Общий уход за терапевтическими больными. М. Е. Кощеев
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
Диета №14. Показания мочекаменная болезнь со щелочной реакцией мочи, пиелонеф- риты, циститы, фосфатурия. Задачи диеты восстановление кислой реакции мочи и предупреждение за счёт этого выпадения осадка, приводящего к камнеобразованию. Технология приготовления температура пищи и кулинарная обработка обычные. При отсутствии противопоказаний обильное пить. Приём пищи 4 раза вдень. Запрещается супы молочные, овощные, фруктовые, копчёности, рыба солёная, копчёная, молоко, кисломолочные напитки, творог, сыр, овощи за исключением тыквы и горошка, картофель, овощные салаты, винегреты, овощные консервы, фрукты и ягоды (за исключением кислых сортов яблоки ягод, в частности, клюквы, брусники, фруктовые, ягодные и овощные соки. Диета №15. Показания различные заболевания, не требующие специальных диет, без сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета. Технология приготовления все способы кулинарной обработки. Температура пищи обычная. Набор продуктов практически без ограничений. Запрещают жирные сорта мяса, утку, гуся, перец, горчицу, животные жиры. Особые разгрузочные дни. Картофельный – навесь день больному даётся 1,2 кг очищенного от кожуры печёного или отварного картофеля. Принимают порциями 5 разв день. Дополнительно дают отвар шиповника из расчёта – суточное выделение мочи + 400 мл. Картофельный – по 300 г жаренного на растительном или сливочном масле картофеля 5 разв день. Дополнительно дают отвар шиповника из расчёта – суточное выделение мочи + 400 мл. Арбузный – навесь день бальному даётся 1,5 кг спелого арбуза. Жидкости дополнительно не дают. • Компотный – навесь день больному выдают 1,5 л компот из свежих сухофруктов. Жидкости дополнительно не дают. Банановый – навесь день дают 1,2 кг бананов. Принимают порциями 5 разв день. Дополнительно дают отвар шиповника из расчёта – суточное выделение мочи + 400 мл. Тыквенный – выдают надень кг печеной или отварной тыквы с сахаром. Принимают порциями 5 разв день. Дополнительно дают отвар шиповника из расчёта – суточное выделение мочи + 400 мл. Рисовый – по 200 г рисовой каши, сваренной на молоке 4-5 разв день. Дополнительно дают отвар шиповника, некрепкий чай, разведённый фруктовый сок, из расчёта – суточное выделение мочи + 400 мл. Сахарный – 150 г сахара и 1-2 стакана кипячёной воды с лимоном всё количество воды и сахара распределяется на 4-5 приёмов. Овощной – 1,5 кг различных овощей в виде салата без соли с небольшим количеством сметаны, растительного масла. Принимают порциями 5 разв день. Фруктовый или ягодный – 1,5 кг фруктов или ягод (яблоки, клубника, виноград, малина) – по 250 г 6 разв день. Современные стандартные диеты. С 2003 года в России утверждена новая система стандартных диет, изложенная в приказе Минздрава РФ №330 от 05.08.2003 г. О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации. Задача этой системы – это не замена существующих подходов по определению PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 23 диеты при тех или иных заболеваниях, а определение оптимально необходимого уровня калорийности, содержания белка и степени химического и механического щажения. Основной вариант стандартной диеты. Назначается больным, которым показаны диеты №1, 2, 3, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 14, 15. Это физиологическая диета с обычным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащённая витаминами, минеральными веществами и растительной клетчаткой (овощи и фрукты. Вариант стандартной диеты с механическим щажением Назначается больным, которым показаны диеты б, б, в, п. Это физиологическая диета с обычным содержанием белков, жиров и углеводов, обогащённая витаминами, минеральными веществами с умеренным ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключаются острые закуски, приправы, пряности, ограничивается поваренная сольдо г/сутки. Блюда готовятся на пару, часть из них протирается. Вариант стандартной диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая диета Назначается