58_Макарова Г. А. Спортивна медицина 2003. Медицина
 Скачать 4.53 Mb.
|
|
Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов 361 ба и размозжения, вдавленные перело- мы костей черепа. Сдавление головного мозга, в связи с исчерпанием емкости резервных внутри- черепных пространств и истощением компенсаторных механизмов, приводит к смещению и ущемлению ствола мозга. Характерно опасное для жизни нараста- ние (сразу или через определенный про- межуток времени после травмы) обще- мозговых (появление или углубление на- рушений сознания, усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и т.д.), очаговых (появление или углубление пареза, одностороннего расширения зрачка, эпилептических при- падков и др.) и стволовых (появление или углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, спонтанный нистагм, двухсторонние патологические рефлексы и др.) симтомов. Для сдавления головного мозга типич- на фаза временного улучшения - «свет- лый промежуток». В зависимости от фо- на (сотрясение, ушиб мозга различной степени), на котором развивается сдавле- ние, «светлый промежуток» может быть развернутым, стертым, либо полностью отсутствовать. Тактика тренера. При подозрении на сдавление головного мозга - немедленная госпитализация в специализированное лечебное учреждение на машине скорой помощи. I ЗАПОМНИТЕ! Подобным больным срочно показано углуб- ленное обследование и при необходимости - оперативное лечение Эпидуральная гематома - травматичес- кое кровоизлияние, которое, располагаясь между внутренней поверхностью костей че- репа и твердой мозговой оболочкой, вызыва- ет местную и общую компрессию головно- го мозга. Эпидуральная гематома может воз- никнуть при травме головы различной ин- тенсивности, но чаще среднетяжелой. Она встречается в 0,5-0,8% всех случаев череп- Рис. 14.6. Схема локализации внутричерепных гема- том 1 - эпидуральная; 2 - субдуральная, 3 - внутри- мозговая но-мозговых травм. Наиболее типично воз- действие травмирующего агента с небольшой площадью приложения на неподвижную или малоподвижную голову (удар палкой, бу- тылкой, камнем, молотком и т.д.) или удар го- ловой, находящейся в небыстром движении, о неподвижный предмет (при падении на ули- це, лестнице, с велосипеда, вследствие толч- ка движущимся транспортом, при ударе о ко- сяк двери, угол полки и т.п.). Эпидуральная гематома, как правило, возникает в месте уда- ра. Клиническим проявлением эпидуральной гематомы является продолжающееся или вновь возникшее после «светлого промежут- ка» (от нескольких часов до суток после трав- мы) ухудшение состояния пострадавшего. Сознание вначале помрачено, затем наступа- ет кома. Возможны психомоторное возбуж- дение и эпилептические припадки. Общемоз- говые расстройства сочетаются с локальны- ми соответственно месту расположения ге- матомы. Исчерпывающую информацию о локали- зации и размерах эпидуральной гематомы, а также реакциях мозга на компрессию дают компьютерная томография и магнитно-резо- нансная томография. Субдуральная гематома - травматичес- кое кровоизлияние, которое, располагаясь между твердой и паутинной мозговыми обо- лочками, вызывает общую и/или местную компрессию головного мозга. Она может раз- виться при травме головы различной интен- сивное ги, включая легкую, и является наибо- 362 Спортивная медицина Рис. 14.7 Компьютерная томография головного моз- га. А, Б- срезы на разных уровнях Двусторонняя хро- ническая субдуральная гематома. Мозговые извили- ны и борозды оттеснены от костей свода гематомой, которая представлена главным образом лизирован- ной кровью (стрелки). Участки высокой плотности в ней (стрелки с хвостом) отображают свернувшуюся кровь и указывают на рецидив кровотечения лее частым видом посттравматических вну- тричерепных гематом (0,4-2% по отноше- нию ко всем случаям черепно-мозговых травм). На изолированные субдуральные ге- матомы приходится около 40% случаев всех сдавливающих мозг кровоизлияний. В отличие от эпидуральных, субдураль- ные гематомы возникают не только на сторо- не приложения травмирующего агента, но и (примерно с той же частотой) на противопо- ложной. Возможно возникновение двусто- ронних субдуральных гематом. В развитии подострых и особенно хронических субду- ральных гематом значительную роль играют также вторичные кровоизлияния вследствие отсроченного нарушения целостности сосу- дов. По клиническим проявлениям субдураль- ная гематома отличается медленным разви- тием компрессии мозга, длительным «свет- лым промежутком» - до 2 нед (именно в свя- зи с этим подострые субдуральные гемато- мы первоначально