейкопластырь, 70% спирт, периферические венозные катетеры из тефлона или полиуритана разных размеров, переходник (соединительная трубка или обтуратор), жгут, стерильные печатки, ножницы, бинт шириной 7-10 см, 3% раствор перекиси водорода для ухода за катетером используют гепарин и физиологический раствор, стерильные шприцы на 5 и 10 мл. Алгоритм выполнения манипуляции Пациент укладывается на спину, на 10-15 см выше места инъекции накладывается жгут, пальпаторно выбирается вена, Двукратно место пункции обрабатывается спиртом, затем коже необходимо дать высохнуть, Снять защитный чехол с катетера, зафиксировать вену и под углом 15° ввести иглу катетера до появления крови в индикаторной камере, зафиксировать иглу, а канюлю медленно сдвинуть в вену, снять жгут, проверить правильность установки катетера, вынуть иглу (не допускается повторное введение иглы в вену, зафиксировать иглу лейкопластырем, Подсоединить катетер к инфузионной системе (см. ниже, при отключении от неё использовать заглушку (каждый раз новую стерильную. Перед каждым последующим введением инфузионных растворов необходимо осуществлять промывание катетера гепаринизированным раствором (эта манипуляция должна проводиться не реже чем через 12 ч. Раствор готовиться из расчёта 2 мл гепарина (10000 ЕД) + 8 мл физиологического раствора, вначале в катетер вводится 5 мл чистого физиологического раствора, затем 10 мл гепаринизированного раствора (этим больным требуется постоянный контроль времени свёртывания крови. Смена места введения катетера должна проводиться не реже чем каждые 48-72 ч. При удалении катетера, замене лейкопластыря нельзя пользоваться ножницами, т.к. можно разрезать катетер и привести к попаданию его в кровеносную систему. После удаления катетера место обрабатывается спиртом и накладывается стерильная давящая повязка Для профилактики тромбофлебита после удаления катетера используют мази (гепариновую или троксевазиновую), которые наносят на зону выше места катетеризации. Выполнение внутривенных капельных вливаний (инфузий). Цель лечебная. Пока- зания:внутривенные вливания применяют для введения в организм больного большого количества различных растворов доли более восполнение объёма циркулирующей крови, устранение интоксикации и др. Варианты внутривенной инфузии: 1) капельная (медленная, 2) струйная (быстрая Возможные осложнения эмболия, тромбофлебит, гематома, нагноение вместе пункции, анафилактический шок и др. аллергические реакции, некроз тканей (табл. 7). Потребуется:флакон с необходимым для вливания стерильным раствором, стерильные ватные шарики, смоченные спиртом, салфетки, лейкопластырь (для фиксации иглы, систему для введения лекарства в вену, штатив для капельницы, при необходимости тефлоновый или полиуретановый венозный катетер. Алгоритм выполнения манипуляции Одноразовый пакет с инфузионной системой обрабатывают снаружи спиртом и затем вскрывают, стремясь не касаться частей, попадающих внутрь флакона ив вену больного, Сняв с флакона металлический колпачок, протирают резиновую пробку ватным шариком, смоченным в 70% спирте, в пробку флакона вводят короткую иглу капельницы (через нее потом пойдет жидкость из флакона, затем вводят длинную иглу капельницы (через нее во флакон будет поступать воздух. В ряде современных инфузионных систем потребности в воздуховоде уже нет, он совмещён водной игле. На трубке перед капельницей закрывают зажим, PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 58 Таблица 7. Осложнения инъекций и их профилактика. Осложнение Меры профилактики Ошибочное введение лекарства Обязательное чтение надписи на ампуле или флаконе перед набором лекарства в шприц Инфильтраты и абсцессы Соблюдение правил асептики и антисептики, использование только острых игл, подогрев растворов до температуры тела перед введением, использование грелки после введения Невриты и парезы Избегать проводить в/м и п/к инъекции в местах расположения крупных нервов Гематомы Избегать проводить в/м и п/к инъекции в местах с обильной васкуляри- зацией, соблюдать технику венопункции Некрозы Соблюдать технику венопункции, не вводить п/к препараты только для в/в введения (напр, хлорид кальция) Периостит При выполнении в/м инъекций предварительно пальпировать подлежащие структуры, определяя тем самым место введения, направление иглы Жировая и воздушная эмболия Избегать проводить в/м и п/к инъекции масляных растворов в местах с обильной васкуляризацией, не вводить масляные растворы в/в, удалять пузырьки воздуха из шприцев и инфузионных систем при в/в инъекциях Парентеральные инфекции ВИЧ, гепатит и др) Соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария Поломка иглы Использовать только качественные и острые иглы, не погружать иглу в ткани целиком, а оставлять отрезок в 5-10 мм нал поверхностью кожи Аллергические реакции Тщательный сбор аллергологического анамнеза, строгое обоснование показаний к назначению лекарства, избегать полипрагмазии, отмена лекарств при первых проявлениях аллергических реакций |