Общий уход за терапевтическими больными. М. Е. Кощеев
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
120 175 39 90 125 38 80 100 37 70 75 36 60 50 35 Масса тела Дыхание Введено жидкости Выделено мочи Стул Ванна Примечание температура отмечается зелёным цветом, пульс – синим, АД – красным (в виде столбиков. Обязательно указывается место измерения температуры (например, подмышечная впа- дина). 2. Острые – до 15 дней (характерны для многих заболеваний острые респираторные заболевания, ангина, дифтерия, коклюш, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, сальмонеллёз, лептоспироз, псевдотуберкулёз, кишечный иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, трихинеллёз; инфаркт миокарда, острый живот, пневмония. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 39 3. Подострые – до 45 дней (возвратный, сыпной и брюшной тифы, паратифы Аи В, бруцелл з, орнитоз, малярия активная фаза ревматизма. Хронические – более 45 дней (сепсис, СПИД, токсоплазмоз дерматомиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, хронические гепатит, пан- креатиты, холециститы, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, опухоли, лейкозы, сар- коидоз). По характеру колебаний температуры тела лихорадка подразделяется наряд разновидностей, которые, однако, могут наблюдаться только при естественном течении болезни, использование же современных лечебных средств (прежде всего, жаропонижающих и антибактериальных) может приводить к появлению необычных вариантов температурных кривых (рис. 12): Таблица 5. Дифференциальная диагностика лихорадки и перегревания организма. Признак Перегревание организма Лихорадка Причины Уменьшение теплоотдачи и/или увеличение теплопоступления (пребывание на солнце, работа в горячем цехе, химические соединения, разобщающие дыхание и окислительное фосфорилирование) Инфекционные заболевания, сепсис, воспалительные и аутоиммунные заболевания, опухоли и др. Озноб Отсутствует Характерен для первой стадии лихорадки Обильные поты Обычно бывают Характерны для третьей стадии болезни Эффективность жаропонижающих препаратов Отсутствует Эффективны в большинстве случаев Постоянную (устойчивую, febris continua) – колебания температуры тела в течение суток не превышают 1° С, обычно в пределах 38-39° С (встречается при пневмонии, ОРВИ; сыпном и брюшном тифе во II стадии, псевдотуберкулёзе, лихорадке Ку, сепсисе с грамотрицательной флорой. 2. Послабляющую (ремиттирующую, febris remittens) – температура тела увеличивается до различных значений, её суточные колебания 1-2° С (встречается при гнойных заболеваниях очаговой пневмонии, брюшном тифе в III стадии, бруцеллёзе, орнитозе, клещевом реккетсиозе, вирусных энцефалитах, геморрагических лихорадках. Перемежающаяся (интермиттирующая, febris intermittens) – температура тела внезапно повышается до 39-40° Си через короткое время (часы) быстро снижается до нормальных или даже субнормальных значений, через 1-3 дня такой подъём температуры вновь повторяется (наблюдается при малярии может быть ежедневной – febris quatidiana, через день – febris tertiana, через два дня – febris quartana; клещевом возвратном тифе. Имеется особый тип – интермиттирующая лихорадка Шарко, сопровождается ознобом, болью в правом верхнем квадранте живота и желтухой (в результате периодической обструкции общего жёлчного протока камнем. Возвратная (febris reccurens) – температура тела повышается сразу до высоких значений, и сохранятся на этом высоком уровне несколько дней, затем она временно спадает донор- мальных значений с последующим новым периодом повышения (от 2 до 5 приступов) (типична для спирохетозов – возвратный тиф эндемический и эпидемический, содоку - болезни укуса крыс. Выделяют также особый тип при лимфогранулематозе – лихорадку Пеля- Эбштейна (повышения температуры на несколько часов-дней с последующим бестемпера- турным периодом в несколько дней-недель). 5. Гектическая (истощающая, септическая, febris hectica) – колебания температуры тела в течение суток составляют 3-5° С (наблюдается при сепсисе, генерализованных вирусных инфекциях нагноительных заболеваниях, тяжёлом туберкулёзе лёгких). PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 40 Волнообразная (ундулирующая, febris undulans) – температура тела некоторое время постепенно (за несколько дней) нарастает, затем постепенно (опять за несколько дней снижается, достигнув нормальных или субфебрильных значений, вновь даёт довольно правильную волну подъёма (отмечается при бруцеллёзе, висцеральном лейшманиозе, лимфогранулематозе. Имеются разновидности этого типа температурной кривой – многоволновая (тип Бот- кина), одноволновая (тип Вундерлиха), наклонная плоскость (тип Кильдюшевского) – когда в течение 1-3 дней идёт повышение температуры, а затем медленное снижение лихорадки. Все эти особые типы встречаются при брюшном тифе. Неправильная (атипичная, febris irregularis seu atipica) – характерны незакономерные повышения температуры тела до различных значений (наблюдается при ревматизме, гриппе, дизентерии, спорадическом брюшном тифе. Рисунок 12. Наиболее важные типы температурных кривых по А.