больным, которым показаны диеты №4, 5, в, г, 9, 10, 11. Это диета с физиологическим содержанием жиров и сложных углеводов, повышенным - белка, ограниченным легкоусваиваемых углеводов. Увеличивается содержание в диете свободной жидкости до 1,5-2 л/сутки. Вариант стандартной диеты с пониженным содержанием белка (низкобелковая диета. Назначается больным, которым показаны диеты а, б. Диета с ограничением белка дог кг идеальной массы тела в сутки (в зависимости от выраженности нарушения функции почек, соли до 1,5-3,0 г/сутки и жидкости до 0,8-1,0 л/сутки. Вариант стандартной диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета Назначается больным, которым показаны диеты 8, а, о, ас. Дета с умеренным ограничением энергетической ценности (до 1300-1600 ккал/сутки) преимущественно за счёт жиров и углеводов. Назначение лечебного питания Назначение диеты каждому больному проводится лечащим врачом или врачом-диетологом. При этом учитываются данные, изложенные в таблице 3. На основании этого диетической сестрой или постовой медицинской сестрой определяется стандартная диета (иногда для уточнения диеты требуется обратиться к лечащему врачу) и составляется порционное требование или порционник (рис. 1). Кроме того, врач определяет вид кормления больного в зависимости от особенности течения болезни и возможности приёма пищи. В стационарах различают следующие виды кормления больных Активное – больной самостоятельно принимает пищу, Пассивное – для принятия пищи больному требуется посторонняя помощь. Искусственное – поступление питательных веществ происходит необычным путём (через зонд, фистулу, питательную клизму, в виде внутривенной инфузии или подкожной инъекции. Раздача пищи После снятия пробы ответственным врачом, пища в специальной посуде доставляется буфетчицей (раздатчицей) в отделения. В буфетных отделений имеются плиты для подогрева пищи, холодильники для хранения продуктов, выдаваемых на некоторое время вперёд (например, сливочного масла, мойки для мыться посуды. Раздача пищи осуществляется буфетчицей и палатной медицинской сестрой в соответствии сданными порционного требования. Для больных, находящихся на общем режиме столы сервируются в столовых (буфетных, а пациентам с палатными постельным режимом пища доставляется непосредственно в палату. Перед раздачей пищи медицинская сестра надевает отдельный халат с маркировкой для раздачи пищи и моет руки. Кормление тяжелобольных организуется в палате. Перед кормлением необходимо завершить все процедуры, физиологические отправления, уборку, чтобы улучшить аппетит можно проветрить палату, похвалить приготовленные в этот день блюда, рассказав об их вкусовых и лечебных свойствах. Больному моют руки, грудь накрываю салфеткой, усаживают в удобное положение. Для удобства кормления может использоваться выдвижной прикроватный столик, PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 24 на который накрывается чистая салфетка, он сервируется тарелками с пищей, поильником, ложкой. Таблица 3. Назначение диет в зависимости от имеющегося заболевания. Диета в период болезни Заболевание Обострение, декомпенсация Ремиссия, компенсация Гастрит атрофический б в, 2, 5 Гастрит с сохранной секрецией 1 5, 1 (непротёртая) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки а, б, 1 1 (непротёртая), 5 Заболевания кишечника с тенденцией к запорам 3 3 Заболевания кишечника с тенденцией к поносам 4, б в, 2 Холециститы, гепатиты, жёлчнокаменная болезнь а, 5 5 Панкреатиты а, п 5 Состояние после резекции желудка 1, б, а (первые 6 месяцев после операции) в, 5, 2 (через 6 месяцев после операции) Атеросклероза, гиполипидемиче- ская 7-10, 5, гиполипидемическая Артериальная гипертония а, 7-10, диета Карреля 7-10, 5, 12 Ревматизм, пороки сердца а, 7-10, диета Карреля 7-10, 5, 12 Инфаркт миокарда ас ограничением углеводов в ю и ю неделю, 7-10 с ограничением углеводов в ю и ю неделю 7-10 Нефриты с нефротическим синдромом 7-10 с разной степенью ограничения белка 7-10 Мочекаменная болезнь, пиелонефриты 7-10 7-10, 5 Анемия 11 15 Сахарный диабет Вовсе периоды назначают физиологическую