Общий уход за терапевтическими больными. М. Е. Кощеев
 Скачать 1.77 Mb.
|
|
Н.Г. Соколовой, 2001). PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 105 При наличии соответствующих возможностей необходимо отсосать жидкое содержимое полости рта и носоглотки при помощи электроотсоса, вакуум-аспиратора, ножного портативного отсоса и др. При обширной травме костей лицевого черепа, закупорке верхних дыхательных путей вследствие отека, кровотечения, наличия инородного тела при невозможности проведения эндотрахеальной интубации произвести крикотиреоидотомию – прокол гортани. Поддержание проходимости дыхательных путей может быть достигнуто следующими способами 1) поддерживать голову в запрокинутом, а нижнюю челюсть - в выведенном вперед положении 2) ввести воздуховод 3) интубировать пациента. При правильной тактике участи пациентов дыхание и сердечная деятельность восстанавливаются уже на этом этапе. При неэффективности перечисленных мероприятий, переходите к этапу В. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) (В - Breathing): Перед началом ИВЛ необходимо расстегнуть поясной ремень, галстук, воротник, бюстгальтеру женщин. Методики искусственного дыхания 1) рот в рот 2) рот внос) рот в рот и носу детей грудного и младшего возраста 4) рот-воздуховод (воздуховод Сафара). Методика рот в рот. Положить руку на лоб больного и указательными большим пальцами этой руки зажать нос. Губами плотно обхватить рот больного и произвести два медленных полных выдоха (пос с паузой в 2 с. Второй вдох проводится только после первого выдоха (рис. 34). По меньшей мере, в течение 5 секунд пытаются определить пульс на сонных артериях. При сохраненном пульсе, но отсутствии самостоятельного дыхания проводят ИВЛ со следующей частотой взрослые - 10-14, новорожденные - 40, грудные дети - 30-40, дети до 6 лет - 20-30, дети до 12 лет - 20 в 1 минуту. Рисунок 34. Проведение искусственной вентиляции лёгких. а - обеспечение проходимости дыхательных путей и техника дыхания рот в рот, б - техника дыхания рот внос, вдыхание рот вноси роту ребёнка, г - дыхание с использованием воздуховода по В.К. Гостищеву, 1993). Даже при выведении нижней челюсти слишком быстрое и сильное искусственное дыхание может вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха в желудок (надчревная область раздувается. В этом случае необходимо повернуть голову пострадавшего набок, PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 106 сильно нажать на эпигастральную область, повернуть пациента на спину и продолжить ИВЛ (рис. 35) Рисунок 35. Удаление воздуха из желудка путём надавливания на область эпигастрия (по Т.П. Обуховец, 2003). Индикаторами достаточной вентиляции легких служат дыхательные движения грудной клетки, выход воздуха вовремя самостоятельного выдоха и оксигенация на периферии. При проведении реанимационных мероприятий несколькими людьми один из них должен надавливать на щитовидный хрящ (прием Селика). Если дыхание не восстанавливается, следует поменять положение головы и повторить искусственное дыхание. При неэффективности используют специальный прием Геймлиха для горизонтального положения больного, освобождающий верхние дыхательные пути от инородных тел. В случае если пульса и дыхания по-прежнему нет, необходимо перейти к этапу С. Сердечная реанимация - непрямой массаж сердца (С - Circulation): • Прекардиальный удар (механическая дефибрилляция при отсутствии пульса на сонных артериях (пульс пальпируют не кончиками пальцев, а всем пальцем) в качестве первого мероприятия наносится сильный удар кулаком с расстояния 20-30 см в область середины грудины (при эффективности этого мероприятия появляется пульс на сонной артерии) (рис. Рисунок 36. Прекардиальный удар. Рисунок 37. Техника выполнения непрямого массажа сердца по В.К. Гостищеву, 1993). При отсутствии пульса на сонных артериях после прекардиального удара немедленно начинают проводить непрямой массаж сердца сложенные вместе руки накладывают нагрудную клетку на два пальца выше мечевидного отростка грудины, надавливания компрессии) нагрудную клетку выполняют двумя руками, причем выступ одной ладони упирается в тыльную поверхность кисти другой руки, плечи выполняющего массаж должны находиться прямо над сомкнутыми руками руки в локтях необходимо держать PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 107 прямыми. Компрессии на грудину производятся выступом ладони, ноне пальцами, строго по направлению к позвоночнику, на глубину 3-5 см, массаж должен быть плавными ритмичным, с одинаковой продолжительностью сдавливания и расслабления, вовремя расслабления полностью прекращают давление