Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Жувальна проба за Рубіновим. Пробу, яку запропонував І.С.Рубінов (1957), називають ще фізіологічною жувальною пробою, оскільки жування продовжують до появи рефлексу ковтання. За методикою І.С.Рубінова про жувальну ефективність судять за часом пережовування 0,8 г лісового горіха. Запропонована методика не має недоліків, які притаманні пробам Христіансе на та Гельмана. Жувальний ефект за О.М. Ряховським (1988) визначають за допомогою математичних законів роботи подрібнення (Бонда, Ріттенгера, Ніка-Кірпичо- ва). Суть методики полягає в наступному. Беруть 2 циліндри 20 % желатини, яка затверділа під дією 4% формаліну, діаметром 16 мм і об'ємом тестового матеріалу 4,2 см 3 . Величину жувального ефекту розраховують за законом Бон да. Для цього спочатку визначають середній діаметр частинок кожного класу ступеня подрібнення у разі жування тестового матеріалу, який промивається струменем води через систему сит з отворами з модулем класифікації (корінь с двох) (діаметр найбільшого 14 мм, найменшого — 0,25 мм). Жувальна здатність — це корисна робота з подрібнення продукту жуван ня, здійснена за одиницю часу, яка визначається відношенням величини жу- 91 Обстеження хворого у клітці ортопедичної стоматології вального ефекту (А) до часу жування (t) і позначається у відносних одиницях за секунду. Необхідно зазначити, що використання у клініці ортопедичної стомато логії статичних та функціональних методів дозволяє визначити стан зубо-ще- лепної системи, але їх не можна підміняти один одним, адже всі вони не є дос коналими. ГРАФІЧНІ МЕТОДИ РЕЄСТРАЦІЇ РУХІВ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ І ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ ЖУВАЛЬНИХ М'ЯЗІВ Вивчення графічних записів рухів нижньої щелепи та її біомеханіки стало можливим завдяки фундаментальним дослідженням за допомогою мастика- ціографії та електроміографії. Мастикаціографія. Мастикаціографія — графічний метод реєстрації реф лекторних рухів нижньої щелепи (від грецьк. masticatio — жування, grapho — писати). У 1954 p. I.C. Рубінов запропонував пристрій — мастикаціограф та розробив методику реєстрації на кімографі рухів нижньої щелепи під час жування. Мастикаціографія дозволяє графічно реєструвати динаміку жуваль них та нежувальних рухів нижньої щелепи, є методом об'єктивного вивчення рухів нижньої щелепи. Найоптимальнішим місцем для установлення пристроїв для реєстрування слід вважати підборідну ділянку нижньої щелепи. Використання даної методики показало, що запис жувальних рухів ниж ньої щелепи являє собою низку хвилеподібних кривих, що йдуть одна за од ною. Увесь комплекс рухів, починаючи від уведення їжі у ротову порожнину і до моменту ковтання, називається жувальним періодом. У кожному жуваль ному періоді розрізняють п'ять фаз. На кімографі кожна фаза має свій харак терний запис. Перша фаза — стан спокою — відповідає періоду до введення їжі у ротову порожнину, коли нижня щелепа нерухома, м'язи перебувають у стані мінімаль ного тонусу, а нижній зубний ряд знаходиться на відстані 2-3 мм від верхньо го, тобто відповідає фізіологічному стану спокою. На міографі ця фаза позна чається у вигляді прямої лінії на початку жувального періоду. Друга фаза — відкривання рота і введення їжі. Графічно це відповідає пер шому висхідному коліну кривої, яка починається відразу після лінії спокою. Розмах цього коліна залежить від ступеня відкривання рота, а напрямок вка зує на швидкість відкривання та введення їжі у ротову порожнину. Третя фаза — початкова фаза функції жування (адаптації) починається з вершини висхідного коліна і відповідає процесу пристосування до початково го подрібнення шматка їжі. Початкова фаза функції жування залежно від різних чинників може бути відображена графічно у вигляді однієї хвилі або являти собою поєднання хвиль, що мають кілька підвищень та спадів різної висоти. Четверта фаза — основна фаза функції жування — графічно характери зується правильним періодичним чергуванням жувальних хвиль. У жувальну хвилю включаються усі рухи, які пов'язані з одним опусканням або підніман- 92 ням нижньої щелепи до