диету. При нормальной массе тела и её дефиците – 9, при избытке – 8. Калорийность и химический состав диет определяется индивидуально. Ожирение Вовсе периоды – 8, ограничение калорийности определяется индивидуально, разгрузочные дни (компотный, творожный, молочный, яблочный, морковный, арбузный. Подагра Вовсе периоды – 6, разгрузочные дни (компотный, творожный, молочный, яблочный, морковный, арбузный. При полусидячем положении больного медсестра левой рукой поднимает голову вместе с подушкой, а правой подносит корту больного ложку с пищей или поильник с чаем, соком или супом. При кормлении тяжелобольных значение должно предаваться температуре пищи, необходимо следить, чтобы она была не горячей, нов тоже время согревала больного, была ему приятной и комфортной. Не стоит торопить больного при приёме пищи, т.к. это может привести к тому, что больной подавится. Если больной отказывается есть, то стоит убеждением, внушением, настойчивостью добиться хотя бы минимального употребления пищи. При невозможности этого стоит сообщить об этом врачу и обсудить альтернативные возможности PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 25 воздействия. Врач может порекомендовать некоторое время не утруждать больного излишним питанием, назначить искусственное питание или лекарственные препараты, улучшающие аппетит или настроение больного. В любом случае, не стоит оставлять проблемы больного спи- танием без особого внимания. После окончания кормления необходимо убрать посуду, тщательно стряхнуть крошки с постели (профилактика пролежней, уложить пациента в удобное положение. ПОРЦИОННИК на питание больных "__" _________ 20__ г. Стандартные диеты Наименование отделения Количество больных Завотделением (подпись) Ст. медсестра отделения (подпись) Медсестра диетическая отделения (подпись) Рисунок 1. Внешний вид порционника, для заказа стандартных диет больным в отделение (Приказ Минздрава РФ №330 от 2003 г) Текущая дезинфекция в раздаточной (буфетной, столовой) комнате отделения Посуда – мойка посуды включает обезжиривание, дезинфекцию и ополаскивание. Для обезжиривания применяют 200 г соды на 10 л воды с 0,5%-ным моющим средством. Для дезинфекции посуду помещают в 0,5% раствор хлорамина на 10 мин. (в качестве альтернативы применяют 0,5% раствор хлорной извести — 30 мин, или 1% раствор сульфохлорме- тила, 1% раствор дихлор-1 или кипячение 30 мин, для ложек, вилок — кипячение 30 мин. Ополаскивание производится в горячей проточной воде, затем - просушивание. Ветошь для посуды кипятят в 2% растворе соды - 15 мин, затем погружают в 0,5% раствор хлорной извести нач для отбеливания, после этого - стирка, сушка. Ветошь хранится в промаркированных ёмкостях — ветошь чистая, ветошь грязная. Тележки – проводят двукратное протирание 1% раствором хлорамина до полного высыхания. Искусственное питание Показания непроходимость пищеварительного тракта (опухоль, рубцы операции на пищеводе, желудке, кишечнике истощение при подготовке к операции некоторые заболевания (травмы) полости рта, пищевода, желудка. Выделяют следующие виды искусственного питания 1. Зондовое питание – для проведения этого вида питания могут применяться различные пищевые смеси, содержащие бульон, молоко, мясное или рыбное пюре, соки, сырые яйца, гомогенизированные овощи, полноценные диетические смеси для детского вскармливания или питания тяжёлых больных (например, Берламин модуляр). Питание осуществляется отдельными порциями до 5-6 разв день Потребуется стерильный тонкий резиновый зонд диаметром мм, вазелин, воронку, шприц Жане, подогретую пищу в объёме 500-800 мл. Введите зонд через нос на глубину 15-18 см. Для предупреждения его попадания в трахею необходимо фиксировать зонд пальцем левой руки к задней стенке глотки. Голову больного наклоняют вперёд и продвигают зонд немного вперёд. Если вовремя выдоха из зонда не выходит воздух, сохранён голос больного, то зонд располагается в пищеводе. Конец зонда соединяется с воронкой. Медленно вливают в воронку пищу отдельными порциями. После каждой порции пищи промывают зонд водой, предупреждая его засорение. После проведения кормления зонд промывают, отсоединяют воронку, зонд крепят на голове больного в наиболее удобном положении. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 26 Кормление через гастростому (желудочную фистулу) – техника проведения процедуры, используемые пищевые смеси аналогичны. Используются порции по 50-60 мл 5-6 разв день. Если это возможно, то пищу перед направлением в гастростому просят больного переживать и затем выплюнуть в воронку, тем самым достигается смачивание пищи слюной. После каждого кормления больного обязательно выполнять уход за гасростомой (см. ниже. Кормление с использованием питательной клизмы – таким способом вводится вода (при неукротимой рвоте, обезвоживании и т.п.), физиологический раствор, раствор аминокислот, смеси, содержащие алкоголь, 5% глюкозу. Эффективность питательной клизмы очень низкая, поэтому она используется редко. Противопоказания воспалительные заболевания прямой кишки, опухоли и трещины заднего прохода Потребуется баллон объёмом 200 мл, вазелин, питательный раствор (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, 15% раствор аминокислот, аминокровин, 5-10 капель опийной настойки) с температурой С. Больной лежит на левом боку, согнув ноги. Провести очистительную клизму (см. ниже) для освобождения прямой кишки от каловых масс. • Раздвинуть ягодицы и ввести впрямую кишку конец баллона (смазать вазелином предварительно, сжать баллон до конца и, не разжимая, вынуть вместе с трубкой. После введения питательных веществ больной не должен вставать в течение 5-6 ч ибо- лее, чтобы обеспечить их всасывание через сосуды прямой кишки. Парентеральное введение питательных веществ – для этих целей используют донорскую кровь, плазму, белковые гидролизаты, альбумин, растворы глюкозы, жировые, солевые растворы, витамины. Введение может осуществляться в виде внутривенных инфузий и подкожно. Внутривенное введение имеет преимущества вводятся большие объёмы питательных веществ, может использоваться для ликвидации дефицита жидкости и электролитов. Уход за гастростомой. Цель предупреждение инфицирования раны. Показания наличие гастростомы. Потребуется пинцеты, ножницы Купера, шпатель, паста Лассара подогретая или цинковая мазь, 0,1-0,5% раствор калия перманганата, лейкопластырь, стерильные шарики и салфетки, дезинфицирующий раствор, лоток. Алгоритм выполнения манипуляции Обернуть резиновую трубку у выхода из стомы лейкопластырем длиной ок. 15 см, зафиксировать концы лейкопластыря на коже больного по обе стороны от стомы. Обработать кожу вокруг стомы раствором перманганата калия, затем высушить шариком. Нанести шпателем на кожу вокруг стомы слой пасты Лассара или мази, поверх нанести несколько стерильных салфеток (разрезанных до середины, чтобы обхватить резиновую трубку в стоме), поверх уложить большую салфетку с отверстием в центре. Плотно обвязать бинтом резиновую трубку и обвязать бинт вокруг талии (пояс) для надёж- ной фиксации в стоме, укрепить пояс бинтом-портупеей, проведённым через надплечье. Удалите лейкопластырь. Убедитесь в проходимости трубки (налейте вне немного воды, физиологического раствора, чая или отвара шиповника. Тестовые задания В отделение поступил больной с повышенной массой тела на фоне сахарного диабета, страдающий ишемической болезнью сердца, какую диету ему необходимо определить а) №10, тку больного имеется ишемическая болезнь сердца, б) №8, т.к. больной нуждается в питании соответствующем больным с ожирением и сахарный диабет является ключевым заболеванием, определяющим нарушение обмена веществ в организме больного, в) №5, тку больного могут быть проблемы с пищеварением. Больной поступил в отделение в бессознательном состоянии с признаками обезвоживания, какой путь введения питательных веществ и жидкости вы предпочтёте? а) внутривенная капельная инфузия, б) поить с помощью поильника, в) питательная клизма, г) введение через зонд. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 27 К вам поступил пациент с раком пищевода, обтурирующим просвет органа на 90%, при исследовании больного у него также выявлена ишемическая болезнь сердца и трещина заднего прохода, какой путь введения питательных препаратов вы не будете использовать а) питательные клизмы, б) внутривенную инфузию, в) питание через гастростому. Больному с подагрой и ожирением в другом лечебном учреждении предложили устраивать арбузные разгрузочные дни, но пациент сомневается в их целесообразности, что вы ему посоветуете а) порекомендуете обязательно проводить такие дни не реже 1 раза в неделю, б) для предупреждения нарушения обмена веществ в будущем на фоне таких разгрузок порекомендуете не проводить их. Больного в пассивном положении медицинская сестра накормила в постелив числе продуктов были суп-пюре, белый хлеб, компот. После окончания кормления у больного убрали посуду и уложили в удобное положение. Что сделано не так а) нельзя кормить лежачего больного супом-пюре, б) больного ненужно было удобно укладывать, в) медсестра забыла стряхнуть крошки с постели больного. Вовремя обеда в столовой раздатчица заметила, что больной, получающий диету №10, активно подсаливает пищу. Что она должна сделать а) сказать поварам, что приготовленная ими пища не солёная, б) попросить у больного прощение за несолёные блюда, в) сообщить лечащему врачу о действиях больного, г) отобрать у пациента солонку. Больному с хроническим холециститом подали на завтрак манную кашу, обильно заправленную сливочным маслом, что должен сделать больной а) отдать блюдо, т.к. он не любит кашу, б) попросить поменять порцию на новую, но уже без обильного содержания масла, в) спокойно съесть кашу. Все названные варианты являются видами кормления больного, кроме а) активное, бис- кусственное, г) вынужденное, д) пассивное. Пациенту сообщили, что у него железодефицитная анемия, ион обратился к вам с вопросом, что ему обязательно нужно включить в рацион питания для восполнения железодефи- цита. Что вы порекомендуете а) мясо, печень, кровяную колбасу, б) побольше яблоки гранатов, в) употребление отрубей. Что не относится к искусственному питанию а) кормление через гастростому, б) использование поильника, в) применение фистулы, г) подкожные инъекции. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 28 Тема 3. Личная гигиена больного и положение его в постели. Быть ты желаешь здоровым, лицо мой чаще и руки. После еды омовенье несёт наслажденье двойное Делает чистыми руки, а зрение делает острым. Арнольд из Виллановы «Салернский кодекс здоровья Гигиена больного – это один из важнейших инструментов, благодаря которому медицинские работники помогают пациенту выздороветь. Тщательный уход, обработка кожных покровов, слизистых оболочек, внимание и забота способствуют улучшению психического и физического состояния, благоприятно влияют на оздоровление. Очень часто именно отсутствие гигиенического ухода и элементарной заботы о пациенте резко снижают эффективность сложных и дорогостоящих медицинских манипуляций, ставят под вопрос врачебную квалификацию. Приготовление постели больному. Целью выполнения является создание максимального комфорта больного в постели. Потребуется матрас (для тяжёлых больных могут использоваться специальные противопролежневые или ортопедические матрасы, наматрасник, подушки, одеяло, комплект белья, для тяжёлых больных – функциональная кровать (помогает принять наиболее удобное для облегчения боли положение, подкладной круг, подголовник, упор для ног. Алгоритм выполнения манипуляции Проверьте натяжение сетки кровати, если оно ослабло, то необходимо подтянуть сетку. Положите матрас, если больной в тяжёлом состоянии, то поверх можно положить второй специальный противопролежневый или ортопедический матрас. Если имеется вероятность неудержания больным физиологических отправлений, то поверх матраса располагают клеёнку, а уж потом - простыню. Наденьте наволочки на подушки и пододеяльник на одеяло, на спинку кровати необходимо повесить полотенце. Замена постельного белья производится 1 разв дней в плановом порядке или по потребности чаще. При уходе за тяжёлыми больными перестилание постели выполняется не реже 2 разв день, при необходимости загрязнённое постельное бельё меняется на