58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов 355 рым, обычно значительным повышением ар- териального давления и характерной симпто- матикой. При гипертонических кризах всегда име- ется нарушение церебрального, коронарно- го, почечного, а иногда и абдоминального кровотока в виде стазов, тромбозов или ди- апедезного кровотечения. Выраженность на- рушения кровообращения в перечисленных органах-мишенях определяет вариант тече- ния криза (церебральный, кардиальный, ре- нальный. Как правило течение геморрагичес- кого инсульта острое, характерны глубо- кое угнетение сознания, вплоть до комы, с нарушением функций жизненно важ- ных органов и систем. Больной мгновен- но теряет сознание и падает. Дыхание хриплое, громкое, нерегулярное, пульс напряжен, артериальное давление часто повышено. Кожа лица багрово-синюш- ной окраски. Нередко бывает рвота. Ще- ка при выдохе отдувается вследствие ато- нии на стороне паралича. Температура сначала снижается, затем повышается. Взгляд безучастный, движения глаз пла- вающие, маятникообразные. На сторо- не, противоположной кровоизлиянию, отсутствуют движения конечностей (ге- миплегия). Первоначально отмечается снижение сухожильных рефлексов и мы- шечного тонуса, а в дальнейшем - их по- вышение. Часто нарушена функция тазо- вых органов (недержание мочи или за- держка мочи и кала). Субарахноидальное кровоизлияние - кровоизлияние в субарахноидальное про- странство, которое может быть спонтан- ным или травматическим. В отличие от геморрагического и ишемического ин- сультов, как правило, возникает у лиц молодого возраста (от 20 до 40 лет). На- иболее частой причиной (50-60%) суб- арахноидального кровоизлияния явля- ются разрывы аневризм сосудов мозга. В 22-40% случаев в качестве причинного фактора выступает гипертоническая бо- лезнь (гипертонический криз), атероск- лероз и др. Субарахноидальное кровоизлияние обычно развивается внезапно в состоянии бодрствования, нередко на фоне физиче- ского или эмоционального напряжения. Внезапная интенсивная головная боль - первый и наиболее частый (85-100%) симптом заболевания. Вместе с головной болью часто возникают тошнота и рвота, светобоязнь. Нарушение сознания разви- вается у 50-60% больных, в ряде случаев достигая степени комы. Примерно в 10% случаев возникают эпилептические при- падки. Через 3-12 ч после начала заболе- вания выявляются ригидность шейных мышц и другие менингеальные синдро- мы. В первые дни субарахноидального кровоизлияния очаговые неврологичес- кие симптомы нередко отсутствуют, воз- можны умеренное повышение температу- ры (обычно до 37-38° С) и артериальная гипертония. На 2-3-й нед субарахноидаль- ного кровоизлияния у части больных воз- никают очаговые симптомы поражения головного мозга. 14.4. ОСТРЫЕ ТРАВМЫ V СПОРТСМЕНОВ 14.4.1. Закрытая черепно-мозговая травма Понятие «закрытая черепно-мозговая травма» включает: • сотрясение головного мозга; • ушиб головного мозга (легкой, сред- ней и тяжелой степени); J сдавление головного мозга на фоне его ушиба; п сдавление головного мозга без со- путствующего ушиба; • повреждение костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление); • диффузное аксональное поврежде- ние головного мозга. Различают прямой и непрямой меха- низмы черепно-мозговой травмы. Пря- мой - удар по голове или удар головой, непрямой - падение на таз, ноги, сдавле- 356 Спортивная медицина Симптомы, возникающие при черепно-мозговой травме Таблица 14.2 Симптомы Общемозговые Потеря сознания (оглушение, со- пор, кома) Потеря памяти Головная боль, головокружение Тошнота, рвота, шум в ушах Неустойчивость в позе Ромберга Очаговые Парезы,парали- чи Нарушения чув- ствительности Нарушения зрения и слуха Нарушения речи Менингеальные Резкая, сжимающего характера головная боль Светобоязнь Упорные тошнота и рвота Высокая температура тела Ригидность (напряжение) заты- лочных мышц Положительные симптомы Керни- га (невозможность разогнуть в ко- лене ногу, согнутую в тазобедрен- ном суставе) и Брудзинского (при