Рожко. М. М. Рожко, В. П. Неспрядько ортопедична стоматологія
 Скачать 7.39 Mb.
|
|
Кут трансверзального суглобо вого шляху. Головка нижньої щеле пи на боці, де скоротився м'яз, ру хається вниз, вперед і (незначно) до середини. При цьому вона долає шлях під кутом до сагітальної лінії суглобо вого шляху. Цей кут був уперше опи- 75 Man. 31. Трьохпунктний контакт Бонвіля Функціональна анатомія та фізіологія жувального апарату Man. 32. Кут Беннета Мал. 33. Кут трансверзального бічного шляху (готичний кут) Man. 34. Співвідношення бічних зубів під час їх переміщення вправо: а — робочий бік; б— протилежний бік саний Беннетом і тому отримав назву за його іменем. Його називають ще кутом бічного суглобового шляху. В середньому він дорівнює 17° (мал. 32). Трансверзальні рухи характеризуються певними змінами і оклюзійними контактами зубів. Оскільки нижня щелепа постійно зміщується то вправо, то вліво, зуби в цей час описують криві, які перетинаються під тупим кутом. Чим дальше від головки нижньої щелепи знаходиться зуб, тим кут більший. Кут, який утворюється у місці перетину різців, є найбільш тупим. Цей кут нази вається кутом трансверзального різцевого шляху, або готичним кутом. Він виз начає амплітуду бічних рухів різців і дорівнює 100-110° (мал. 33). Великий інтерес викликають зміни взаємовідношення жувальних зубів під час бічних рухів щелепи. Під час бічних рухів щелепи розрізняють два боки: робочий і балансний. На робочому боці зуби стикаються однойменними горб ками, а на балансному — різнойменними, тобто щічні нижні горбки стикаються з верхніми піднебінними (мал. 34). 76 ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Яка анатомічна будова зуба? 2. Розкажіть про роль емалі, дентину, цементу у функціонуванні зуба. 3. Назвіть особливості будови зубних дуг верхньої та нижньої щелеп. 4. Назвіть чинники, які забезпечують стійкість зубного ряду. 5. Дайте визначення терміну "прикус". Види прикусу. 6. Визначення та характеристика патологічних прикусів. 7. Визначення артикуляції за А.Я.Катцом. 8. Назвіть види оклюзії. 9. Розкажіть про значення сагітальних та трансверзальних оклюзійних кривих. 10. Які м'язи здійснюють механізм жування та ковтання? 11. Як поділяють зуби за формою, функцією, місцерозташуванням у зубній дузі? 12. Порожнина рота як резонатор вимовляння слів та роль зубів і язика. 13. Які функції і будова пародонта? 14. Яка роль слизової оболонки ротової порожнини у разі ортопедичного лікування? 15. Які є види жувальних рефлексів, що виникають у ділянці зубо-щелепної системи? 16. Які м'язи здійснюють сагітальні, вертикальні та трансверзальні рухи нижньої щелепи? 77 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології СУБ'ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Для надання висококваліфікованої та ефективної ортопедичної допомоги населенню необхідно дотримуватися загальноприйнятих методів обстеження хворого у клініці. Обстеження хворого, якому необхідно надати ортопедичну допомогу, так само, як і інших хворих із соматичною патологією, складається із збору загальнореєстраційних даних, анамнезу та об'єктивного дослідження. Анамнез складається із скарг хворого, анамнезу даного захворювання {anamnesis тогЬї) і анамнезу життя {anamnesis vitae). Починати потрібно з вислуховуван ня скарг. Скарги ортопедичних хворих звичайно зводяться на погане або не можливе пережовування їжі, естетичний дискомфорт, який може бути пов'яза ний з аномальним розміщенням зубів у фронтальній ділянці, зміни кольору коронкової частини. Хворі можуть акцентувати увагу на больових відчуттях під час накушування та болю у скронево-нижньощелепному суглобі. Скарги бувають різними і частково залежать від віку. Лікар-ортопед зобов'язаний уваж но вислухати всі скарги, адже отримана інформація дає змогу визначити пси хоемоційний стан хворого, тип нервової системи, отримати необхідну інфор мацію. Анамнез певного захворювання складається із даних про терміни і мож ливі причини втрати зубів, за який проміжок часу, частоту захворювань (сто матити, пародонтоз, пародонтит, карієс) ротової порожнини, коли вперше про водилося ортопедичне лікування і яким видом протезів. Особлива увага на дається пацієнтам із знімними конструк-ціями протезів. Анамнез життя скла дається із даних про місце народження та проживання, домашні умови прожи вання, даних про місце роботи та її умови, характер харчування, перенесені за хворювання у дитинстві, захворювання, на які хворіли або хворіють члени сім'ї. Важливість того чи іншого пункту анамнезу життя визначається клінічною кар тиною захворювання. Знання даних про місце народження та проживання має значення у разі визначення крайової патології (зони гірська, передгірська, рівнинна). Обстеження хворого завжди необхідно починати з опитування та огляду, оскільки ці два методи переважно і визначають напрямок усіх наступ них досліджень. На важливість цих методів указували знамениті клініцисти АА.