Л. Гребеневу и соавт., 1999): а – постоянная, б – послабляющая, в – перемежающаяся, г – гектическая, д – извращённая, е - неправильная PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 41 8. Извращённая (обратная, febris inversa) – наблюдается более высокое значение утренней температуры в сравнении с вечерней (встречается при туберкулёзе, затяжном сепсисе, иногда при бруцеллёзе). Острая волнообразная (febris undularis acuta) – в отличие от волнообразной, характеризуется относительно кратковременными волнами (3-5 дней) и отсутствием ремиссии между волнами. Температурная кривая может представлять собой ряд затухающих волн (каждая последующая волна меньше предыдущей по амплитуде и продолжительности, это наблюдается при брюшном тифе, орнитозе, мононуклеозе. Иногда, при присоединении осложнений кривая носит нарастающий характер (последующая волна больше предыдущей, это бывает при гриппе, эпидемическом паротите. Рецидивная (febris residiva) – в отличие от возвратной лихорадки с правильным чередованием волн лихорадки и апирексии, этот тип характеризуется рецидивом (обычно одним) в различные сроки (от 2 суток до месяца и более) после окончания первой температурной волны (лептоспироз, псевдотуберкулёз). Уход за больным зависит от периода лихорадочной реакции В период подъёма температуры (stadium incremente) больной ощущает озноб, холод, не может согреться даже под несколькими одеялами, чувствует общее недомогание, головную боль, слабость, боль в мышце, ломоту в костях. В это время потоотделение снижено, кожа кажется прохладной на ощупь. Основной принцип помощи в этот период – согреть. Для этого нужно хорошо укутать больного, положить к ногам тёплые грелки, можно рекомендовать приём горячего или тёплого питья (чай, травяной сбор см дом. При подъёме температуры выше С по назначению врача больному даются жаропонижающие средства. В период стабилизации температурных показателей на высоком уровне (fastigium) отмечается усиленное потение больного, кожа становиться горячей на ощупь, обычно красного цвета (лихорадочный румянец. Больной ощущает жар, слабость, сухость во рту, головную боль, его беспокоит обильный пот, сниженный аппетит. При очень высокой температуре (С) возможно нарушение сознания. Основные меры помощи – это обильное питьё и усиление теплоотдачи. Для этого можно дать больному пить морсы, разного рода соки, остывший чай, настой шиповника или рябины, очень полезны минеральные воды. Чтобы усилить теплопотери лучше накрыть больного лёгким одеялом или простыню. В ряде случаев, при тяжёлой лихорадке прибегают к растиранию кожных покровов больного разбавленной водкой (50 мл водки на 500 мл воды) или разбавленной уксусной кислотой (1 чайная ложка уксусной эссенции на 1 л воды, испарение спирта и уксусной кислоты приводит к потерям тепла. При подъёме температуры выше С по назначению врача больному даются жаропонижающие средства. Учитывая высокую чувствительность лихорадящего к холоду растирание нужно проводить только тёплой водой и нив коем случае не холодной. Вовремя затяжного второго периода можно чаще менять нательное и постельное бель, иногда бельё смачивают тёплой водой. При сухости слизистой оболочки рта на неё и на губах появляются трещины, их следует орошать водой и смазывать предварительно про- кипячённым и охлаждённым растительным маслом или вазелином. Постарайтесь устранить сквозняки в помещении, где находиться лихорадящий. Если больной потерял сознание, то ему необходимо положить на лоб пузырь со льдом, обёрнутый полотенцем или холодный компресс. Период снижения температуры до обычной (stadium decrementi) иногда характеризуется ухудшением состояния, усиливается слабость, появляется обильный липкий пот, кожные покровы бледнеют, конечности холодеют, это может быть следствием резкого падения давления крови, в этом случае необходимо поднять ноги больного на подушку или сложенное в несколько слоёв одеяло, а вот из-под головы подушку лучше убрать, ноги и руки обложите грелками, которые завёрнуты в полотенце, теплее укройте, даёте чая см дом, периодически осушайте кожу, протирая её мягкой тканью. Падение температуры происходит по- разному критически – быстрое падение температуры (часы, литически – медленное снижение в течение нескольких дней. Наиболее нуждаются в уходе больные с критическим падением, при этом может резко снизиться АД и тогда необходимо по указанию врача ввести больному 10% раствор кофеина 1 мл или раствор кордиамина 2 мл. Тестовые задания Вовремя вечернего измерения температуры больной категорически отказался от постановки градусника и уверяет, что температура у него нормальная. Как должна поступить в этой ситуации медицинская сестра а) заставить больного измерить температуру, б) попытаться убедить больного в необходимости измерения, при отказе проинформировать врача и внести соответствующую запись в температурный лист, в) записать нормальную температуру тела, г) ничего не предпринимать. 