пассивном приведении головы к груди у больного, лежащего на спине, происходит рефлекторное сгибание ног в коленных и тазо- бедренных суставах) Стволовые Верхнестволовой синдром: - сознание оглушенное, сопор; - учащенное дыхание , патологи- ческие формы дыхания; - стойкая тахикардия (ЧСС до 120 в 1 мин) или брадикардия, гипер- тензия (АД до 200/100 мм рт. ст.); - «плавающий взор», расходящее- ся или сходящееся косоглазие, парез взора; - высокий тонус, повышенные или патологические рефлексы; - глотание не нарушено; - высокая температура тела Нижнестволовой синдром: -кома; - патологические формы дыха- ния; - пульс слабый, тахикардия, АД 70/40 мм рт. ст. и ниже; - зрачки широкие, реакция на свет едва уловима; - глотание резко нарушено; - температура тела снижена или нормальная Дислокационный синдром: быстрый переход от верхнество- лового синдрома к нижнестволо- вому в результате ущемления ствола мозга ние головы и резкая ротация (поворот) головы. Наиболее частыми причинами сдавле- ния головного мозга являются: - внутричерепные гематомы; - костные отломки; - инородные тела; - отек и набухание мозга. Симптомы, возникающие при черепно- мозговой травме, представлены в табл. 14.2. Различают следующие виды состояния сознания: • ясное; • оглушенное - угнетение сознания с со- хранением ограниченного словесного кон- такта на фоне повышения порога восприя- тия внешних раздражителей и снижения собственной психической активности; • сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защит- ных реакций и открывания глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители; • кома - полное выключение сознания без признаков психической жизни. Для количественной (в баллах) оценки на- рушения сознания при черепно-мозговой трав- ме используется шкала комы Глазго, которая выглядит следующим образом. Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов 1. Открывание глаз спонтанное: на звук 4 балла на боль 3 балла отсутствие реакции 2 балла 2. Развернутая спонтанная речь ... 2 балла 3. Произнесение отдельных фраз .. 5 баллов 4. Произнесение отдельных слов в ответ на боль или спонтанно 4 балла 5. Невнятное бормотание 2 балла 6. Отсутствие речевого ответа на внешние раздражители 1 балл 7. Движения, выполняемые по команде 6 баллов 8. Локализация болевых раздражений 5 баллов 9. Отдергивание конечности в ответ на боль 4 балла 10. Патологические сгибательные движения 3 балла 11. Патологические разгибательные движения 2 балла 12. Отсутствие спонтанных двигательных реакций или реакций в ответ на раздражение 1 балл Тяжелая ЧМТ оценивается в 3-7 баллов, умеренная - в 8-12, легкая - в 13-15 баллов. Отличие симптома «очков»- при пе- реломе основания черепа от кровопод- теков при прямом механизме травмы. Травматические «очки» появляются через 12-24 ч и более с момента черепно-мозго- вой травмы, чаще бывают симметричны- ми. Окраска кровоподтека гомогенная (рав- номерная), не выходит за пределы глазни- цы. Пальпация безболезненная. Отсутст- вуют признаки повреждения - раны, ссади- ны, травмы глаз. При прямой травме кро- воподтеки появляются непосредственно после удара. Они не симметричны и часто выходят за пределы глазницы, болезненны при пальпации. Имеются признаки непо- средственной травмы: ссадины кожи, крово- излияния в склеру и т.д. . 14.4.1.1. Сотрясение головного мозга Сотрясение головного мозга отмеча- ется у 70-80% пострадавших с черепно- мозговой травмой. Оно возникает при 357 ударных перемещениях содержимого че- репной коробки. Характерно отсутствие макроскопических (т.