Остроумов, ГАЗахар'їн. Останній, зокрема, писав: "Скільки б ви не вис луховували і не вистукували, ви ніколи не зможете безпомилково визначити 78 хворобу, якщо не прислухаєтесь до показань самого хворого, якщо не навчите ся важкому мистецтву досліджувати душевний стан хворого". ОБ'ЄКТИВНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Наступним важливим етапом діагностичного процесу є об'єктивне обсте ження органів та тканин ротової порожнини. До них належать зубні ряди, сли зова оболонка ротової порожнини, кісткова основа, а саме коміркові відросток та частина, тіло щелепних кісток і тверде піднебіння. Зовнішній огляд хворого та обстеження лиця. У всіх пацієнтів, які зверну лися у клініку ортопедичної стоматології, необхідно провести зовнішній огляд лиця. Звичайно огляд проводять непомітно для хворого під час першого відвіду вання ортопедичного кабінету та під час збирання анамнезу. Звертають увагу на симетричність половин лиця, висоту нижньої його третини, виступ підбо ріддя, лінію змикання губ, вираженість підборідної та носогубних складок, по ложення кутів рота. Усе це дозволяє скласти необхідний оптимум. Лице до рослої людини прийнято ділити на 4 типи: 1. Церебральний, що характеризується значним розвитком кісток мозко вого черепа. Для нього характерним є високий і широкий лобовий відділ лиця, який значно переважає над іншими відділами, внаслідок чого воно нагадує фор му піраміди з основою, спрямованою догори. 2. Дегестивний, що характеризується значним розвитком нижньої трети ни лиця. Характерними ознаками його є надзвичайно великі розміри верхньої і нижньої щелеп, значний розвиток жувальних м'язів. За відносної вузькості лобової частини воно нагадує форму трапеції. 3. Респіраторний — характеризується переважним розвитком середньої ча стини лиця. Добре розвинуті верхньощелепні пазухи, виличні дуги рельєфно виступають допереду, внаслідок чого воно нагадує форму ромба. 4. М'язовий тип характеризується приблизно однаковими розмірами верх нього та нижнього відділів лиця, межа волосся у ділянках чола звичайно пря ма, що надає обличчю квадратної фор ми. Особливе значення для клініки ор топедичної стоматології має поділ лиця на три частини: верхню, середню та нижню третини (мал. 35). Верхня третина лиця розміщена між межею волосистої частини на чолі і лінією, що з'єднує брови. Середня тре тина розміщена між лінією, яка з'єднує Мал.35. Антропометричний поділ лиця брови лінією, що проходить через ос- на частини нову носової перегородки. Нижня тре- 79 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології тина розташована від основи носової перегородки до нижньої точки підборід дя. Такий поділ є умовним, оскільки розміщення меж, за якими проводяться виміри, є індивідуальними для кожної окремо взятої людини і протягом життя вони постійно змінюються. Найбільших змін зазнає верхня частина лиця — за рахунок зміщення волосистої частини на чолі, а також нижня третина, зміни якої залежать від кількості втрачених зубів та характеру їх змикання. Найста- більнішою є середня третина лиця. Відновити чітку закономірність між части нами лиця практично немає можливості, але у більшості людей вони мають відносну відповідність, що і забезпечує естетичний оптимум. Для клініки ор топедичної стоматології важливо розрізняти дві висоти нижньої третини лиця. Першу вимірюють за умови зімкнутих зубних рядів і її називають оклюзійною. Другу визначають у стані фізіологічного спокою нижньої третини лиця, коли остання дещо опущена і між зубами виникає проміжок; це і є висота відносного спокою. Під час огляду лиця необхідно враховувати, що у людини воно є дис пропорційне, асиметрія його половин зумовлена неоднаковим ступенем роз витку симетрично розміщених анатомічних утворів. Виражена асиметрія спос терігається у разі запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, порушень іннервації жувальних та мімічних м'язів, а також як наслідок перенесених травм. ОБСТЕЖЕННЯ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ Обстеження рота починають із визначення ступеня його відкривання. Обмежене відкривання рота можуть зумовлювати як звуження самого отвору, так і утруднення рухів нижньої щелепи, що може бути пов'язано із м'язовою або суглобовою контрактурою. Утруднене відкривання рота свідчить про на явність патології у даній ділянці, яка перешкоджає проведенню маніпуляцій, пов'язаних з ортопедичним лікуванням. Важливо визначити ступінь розмикан ня зубних рядів під час відкривання рота. Водночас із вивченням стану