Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
ЗОНДУВАННЯ Метод клінічного дослідження широко застосовується у разі вивчення ста ну тканин маргінального пародонта, а саме стану ясенної борозни або кишені. Патологічні процеси, які відбуваються у тканинах маргінального пародон та, спричиняють запалення, утворення періодонтальних кишень, ретракції ясен ного краю. Наявність та глибину періодонтальних кишень вимірюють за допо могою стоматологічного зонда, у якого обов'язково має бути затуплений кінець і на його поверхні мають бути нанесені насічки на віддалі 0,5-1 мм одна від одної. Зонд без зусиль уводять у ясенну борозну почергово з чотирьох боків — присінкового, ротового та двох апроксимальних. За глибиною уведення зонда оцінюють стан тканин маргінального пародонта. Експертами ВООЗ розроблено спеціальний пародонтологічний зонд, кон структивними особливостями якого є: маркована частина на рівні 3,5-5,5 мм і маса 25 г. Зондування проводять без тиску, вводячи зонд до відчуття перешко ди з боку дна кишені, пересуваючи його по периметру зуба (мал. 37). 84 Мал.37. Пародонтологічний зонд ВООЗ Якщо маркована частина ввійшла під ясна, тоді глибина кишені понад 6 мм, і сек стант отримує оцінку в 4 бали. Якщо марку вання видно з-під ясен, глибина кишені 4- 5 мм, це відповідає 3 балам. Якщо маркована частина видна вся, а також наявний над- та під'ясенний зубний камінь, оцінка 2 бали. Оцінка 1 бал означає: кровоточивість, глибо ку кишеню — до 3 мм, яка визначається через 30-40 с. За відсутності названих ознак вис тавляється 0 балів. Необхідно констатувати, що такі високоінформативні та доступні ме тоди не знайшли широкого використання у клініці ортопедичної стоматології з різних причин. Якщо у клініці немає пародонтометра, вимірювання глибини кишені можна прове сти звичайним стоматологічним зондом із затупленим кінцем, тупим кінцем голки Міллера тощо. Під час проведення обстеження за допомогою зонду необхідно звертати увагу на наявність крово- або гноєтечі після закінчення процесу зондування. Крім того, зондування дозволяє визначити наявність під'ясенного зубного каменю. Необхідна особлива увага під час роботи із зондами, особливо під час уве дення та зондування. Пальпація — простий доступний клінічний метод. Широко застосовуєть ся у клініці ортопедичної стоматології переважно для уточнення діагнозу. Особ ливо цінний метод пальпації під час обстеження лімфатичних вузлів, слинних залоз. Він дає можливість судити про їх щільність, болючість, рухомість і доз воляє диференціювати запальні процеси від бластоматозних. Пальпуючи м'я зи, можна визначити їх тонус і болючі точки. Пальпації підлягають м'язи: жу вальний, скроневий, присередній крилоподібний, дна ротової порожнини та груднинно-ключично-соскоподібний. Термометрія та електротермія. Для отримання точних даних про стан пуль пи можна використати електродіагностику. У клініці використовують пристрій від універсальної стоматологічної установки або спеціальний апарат для визна чення електрозбудливості зуба (в мікроамперах, за Л.Р.Рубіновим). Доведено, що зуб з живою пульпою реагує на електрострум у межах від 2 до 6 мкА. Реакція пульпи на електрострум понад 6 мкА свідчить про патологічний процес у ній, а понад 50 мкА — про її некроз. Якщо під час обстеження опор них зубів для незнімного протезування електродіагностика виявила знижен ня порогу збудливості пульпи, тоді для уточнення діагнозу застосовують рент генографію. 85 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ Рентгенологічні методи дослідження у стоматологічній практиці викори стовують дуже широко, оскільки вони є загальнодоступними, простими, віднос но недорогими, високоінформативними. Методи рентгенологічного дослідження поділяють на основні (внутріш ньо та позаротова рентгенографія) і додаткові (томографія, комп'ютерна томо- і рентгенографія, телерентгенографія, електрорентгенографія). Рентгенографія дозволяє визначити характер та важкість процесу в тка нинах пародонта, форму резорбції кісткової тканини — горизонтальна, верти кальна, змішана, наявність кісткових кишень тощо. Метод допомагає у виборі ортопедичної конструкції зубного протеза та опорних зубів. Внутрішньоротова контактна рентгенографія. Проведення даного рент генологічного дослідження можливе за наявності спеціальних