свежее. Если больной нуждается в приподнятом положении верхней части туловища, то используется подголовник, чтобы при этом не скатываться с него используется специальный упор для ног, облегчающий фиксацию больного в удобном положении. Для профилактики пролежней используют подкладной круг, он оборачивается мягкой тканью и помещается под места, где наиболее высока вероятность формирования пролежней. Если у больного имеется травма поясничного отдела позвоночника или выраженный болевой синдром в поясничной области может применяться специальная подушка под спину. При болях в шейном отделе позвоночника используется удобная подушка под шею. Рисунок 2. Придание удобного положения больному в отсутствии функциональной кровати с помощью подручных средств (по А. Фогель и Г. Водрашке, 2000). PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 29 В отсутствии функциональной кровати, в домашних условиях для создания наиболее удобного для больного положения могут использоваться подручные средства. Из верёвки можно сделать петлю, предназначенную для самостоятельного поднятия больного из положения лёжа в положение сидя. Для подъёма головного конца кровати можно использовать спинку перевернутого стула. Валики под колени или поясничный отдел позвоночника можно соорудить из подручных средств, с помощью небольшого ящичка, обитого мягкой тканью легко сделать упор для ног (рис. 2). Смена постельного белья. Цель соблюдение личной гигиены больного и профилактика пролежней, опрелостей. Потребуется свежее постельное бель. Алгоритм выполнения манипуляции Сменить пододеяльники наволочки, отложить их в сторону. Смену простыни осуществляют продольным или поперечным способом (рис. 3): Продольный способ. Чистую простыню свернуть в трубочку или собрать в гармошку по долевой стороне до середины, повернув больного набок, свернуть освободившийся край грязной простыни до спины пациента. На свободный от грязной простыни расстелить чистую. Повернуть больного на чистый край постели. Грязную простыню снять, а свежую расправить. Поперечный способ. Свернуть свежую простыню трубочкой или собрать гармошкой в поперечном направлении. Посадить больного в постели и собрать грязную простыню к пояснице, а на свободную часть кровати расстелить чистую. Положить подушки, уложить больного. Согнуть ноги больного в коленных суставах, просунув руку под крестцовую область приподнять больного, при этом отодвинуть грязную простыню и расправить чистую. Затем сменить простыню под ногами больного. Рисунок 3. Смена простыни у больного а – продольный способ, б – поперечный способ. После этого больного удобно укладывают и укрывают. Текущая дезинфекция постельного белья стирка в прачечной с кипячением в ном содовом растворе 15 мин, камерная обработка постельных принадлежностей. Мешок для белья замачивается в ном растворе хлорамина нач. Смена нательного белья. Цель соблюдение личной гигиены больного, профилактика опрелостей и пролежней. Потребуется свежая хлопчатобумажная рубашка. Алгоритм выполнения манипуляции 1. Расстегнуть на рубашке пуговицы (если есть. 2. Подвести руки под крестцовую область пациента, захватить край рубашки и подвести её к голове. 3. Поднять руки больному и перевести рубашку через голову (рис. 4). 4. Снять рубашку с рук больного. Если повреждена рука, то рубашку снимают вначале со здоровой руки, затем, перекинув её через голову, снимают с больной, надевают рубашку при этом в обратном порядке. 5. Надеть рубашку на руки больного и приподнятых руках перенести её через голову. 6. Расправить рубашку под больным. 7. Текущая дезинфекция аналогична постельному белью. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 30 Рисунок 4. Смена рубашки больному а – одевание рукавов, б – надевание через голову. Подача судна и мочеприёмника. Цель помочь тяжёлому больному осуществить свои физиологические потребности. Потребуется продезинфицированное судно и/или мочеприём- ник, 5% раствор хлорамина. Судна бывают резиновые, металлические с эмалевым покрытием, фаянсовые. Мочеприёмники подразделяются на стеклянные и резиновые мужские и женские риса б |