відкри вання рота звертають увагу на характер рухів нижньої щелепи, їх плавність, перервність, зміщення нижньої щелепи від присередньої лінії вправо або вліво. Потім вивчають стан слизової оболонки ротової порожнини, зокрема, стан ясен, перехідної складки, щік, язика, твердого і м'якого піднебіння, детально огляда ють лімфатичне кільце Пирогова (лімфатичне кільце глотки). ОБСТЕЖЕННЯ ЗУБНИХ РЯДІВ Обстеження стану зубних рядів верхньої та нижньої щелеп проводять ок ремо, визначаючи форму дуг, характер змикання (прикус). Огляд зубів здійсню ють у визначеному порядку, починаючи із верхньої щелепи і послідовно огля даючи кожен зуб — від зуба мудрості з одного боку до однойменного — з друго го. Під час огляду кожного зуба звертають увагу на такі особливості: 1) положення зуба в зубній дузі; 2) його форму; 80 3) колір; 4) стан твердих тканин; 5) стійкість зуба; 6) співвідношення позакоміркової і внутрішньокоміркової частин; 7) положення зуба по відношенню до оклюзійної поверхні зубного ряду; 8) наявність пломб та їх стан. Зубні дуги верхньої і нижньої щелеп мають своєрідну форму та індиві дуальні особливості, які визначають вид прикусу. Верхній зубний ряд нагадує за своєю формою напівеліпс, а нижній — параболу. Зубо-щелепна система, сфор мована без патологічних змін, являє собою єдине ціле як у морфологічному, так і функціональному відношенні. Єдність зубного ряду забезпечується міжзубними контактами, комірковими відростком та частиною, пародонтом. У разі видалення зубів зубні ряди розпадаються на групи, що функціонують ок ремо. Під час обстеження зубних рядів у фронтальному відділі необхідно звер нути увагу на глибину перекриття. Звичайно визначення характеру змикання зубних рядів не зумовлює перешкод, за винятком змикання у разі патологіч них станів, після переломів щелеп тощо. У разі діагностування дефектів зуб них рядів важливе значення мають дані про продовженість і топографію де фектів, наявність поряд з ними природних зубів. За продовженістю розрізня ють: малі дефекти — відсутність не більше трьох зубів, середні — відсутність від чотирьох до шести зубів; великі дефекти — відсутність більше шести зубів. Крім того, дефекти поділяють за місцем розташування: розміщені у передньо му, бічному або передньо-бічному відділах зубного ряду; за наявністю поруч розташованих зубів: обмежені зубами з обох боків (включені) чи лише з одного (кінцеві). Обстеження дозволяє отримати попередні дані про характер змикання зубних рядів (прикус), характер оклюзійних поверхонь і наявність дефектів та деформацій зубних рядів. Обстеження тканин пародонта можна проводити в комплексі з обстеженням рухомості зубів. Важливі дані для оцінки клінічної картини та планування ортопедичних заходів можна отримати за допомогою клінічних методів обстеження (огляд, пальпація, зондування) і параклінічних методів. Слід оцінити стан тканин маргінального пародонта, а саме наявність запалення, атрофії, гноєтечі, глибину кишень. Одночасно необхідно проводи ти вивчення патологічної рухомості зубів у разі захворювань тканин пародон та. Розрізняють фізіологічну та патологічну рухомість зубів. Фізіологічна ру хомість є природною і непомітною для ока. Про те, що вона існує, свідчить на явність контактних пунктів та утворення контактних площадок. Патологічна рухомість проявляється значним зміщенням зубів під час незначного силового впливу. Вона є дуже важливим і об'єктивним критерієм оцінки стану тканин пародонта. За наростанням рухомості можна судити про розвиток патологіч ного процесу в тканинах пародонта, що допомагає правильно поставити діаг ноз, спланувати ортопедичне лікування і зробити прогноз. Патологічну ру хомість визначають якзаумови відкритого рога, так і під час різних рухів ниж ньої щелепи із одного оклюзійного положення в інше. Необхідно розрізняти Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології ступені патологічної рухомості зубів. За умови І ступеня рухомості зуб рухаєть ся у присінковому напрямку, II ступеня — у присінково-ротовому та сагіталь ному; якщо рухомість III ступеня, то крім названих зуб ще й рухається у верти кальному напрямку. Рухомість III ступеня характеризує стан тканин пародон- та як дуже важкий і запущений з незворотніми процесами. Для визначення сту пеня рухомості зубів, який виражають у міліметрах, запропоновано низку при строїв. Одним з таких пристроїв є апарат С вракова та Атанасової. Даним апа ратом можна визначити рухомість зубів у горизонтальному напрямку в межах однієї десятої міліметра. Нині розроблено та впроваджено нові сучасні апара ти типу періотесту (мал. 36). Об'єктивні дані про стан тканин пародонта можно отримати за допомогою апарату "Періотест". Патологічні зміни у тканинах пародонта