дентальних апа ратів 5Д-1 і 5Д-2, "Siemens". Отримання рентгенограм зубів і щелепно-лицевої ділянки має свої особ ливості, пов'язані з анатомічною будовою кісток даної ділянки. Необхідно ура ховувати можливість накладання на рентгенограмах кісток одна на одну. Щоб цього не трапилося, необхідно тубус рентгенівської трубки спрямовувати під певним кутом до зубів верхньої та нижньої щелеп, користуючись правилом ізо метрії. Внутрішньоротова рентгенографія у прикусі. Даний вид рентгенологіч ного дослідження використовується переважно у дітей, у разі підвищеного блювотного рефлексу, підчас обстежень великих ділянок коміркового відрост ка та частини. Плівку розмірами 5x6 см або 6x8 см уводять у рот та утримують зімкнутими зубами. Рентгенограми у прикусі використовують для обстеження усіх зубів та усіх відділів верхньої щелепи, фронтальної групи зубів верхньої і нижньої щелеп. Позаротова рентгенографія. Метод позаротової, або екстраоральної, рен тгенографії використовують рідко, коли отримати внутрішньоротові рентге нограми неможливо — у разі підвищеного блювотного рефлексу, тризму жу вальних м'язів. За допомогою позаротової рентгенографії можно провести дослідження відділів верхньої та нижньої щелепи, скронево-нижньощелепного суглоба, кісток лиця, але якість рентгенограм, отриманих позаротовим методом, нижча порівняно із внутрішньоротовим методом. Томографія — пошарове обстеження, яке дозволяє отримати зображення певного шару ділянки, що вивчається. Використовуються спеціальні апарати — томографи або томографічні приставки. Суть проведення томографії поля гає у тому, що під час дослідження хворий знаходиться у нерухомому стані, а рентгенівська трубка і касета з плівкою рухаються у протилежних напрямках. За допомогою томографії можна отримати зображення ділянки, яку вивчають, на певній глибині. 86 Метод незамінний під час дослідження патології скронево-щелепного з'єднання та інших ділянок голови і шиї. Томограми можна отримувати у трьох проекціях: сагітальній, фронтальній та аксіальній. Дослідження проводять по шарово з "кроком" 0,5-1 см. Пошарове обстеження з малим кутом коливання (8-10°) називається зо- нографією, під час такого обстеження певної ділянки зображення отримують більш чітким і контрасним. Томографія застосовується переважно для уточнення діагнозу патології верхньої щелепи та скронево-нижньощелепного суглоба. Збільшена панорамна рентгенографія. Проведення даного дослідження здійснюється шляхом уведення у ротову порожнину хворого анода гострофо- кусної трубки (діаметр фокусної плями 0,1 мм), а рентгенівську плівку в поліе тиленовій касеті розміром 12x25 см з підсилювальними екранами розміщують ззовні. Хворий сидить у стоматологічному кріслі, середньосагітальна площина перпендикулярна до підлоги, оклюзійна площина, що обстежується, паралель на до підлоги. Трубку вводять у ротову порожнину по середній лінії лиця до рівня других молярів. Описаний метод дозволяє отримати повну картину всіх зубів у вигляді панорамного знімку з великою чіткістю та збільшенням у 2 рази. Хворий під час даного дослідження отримує у 25 разів менше опромінення, ніж під час звичайного. Електрорентгенографія. Метод грунтується на можливості зняття елект ростатичного заряду з поверхні пластини, яка покрита селеном, з подальшим напиленням кольорового порошку і переносом зображення на папір. Електрорентгенографія є альтернативою іншим методам рентгенологічного дослідження, яка виключає використання дорогого срібла. Для проведення обстеження даним методом розроблений апарат ЕРГА, який складається із двох блоків: блоку зарядки та блоку проявки рентгенологічного зображення. Телерентгенологічне дослідження. Під терміном "телерентгенографія" розуміють обстеження за умови значної фокусної віддалі, чим забезпечуються мінімальні зміни розмірів органа, який обстежується. Телерентгенограми ви конують на касеті з підсилювальними екранами розміром 24x30 см, фокусна відстань 1,5-2,0 м. Обстеження вимагає обов'язкового використання краніо- стату, який забезпечує фіксацію положення хворого та отримання ідентичних рентгенограм. Методика використовується для діагностики різних аномалій прикусу та оцінки ефективності ортодонтичного лікування. Комп'ютерна томографія. Метод дозволяє виявити положення, форму, розміри та будову різних