58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава 16. Неотложные состояния в практике спортивной медицины 3 8 3 Рис. 16.7. Наружный массаж сердца а - рабочая часть кисти при наружном массаже серд- ца - ее основание, б - положение основания кисти на грудине (строго по оси грудины, на 2 поперечника пальца выше мечевид- ного отростка), в - положение кистей на груди (основание первой ки- сти расположить на грудине, второй кисти - на тыле первой под углом 90", пальцы выпрямить), г - положение кистей на грудине (вид сбоку) Рис. 16Я. Наружный массаж сердца в различных воз- растных группах а-у взрослых лиц, б-у новорожденных, в-у под- ростков, г - ударный метод восстановления деятель- ности сердца Рис. 163. Восстановление дыхания при его рефлек- торной остановке 1 - сидя на пострадавшем, обнажить его грудную клетку, 2 - положить руки на грудь, 3 - скользящим движением, опуская кисти рук вниз, резко нажать пальцами в области мечевидного отростка, 4 - стоя сзади, взять спортсмена под плечи, резко нажимая коленом в позвоночник, развести руки в стороны 3 8 4 Спортивная медицина инородного тела в голосовой щели реко- мендуется применить прием Селлика: по- верну 1 ь бил ьнш о на бик и резки надави i ь ладонью на поддиафрагмальную (подло- жечную) область. Выбор методики искусственной вен- тиляции легких (ИВЛ) определяетсЯПро- ходимостью соответствующего отдела верхних дыхательных путей. При сво- бодной полости рта лучше применять ды- хание «рот ко рту», закрыв пальцами нос пострадавшего и делая форсированные выдохи (в течение 1 с) со скоростью 12-14 в мин. При спазме жевательной мускула- туры, повреждениях челюсти у больного следует проводить ИВЛ «рот к носу». Непрямой массаж сердца, основанный на опорожнении полостей сердца при его ритмичном сдавливании между грудиной и позвоночником, проводят компрессией нижней трети грудины, ладони реанима- тора находятся одна на другой под пря- мым углом, локти выпрямлены. Ритмич- ность массажа около 100 в 1 мин. Соотно- шение вдох/компрессия грудины 2 : 15 (т.е. на два вдоха следует провести 15 сме- щений грудины и позвоночника), причем массаж на время вдоха (1с) можно либо прекратить, либо делать его непрерывно независимо от вдоха. Реанимацию проводят: • до восстановления сердечного рит- ма (не обязательно синусового, так как коррекцию аритмии можно провести позднее) и дыхания больного; • до появления явных признаков био- логической смерти (нарастающий цианоз кожи и акроцианоз в сочетании с асисто- лией по ЭКГ и апноэ). 16.3. Гипогликемическое состояние. Гипогликемическаякома Гипогликемия - патологическое со- стояние, обусловленное снижением со- держания глюкозы в крови. Гипоглике- мическое состояние может развиться во время соревнований по бегу на сверхдлин- ные дис 1 анции, многочасовых шоссейных велогонок, лыжных гонок на сверхдлин- ные дистанции, марафонских заплывов и т.д Начальные проявления гипогликеми- ческого состояния - острое чувство голо- да, ощущение усталости, беспокойство, психическое раздражение, нарушение ре- чи, возможны нелепые поступки (измене- ние направления движения, например от финиша к старту). Если в этот момент не обеспечить прием углеводов, развивается гипогликемический обморок: головокру- жение, холодный пот, потеря сознания. При объективном обследовании кожные покровы влажные, красные, тонус глаз- ных яблок повышен, зрачки расширены, дрожь в теле, мышцы напряжены, тахи- кардия, АД снижено (однако систоличе- ское давление выше 70 мм рт. ст.). Неотложная помощь. При гипогли- кемическом состоянии немедленно вводят внутривенно 40 мл 40% раствора глюко- зы; после возвращения сознания дают вы- пить сладкий чай, а также 1 столовую лож- ку хлорида кальция или 3 таблетки глю- коната кальция. Гипогликемическая кома является следующим