змикання зубів. Характер та продовженість цих хвиль залежать від стану жувального апарату і характеру їжі. Після закінчення ос новної фази жування починається фаза формування харчового комка з наступ ним його ковтанням. Графічно ця фаза виглядає хвилеподібною кривою з дея ким зменшенням висоти хвиль. Після ковтання харчового комка знову жувальні м'язи повертаються у стан спокою, що графічно зображується у вигляді горизонтальної лінії. Цей стан є першою фазою наступного періоду жування. Запис мастикаціограм звичайно проводять олівцем або чорнилом на біло му папері, застосовуючи для цього звичайний кімограф, електрокімограф або спеціально сконструйовані апарати для записування. ЕЛЕКТРОМІОГРАФІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ЖУВАЛЬНИХ ТА МІМІЧНИХ М'ЯЗІВ Електроміографія — це метод функціонального дослідження системи м'язів, який дозволяє графічно реєструвати їх біопотенціали. Реєстрація біо потенціалів дозволяє визначити стан і функціональні можливості різних тка нин. Для цих потреб використовують багатоканальний електроміограф і спе ціальні датчики — нашкірні електроди. Електроміографію проводять для вив чення активності навколоротових м'язів, у разі підозри на захворювання скро нево-нижньощелепного суглоба тощо. Електромастикаціографія. З метою уточнення показників електричних осциляцій жувальних м'язів щодо окремих фаз жувального періоду метод елек троміографії був використаний разом з мастикаціографією. Цей метод дослід ження використовується переважно для підтвердження ефективності прове деного лікування. Мастикаціодинамометрія - метод визначення сили жування (І.С.Рубі- нов, 1957) — грунтується на застосуванні природних коркових продуктів пев ної твердості з одночасною графічною реєстрацією жувальних рухів нижньої щелепи. Метод через свою складність у клінічних дослідженнях використо вується рідко. Міотонометрія. Міогонометром вимірюють тонус жувальних та мімічних м'язів. У разі відхилення від норми тонус м'язів змінюється. Пристрій для вимі рювання тонусу жувальних м'язів складається із щупа та шкали для вимірюван ня у грамах. Методом міотонометрії можна визначити показники тонусу жуваль них м'язів у стані фізіологічного спокою та за умови зімкнутих зубних рядів. Міографія. Методом міографії реєструють діяльність м'язів, яка пов'яза на із зміною їх товщини під час ізотонічних та ізометричних скорочень. Метод міографії застосовують для обліку рефлекторних скорочень жувальних м'язів. Міографія є перспективним методом обстеження у разі реєстрації функції мімічних м'язів у нормі та за наявності патологічних станів. Реографія — метод дослідження пульсових коливань кровонаповнення судин різних органів і тканин, який грунтується на графічній реєстрації змін певного електричного опору тканин. У стоматологічній практиці використо- 93 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології вуються реодентографія — для вивчення кровотоку в зубі, реопародонтогра- фія — для вивчення кровообігу в тканинах пародонта, реоатрографія - для ви вчення кровообігу в присуглобовій ділянці. Дослідження проводять за допо могою реографів — пристроїв, які дозволяють реєструвати зміни електричного опору тканин, та спеціальних датчиків. Запис реограм проводять на пристро ях, які здатні записувати. Під час проведення реопародонтографії застосовують срібні електроди, один з яких накладають з присінкового боку (струмовий), а другий (потенці альний) — з боку піднебіння або язичка вздовж кореня зуба, який обстежують. Електроди фіксують на слизовій оболонці за допомогою медичного клею або лейкопластиру. Заземлювальні електроди прикріплюють до мочки вуха. Після проведення калібрування здійснюють запис. Водночас для зручності розрахунків записують електрокардіограму в II відведенні і диференційну реограму з постійним часом 10 с. У реограмі (РГ) розрізняють висхідну частину — анакроту, вершину, низ хідну частину - катакроту, інцизуру і дикротичну зону. Якісна оцінка РГ скла дається із описання її основних елементів і ознак (особливостей): 1) характеристики висхідної частини (крута, полога, горбоподібна); 2) форми верхівки (гостра, загострена, плоска, аркоподібна, двогорба, ку полоподібна, у вигляді гребеня півня); 3) характеру низхідної частини (плоска, крута); 4) наявності і вираженості дикротичної хвилі (відсутня, згладжена, чітко виражена, розташована посередині низхідної частини, у верхній третині, близь ко до основи кривої); 5) наявності і розташування доповнювальних хвиль на низхідній частині (кількість, розташування нижче або вище дикротичної хвилі). Для типової конфігурації РГ характерні крута висхідна частина, гостра верхівка, плавна низхідна частина з дикротичною хвилею посередині і чітко вираженою інцизурою. Кількісний аналіз РГ проводять за допомогою трикут ника й олівця. Усі амплітудні показники виражають у міліметрах, часові — в секундах. Полярографія. Інтегральним показником, який характеризує загальний стан транскапілярного обміну, є напруження кисню (р0 2 ). Спеціальні апарати — полярографи дозволяють вести дослідження у тканинах живого організму. Показники залежать від характеру і ступеня патологічних процесів у пародонті. ДІАГНОЗ Після обстеження хворого, грунтуючись на отриманих даних, формулю ють діагноз, який відображає як морфологічні, так і функціональні порушен ня, що відбулися у зубо-щелепній системі. Діагноз в ортопедичній стоматології має свої особливості, які полягають у тому, що основне захворювання, з приводу якого пацієнт звертається до ліка ря, звичайно є наслідком інших захворювань, таких, як карієс, хвороби тканин 94 пародонта, травми тощо. Суттю діагнозу є порушення цілісності або форми зубів, зубних рядів чи інших органів зубо-щелепної системи та їх функції. До датково вносяться дані про ускладнення стану та супутні захворювання. Формулюючи діагноз, необхідно показати причину хвороби, тобто етіологію та патогенез, дати уявлення про патологоанатомічну основу і локалізацію, вказа ти на ступінь і характер функціональних розладів, уточнити особливості перебігу й форму захворювання. Отже, діагноз має складатися з двох частин: 1) основного захворювання та його ускладнень; 2) супутніх захворювань — стоматологічних і загальних. Виникає запитання: яке захворювання вважати основним? Більшість клініцистів рекомендують вважати основною ту хворобу, яка може призвести до втрати працездатності, здоров'я та життя, яка спонукала в даний час хворого звер нутися до лікаря та на лікування якої спрямовується основна увага. До основних захворювань відносять ті, які підлягають лікуванню ортопе дичними методами, а до ускладнень — ті, які патогенетично пов'язані з основ ним захворюванням. Супутніми стоматологічними захворюваннями (друга частина діагнозу) слід вважати ті, які підлягають лікуванню у стоматологів інших професій. До морфологічних порушень відносять дефекти анатомічної будови зубів, дефекти та деформації зубних рядів і щелеп, аномалії прикусу, захворювання тканин пародонта, скроневого суглоба, м'язів щелепно-лицевої ділянки, язика, слизової оболонки ротової порожнини. До функціональних порушень відносять насамперед втрату (або зменшен ня) функції жування, ковтання, мовлення, меншою мірою — дихання, а також біоелектричну активність жувальних та мімічних м'язів. До естетичних порушень належать порушення, які негативно впливають на зовнішній вигляд хворого, стан та форму зубів, вид прикусу. Таким чином, діагностика є найважчим розділом клінічної медицини вза галі і ортопедичної стоматології — зокрема. Правильне діагностування та фор мулювання діагнозу в ортопедичній стоматології можливе за умови чіткого уявлення про етіологію, патогенез захворювання, глибоких знань клініки та патологічної анатомії. ВИБІР МЕТОДУ ЛІКУВАННЯ Успіх ортопедичного лікування хворих залежить від багатьох чинників, але, на нашу думку, однією з головних ланок складного механізму лікування є правильне складання його плану. План лікування складають після обстеження хворого та постановки діагнозу. У нього передусім включають необхідність і обсяг спеціальної підготовки ротової порожнини до протезування, вид проте зування та конструкцію протеза. Спеціальна підготовка ротової порожнини до ортопедичного лікування викладена в розділі "Підготовка ротової порожнини до протезування". 