реєструються з великою точністю, коли їх ще не можна побачити на рентгенограмі. Звичайно у разі патологічної рухомості визначають і глибину кишень, які є обов'язковим супутником запально-дистрофічних процесів у пародонті. Спеціальним зон дом проводять виміри їх глибини, а також оцінюють стан ясенного (маргіналь ного) краю та характер виділень з кишень. Метод використанням пінцета, який набув широкого застосування у клініці ортопедичної стоматології з, має бага то недоліків, зокрема, проведення діагностики на ранніх етапах, що знижує його діагностичну цінність. Зубні ряди можуть бути звужені або розширені. Часто спостерігаються й інші деформації зубних рядів, особливо у разі втрати пер ших молярів у молодшому віці (феномен Попова-Годона). Феномен прояв ляється зміщенням зубів-антагоністів у вертикальному напрямку та зміщен ням зубів, які обмежують дефект. За В.А. Пономарьовою (1974), розрізняють дві форми вертикального зміщення зубів. Перша проявляється гіпертрофією коміркового відростка та частини у вертикальному напрямку, друга характе ризується вертикальним зміщенням зуба з оголенням його шийки і кореня та спостерігається звичайно у людей старшого віку. Крім цих двох форм В.А. По- номарьова виділяє ще й третю форму, змішану, за якої наявні ознаки першої та Мал. 36. Апарат для дослідження тканин пародонта "Періотест" 82 другої форм. Велике практичне значення під час обстеження тканин ротової порожнини має метод пальпації, особливо перед знімним протезуванням. Про водячи пальпацію беззубих коміркових відростків та частин, виявляють гострі кісткові виступи й екзостози, які необхідно буде видаляти хірургічним шля хом. Визначають щільність слизової оболонки та її податливість у різних ділян ках твердого піднебіння, форму скатів коміркових відростка та частини. Шля хом пальпації твердого піднебіння визначають наявність торусу та його межі. Детальне вивчення податливості слизової оболонки ротової порожнини має важливе значення для вибору методу отримання функціональних відбитків за повної відсутності зубів. Обов'язковому огляду підлягають складки слизової оболонки, які розташовані на вершині коміркового відростка або по його ска тах. Тут же можуть бути тяжі, рубці слизової оболонки, утворені після травм, грубих операцій щодо видалення зуба, після опіків. За допомогою пальпації визначають рельєф коміркових відростка та частини — гладенький, горбкува тий, стан слизового горбка на нижній щелепі, амплітуду зміщення гіпертрофо- ваної слизової оболонки ("півнячий гребінь"), що часто спостерігається на верхній і нижній щелепах у ділянці видалених фронтальних зубів. ПИТАННЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ 1. Які методи обстеження хворих застосовуються у клініці ортопедичної стоматології? 2. З яких методів складається суб'єктивне обстеження хворого? 3. Назвіть об'єктивні методи дослідження хворого в клініці ортопедичної стоматології. 4. Які послідовність та правила обстеження ротової порожнини і зубних рядів? 5. Для чого проводять пальпацію органів та тканин ротової порожнини? 6. Які пристрої використовують для визначення патологічної рухомості зубів? 7. За допомогою яких методів визначають глибину патологічних кишень? 83 Обстеження хворого у клініці ортопедичної стоматології ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ТА АПАРАТНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Серед інструментальних методів обстеження ортопедичного хворого ши роко використовують перкусію, зондування, не втратила свого значення і за гальнодоступна методика пальпації органів ротової порожнини. ПЕРКУСІЯ Метод перкусії найчастіше застосовується під час діагностики гострих та хронічних періодонтитів. Найчастіше для перкусії використовують ручку зон да, пінцета, дзеркала або іншого стоматологічного інструменту, якими легко постукують по обстежуваному зубу. Болючість під час перкусії у горизонталь ному напрямку є ознакою ураження тканин приясенного (маргінального) па- родонта травматичного походження. Виражена болючість під час перкусії у вертикальному напрямку дає підстави говорити про наявність хронічного за пального процесу в апікальній ділянці або його загострення. За даними Heuser, у разі резорбції зубної комірки в апікальній ділянці під час перкусії відчувається легке тремтіння. У такому разі необхідно середній або вказівний палець лівої руки накласти на апікальну ділянку зуба, який об стежується, а правою рукою проводити перкусію. Притуплений звук виникає у разі порушення кровообігу в періодонті, а набряклі тканини приглушують і притуплюють звук. До сучасних методів обстеження відносять метод звукової перкусії за Heuser і Pohl. За якісною характеристикою звуку судять про стан тканин пародонта. |