этапом гипогликемии, разви- вающимся при отсутствии должной те- рапии. В отличие от гипогликемического со- стояния при гипогликемической коме кожные покровы бледные, появляется аритмия, дрожь в теле переходит в судо- роги. Неотложная помощь идентична тако- вой при гипогликемическом состоянии. При отсутствии эффекта: а) повторное внутривенное введение 40-50 мл 40% раствора глюкозы и дли- тельное капельное введение 5% раствора глюкозы; б) внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина; в) внутривенное струйное введение 30-60 мг Преднизолона или 75-200 мг гидрокортизона; Глава 16. Неотложные состояния в практике спортивной медицины 385 г) по показаниям - сердечные, сосу- дистые средства и осмотические диуре- тики. Необходима экстренная госпитализа- ция в терапевтическое, а при длительном бессознательном состоянии - в реанима- ционное отделение. 16.4. Инфаркт миокарда Самый частый вариант дебюта ин- фаркта миокарда - ангинозный - прояв- ляется тяжелым болевым синдромом (см. главу 14). Неотложная помощь: абсолютный покой, горизонтальное положение, нит- роглицерин под язык (при отсутствии вы- раженного снижения артериального дав- ления - немедленная щадящая транспор- тировка в специализированное лечебное учреждение). 16.5. Обжатие грудной клетки Во время погружения на тело спорт- смена начинает оказывать воздействие гидростатическое давление, возрастаю- щее с увеличением глубины. Пропорци- онально внешнему гидростатическому воздействию уменьшается объем возду- ха в легких и увеличивается его давление, что приводит к деформации грудной клет- ки. Достигнув глубины 10 м, спортсмен испытывает по сравнению с поверхно- стью удвоенное давление, что приводит к уменьшению объема воздуха в легких до 3 л. Соответственно на глубине 30 м объ- ем воздуха уменьшается до 1,5 л, т.е. ста- новится равным остаточному объему лег- ких. Учитывая это, глубина около 30 м счи - тается физиологическим пределом сво- бодного ныряния. При дальнейшем по- гружении может резко затрудниться кро- вообращение и как следствие - развить- ся острая сердечная недостаточность. По рекомендации КМ АС (Медицинская про- филактическая комиссия), глубина ны- ряния для мужчин должна находиться в пределах 15-20 м (погружение только на вдохе, на выдохе нырять не рекомендует- ся, так как возможно возникновение об- жатия грудной клетки). Различают легкую и тяжелую формы обжатия грудной клетки. При легкой фор- ме сознание сохранено, но наблюдается легкая одышка, чувство стеснения и не- значительная боль в груди, слабость, го- ловная боль, учащенный пульс, в мокро- те возможна кровь. При тяжелой форме обжатия грудной клетки пострадавший находится в бессознательном состоянии. Отмечаются одышка, синюшность кож- ных покровов, лица и губ, нередко крова- вая пена в углах рта, нарушения ритма сердца, иногда судороги и другие призна- ки артериальной газовой эмболии. Через некоторое время возможно постепенное ослабление и прекращение дыхания и сер- дечной деятельности. Доврачебная помощь. При обжатии грудной клетки следует обеспечить постра- давшему полный покой и вдыхание кисло- рода, а также постараться срочно доста- вить его в лечебное учреждение, где име- ется барокамера. Во время транспортиров- ки ныряльщика укладывают на носилки животом вниз, повернув голову набок. «Ножную часть» носилок необходимо не- сколько приподнять, чтобы уменьшить ве- роятность попадания газовых пузырьков в сосуды сердца и головного мозга. 16.6. Обмороки Обморок (Syncope) - внезапная крат- ковременная обратимая потеря сознания, возникающая в результате острого нару- шения мозгового кровообращения или острого нарушения метаболизма в тка- нях мозга. Различают обмороки рефлек- торного неврогенного генеза (психоген- 3 8 6 Спортивная медицина ныи, ортостатическии, гравитационный, вазовагальный) и симптоматические об- мороки. 