95 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології Під час вибору виду протезування необхідно пам'ятати, що розрізняють безпосереднє, найближче та віддалене протезування. Безпосередні протези фіксують у ротовій порожнині відразу після проведення оперативних втручань, але не пізніше 24 год, такі протези виготовляють до операції. Серед лікарів сто- матологів-ортопедів такі протези ще називають імідіат-протезами. Найближ че протезування використовують у перші два тижні, у період загоювання та епітелізації післяопераційної рани. Віддалене протезування проводять у пізніші терміни, приблизно до 3 міс після оперативних втручань. Необхідно пам'ятати, що вирішення проблеми лікування — це тільки одна частина лікувального процесу, адже відновлення цілісності зубного ряду ще не вирішує усіх завдань. Ортопедичні конструкції насамперед повинні виконува ти профілактичну функцію для максимального запобігання подальшому руй нуванню зубо-щелепної системи. Щоб зробити правильний вибір методу ортопедичного лікування, необхід но мати добрі знання з функціональної анатомії, фізіології, етіології, патогене зу, клініки та діагностики стоматологічних захворювань. Адже від того, на скільки правильно складено і виконано план ортопедичного лікування, зале жить кінцевий результат роботи лікаря - відновлення функцій та запобігання подальшому прогресуванню захворювань щелепно-лицевої ділянки. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ В ОРТОПЕДИЧНІЙ СТОМАТОЛОГІЇ Історія хвороби, або амбулаторна карта, є обов'язковим офіційним лікарсь ким документом, який затверджено Наказом міністра охорони здоров'я Украї ни від 27.1 2.99 за № 302. Статистична форма 043/0. Структурно історія хвороби включає в себе такі основні розділи: 1. Загальнореєстраційні дані. 2. Анамнестичні дані. A. Скарги Б. Анамнез нинішнього захворювання: а) режим харчування; б) причини та характер втрати зубів; в) чи користується хворий протезами і якої конструкції; терміни користування; г) які хвороби порожнини рота переніс хворий; д) негативні звички, смоктання пальців у дитячому віці тощо. B. Анамнез життя: а) коротка біографія хворого (умови праці та проживання); б) спадкова обтяженість (сифіліс, туберкульоз); в) перенесені захворювання загальносоматичного характеру; г) звична інтоксикація (куріння, вживання алкоголю); д) сон, апетит, збудливість. 96 3. Об'єктивне обстеження: а) загальна конфігурація обличчя; б) зубна формула; в) характеристика зубів (інтактні, рухомі, стертість, колір, форма, положення у зубній дузі, структура, наявність пломб, під- та над'ясенних каменів); г) характеристика дефектів зубних рядів; д) вид прикусу; є) дані Rtg-дослідження; є) жувальна ефективність за Рубіновим, Ряховським; ж) стан СОПР; з) морфологічна характеристика щелеп; и) стан тканин порожнини рота до ортопедичного лікування. 4. Діагноз: а) топографія дефекту; б) відсоток втрати жувальної ефективності; в) естетичний дискомфорт; г) порушення функції мовлення. 5. Лікування: визначена конструкція зубного протеза. 6. Щоденник лікування хворого. 7. Епікриз. Абсолютно всі дані, які вносяться в історію хвороби, повинні бути запи сані послідовно та в повному обсязі, так, щоб не тільки той, хто заповнював історію, але й інший лікар міг мати чітку уяву про хворого. Цей важливий до кумент відображає динаміку захворювання, методи лікування та його резуль тати, є атестатом лікарської зрілості, який свідчить про рівень клінічного мис лення лікаря та відповідність займаній посаді. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ і. Які інструментальні методи дослідження використовують під час обстеження хворих? 2. Які є апаратурні методи дослідження? 3. Для чого використовують термометрію та електротермію? 4. Яка роль рентгенологічних методів дослідження у клініці ортопедичної стоматології? 5. Які є визначення абсолютної сили жувальних м'язів, жувального тиску та методи їх вивчення? 6. Назвіть переваги та недоліки у проведенні гнатодинамометрії. 7. Які статичні методи визначення жувальної ефективності? 8. Які функціональні методи визначення жувальної ефективності? 9. Які графічні методи реєстрації рухів нижньої щелепи? 