ошибочно диагностиру- ются как сотрясение или ушиб головного моз- га, а иногда как нетравматические заболева- ния), наличием менингеальных симптомов и крови в ликворе. Симптомы в основном сходны с таковыми при эпидуральных гема- томах. При хронической субдуральной гематоме на почве венозного кровотечения первые явле- ния наступают иногда только спустя месяцы после травмы, часто незначительной. Харак- терны нарастающие головные боли, психиче- ские нарушения, в то время как неврологиче- ские очаговые симптомы могут отсутствовать. Отличить субдуральную гематому от сотря- сения или ушиба мозга возможно только с по- мощью специальных методов обследования. Для ее распознавания наиболее информативны компьютерная томография (рис. 14.7) и маг- нитно-ядерная томография, позволяющие су- дить о ее расположении, размерах и консистен- ции, выраженности отека и смещения мозга. 14.4.1.4. Особенности черепно-мозговой травмы у боксеров Правилами соревнований в боксе пре- дусматривается возможность нанесения ударов перчаткой в нижнюю челюсть, ви- ски, лоб, шею, область печени. При этом могут возникнуть три вида состояний, ха- рактеризующиеся определенной невроло- гической симптоматикой: грогги, нокда- ун и нокаут. Грогги - состояние, развивающееся в результате сотрясения вестибулярного ап- парата при сильном ударе в нижнюю че- люсть. Основным симптомом является го- ловокружение. Нокаут - остро возникающее патоло- гическое состояние, которое характеризу- ется кратковременной потерей сознания. Его причинами могут быть: • удар головного мозга о внутреннюю поверхность черепной коробки (сотрясе- ние головного мозга, реже ушиб) - подоб- ный вариант, как правило, наблюдается при ударах в височную область, перено- сицу и т.д.; • сотрясение вестибулярного аппара- та, которое передается в мозжечок (рас- страивается равновесие), затем в ствол мозга (нарушаются выпрямительные ре- флексы - падение) и центр блуждающего нерва (возникает обморок, как при по- вышении тонуса блуждающего нерва) - Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов 3 6 3 подобный вариант наблюдается преиму- щественно при ударе в нижнюю челюсть; • повышение тонуса блуждающего нерва, что приводит к рефлекторному за- медлению сердечной деятельности и даже остановке сердца - подобный вариант, как правило, бывает при ударе в область шеи или солнечного сплетения; • раздражение при ударе нервных ре- цепторов внутренних органов, что приво- дит к резчайшей боли - данный вариант, как правило, наблюдается при ударе в ле- вое и правое подреберье. В 1-м и 2-м случаях характерны симп- томы, соответствующие сотрясению голо- вного мозга, во 2-м, 3-м, 4-м случаях - ре- флекторному обмороку неврогенного ге- неза или внезапной остановке кровообра- щения. Нокдаун является ослабленным выра- жением нокаута: сознание сохранено, на- блюдается только состояние забытья (по- теря ориентировки, нарушение координа- ции, головокружение, звон в ушах). Со- стояние забытья исчезает через несколь- ко секунд, впоследствии полностью вос- станавливается обычное состояние. Наиболее опасным является удар в ни- жнюю челюсть, так как при этом возни- кают большое ускорение и большая амп- литуда движения головы. Мозг при вне- запном торможении ударяется о затылоч- ную кость и сжимается в области заты- лочного отверстия. Одновременно в лоб- ной области увеличивается пространство между мозгом и твердой мозговой оболоч- кой, верхняя мозговая вена натягивается, а иногда и надрывается - появляется суб- дуральное кровотечение. В задней череп- ной яме возникает вращательное движе- ние мозжечка и ствола, в результате чего ствол мозга прижимается к основанию че- репа и также может быть поврежден. Лик- ворная волна ударяется о стенки желу- дочков мозга, травмируя при этом важ- ные вегетативные образования и ретику- лярную формацию, в результате чего на- ступает потеря сознания и падение тону- са мускулатуры. При сильном ударе в область виска могут возникать повреждения височной кости и средней мозговой артерии, вслед- ствие этого наступает эпидуральное кро- вотечение. При ударе в лоб боксер падает назад затылком на канаты или пол ринга; в этих стучаях механизм повреждения мозга подобен таковому при ударе в за- тылок. При боксерских ударах страда- ют более фиксированные отделы го- ловного мозга (ствол, ретикулярная фор- мация, гипоталамус). Поражение ука- занных образований длительное время проявляется их функциональной недо- статочностью. Потеря сознания на ринге может на- ступить при ударе в область шеи, солнеч- ного сплетения, печени, сердца. При уда- ре в солнечное сплетение часто наступает шок от прижатия нервного сплетения к позвоночнику, особенно когда расслабле- ны мышцы живота. Повреждение вегета- тивных образований вызывает спазм ди- афрагмы, остановку дыхания, чувство за- мирания сердца («сердечной тоски»). 