16.6.1. Психогенный обморок Развитие обморока связано с рефлек- торным расширением периферических сосудов, обусловливающим снижение сер- дечной производительности и как следст- вие - гипоксию мозга. Подобные обмо- роки, как правило, возникают после стрес- сов в положении стоя или сидя и быстро купируются при переводе пациента в го- ризонтальное положение. К провоцирующим факторам относят- ся внезапный страх, венепункция, вид крови и др. Продромальными симптомами явля- ются зевота, слабость, подташнивание, побледнение, затуманенное зрение, поша- тывание, повышенная потливость, тахи- кардия, сменяющаяся брадикардией. При снижении систолического давления ниже 70 мм рт. ст. происходит потеря сознания: субъект может упасть, но чаще медленно опускается на землю. Кожные покровы бледные, влажные, зрачки расширены, симметричны, их ре- акция на свет всегда сохранена, хотя и ос- лаблена, дыхание поверхностное, но его присутствие не вызывает сомнения, пульс на лучевой артерии может не определять- ся, однако достаточно четко регистриру- ется на сонной и бедренной артериях. Бра- дикардия (40-50 уд./мин), систолическое давление меньше 70 мм рт. ст., верхушеч- ный толчок определяется, тоны сердца прослушиваются, температура тела нор- мальная. Неотложная помощь. При обморо- ках рефлекторного неврогенного генеза следует оставить упавшего на земле лицом вверх, ослабить воротник или любую стес- няющую одежду, приподнять ноги (пос- леднее запрещается делать при подозре- нии на перелом позвоночника, костей та- за или голени), дать понюхать нашатыр- ный спирт. После перечисленных меро- приятии сознание, как правило, возвраща- ется. Если этого не произошло, необхо- димо немедленно приступить к меропри- ятиям, направленным на профилактику западения языка, и уточнению причин по- тери сознания. После возвращения соз- нания следует постепенно перевести по- страдавшего в вертикальное положение. При быстром переводе обморок может повториться, причем длительность по- вторного обморока нередко значительно больше, чем первичного (до 30 мин). Ес- ли повторный обморок все же наступил, необходимо проделать все мероприятия и попытаться уточнить причины его воз- никновения. При повторной потере созна- ния показаны врачебная помощь и прове- дение мероприятий, направленных на ку- пирование возможного гипогликемиче- ского состояния. 16.6.2. Вазовагальный обморок Развитие обморока связано с внезап- ным рефлекторным подавлением блуж- дающим нервом сердечной деятельности вплоть до полной остановки сердца или внезапным рефлекторным расширением периферических сосудов, приводящим к резкому несоответствию емкости сосуди- стого русла сердечному выбросу. В первом случае наблюдается клини- ческая картина внезапного прекращения кровообращения, во втором - клиниче- ская картина простого обморока. К фак- торам, провоцирующим возникновение данного вида обморока, относятся резкий поворот головы, тугой воротник, бритье шеи, давление или удар в область каротид- ного синуса, подложечную область, глаз- ные яблоки, сильное сжатие грудной клет- ки, особенно на фоне гипервентиляции, энергичное растяжение мышц туловища, кашель, мочеиспускание, печеночный бо- левой синдром. Неотложная помощь при вазовагаль- ном обмороке направлена на снижение по- вышенного тонуса блуждающего нерва или повышение тонуса симпатического отдела Глава 16. Неотложные состояния в практике спортивной медицины 387 вегетативной нервной системы. В обоих случаях дополнительно к мероприятиям, описанным выше, вводят раствор атропи- на. Если невозможно ввести атропин па- рентерально, его закапывают в нос (1 мл 0,01% раствора атропина развести в 1 мл воды). При отсутствии атропина могут быть использованы эфедрин или адрена- лин. При