нагрудную клетку, но выступ ладони должен находиться в контакте с нею (рис. 37). Рекомендуемая частота массажа - 80-100 надавливаний в минуту, соотношение времени компрессии и интервала между компрессиями 1:1, Контроль эффективности (каждые 1-3 минуты в течение 5 секунд) оцениваются появление пульса на сонной артерии, сужение зрачков, постепенное исчезновение цианоза. Метод реанимации при участи одного реаниматора (соотношение между наружным массажем сердца и ИВЛ 15:2): 15 надавливаний за 10 с, 2 вдоха, каждый по 1-1,5 секунды (за 5 с, контроль через 4 цикла (1 минуту прервать реанимационные мероприятия нас, чтобы определить пульс на сонной артерии. Метод реанимации при участии двух реаниматоров (соотношение между наружным массажем сердца и ИВЛ 5:1): 5 надавливаний за 3-4 с, пауза 1-1,5 с для вдоха (осуществляет второй реаниматор, по окончании вдоха сразу же следуют 5 компрессий (за 3-4 с, контроль через 10 циклов (1 минуту прервать реанимационные мероприятия на 5 секунд, чтобы определить пульс на сонной артерии. При проведении реанимационных мероприятий несколькими людьми крайне важным является соблюдение четкой согласованности их действий. Стоит отметить, что согласно новому руководству американских кардиологов, независимо от количества человек, оказывающих помощь, соотношение между наружным массажем сердца и ИВЛ должно быть 15:2 (см. Circulation. – 2000. – Vol. 102: I-1-384). Вовремя проведения искусственного массажа часто встречаются осложнения переломы рёбер (у 50% реанимируемых взрослых, особенно – пожилых, рукоятки или мечевидного отростка грудины. При возникновении осложнений реанимацию не прекращают Реанимационные мероприятия прекращаются в следующих ситуациях Восстановление самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей достаточный уровень кровообращения (прекращение массажа сердца. Восстановление самостоятельного дыхания (прекращение ИВЛ и переход к вспомогательному дыханию. Передача пациента реанимационной бригаде скорой медицинской помощи. При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни Отсутствие самостоятельной электрической активности сердца при продолжительности реанимационных мероприятий более 30 минут. В случае переохлаждения, утопления, электротравмы, поражения молнией, отравления наркотиками реанимационные мероприятия продолжают до 60 минут. Профилактика нарушения проводимости дыхательных путей после реанимации Предупреждение западения языка достигается правильным положением больного после реанимации. Для этого 1) необходимо согнуть правую ногу больного в коленном суставе, подтянуть стопу к коленному суставу другой ноги. Согнуть левую руку в локтевом суставе и положить её на живот, кистью на правый бок 2) выпрямить правую руку и пальцы кисти прижать к боку 3) подтянуть левую руку и кисть к голове, повернуть пострадавшего на правый бок 4) повернуть реанимированного в положение полулёжа на правой половине живота, отогнуть голову кзади, левую руку согнуть в локтевом суставе, несколько подтянуть, кисть расположить удобно под головой, правую руку расположить свободно у корпуса, левую ногу несколько согнуть в коленном суставе (рис. 38). PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 108 За пострадавшим осуществляется динамический мониторинг, включающий оценку пульса, частоты дыхания, сознания до прибытия бригады скорой помощи. Рисунок 38. Придание больному восстановительного положения, препятствующего нарушению проходимости дыхательных путей (пояснения в тексте) по Н.Г. Соколовой, 2001). Правила поведения медицинской сестры с умирающим больными его родственниками (по Г. Арешеву): Оцените ситуацию, постарайтесь определить фазу горя у больного. В фазе неприятия у пациента может быть вспышка независимости, желание вести обычную жизнь независимо ни отчего. Конечно, родственники испытывают стресс, поскольку понимают, что ничего, кроме лишней боли и разочарования ему это не даст. Однако убедить умирающего успокоиться не решаются - возможно, из-за страха деморализовать его, в связи со сложившимся стереотипом взаимоотношений в семье (не допускается открытое обсуждение проблем. Нередко для выявления болевых точек пациенту и его семье требуется присутствие третьей стороны – медицинского работника. В любом случае вы (и родственники) должны быть готовы к тому, что цели и интересы пациента могут внезапно измениться Добейтесь доверия пациента и сохраняйте его. Помните, что все сведения о болезни пациент должен узнавать только от врача. Выясните у врача степень информированности пациента и оставайтесь в этих рамках. Здесь лучше слушать, чем говорить. Если же приходится