е. видимых глазом) нарушений мозговых структур. Измене- ния отмечаются лишь на клеточном и суб- клеточном уровнях. Характерны только общемозговые симптомы. Наблюдаются выпадение па- мяти (амнезия) на события, укладываю- щиеся в короткий отрезок времени (до, в период и после травмы), и потеря созна- ния длительностью от нескольких долей секунды («оглушение») до нескольких минут. Нередки тошнота или рвота. По- сле восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокруже- ние, слабость, шум в ушах, приливы кро- ви к лицу, потливость, другие вегетатив- ные проявления и нарушения сна. Повреждения костей черепа отсутству- ют. Параклинические методы исследова- ния не выявляют патологических измене- ний. В настоящее время убедительно дока- зано, что сотрясение мозга может проте- кать и без потери сознания, сопровожда- ясь только его спутанностью и утратой памяти, которая возникает внезапно или с задержкой в несколько минут. Учитывая это, медицинское общество штата Колорадо в Денвере разработало принципы, определяющие степень тяже- сти черепно-мозговых травм в спорте и последовательность действий, которые сле- дует при этом предпринимать. Согласно предложенной классификации, диагноз «сотрясение мозга I степени» ставится при наличии спутанности сознания без ам- незии и потери сознания; IIстепени - при спутанности сознания с амнезией, но без потери сознания; III степени - даже при кратковременной потере сознания. Тактика тренера. При сотрясении моз- га I степени необходимо отстранить спорт- смена от соревнований или тренировок на 20 мин, пока проводят последовательные (с интервалом в 5 мин) неврологические обследования, включающие проверку спо- собности к ориентации, вниманию, кон- 3 5 8 Спортивная медицина центрации и кратковременной памяти. Для выявления таких ранних симптомов сотрясения мозга, как головная боль, тош- нота, головокружение, дают нагрузочные упражнения и пробу Вальсальвы в сидя- чем положении. Для оценки неврологи- ческих функций, в частности координа- ции и быстроты, может быть использован спринтерский бег. Однако при этом следу- ет учитывать, что последний, за счет сокра- щения сосудов головного мозга, вызванно- го гипервентиляцией, можех снизшьвну- тричерепное давление и как следствие сма- зать картину его небольшого повышения. Если амнезия или другие патологиче- ские симптомы в течение 20 мин не появ- ляются, спортсмен может вернуться к тре- нировке или соревнованиям. Развитие амнезии в период наблюде- ния ведет к изменению оценки тяжести сотрясения мозга до II степени, что ис- ключает возможность возобновления спортивной деятельности. Вернуться к занятиям спортом при этом разрешает- ся не раньше чем через неделю при от- сутствии каких бы то ни было патологи- ческих изменений. На протяжении всей недели (особенно тщательно на следую- щий день после получения травмы) спортсмен должен быть обследован не- вропатологом. Атлет, потерявший сознание, транс- портируется в ближайшее специализиро- ванное лечебное учреждение на машине скорой помощи. I ЗАПОМНИТЕ! Каждому спортсмену, потерявшему созна- ние, а также всем, у кого после сотрясения I мозга отмечаются отдельные симптомы I локальной неврологической недостаточно- сти или устойчивые психические измене- ния, должна быть сделана компьютерная томография мозга или его исследование с помощью метода ядерно-магнитного резо- нанса (при отсутствии подобной возмож- ности в качестве первого этапа обследова- ния может быть использована эхоэнцефа- I лография). Получив сотрясение мозга даже с крат- ковременной потерей сознания, спорт- смен может возобновить занятия спортом только спустя полные три недели при от- сутствии патологических симптомов. Продолжительное пребывание в бес- сознательном состоянии, устойчивые из- менения психического состояния или дальнейшее нарастание симптомов тре- буют немедленной консультации нейро- хирурга и перевода пациента в нейрохи- рурхическое охделение. Все лица после сотрясения мозга (да- же без утраты сознания) входят в груп- пу риска развития острого диффузно- го набухания головного мозга. Это со- стояние, характеризующееся утчеличе- нием объема мозга за счет повышения его кровенаполнения в остром периоде черепно-мозговой травмы. Острое диф- фузное набухание возникает в резуль- тате расширения сосудов мозга (преиму- щественно артерий и артериол), что вы- зывает увеличение объемного кровото- ка (и, соответственно, объема мозга), а также накопление жидкости внутри клеток мозга и в