2. Гектическая лихорадка наблюдается при всех состояниях, кроме а) сепсиса, б) генерализо- ванных вирусных инфекций, в) возвратного тифа, г) тяжёлого туберкулёза лёгких. У больного температура Сон возбуждён, бредит, на щеках румянец. В каком периоде лихорадки находится больной В какой помощи он нуждается а) фаза подъёма температуры, необходимо больного согреть, б) фаза снижения температуры – важно согреть больного и предупредить резкое снижение артериального давления, в) фаза стабильно высокой температуры – необходимо обеспечить обильное питье и усилить теплоотдачу. Из перечисленных состояний какое-то не может приводить к физиологическому повышению температуры, назовите его а) физическая активность, б) ночной сон, в) приём пищи, г) волнение, стресс. Больной жалуется на плохое самочувствие, ломоту во всём теле, головную боль, ему холодно, никак не может согреться. Температура тела СВ каком периоде лихорадки находится больной Какая помощь ему необходима а) фаза подъёма температуры, необходимо больного согреть, б) фаза снижения температуры – важно согреть больного и предупредить резкое снижение артериального давления, в) фаза стабильно высокой температуры необходимо обеспечить обильное питье и усилить теплоотдачу. У больного измерили температуру тела в прямой кишке, она составила 37,3° С, как это интерпретировать а) субфебрилитет, б) гипотермия, в) нормальная температура, г) умеренно высокая температура. Больному при температуре 41,3° Сбыли введены жаропонижающие препараты. Через 20 мин температура снизилась до нормы, но состояние больного ухудшилось появилась резкая слабость, пульс нитевидный, конечности холодные, бельё (постельное и нательное) мокрое от пота. В каком периоде находится больной Какая помощь ему необходима а) фаза подъёма температуры, необходимо больного согреть, б) фаза снижения температуры – важно согреть больного и предупредить резкое снижение артериального давления, в) фаза стабильно высокой температуры – необходимо обеспечить обильное питье и усилить теплоотдачу. У больного наблюдается критическое падение температуры тела. Какие действия вы предпримите в этой ситуации а) усилите теплоотдачу, б) оботрёте больного слабым раствором уксусной кислоты, г) смените влажное бельё на сухое, согреете больного, введёте препараты, повышающие артериальное давление. 9. Ремиттирующая лихорадка характерна для всего, кроме а) бруцеллёза, б) Ку-лихорадки, в) орнитоза, г) клещевого риккетсиоза. У больного утренняя температура составляет 39,5° С, а вечерняя достигает 36,5-36,9° С, определите тип температурной кривой а) гектическая, б) перемежающаяся, в) ремитти- рующая, г) извращённая. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 43 Тема 5. Меры воздействия на кровообращение, простейшая физиотерапия. В настоящее время широко распространены различные лекарственные препараты и медицинские лечебные приборы, которые достаточно эффективны при различных заболеваниях и состояниях. Однако по-прежнему очень важным подспорьем в деятельности врача служат средства простейшей физиотерапии банки, горчичники, ванны и т.д. Эти средства простыв использовании, имеют минимум побочных эффектов, их применение оказывает огромный психологический эффектна больного и способствует его скорейшему выздоровлению. Постановка банок. Цель лечебная. Показания воспаление лёгких (пневмония, бронхов (бронхит, невралгии, миозиты. Противопоказания лёгочное кровотечение, истощение больного, опухолевые заболевания любой локализации, туберкулёз, психоэмоциональное возбуждение, заболевания кожи, её болезненность и повышенная чувствительность. Потребуется чистые сухие банки, вазелин, факел, спирт или другое горючее средство (нельзя использовать керосин, бензин и т.