говорить, старайтесь избегать иллюзорных утешений и фальшивого оптимизма. Нужно спокойно отвечать на прямые вопросы и, если пациент страдает от непредсказуемости своих реакций на ход событий, объясните ему, что это абсолютно нормально. Смертельно больной человек не может сосредоточиваться на своей болезни все время. Побеседуйте сними о том, что ему интересно. В любом случае нужно набраться терпения и дать возможность пациенту выговориться. Предоставьте ему возможность выбрать тему самому. Вначале он, скорее всего, заговорит о своей болезни, но затем с ним можно будет обсуждать политические события, нашумевший фильм и даже ваши личные проблемы - если, конечно, они заинтересуют пациента. Совсем неплохо, если при следующей встрече он спросит вас, как прошло знакомство с родителями жениха или выздоровела ли ваша кошка. Нужно спокойно относиться к вспышкам гнева умирающего. Они редко бывают продолжительными и, как правило, маскируют страхи отчаяние. Главное - понять, когда раздражение пациента носит, так сказать, объективный характер, то есть, обусловлено неадекватным обезболиванием или несвоевременным приемом слабительных и противорвотных средства когда у него только психологическая подкладка. Всеми соображениями на этот счет нужно делиться с врачом. Сообщая родственникам о смерти пациента, нельзя оставлять места сомнениям в том, что было сделано все необходимое и возможное, чтобы спасти их близкого и избавить его от PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 109 страданий. В конце разговора попытайтесь переключить внимание родных на организационные заботы, связанные с похоронами, посоветуйте, что делать в первую очередь (оповещение родственников и знакомых, оформление свидетельства о смерти и т. п. Но если вы не уверены, что будете поняты правильно, то лучше молчать. Даже ожидавшаяся смерть причиняет острую боль, и реакция на ваши слова может быть непредсказуемой. Распознание признаков биологической смерти. После периода клинической смерти наступает необратимая биологическая смерть. Признаки биологической смерти ранние - снижение температуры тела до температуры окружающей среды, помутнение роговицы, размягчение глазного яблока. Позднее появляются трупные пятна сине-багрового цвета на нижележащих частях тела и трупное окоченение. Правила обращения струпом. Оформление документации Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека. Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений ранние признаки, поздние признаки. Врач констатирует факт смерти, записывает в историю болезни — день, час и минуты. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями без подушки, подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в отделении нач (выносят из палаты и располагают за ширмой или в отдельной комнате, чтобы не беспокоить др. больных. Медсестра пишет чернилами на бедре умершего его ФИО, номер отделения, дату смерти, а к ноге прикрепляет направления с указанием Ф.И.О., № истории болезни, времени смерти, диагноза. После окончания времени пребывания в отделении труп выносят в патологоанатомическое отделение для проведения вскрытия (к этому времени могут появиться трупные пятна, трупное окоченение и размягчение глазного яблока. Смерть, наступившую на дому, констатирует участковый врач, он же выдает врачебную справку с указанием диагноза и причины смерти. Тестовые задания У больного 98 лет, отягощённого ишемической болезнью сердца, хроническим обструктив- ным бронхитом, сахарным диабетом, но сохранного в интеллектуальном плане посреди улицы произошла остановка дыхания и сердечной деятельности. При этом присутствуют два медицинских работника, определите их действия а) немедленно вызвать реанимационную бригаду скорой медицинской помощи, б) оказывать помощь на месте происшествия, осуществляя искусственную вентиляцию лёгких и закрытый массаж сердца с частотой 1:5, в) отказаться от проведения реанимации в связи с возрастом и тяжёлой сопутствующей патологией, г) подождать пока подойдёт ещё один прохожий, чтобы оказывать помощь втро- ём. Больной упал на улице, прохожими выяснено, что он не подаёт признаков жизни (пульса на сонных артериях нет, дыхание не определяется. Начаты реанимационные мероприятия выдвинута челюсть, нанесён прекардиальный удар, начато искусственное дыхание методом рот в рот с частотой мини закрытый массаж сердца с частотой мин. В чём заключается ошибка в проводимых действиях а) нельзя наносить прекардиальный удар, бис- кусственное дыхание проводится только рот внос, в) без особой надобности не стоит выдвигать нижнюю челюсть, г) частота закрытого массажа сердца должна быть