межклеточном прост- ранстве. Основными клиническими симптома- ми повышенного кровенаполнения мозга, которые могут проявиться уже через 20-30 мин после травмы, являются бы- строе нарастание мозговой симтоматики вплоть до комы с развитием нарушений дыхания и генерализованных эпилепти- ческих припадков, требующих перевода больного на искусственную вентиляцию легких, а также применения противосудо- рожной терапии. Острое диффузное набухание головно- го мозга чаще возникает у детей и лиц мо- лодого возраста после черепно-мозговой травмы с кратковременным выключением сознания или даже без его утраты. Боль- ные могут разговаривать, отвечать на во- просы, передвигаться, а в дальнейшем погибнуть от нарастающего некупируемо- го увеличения объема мозга и вклинения стволовых структур. Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов 359 В качестве примера приведем случай, описанный в журнале JAM А (1991, Vol.266). Юноша 17 лет, студент, игравший в фут- бол в университетской команде, получил во время игры сотрясение мозга без потери со- знания. Вскоре после этого он начал жаловаться на головные боли, возникавшие во время заня- тий в университете. Поскольку у больного не было других травм, он не обратился за меди- цинской помощью. Спустя неделю в следую- щей игре он играл первый тайм в нападении и защите, и получил травму. Однако специ- альный защитный шлем поврежден не был. Анализ игры по видеозаписи в замедленном темпе, а также беседы с тренером и врачом, ко- торые находились на месте событий, показали следующее. Играя в полузащите и ведя мяч, спортсмен получил удар шлемом по шлему с левой сто- роны от нападавшего на него игрока. Види- мо, он был оглушен, но психические функции быстро восстановились за время короткого отдыха. Он вернулся на поле, продолжал иг- рать, и когда в очередной раз получил мяч, его шлем лишь слегка коснулся шлема одного из нападавших. Он сумел сам выбраться из-под игроков, а затем неожиданно потерял созна- ние и был подхвачен одним из товарищей по команде. Спортсмена отнесли к боковой ли- нии. Врач, осмотрев его, отметил слабые про- извольные движения всех конечностей, уча- щенное поверхностное дыхание, отсутствие реакции на голос или потряхивание, мини- мальную реакцию на боль, а также разную ве- личину зрачков. Движения прекратились, ре- акция на раздражители в течение несколь- ких минут до прибытия дежурного персона- ла скорой помощи постепенно ослабела. Больного доставили в отделение неот- ложной помощи местной больницы. К этому моменту у него полностью отсутствовала ре- акция на внешние раздражители, зрачки стали неподвижными и расширились. По- сле применения гипервентиляции и введения препаратов, направленных на снятие отека мозга, состояние не улучшилось. Тогда па- циента переправили на самолете в региональ- ный травматологический центр. Компьютерная томография головного мозга выявила диффузное набухание мозга с компрессией цистерны, расположенной под турецким седлом, и цистерны четверо- холмия, четвертого желудочка головного мозга и мозговых борозд. Боковые желудоч- ки были слегка увеличены, что могло свиде- тельствовать об увеличении давления вну- три них. В желудочек ввели катетер для измерения начального внутричерепного давления, оно составило 35 мм рт. ст. (норма 5-15 мм рт. ст.). Все попытки нормализовать внутри- черепное давление посредством дренажа це- реброспинальной жидкости, гипервентиля- ции легких и введения фармакологических препаратов не имели успеха. В течение последующих 4 ч внутричерепное давление поднялось до 56 мм рт. ст. Церебральная ар- териография показала наличие слабого кро- вотока в сонных и позвоночных артериях и отсутствие внутричерепного кровотока. При отсутствии объективных признаков восста- новления сознания, функции коры и ствола мозга спустя 15 ч после возникновения ко- мы на игровом поле больной умер. На вскрытии отмечено обширное набуха- ние мозга. Других причин (со стороны тка- ни мозга и сосудов), которые могли бы стать причиной смерти, не обнаружено. 