д.). Алгоритм выполнения манипуляции Больной укладывается на живот, спину ему смазывают вазелином. Банку берут в левую руку, вносят вне горящий факел на полную глубину (чтобы не обжечь края банки, быстрым движением выводят наружу и энергично банку прикладывают к коже больного (без хлопка. Банки не ставят на область позвоночника и лопаточные области. Больного укутывают поверх банок одеялом. Продолжительность процедуры составляет 15- 20 мин, о качестве её судят по массивности подкожных кровоизлияний вместе постановки банок и силе засасывания кожи внутрь банки. При плохой постановке банки кожа слабо засасывается, и кровоизлияния оказываются слабовыраженными. Для снятия банки нажимают на кожу у её края, банку оттягивают в противоположную сторону. После снятия банок кожные покровы больного протираются сухим полотенцем или марлевым тампоном для освобождения от остатков вазелина, больной укрывается и оставляется в горизонтальном положении не менее чем на 30 мин. (лучше банки ставить на ночь. Постановка горчичников. Цель лечебная. Показания бронхит, пневмония, бронхос- пазм, мышечные и нервные боли (миозиты, невралгии, стенокардия (на область левой половины грудной клетки, головные боли (на затылочную область. Противопоказания заболевания кожи (пиодермия, экзема, нейродермит и др, кровотечения, любые виды непереносимости горчицы. Потребуется вода (температура С, полотенце или одеяло, горчичники (проверить срок годности перед использованием, бумага или марля (при чувствительной коже. Даже горчичники сне истёкшим сроком годности требуется проверить на качество, они не должны осыпаться и должны иметь острый запах. Алгоритм выполнения манипуляции Больной укладывается в удобное положение в зависимости оттого, куда будут ставиться горчичники на спину, если они накладываются на левую половину грудной клетки, на живот, если накладывают горчичники на спину, икр ноги затылок. Горчичник смочить вводе и приложить к коже больного, если известна заранее повышенная чувствительность кожи больного, то горчичник накладывается на марлевую или бумажную прокладку. Больной накрывается полотенцем или одеялом на период не более 10 мин. Горчичники держат до появления стабильной гиперемии кожных покровов, следует остерегаться появления пузырей, обычно их убирают при появлении устойчивого жжения кожных покровов, не стоит держать горчичники сверх 10 мин (особенно у больных с пониженной болевой и тактильной кожной чувствительностью. Горчицу смывают с кожи больного мягким марлевым шариком, осушают покровы. Больной укутывается одеялом (лучше процедуру выполнять вечером перед сном. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 44 Компресс от лат. compressum – сжимать) это лечебная повязка, состоящая из нескольких слов. Компрессы подразделяются на 1) сухие согревающие (ватно-марлевая повязка, предназначенная для защиты какого-то участка тела от действия холода, 2) влажные а) холодные, б) горячие, в) согревающие, г) лекарственные. Постановка согревающего и лекарственного компресса. Цель лечебная. Показания воспалительные заболевания различной локализации. Противопоказания гнойные процессы, заболевания кожи или следы от обработки кожи йодом (опасность глубоких ожогов, кровотечения, свежие травмы. Потребуется компрессная бумага, вата, мягкая гигроскопическая материя, бинт, жидкость комнатной температуры (для лекарственного компресса могут использоваться вода и камфорный спирт, вода и одеколон, 45% спирт, камфорное масло – 2 столовых ложки на 0,5 л воды, мазь Вишневского, жидкость Бурова, медицинская жёлчь, мено- вазин, димексид и вода. Алгоритм выполнения манипуляции Смочить ткань (если это марля, то её предварительно складывают в 8-10 слов, используемую для компресса, в жидкости, Приложить ткань к патологическому очагу, сверху накладывается компрессная бумага, вата и несколькими тугими турами бинта эти слои закрепляются. Через ½ ч после постановки компресса больной отмечает тепло. Компресс должен накладываться нач, при необходимости с повторением через 12 ч. Затем компресс снимается, ткань, использовавшаяся для компресса, при этом должна быть влажной и тёплой (если она сухая, то имеются недостатки проведения процедуры. На место наложения компресса прикладывают вату и укрепляют бинтом. При повторном наложении компресса, для того, чтобы избежать мацерации кожи, её предварительно протирают 45% спиртом. Учитывая, что лекарственные средства, которые используются для компресса, могут вызывать раздражение, лицам с чувствительной кожей рекомендуется перед наложением компресса смазать покровы нейтральным кремом или вазелиновым маслом. При появлении раздражения кожи вместе постановки компресса процедуры приостанавливают, поражённый участок припудривают тальком и сообщают об осложнениях врачу. В редких случаях возможно развитее ожога тканей крепкими растворами жидкостей для компресса, лечение таких больных осуществляется по принципам ведения ожоговых ран. Постановка горячего компресса Цель лечебная. Показания