закапывании в нос 1 мл 0,1% раствора адреналина (в отличие от атропи- на или эфедрина) следует разводить его не в 1 мл, а в 2 мл воды. 16.6.3. Ортостатический обморок Развитие ортостатического обморока обусловлено депонированием крови в со- судах нижних конечностей, что сопро- вождается резким снижением сердечно- го выброса. Различают функциональный и органический ортостатический обмо- рок. Функциональный ортостатический об- морок возникает во время длительного неподвижного пребывания в вертикаль- ном положении или при быстром пере- ходе из горизонтального положения в вер- тикальное. Основной причиной органиче- ского ортостатического обморока явля- ется гипотония. К факторам, провоциру- ющим возникновение ортостатического обморока, относятся рвота и понос, при- менение некоторых лекарственных препа- ратов (в том числе мочегонных средств), посещение накануне парной бани и сауны, жаркая погода. Клиническая картина идентична тако- вой при простом обмороке. Неотложная помощь. При ортоста- тическом обмороке дополнительно к ком- плексу мероприятий, перечисленных вы- ше, применяют бинтование нижних конеч- ностей эластичным бинтом, а также их от- водящий массаж. 16.6.4. Гравитационный обморок (шок) Развитие данного вида обморока свя- зано с постнагрузочным расширением со- судов венозного русла мышц (особенно нижних конечностей), обусловливающим резкое снижение сердечного выброса. Клиническая картина идентична таковой при ортостатическом обмороке. Профи- лактика гравитационного шока заключа- ется в постепенном (а не резком) прекра- щении мышечной работы. Неотложная помощь аналогична не- отложной помощи при ортостатическом обмороке. Если этого оказывается недо- статочно, необходимо прибегнуть к введе- нию препаратов, повышающих АД. 16.7. Острое физическое перенапряжение Предвестники и клинические синдро- мы острого физического перенапряжения приведены в табл. 16.1 и 16.2. Неотложная помощь. Больного сле- дует уложить на спину, расстегнуть стес- няющую одежду, обеспечить доступ све- жего воздуха, начать ингаляцию кисло- рода. Подкожно вводят 2 мл кордиами- на, 2 мл 10% раствора кофеина или 3-4 мл 20% раствора камфоры. При необходи- мости введение вышеперечисленных пре- паратов можно повторить. 16.8. Переохлаждение Переохлаждение - состояние, возни- кающее в результате истощения адаптаци- онных механизмов терморегуляции, когда температура тела под влиянием внешне- го охлаждения прогрессивно падает и все жизненные функции угнетаются вплоть до их полного угасания. Допустимые сроки пребывания в ус- ловиях холода, а также степень охлажде- ния организма зависят от температуры внешней среды, характера одежды, физи- ческой активности, температуры челове- 3 8 8 Спортивная медицина Предвестники острого физического перенапряжения (Алавердян A.M. с соавт., 1987) Таблица 16.1 Общие признаки Резкая общая усталость, ухудшение координации движения Головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, пульсация крови в висках Тошнота Изменение окраски кожных покровов (резкое по- краснение, бледность, цианоз, мраморность), гуси- ная кожа, ощущение стянутости участков кожи с во- лосяным покровом на груди и плечах, сухость кожи или липкий холодный пот Местные признаки Мышечная слабость, ощущение тяжести, боль в ра- ботающих мышцах Частое поверхностное дыхание с чувством нехватки воздуха Ощущение тяжести, дискомфорта в области сердца Тяжесть в эпигастрии и правом подреберье Тяжесть в пояснице Таблица 16.2 Клинические синдромы острого физического перенапряжения (Алавердян А.