14.4.1.2. Ушиб (контузия) головного мозга Ушиб головного мозга возникает в результате распространения ударной волны по структурам мозга от места воздействия (удара) к противоположно- му полюсу черепной коробки с быстры- ми перепадами давления в местах удара и противоудара (на противоположной стороне мозга). Он характеризуется очаговыми макроструктурными повреж- дениями мозгового вещества и часто со- провождается субарахноидальными кро- воизлияниями, переломами костей сво- да и основания черепа. Обычно возни- кают отек и набухание головного мозга, а также изменения ликворосодержащих пространств. При ушибе головного моз- 360 Спортивная медицина га возникают общемозговые, менинге- альные и очаговые симптомы. Выделяется 3 степени тяжести ушиба головного мозга. Ушиб головного мозга легком степе- ни характеризуется выключением созна- ния после травмы на период времени от нескольких минут до десятков минут. По- сле восстановления сознания типичны жалобы на головную боль, головокруже- ние, тошноту и др. Как правило, отмеча- ются амнезия и рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут наблю- даться умеренные брадикардия или тахи- кардия, иногда - артериальная гипертен- зия. Дыхание и температура тела без су- щественных отклонений. Неврологичес- кая симптоматика обычно мало выраже- на и, как правило, исчезает на 2-3-й нед после черепно-мозговой травмы. Ушиб головного мозга средней степе- ни характеризуется выключением созна- ния после травмы продолжительностью до нескольких часов. Выражены амнезия и го- ловная боль, нередко сильная. Может на- блюдаться многократная рвота Встречают- ся нарушения психики; Возможны прехо- дящие расстройства жизненно важных функций. Регистрируются брадикардия или тахикардия, повышение АД, учащен- ное дыхание без нарушений его ритма, суб- фебрилитет. Часто выражены менингеаль- ные, возможны стволовые симптомы. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, зависящая от локализа- ции ушиба: зрачковые и глазодвигатель- ные нарушения, парезы конечностей, рас- стройства чувствительности, речи и т.д. В течение 2-5 нед очаговые симпто- мы постепенно сглаживаются, но могут наблюдаться и более длительно. Ушиб головного мозга тяжелой сте- пени характеризуется выключением со- знания после травмы продолжительнос- тью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное воз- буждение. Наблюдаются тяжелые угро- жающие нарушения жизненно важных функций; преобладают стволовые симп- томы (плавающие движения глазных яб- лок, парез взора, нистагм, нарушения глотания, двухсторонний мидриаз - рас- ширение зрачков или миоз - сужение зрачков, косоглазие по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мы- шечный тонус, двухсторонние патологи- ческие рефлексы на стопах), которые в первые часы или сутки после черепно- мозговой травмы маскируют очаговые по- лушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечнос- тей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса и т.д. Ино- гда возникают эпилептические припад- ки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные яв- ления, прежде всего со стороны двига- тельной и психической сфер. Ушиб мозга может сопровождаться субарахноидальным кровоизлиянием. Тактика тренера. При подозрении на ушиб головного мозга необходимы холод на голову и немедленная госпитализация в специализированное лечебное учреж- дение на машине скорой помощи. I ЗАПОМНИТЕ! При малейшем подозрении на возможности повреждения шейного отдела позвоночни- ка необходима его немедленная иммобили- зация при помощи жесткого воротника I Шанца. 14.4.1.3. Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга характе- ризуется деформацией, смещением и сдав- лением структур мозга в полости черепа в результате нарастающего давления на головной мозг. Сдавление головного моз- га представляет собой угрожающее жиз- ни состояние, которое наблюдается у 3-5% пострадавших с черепно-мозговой травмой. Причинами его могут быть внутриче- репные гематомы (рис. 14.6), очаги уши- |