коллапс и состояния с резким падением артериального давления – компресс ставят на ноги, жёлчная и кишечная колика на живот, головная боль по типу мигрени (на фоне спазма сосудов) – наголову, миалгии и артралгии (мышечные и суставные боли) – локально, бронхиальная астма – нагрудную клетку. Противопоказания инсульты и гипертонические кризы, перитонит и острые воспалительные заболевания брюшной полости, атония мочевого пузыря и др. внутренних органов, повреждения и заболевания кожи, кровотечения. Потребуется компрессная бумага или клеёнка, вата, мягкая гигроскопическая материя, горячая вода (60-70° С. Алгоритм выполнения манипуляции Смочить ткань, используемую для компресса, в горячей воде, быстрое отжать, Приложить ткань к патологическому очагу, прикрыть её сверху клеёнкой, после этого накладывается слой ваты. Компресс удерживается рукой до остывания в течение 5-10 минута затем меняется на новый, При наложении компресса важно следить затем, чтобы не возникли ожоги от использования чрезмерно горячей воды. При появлении ожогов их лечение проводится по общим принципам ведения ожогов кожи. Постановка холодного компресса. Цель лечебная. Показания носовые кровотечения, острые травмы мышц, связок, сухожилий, надкостницы (впервые часы-сутки после травмы, местные воспалительные процессы, головные боли в результате прилива крови. Противопоказания кишечная и жёлчная колика, спастические головные боли, отморожение, повреждения и заболевания кожи. Потребуется компрессная бумага или клеёнка, вата, мягкая гигроскопическая материя, холодная вода. Алгоритм выполнения манипуляции Смочить ткань, используемую для компресса, в холодной воде, отжать е, Приложить ткань к патологическому очагу, прикрыть её сверху клеёнкой, после этого накладывается слой ваты. Компресс удерживается рукой в течение 2-3 минута затем меняется на новый. Использование пузыря со льдом. Цель лечебная, профилактическая. Показания ушибы, кровотечения, гипертермия, которая сопровождается головной болью. Противопоказания отморожение. Потребуется резиновый пузырь для льда, лёд, полотенце. В полевых условиях вместо пузыря можно использовать плотно закрывающиеся подручные ёмкости (бутылки, фляжки и др, которые заполняются холодной водой или льдом и оборачиваются полотенцем. Алгоритм выполнения манипуляции Приготовить лёд в холодильнике, затем готовый лёд расколоть в тарелке или лотке. Наполнить пузырь льдом на ½ от объёма, обернуть его полотенцем. Приложить пузырь к поражённому участку тела. По мере таяния льда скопившуюся воду необходимо сливать и добавлять лёд. Прикладывать пузырь со льдом к патологическому участку на 15 мини более, с перерывами помин через каждые 15 мин. Следить, чтобы не возникло переохлаждение участков тела. Текущая дезинфекция после использования промыть горячей водой с мылом или двукратно протереть 1%-ным раствором хлорамина, ополоснуть, высушить, хранить в сухом месте. Использование грелки. Цель лечебная. Показания спастические состояния (спазм мускулатуры жёлчного пузыря, мочевыводящих путей и т.д.), гипертонические кризы, некоторые воспалительные процессы. Противопоказания ушибы впервые сутки после травмы, инфицированные раны, злокачественные опухоли, боль в животе неустановленного происхождения, кровотечение, больные без сознания, при нарушении кожной температурной чувствительности (риск ожогов. Приготовить резиновую грелку и горячую воду (С) или электрическую, или химическую грелку, полотенце. В полевых условиях вместо грелки можно использовать плотно закрывающиеся подручные ёмкости (бутылки, фляжки и др, которые также заполняются водой и оборачиваются полотенцем. Алгоритм выполнения манипуляции При использовании резиновой грелки заполнить её водой на ½-2/3 объёма, выпустить оставшийся воздух, плотно завернуть крышку и перевернув, проверить грелку на возможную течь. При использовании электрической грелки установить регулятор на необходимую температуры подогрева. Химическую грелку необходимо активизировать, те. соединить вещества, которые при взаимодействии будут давать выход энергии. Обернуть грелку (резиновую или электрическую) полотенцем и приложить к патологическому очагу. Продолжительность процедуры зависит от конкретного заболевания и составляет от 1 до 6 часов, вовремя сеанса кожные покровы больного вместе контакта с грелкой должны порозоветь, должно возникнуть ощущение тепла. Необходимо избегать ожогов кожи, которые могут возникать при непосредственном сопри- касании грелки с кожной поверхностью на фоне сниженной температурной чувствительности. Текущая дезинфекция:промыть горячей водой с мылом или двукратно протереть 1% раствором хлорамина, ополоснуть, высушить, хранить в сухом месте |