10. У чому полягає своєрідність постановки діагнозу в ортопедичній стоматології? 11. Вибір методу лікування у клініці ортопедичної стоматології. 12. Які правила написання та оформлення історії хвороби? 97 Підготовка ротової порожнини до протезування Успіх ортопедичного лікування хворих залежить від підготовки ротової порожнини до протезування. Підготовка до протезування починається із за гальних оздоровчих заходів, тобто із санації ротової порожнини. Крім того, проводиться спеціальна підготовка ротової порожнини залежно від конструкції та виду протезування. Нині неможливо уявити цей процес без психологічної підготовки хворого. ПСИХОЛОГІЧНА ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ПЕРЕД ПРОТЕЗУВАННЯМ Психологічна підготовка хворих має велике значення для кінцевого успі ху ортопедичного лікування. Основна мета лікаря — заспокоїти хворого, зни зити больовий поріг, а також запобігти емоційно-стресовим реакціям, які роз виваються не тільки під час здійснення самого ортопедичного втручання, але ще й до його початку. Лікар стоматолог-ортопед повинен знешкодити всі подразники, здатні спричинити нейровегетативну реакцію у хворого. Почуття страху та психомо торне напруження у пацієнтів напередодні прийому у лікаря мають індивіду альні прояви і можуть змінюватися у досить широкому діапазоні — від пасив ного опору до нестримних психо-невротичних реакцій. Якщо у першому ви падку можна використати з більшою чи меншою ефективністю методи психо логічної підготовки та місцеву анестезію, то у другому необхідно застосувати медикаментозну седативну терапію і потенційоване місцеве знеболювання. У наданні надійної, високоефективної допомоги важлива роль належить організації системи лікування. Цьому сприяють такі чинники, як можливість зареєструватися по телефону, отримати чітку, вичерпну інформацію, надану чемним, доброзичливим тоном, узгодити дії та години прийому. Важливим моментом у заспокоєнні хворого є злагодженість роботи мед персоналу, охайність його одягу, чистота робочого місця, сприятливе оточен ня. Хворий повинен з перших хвилин переконатися, що лікар застосовує тільки стерильні або одноразові інструменти. Не останню роль у знятті не рвової напруги чи страху відіграють відповідні інтер'єри лікувальних закладів. 98 Гарні, зі смаком підібрані меблі та обладнання, а також затишні кабінети з квітами, картинами чи іншими декоративними елементами позитивно діють на хвору людину. Загальновідомо, що успіх лікування значною мірою залежить від бажання пацієнта співпрацювати з лікарем. Взаєморозуміння між лікарем та пацієнтом має надзвичайно важливе значення у профілактиці розвитку побічних реакцій, оскільки хвора людина перебуває у незвичній обстановці, що інколи може справ ляти на неї гнітюче враження. Тому в клініці потрібно створити атмосферу взає мної довіри і позитивних емоцій на всіх етапах лікування. Психологічну підготовку загалом застосовують хворим, яким не потрібні невідкладні втручання, що дозволяє лікареві раціонально використати час на її здійснення, особливо коли мова йде про знімне протезування. Хворий, у свою чергу, має можливість обміркувати, зрозуміти й оцінити весь процес запланованого лікування. Тільки після цього у нього виникає упев неність у необхідності лікування та віра в його успіх. Для досягнення взаєморозуміння і довіри пацієнта до лікаря останній має володіти методами впливу на хвору людину. Основними серед них є роз'яс нення, заспокоєння, переконування, підбадьорювання, наведення прикладів успішного лікування інших хворих. Під час вибору способів індивідуальних підходів до лікування обов'язково ураховують тип нервової системи хворого, різновид особистості, психофізичні та поведінкові реакції. На практиці доводиться проводити протезування пацієнтам з неврозами, психопатіями, психозами. У такому разі лікар-ортопед змушений звертатися за допомогою до психіатра і разом з ним продовжувати лікування хворого, су воро дотримуючись медичної деонтології та етики. Лікар стоматолог-ортопед, так само як і лікар будь-якої спеціалізації, по винен підходити до пацієнта як до хворої людини з дотриманням усіх канонів медицини. |