органів, визначити їх топографо-анатомічні взаємо відношення з органами і тканинами, розміщеними поруч. Метод грунтується на комп'ютерній обробці інформації, яка надходить з обстежуваних ділянок. Машина просторово визначає розташування ділянок, які по-різному поглина ють рентгенівські промені. У результаті на моніторі відтворюється синтетичне 87 Обстеження хворого у клітці ортопедичної стоматології зображення ділянки, яку обстежують. Отримане зображення не є прямою рен тгенограмою або томограмою, а являє собою синтезований образ, складений комп'ютером на основі аналізу ступеня поглинання тканинами рентгенівсько го проміння в окремих точках. Метод комп'ютерної томографії дуже цінний у разі обстеження верхньої щелепи. Рентгенографія з використанням контрасних речовин. У стоматології метод використовується під час проведення сіалографій, обстеження проток слинних залоз, які наповнюють йодвмісними препаратами. Ангіографія — метод контрасного рентгенологічного дослідження судин ної системи. У разі обстеження артерій — артеріографія, у разі обстеження вен — венографія. АБСОЛЮТНА СИЛА ЖУВАЛЬНИХ М'ЯЗІВ, ЖУВАЛЬНИЙ ТИСК ТА МЕТОДИ ЇХ ВИЗНАЧЕННЯ Перш ніж характеризувати методи визначення абсолютної сили жуваль них м'язів та жувального тиску, необхідно визначитися у цих термінах. Абсо лютною жувальною силою у фізіології називають силу, яку можуть розвину ти жувальні м'язи за умови максимального скорочення. Жувальний тиск (за Гельманом) — це та частина жувальної сили, яка може бути реалізована в якійсь ділянці зубо-щелепної системи. Абсолютна сила жувальних м'язів, за даними Вебера, дорівнює в серед ньому 390-400 кг. За Вебером, м'яз у поперечному розрізі 1 см 2 може розвину ти силу під час свого скорочення в 10 кг. Фізіологічний поперечник усіх трьох пар жувальних м'язів, які піднімають нижню щелепу, дорівнює 39 см 2 (m.temporalis - 8 см 2 , m.masseter= 7,5 см 2 , m.pterygoideus medialis=b см 2 ). Приве дені абсолютні цифри неодноразово піддавалися сумніву, адже в складі жу вальних м'язів є волокна, розміщені під кутом одні до одних, тобто мова йде не про арифметичну суму, а про суму рівнодіючих сил, які спрямовані під кутом одна до одної. Абсолютну силу жувальних м'язів вивчало багато вчених. Так, у 1679 р. Бореллі, напевно, був першим, хто хотів виміряти її. Він фіксував шнурок на нижній моляр, зав'язував його і підвішував гирі. Маса гирі, яка опускала ниж ню щелепу, становила 180-200 кг. Зрозуміло, що такий спосіб є зовсім недо сконалим, оскільки у такому разі враховувалася сила не тільки жувальних м'язів, але й м'язів шиї. Приблизно через 100 років подібні дослідження провів Зауер. Блек та М.С.Тиссенбаум запропонували для вимірювання жувального тиску гнатодинамометр. Апарат нагадував роторозширювач і мав у своєму складі дві пластинки для накушування, які роз'єднувалися пружиною. Пру жина відводила стрілку по шкалі з поділками залежно від сили змикання зубів. Пізніше було розроблено електронний гнатодинамометр. 88 Гнатодинамометрія має серйозний недолік, оскільки вимірює тільки вер тикальну силу, не враховуючи горизонтальну. Апарат не дає точних резуль татів вимірювання, і вони мають більш теоретичне, ніж практичне, значення для клініки ортопедичної стоматології. Підтвердженням сказаного є результа ти проведеного Шредером дослідження, який виключав поріг больової чутли вості застосуванням анестезії. Так, у чоловіків середній показник дорівнював 35 кг, а в разі проведення анестезії — 60 кг. Абсолютна сила жувальних м'язів розвивається надзвичайно рідко, тільки у хвилини небезпеки та психоемоційного збудження. Деякими прихильника ми гнатодинамометрії шляхом багаторазових вимірювань було встановлено середні цифри жувального тиску для зубів верхньої та нижньої щелеп, що на ведені нижче (табл. 1). Таблиця 1. Жувальний тиск у кілограмах за Габером Зуб 1 2 3 4 5 6 7 8 Разом Чоловіки 25 23 36 40 40 72 68 48 1408 Жінки 18 15 22 26 26 46 45 36 936 Отримані цифри не можуть бути використані у клініці ортопедичної сто матології з причин, які були згадані вище. СТАТИЧНІ МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ЖУВАЛЬНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ Вище описано суть понять абсолютної сили жувальних м'язів та жуваль ного тиску. Необхідно зупинитися і на понятті «жувальна ефективність». Ре зультат роботи жувального апарату за одиницю часу, який виражається у відсот ках, називається жувальною ефективністю. Жувальна ефективність вимі рюється у відсотках від ефективності інтактної зубо-щелепної системи, що приймається за 100. Багато вчених почали працювати над визначенням постійних величин для розрахунку жувального тиску окремих зубів. За основу розрахунків було взя то жувальний тиск найслабшого зуба зубо-щелепної системи — бічного різця. Крім того, враховували величину жувальної та різальної поверхонь, кількості коренів, товщини і довжини цих коренів, кількості горбків тощо. М.