существенно выше (мин. При каком патологическом состоянии вовремя проведения реанимации запрокидывание головы противопоказано а) при переломе таза, б) при повреждении шейного отдела позвоночника, в) при алкогольном опьянении, г) при инфаркте миокарда. Какова частота искусственных дыханий и компрессий грудной клетки при осуществлении реанимации одним человеком а) 1:5, б) 2:15, в) 3:18, г) 1:1. Через какое время после смерти труп перевозится в морг из отделения а) через 5 ч, б) через 10-15 мин, в) через 2 ч, г) через 1 сутки. Реанимационные мероприятия начали проводить больному с перенесённой электротравмой, как долго можно их продолжать а) не более 15 мин, б) не более 30 мин, в) домин, г) до 2 ч. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 110 К критериям эффективности реанимации относятся все признаки, кроме а) появление пульса на сонных артериях, б) расширение зрачков, в) сужение зрачков, г) исчезновение цианоза. Прим Селика – это а) надавливание на тиреоидный хрящ, б) надавливание на переднюю брюшную стенку, в) удар в околосердечную область, г) способ выдвигания челюсти. К достоверным признакам биологической смерти относятся все, кроме а) появление трупного окоченения, б) появление трупных пятен, в) исчезновение дыхания и сердечной деятельности, г) охлаждение тела до 20° С. Какова цель запрокидывания головы при проведении искусственного дыхания а) обеспечить проходимость дыхательных путей, б) для удобства осуществления реанимации, в) чтобы не повредить шейный отдел позвоночника, г) чтобы создать плотный контакт рта реаниматора и рта или носа пострадавшего. СОКРАЩЕНИЯ АД - артериальное давление В/в - внутривенно В/м - внутримышечно ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких ИМТ - индекс массы тела (индекс Кетле) П/к - подкожно Рис. - рисунок Табл. - таблица УЗИ - ультразвуковое исследование ФГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия ФИО - фамилия, имя, отчество ФКС - фиброколоноскопия ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com 111 Перечень практических навыков, подлежащих обязательному освоению в курсе Общего ухода за терапевтическими больными. Приготовление рабочих хлордезинфецирующих растворов. Определение роста и массы тела пациента. Определение окружности грудной клетки. 4. Подсчёт числа дыхательных движений. Транспортировка больного на кресле-каталке, носилке-каталке, вручную (на носилках. Смена нательного и постельного белья тяжёлобольному. Подача судна и подмывание больного. Проведение туалета полости рта. Закапывание капель в глаза и промывание глаз. Умение заложить глазную мазь на нижнее веко из тюбика и глазной лопаточкой. Закапывание капель в уши и нос. Проведение туалета ушей и носа. Измерение температуры тела и регистрация данных измерения в температурном листе. Постановка горчичников, банок, пиявок. Постановка местного согревающего компресса на конечности и ухо. Постановка холодного компресса. Приготовление и подача грелки больному. Приготовление и подача пузыря со льдом больному. Проведение втирания, растирания, смазывания кожи лекарственным средством. Проведение пробы на качество очистки шприцев и игл от крови и моющего раствора. Набор лекарственного средства из ампулы и флакона. Разведение антибиотиков. 23. Внутрикожная, подкожная, внутримышечная, внутривенная инъекции. Заполнение системы для внутривенного капельного введения лекарственных веществ. Проведение внутривенного капельного вливания. Наложение жгута на плечо. Оказание первой доврачебной помощи при одышке (удушье. Сбор мокроты для лабораторного исследования. Оказание первой помощи при кровохаркании ил гочном кровотечении. Проведение оксигенации различными методами. Умение пользоваться небулайзером. Определение характеристик пульса на лучевой артерии. Измерение артериального давления. Регистрация результатов исследования артериального давления, пульса, частоты дыхания и т.д. в температурном листе. Оказание первой доврачебной помощи при рвоте. Проведение осмотра полости рта. Взятие мазка из зева и носа для бактериологического исследования. Проведение промывания желудка толстым зондом. Проведение фракционного исследования желудочного сока. Зондирование желудка тонким зондом. Проведение дуоденального зондирования. Введение газоотводной трубки. Постановка очистительной, сифонной, масляной и гипертонической, лекарственной клизм. Определение водного баланса и наблюдение за отёками. Сбор мочи для лабораторного исследования. Проведение пробы по С.С. Зимницкому. Проведение катетеризации мочевого пузыря мягким катетером. Проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции лёгких. |