М. с соавт., 1987) Системы Нейроэндокринная Сердечно-сосудистая Дыхательная Клинические синдромы встречающиеся часто Обморок Гипогликемический Гипертермический (тепловой удар) ЭКГ-синдром острого перенапряжения. ЭКГ-признаки острых изменений миокарда, ЭКГ-признаки перегрузки отделов сердца. Острая застойная сердечная недоста- точность правожелудочковая левожелудочковая Аритмический синдром Коллапс (острая сосудистая недоста- точность) Бронхоспастический синдром Острая эмфизема легких встречающиеся редко Психоаффективный Острая коронарная недостаточность с исходом в: инфаркт миокарда фибрилляцию желудочков (внезапная смерть) Кровоизлияние в сердечную мышцу Острые деструктивно-дегенеративные изменения миокарда, приводящие к внезапной смерти • Спонтанный пневмоторакс Глава 16. Неотложные состояния в практике спортивной медицины 3 8 9 ка при погружении в холодную воду, ис- пользуемых индивидуальных спасатель- ных средств. Если температура воды ко- леблется от 0 до +10° С, время пребывания в ней ограничено 10-60 мин. Клиническая картина переохлажде- ния зависит от степени его тяжести. ВI стадии пострадавшие предъявляют жа- лобы на слабость, сердцебиение, головную боль, общую дрожь в теле. При объектив- ном осмотре отмечают цианоз пальцев рук и ног, а также губ, носа, ушных раковин, пи- ломоторный рефлекс, тремор губ и нижней челюсти, учащение пульса и повышение АД. Температура тела несколько пониже- на. Во II стадии увеличивается общая сла- бость, появляются боль в мышцах и суста- вах, парестезии, легкая заторможенность, сонливость, прогрессирующее замедление, ослабление и нарушение ритма дыхания, а также сердечной деятельности (приглу- шенность тонов сердца, брадикардия до 50 уд./мин, снижение АД до 100/60 мм рт. ст.). Одним из важных признаков этой стадии является понижение температуры в прямой кишке ниже 35° С. ВIII стадии у пострадавших отмечают выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек, ослаб- ленное дыхание с частотой 8-10 в 1 мин, брадикардия до 40 уд./мин, еще более сни- жается АД, нарастают гипоксия и гипоксе- мия, прекращается дрожь, развивается мы- шечная ригидность. Неотложная помощь. Для активного согревания пострадавшего со II или III ста- дией переохлаждения необходимо помес- тить в теплую ванну с температурой воды не ниже 24°С, а далее в течение 10 мин до- вести температуру воды до 37-39° С. В это же время следует проводить осторожное растирание тела мягкими мочалками, что способствует восстановлению сосудисто- го тонуса и рефлекторной активности нерв- ной системы. ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Алкоголь противопоказан, так как он угне- тает высшие отделы центральной нерв- ной системы. | В связи с нарушением усвоения кислорода | тканями не обоснована и оксигенотерапия. > 'i Применение сердечно-сосудистых и дыха- ? тельных средств требует большой осто- i рожности, так как при данном состоянии i извращена реакция на эти аналептики. 16.9. Тепловые поражения 16.9.1. Тепловой (солнечный) удар Тепловой удар - патологическое со- стояние, развивающееся в результате де- компенсации терморегуляции под воз- действием экзогенного и эндогенного тепла, которое своевременно не отдает- ся организмом во внешнюю среду вслед- ствие недостаточности потоотделения. Избыточное теплонакопление приводит к быстрому повышению температуры органов и тканей, что обусловливает из- менения в центральной нервной систе- ме и сдвиги в водно-электролитном об- мене. Из всех перечисленных выше нозоло- гических форм тепловой удар является наиболее грозным поражением. Леталь- ность при данном состоянии достигает 80%. У лиц, которые выжили в течение первых часов после теплового удара, ча- сто развиваются тяжелые осложнения, приводящие к смерти или тяжелой инва- лидизации. Под солнечным ударом подразумева- ется тепловой удар, вызываемый интен- сивным или длительным воздействием на организм прямого солнечного излучения. Симптоматика и патогенез солнечного удара аналогичны таковым при тепловом ударе. Они отличаются лишь