І.Агапов (1927)урахував усі ці показники, взявши жувальну ефек тивність всього апарату за 100%, і вирахував жувальний тиск кожного зуба у відсотках, отримавши таким чином жувальну ефективність шляхом додавання жувальних коефіцієнтів усіх зубів. 89 Обстеження хворою у клініці ортопедичної стоматології Жувальні коефіцієнти зубів за М.І.Агаповим наведено нижче. Зуби 1 2 3 4 5 6 7 8 Разом Жувальний коефіцієнт (в %) 2 1 3 4 4 6 5 25 Пізніше М.І.Агапов уніс поправку для уточнення визначення жувальної ефективності, тобто до уваги беруться тільки ті зуби, що мають антагоністів. Зуби, що не мають антагоністів, не беруть участі в акті жування. Тому підраху нок має вестися не за кількістю зубів, аза кількістю пар зубів-антагоністів. Якщо на верхній щелепі збережені всі зубі, а на нижній вони повністю втрачені, то, використовуючи поправку М.І. Агапова, жувальна ефективність у даному ви падку буде дорівнювати 0. Запропонований метод має низку серйозних не доліків, які були ліквідовані І.М. Оксманом (1940) у запропонованому методі визначення жувальної ефективності для верхньої та нижньої щелеп. Жувальні коефіцієнти зубів за І.М. Оксманом. Метод, запропонований І.М. Оксманом, ураховує не тільки функціональну цінність зубів, які втрачені, але й функціональний стан зубів, які збереглися. Ураховується також і ру хомість зубів. Зуби з першим ступенем рухомості вважаються нормальними, з другим — як такі, що зберегли 50% жувальної цінності, і зуби з рухомістю тре тього ступеня — як відсутні. Крім того, І.М. Оксман почав ураховувати на щелепах і зуби мудрості. Вираховування жувальної ефективності за М.І. Оксманом порівняно з мето дом М.І. Агапова є більш ефективним та інформативним. Зуби 1 2 3 4 5 6 7 8 Разом Верхня щелепа 2 1 2 3 3 6 5 3 25 Нижня щелепа 1 1 2 3 3 6 5 4 25 90 ФУНКЦІОНАЛЬНІ МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ЖУВАЛЬНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ Виконання основної функції жувальною системою залежить від низки чин ників — наявності зубів, кількості пар зубів-антагоністів, ураження зубів карі єсом, стану тканин пародонта та жувальних м'язів, нервово-рефлекторних зв'язків, складу слини, від кількості та консистенції їжі, і виражається жуваль ною ефективністю. Жувальні проби. Для вірогідного судження про функціональну здатність жувального апарату необхідні динамічні методи, які б ураховували стан усіх його елементів та всі рухи нижньої щелепи. Жувальна проба за Христіансеном. Christiansen у 1923 р. уперше зробив спробу вивчити жувальну ефективність зубо-щелепної системи, суть якої зво диться до жування трьох однакових циліндрів, вирізаних з кокосового горіха. Після 50 жувальних рухів хворий випльовує розмелені жувальними рухами горіхи в лоток. їх промивають, висушують за температури 100 °С протягом 1 год і просіюють через сита з отворами різних діаметрів. За кількістю частинок горі ха, які не просіюються через сита, роблять висновок про жувальну ефективність. Жувальна проба Гельмана. У 1932 р. С.Є. Гельман модифікував жуваль ну пробу Христіансена. За методикою Гельмана жувальну ефективність ви значають за часом, а саме 50 с дають хворому для жування 5 ядер мигдалю. Після 50 с він випльовує пережований мигдаль у приготовлену чашку, полоще рот перевареною водою. У ту ж чашку додають 8-10 крапель 5 % розчину сули- ми і проціджують через марлеві серветки. Залишки мигдалю на серветках по міщають на водяну баню для просушування, після чого висушені частинки знімають із серветки і просіюють через сита. За наявності залишку в ситі його зважують і за допомогою пропорції визначають відсоток порушення ефектив ності жування, тобто визначення залишку до всієї маси жувальної проби. |