14.4.1.5 Черепно-мозговые травмы при занятиях восточными единоборствами В восточных единоборствах критерия- ми диагностики черепно-мозговых травм, грозящих как мгновенными, так и отда- ленными осложнениями, являются (А.А. Гринь, 1999): 1. На татами (после удара в голо- ву): Э потеря сознания любой длительно- сти; • дезориентировка (во времени, месте, ситуации, собственной личности); • появление спонтанного нистагма (го- ризонтального, вертикального, ротатор- ного); • плавающее движение глазных яблок; • неустойчивость в позе Ромберга, вы- раженные координационные нарушения; • появление сильной головной боли, тошноты, рвоты; 364 Спортивная медицина Рис. 14.8. Механизм травмы при переломе позвоноч- ника- а, б-поясничного отдела, в, г-шейного отде- ла • резкая бледность; • кровотечение из наружного слухово- го прохода; • сильное головокружение; • появление брадикардии; • фиксационная амнезия. I ЗАПОМНИТЕ! I Наличие даже одного из указанных симптпо - мое является показанием для отстране- ния спортсмена от дальнейшего участия в соревнованиях и требует повторного ос- I мотра врачом. Чем больше указанных симптомов вы- явлено у спортсмена, тем серьезнее ситу- ация и больше оснований для госпитали- зации и наблюдения за пострадавшим в стационаре. 2. После соревнований: • амнезия; • головная боль, тошнота, рвота; • оглушение (вял, адинамичен, ответы односложные, быстро истощается, сон- лив, безучастен к окружающему); • психомоторное возбуждение; • брадикардия при высоком артери- альном давлении; • нистагм спонтанный или при взгля- де в стороны, вверх; • неустойчивость в позе Ромберга, ко- ординационные нарушения; • появление параличей; • ригидность мышц затылка и другие менингиальные симптомы; • неравномерность зрачков. I ЗАПОМНИТЕ! Наличие хотя бы одного из указанных симп- томов является показанием для немедлен- ной госпитализации пострадавшего в ста- ционар. Во время кумитэ нельзя исключить также возникновения закрытых повреж- дений грудной клетки и живота, что долж- но вызывать настороженность в отноше- нии целостности жизненно важных орга- нов. 14.4.2. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга Переломы позвоночника могут воз- никнуть как при прямой (непосредствен- ный удар в область спины), так и при непрямой травме (падение с высоты на го- лову, ноги, ягодицы, придавливание тя- жестью и др.). Основные механизмы травмы при пе- реломах позвоночника: сгибательный, раз- гибательный, сгибательно-вращательный и компрессионный приведены на рис. 14.8. По характеру повреждения костной структуры позвонка различают перело- мы тела (компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый), дужек и отростков (поперечных, остистых), а так- же множественные переломы. Закрытые повреждения позвоночника по характеру травмы подразделяются на: - повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений); - переломы тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрес- сионно-оскольчатый); Глава 14. Заболевания и травмы у спортсменов 365 - переломы заднего полукольца по- звонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков); - переломовывихи и вывихи позвон- ков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости - сагиттальной, фронтальной (или под углом), и деформа- цией позвоночного канала; - множественные повреждения, соче- тающиеся друг с другом (связочного ап- парата, тел, дужек, отростков позвонков, дисков и др.). По сопутствующей неврологической симптоматике различают неосложненные и осложненные переломы с повреждени- ем спинного мозга (сотрясение - функци- ональное повреждение; ушиб, сдавление, частичный или полный перерыв - анато- мические повреждения); рис. 14.9; Для неосложненных переломов позво- ночника характерна боль локального ха- рактера на уровне повреждения, усили- вающаяся при пальпации, движениях (особенно при ходьбе), ограничение по- движности позвоночника и напряжение мышц на уровне травмы. При переломе шейных позвонков наблюдается вынуж- денное положение головы. Перелом ни- жнегрудных или поясничных позвонков может сопровождаться забрюшинной ге- матомой, что приводит к появлению бо- лезненности и напряжению мышц живо- та. При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симп- том «прилипшей пятки» (невозможность оторвать прямую ногу от постели) и «псо- ас-симптом» (резкая боль в поясничной области при разгибании согнутой в тазо- бедренном суставе ноги). В редких случа- ях клинические проявления перелома мо- гут почти полностью отсутствовать и вы- являются лишь при рентгенологическом обследовании. Повреждения спинного мозга при пе- реломах позвоночника. Закрытые травмы спинного мозга де- лятся на сотрясение, ушиб и сдавление. Сотрясение спинного мозга составля- ет 1-2% от всех повреждений спинного Рис. 143. Переломы позвонков- a - неосложненные, 6 - осложненные мозга. Оно возникает после падения с вы- соты на голову, спину, ягодицы, а также при травме по типу ускорение - торможе- ние. Характерны синдромы частичного и (гораздо реже) полного нарушения про- водимости спинного мозга. Вялые парезы и параличи конечностей, расстройства чувствительности (преобладают паресте- зии) и задержка мочи довольно быстро проходят. Патологические изменения в спинном мозге носят обратимый функ- циональный характер, структурные по- вреждения отсутствуют. Течение благо- приятное. Обычно неврологические на- рушения исчезают в течение нескольких минут, часов или спустя 2-3 сут после травмы. В редких случаях выздоровление наступает через 2-3 нед. Ушиб спинного мозга характеризует- ся возникновением в нем функциональ- ных (обратимых) и морфологических (не- обратимых) изменений в виде очагов не- кроза, размозжения и кровоизлияния, приводящих к частичному повреждению или анатомическому перерыву. Синдром полного нарушения прово- димости проявляется вялыми парезами или параличами мышц с отсутствием рефлексов, расстройствами чувствитель- ности и функции тазовых органов. При неполном повреждении на этом фоне удается выявить признаки, свиде- 366 Спортивная медицина Рис. 14.10. Полукорсет при переломовывихах шейных позвонков тельствующие о частичном сохранении проводимости спинного мозга (наличие в той или иной степени движений или чувствительности книзу от уровня повреж- дения, ощущений при пассивных движе- ниях в суставах, сдавлении толстой кож- ной складки и др.). Степень повреждения спинного мозга выявляется лишь в более поздние сроки по мере ликвидации явле- ний спинального шока. С целью уточне- ния диагноза применяются миелография, компьютерная и магнитно-резонансная то- мография. Тактика тренера. При подозрении на повреждение спинного мозга следует обеспечить пострадавшему абсолютный покой. Если не исключается возможность повреждения шейного отдела позвоноч- ника - необходимо немедленно иммоби- лизировать его при помощи жесткого во- ротника Шанца (в последующем - полу- корсета; рис. 14.10). Транспортировка - только на жестких носилках или щите, доставка на машине скорой помощи в спе- циализированное лечебное учреждение (нейрохирургическое отделение). I ЗАПОМНИТЕ! При малейшей возможности повреждения шейного отдела позвоночника необходима его немедленная иммобилизация при помо- щи жесткого воротника Шанца. Спинальный шок - синдром, возника- ющий в остром и раннем периодах трав- матических повреждений спинного моз- га. Он характеризуется падением возбу- димости, угнетением рефлекторных функ- ций нервных центров, расположенных ниже места поперечного перерыва спин- ного мозга, и снижением артериального давления. Глубина спинального шока и его продолжительность зависят от тяже- сти травмы. Он может длиться в течение нескольких недель и месяцев. Этому в значительной мере способствуют рас- стройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга, раздражающее дей- ствие на спинной мозг костных отломков, гематом, инородных тел, рубцов и др. 14.4.3. Травмы внутренних органов Сильные удары в область живота, груд- ной клетки, поясничную область, промеж- ность, особенно если они сопровождают- ся переломами ребер, грудины, костей та- за, могут приводить к повреждению серд- ца, легких, печени, селезенки, кишечника, почек, мочевого пузыря (рис. 14.11). Повреждения сердца. В механизме повреждений сердца при тупых травмах грудной клетки принимают участие не- сколько факторов: 1) непосредственное физическое воз- действие на орган с кровоизлиянием в его отделы - миокард, подэндокард или эпи- кард; 2) влияние центральной нервной сис- темы на эндокринно-вегетативную регу- ляцию деятельности сердца (стресс); 3) различные нарушения метаболиз- ма в миокарде (перераспределение содер- жания катехоламинов, калия, натрия и т.п.), которые ведут к гипоксии и гипо- тензии;, 4) гиперфункция симпатоадреналовой системы, в результате чего усиливается кардиотоксическое действие катехолами- нов. Выделяют четыре степени (формы) за- крытой травмы сердца: |