этиологи- чески: при солнечном ударе ведущим фак- тором, вызывающим накопление тепла в организме выше физиологического преде- ла (150-200 ккал/ч), является инфракрас- ное излучение солнца и подстилающей почвы горнопустынной местности, в мень- 390 Спортивная медицина шеи мере - конвекционное тепло окру- жающего воздуха. У здоровых людей основными факто- рами, провоцирующими развитие теп- лового удара, являются тяжелая физиче- ская нагрузка, нервно-психическое на- пряжение и избыточная масса тела. Те- пловой (солнечный) удар чаще разви- вается внезапно, однако у ряда пациен- тов наблюдается отсроченная форма те- плового удара, при которой между поя- влением первого признака поражения (прекращение потоотделения) и возник- новением отчетливых клинических сим- птомов (постоянная гипертермия, кол- лапс и др.) проходит от 3 до 24 ч. Про- дромальный период при такой форме проявляется общей слабостью, резкой головной болью, тошнотой, головокру- жением, ощущением звона в ушах, ино- гда светобоязнью. Затем наступают дви- гательное беспокойство и нарушение ре- чи. Возможны изменения сознания, пси- хомоторное возбуждение, учащенное мо- чеиспускание, полиурия. При наступле- нии теплового удара у больного развива- ется коматозное состояние, могут на- блюдаться двигательное возбуждение, бред, галлюцинации. Лицо и конъюнктивы у пострадавше- го гиперемированы, кожа сухая, горя- чая, «обжигающая», температура тела выше 4ГС, пульс частый, нитевидный, нередко аритмичный, АД понижено, ды- хание учащенное, поверхностное, тоны сердца ослаблены. Определяются при- знаки очагового или диффузного пора- жения центральной нервной системы (расширение зрачков, резкое ослабле- ние или отсутствие сухожильных рефле- ксов, патологические рефлексы, судоро- ги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация и др.). Резкое снижение АД, сопровождаю- щееся нарушением регионарного кровооб- ращения в почках и печени, приводит к дистрофическим изменениям в этих орга- нах. В случае нарастания острой сосуди- стой недостаточности, нарушения дыха- ния или развития отека легких наступа- ет смерть. Грозным осложнением теплового уда- ра является острая почечная недостаточ- ность. При ее возникновении гипокалие- мия сменяется гиперкалиемией. Пораже- ние печени иногда сопровождается жел- тухой и печеночной недостаточностью. Часто отмечаются поражения мышцы сердца вплоть до развития острого ин- фаркта миокарда и нарушения функций центральной нервной системы. Принято различать три степени теп- лового (солнечного) удара: легкую, сред- нюю и тяжелую. При легкой степени больные жалу- ются на общее недомогание, головную боль, головокружение, тошноту, шум в ушах, нарушение зрения. Температура те- ла повышается до 38° С, отмечаются ги- перемия лица, головы, умеренное пото- отделение, учащенное дыхание, увеличе- ние частоты сердечного ритма, артери- альное давление изменяется незначитель- но. При тепловом ударе средней степени наблюдаются выраженная оглушенность, адинамия, рвота, сильная головная боль, головокружение, высокая температура те- ла (до 40°С), значительное потоотделе- ние, обморочные приступы, поверхност- ное учащенное дыхание, выраженная та- хикардия, снижение артериального давле- ния. Удар тяжелой степени характеризу- ется коматозным состоянием, психомо- торным возбуждением, бредом, галлюци- нациями, клоническими и тоническими судорогами, прогрессирующей тахикар- дией, нарушением ритмики дыхания, вы- раженной потливостью, повышением тем- пературы тела до 42°С, резким снижени- ем артериального давления. Неотложная помощь при тепловом и солнечном ударах должна начинаться с охлаждения пострадавшего. Для этого его помещают в ванну с ледяной водой и про- водят массаж больших мышечных групп, что способствует отдаче тепла воде. Ког- |